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Caractéristiques IRM de la
Leuco-Encéphalopathie
Multifocale Progressive :
Revue de 11 cas
Havez M, Bocquet J, Mouries A, Tourdias T, Molinier S, Eimer S, Dousset V
Service de neuro imagerie diagnostique et thérapeutique
CHU Pellegrin, Bordeaux
Introduction
La Leuco-Encéphalopathie Multifocale Progressive
ou
LEMP
•
La LEMP est une infection subaigüe démyélinisante du système nerveux
central
•
Elle survient habituellement dans un contexte d’immunodépression
profonde:
- VIH +++ (aujourd’hui moins fréquent grâce à l’utilisation des
traitements antirétroviraux)
- Hémopathies
- Traitements immunosuppresseurs (en augmentation)
•
Cas particulier du Natalizumab (TYSABRI®) :
Entre juillet 2006 et novembre 2009, 28 cas de LEMP ont été décrits
chez des patients traités pour une sclérose en plaques (SEP) par
Natalizumab, agent immunosuppresseur inhibiteur de la prolifération des
médiateurs de l’inflammation dans le SNC. Afssaps, Juillet 2008 Lancet Neurol 2010; 9:438-46
Introduction
La Leuco-Encéphalopathie Multifocale Progressive
ou
LEMP
• Cette pathologie est liée à la réactivation d’un papovavirus :
virus JC (du nom du premier malade)
• C’est un virus ubiquitaire - touchant 2/3 de la population
générale de façon asymptomatique • Sa cellule cible est l’oligodendrocyte, produisant la myéline,
ce qui entraîne des lésions de démyélinisation
• Cette infection est de mauvais pronostic car il n’existe pas
traitement spécifique
objectif = restauration de l’immunité
Clinique
• La clinique est aspécifique
• Un trouble neurologique focal isolé et progressif
est habituellement retrouvé avec une bonne
corrélation radio-clinique :
- Hémi-déficit : sensitif > moteur
mb supérieur > mb inférieur
- Troubles visuels :
amaurose, hémianopsie, …
- Syndrome cérébelleux
- Troubles cognitifs
Imagerie : aspect typique
•
L’IRM est très supérieure au TDM pour le
diagnostic
•
On retrouve des lésions :
– de la substance blanche sous corticale
(fibres en U)
– Bilatérales et asymétriques
– Qui respectent la substance grise et la
moelle
– De topographie : - pariéto-occipitale
T1
- frontale
- infra-tentorielle
–
–
–
–
En hyposignal T1++ (car démyélinisation)
En hypersignal T2
Sans effet de masse +++
Classiquement sans rehaussement après
injection de gadolinium
T2 FLAIR
Diagnostic
EN BIOLOGIE
Recherche du virus JC dans le LCR par PCR mais positivité inconstante
(Se:80% Sp:95%)
EN ANATOMO-PATHOLOGIE
Seul diagnostic de certitude +++
- Biopsie cérébrale
- Examen post mortem
Coloration HES:
parenchyme cérébral siège d’un infiltrat lymphocytaire
contenant aussi des
cellules assez volumineuses à noyaux dystrophiques
(cellules gliales infectées par le virus)
Formes Atypiques
• Des cas de LEMP peuvent survenir chez des patients
immunocompétents ou faiblement immunodéprimés
J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010; 81:247-254
• Des formes particulières de LEMP peuvent présenter un
rehaussement des lésions après injection de produit de
contraste. Celles-ci surviendraient dans un contexte de
restauration de l’immunité (instauration d’un traitement anti
rétroviral ou arrêt d’un traitement immunosuppresseur)
Lancet Neurol 2010: 9:425-37
Objectifs de l’étude
• Etudier :
- la fréquence des cas de LEMP dans notre
activité
- les caractéristiques des lésions de LEMP
à l’IRM en fonction du statut immunitaire
des patients
Méthode
• Etude rétrospective réalisée au CHU de
Bordeaux
• Les IRM encéphaliques des patients pris
en charge pour LEMP entre décembre
2007 et décembre 2009 ont été recensées
• Les données cliniques, biologiques et
thérapeutiques ont ensuite été analysées
Résultats
Entre décembre 2007 et décembre 2009 :
- 11 cas de LEMP ont été recensés
- Patients âgés de 19 à 83 ans (moyenne 45 ans,
médiane 42 ans)
- Contexte: 8 cas VIH+
1 cas de SEP traitée par Natalizumab
2 hémopathies chroniques (1 LLC, 1 lymphome B)
- Au bilan biologique 5 patients avaient 1 PCR positive
pour le virus JC dans le LCR
- Dans 4 cas le diagnostic a été confirmé
par examen anatomopathologique après
biopsie cérébrale
Immunohistochimie avec l’anticorps anti-SV40 qui réagit avec le
papovavirus au niveau des noyaux des cellules infectées
Résultats
12000 IRM encéphaliques
11 cas de LEMP
3 cas
FORMES TYPIQUES en T1 et
T2, sans rehaussement après
injection de gadolinium
8 cas
FORMES ATYPIQUES
avec rehaussement après injection de
gadolinium, dont une atteinte corticale
- 4 cas de restauration immunitaire
(modification thérapeutique)
- 2 hémopathies traitées par
chimiothérapie
- 2 cas de VIH sans modification
thérapeutique
5 cadres nosologiques ont été mis en évidence :
– Cas typiquement décrit dans la littérature (cas n°1)
– Rehaussement des lésions dans le cadre de
restauration immunitaire - déjà décrit - (cas n°2 et 3)
– Contexte d’immunodépression peu profonde, rare,
(cas n°4)
– Rehaussement atypique des lésions sans contexte
de restauration de l’immunité (cas n°5 et 6)
– Atteinte corticale (substance grise), rare (cas n°7)
Cas n°1: Patient de 18ans, VIH non suivi, non traité, immunodépression sévère
Ataxie cérébelleuse
T2 FLAIR
CAS TYPIQUE:
T1 Gado
PAS DE RESTAURATION IMMUNITAIRE
PAS DE REHAUSSEMENT DES LESIONS
Cas n°2: Patient de 45ans, VIH non traité, immunodépression sévère
Baisse d’acuité visuelle, vertiges
Juillet 2009
Octobre 2009
T2 FLAIR
Traitement
antirétroviral
T1 Gado
RESTAURATION DE L’IMMUNITE = REHAUSSEMENT DES LESIONS
Cas n°3: Patiente de 37ans, SEP traitée par Natalizumab
Aphasie
T2 FLAIR
Arrêt du traitement
T1 Gado
RESTAURATION DE L’IMMUNITE = REHAUSSEMENT DES LESIONS
Cas n°4: patient de 51ans, VIH traité avec bonne réponse immuno-virologique
depuis 3 ans. CD4>300/mm3 et charge virale indétectable.
Troubles mnésiques, aphasie et désorientation temporo spatiale
T2 FLAIR
T1 Gado
CAS ATYPIQUE: IMMUNODEPRESSION PEU PROFONDE
Cas n°5: Patiente de 82 ans, leucémie lymphoïde chronique, syndrome cérébelleux
LEMP confirmée par histologie après biopsie stéréotaxique
T2 FLAIR
T1 Gado
CAS ATYPIQUE:
IMMUNODEPRESSION
ET
REHAUSSEMENT DES LESIONS
Cas n°6: Patiente de 62 ans suivie pour hémopathie lymphoïde B, syndrome frontal
LEMP confirmée par histologie après biopsie stéréotaxique
T2 FLAIR
T1 Gado
CAS ATYPIQUE:
ATTEINTE CORTICALE
IMMUNODEPRESSION ET REHAUSSEMENT DES LESIONS
Discussion
• Le rehaussement des lésions à l’IRM serait en
rapport avec la reprise d’une réaction
inflammatoire locale à l’origine d’une rupture de
la barrière hémato encéphalique expliquée par
une restauration de l’immunité
• On observe cependant dans de rares cas un
rehaussement des lésions en l’absence de
restauration de l’immunité
• Ces formes sont de meilleur pronostic
Discussion (2)
• Les formes de LEMP décrites chez des patients
hors contexte d’immunodépression profonde
pourraient être liées à un déficit transitoire ou
incomplet du système immunitaire cellulaire
passé inaperçu
• Le rôle des lymphocytes T CD4 et CD8 dans la
réaction immunitaire contre le virus JC apparaît
crucial
Discussion (3)
• Des cas atypiques, avec des lésions exerçant un
effet de masse ont été décrits dans la littérature
et sont associés à un pronostic plus péjoratif
• Dans de rares cas on observe également une
atteinte de la substance grise. Celle-ci est liée à
une extension des lésions de la substance
blanche mais peut être en rapport avec une
atteinte directe des cellules pyramidales du
cortex par le virus JC
Conclusion
• Les formes atypiques de LEMP sont plus
fréquentes que ce qui était attendu
• Un aspect inhabituel à l’imagerie ne
permet donc pas d’exclure le
diagnostic de LEMP dont il est important
de bien connaître les différentes formes
cliniques et en imagerie
Références
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« Leucoencéphalopathie multifocale progressive » Stankoff.B,
Tourbah.A, Taoufik.Y, Gasnault.J, EMC Neurologie 2010; 17-066-A68
« Progressive multifocal leucoencephalopathy and other disorders
caused by JC virus: clinical features and pathogenesis » Tan.C,
Koralnik.I, Lancet Neurol 2010; 9:425-37
« Leucoencéphalopathie multifocale progressive: aspects
radiologiques » Zaidan M, De Broucker, Rev Neurol FMC 2009
« Natalizumab-associated progressive multifocal
leukoencephalopathy in patients with multiple sclerosis: lessons
from 28 cases » Clifford D, DeLuca A, Simpson D, Arendt G,
Giovannoni G, Nath A, Lancet Neurol 2010; 9:438-46
« Progressive multifocal leukoencephalopathy in individuals with
minimal or occult immunosuppression » Gheuens S, Pierone G,
Peeters P, Koralnik I, j Neurol Neurosurg Psychiatry 2010; 81:247254