LE DERECRUTEMENT ALVEOLAIRE AU COURS DU SYNDROME

Année 2003 N°
UNIVERSITE PARIS XII - VAL DE MARNE
Ecole doctorale de Sciences de la Vie et de la Santé
THESE
présentée pour obtenir le titre de
DOCTEUR DE L’UNIVERSITE PARIS XII
Discipline : Sciences de la Vie et de la Santé
par
Salvatore Maurizio MAGGIORE
L
LE E D DE ER RE EC CR RU UT TE EM ME EN NT T A AL LV VE EO OL LA AI IR RE E A AU U C CO OU UR RS S D DU U
S
SY YN ND DR RO OM ME E D DE E D DE ET TR RE ES SS SE E R RE ES SP PI IR RA AT TO OI IR RE E A AI IG GU UE E : :
M
ME EC CA AN NI IS SM ME ES S P PH HY YS SI IO OP PA AT TH HO OL LO OG GI IQ QU UE ES S E ET T P PR RE EV VE EN NT TI IO ON N
Thèse dirigée par Monsieur le Professeur Laurent BROCHARD
Soutenue le 18 décembre 2003
JURY
Monsieur le Professeur François LEMAIRE Président de thèse
Monsieur le Professeur Laurent BROCHARD Directeur de thèse
Monsieur le Professeur Jordi MANCEBO Rapporteur
Monsieur le Professeur V. Marco RANIERI Rapporteur
Monsieur le Professeur Alain MERCAT Examinateur
Monsieur le Professeur Bjorn JONSON Examinateur

1
A Laurent, François, Jean-Christophe, Jordi et Bjorn,
pour votre amitié, votre enthousiasme, votre soutien et encouragement.
A Ritana, Dina et Lillo.
A la mémoire de Monsieur le Professeur Alain Harf.

2
TABLE DES MATIERES
RESUME ..................................................................................................................................... p. 5
I. INTRODUCTION .................................................................................................................. p. 6
I.1. Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) ..................................................... p. 7
I.2. Objectifs de la ventilation mécanique au cours du SDRA ............................................. p. 7
I.3. Risques associés à la ventilation mécanique au cours du SDRA ................................... p. 9
II. PRESENTATION DU TRAVAIL ....................................................................................... p. 11
II.1. Objectifs de cette thèse d’Université ............................................................................ p. 12
II.2. Publications sur lesquelles se base ce travail de thèse d’Université ............................. p. 12
III. LA COURBE PRESSION-VOLUME DANS LE SDRA ................................................. p. 14
III.1. Intérêt de l'analyse de la mécanique respiratoire au cours du SDRA .......................... p. 15
III.2. Techniques d’acquisition de la courbe pression-volume ............................................. p. 17
III.2.a. La super-seringue ...................................................................................... p. 19
III.2.b. Les occlusions multiples ........................................................................... p. 20
III.3.c. Insufflation à débit lent .............................................................................. p. 21
III.3. Interprétation classique de la courbe pression-volume dans le SDRA ........................ p. 23
IV. RECRUTEMENT ET DERECRUTEMENT ALVEOLAIRE ........................................ p. 27
IV.1. Le dérecrutement alvéolaire au cours du SDRA ......................................................... p. 28
IV.2. Le recrutement alvéolaire ............................................................................................ p. 28
IV.2.a. Quantification du recrutement alvéolaire à l’aide de
la courbe pression-volume ........................................................................ p. 29
V. MATERIELS ET METHODES ........................................................................................... p. 31
V.1. Courbe pression-volume (études 1 et 3) ....................................................................... p. 32
V.1.a. Le système de mesure ................................................................................. p. 32
V.1.b. Manœuvre pour l’acquisition de la courbe pression-volume ..................... p. 33
V.1.c. Analyse de la courbe pression-volume ....................................................... p. 34
V.1.d. Modélisation mathématique de la courbe pression-volume ....................... p. 35
V.2. Recrutement alvéolaire (études 1, 2 et 3) ..................................................................... p. 37
V.3. Courbes pression-volume multiples (étude 2) .............................................................. p. 38
V.4. Plethysmographie d’inductance (étude 3) ..................................................................... p. 39

3
VI. EFFET DES REGLAGES VENTILATOIRES SUR LE DERECRUTEMENT
ALVEOLAIRE ET SA PREVENTION ............................................................................. p. 41
VI.1. Première article - Effet du volume courant, des manœuvres de recrutement
et de la PEP ................................................................................................................. p. 42
VI.1.a. Introduction ............................................................................................... p. 43
VI.1.b. Matériels et Méthodes ............................................................................... p. 44
VI.1.c. Résultats .................................................................................................... p. 45
VI.1.d. Discussion ................................................................................................. p. 46
VI.1.e. Conclusions ............................................................................................... p. 48
Article .................................................................................................................... p. 49
VI.2. Second article - Prévention du dérecrutement alvéolaire par l’application de
la PEP : importance de l’analyse de pressions alvéolaires de fermeture .................... p. 50
VI.2.a. Introduction ............................................................................................... p. 51
VI.2.b. Matériels et Méthodes ............................................................................... p. 52
VI.2.c. Résultats et Discussion .............................................................................. p. 52
VI.2.d. Conclusions ............................................................................................... p. 54
Article .................................................................................................................... p. 56
VII. EFFET DES PROCEDURES DIAGNOSTIQUES ET THERAPEUTIQUES
SUR LE DERECRUTEMENT ALVEOLAIRE ET L’OXYGENATION ET
LEUR PREVENTION ....................................................................................................... p. 57
VII.1. Troisième article - Effet des aspirations trachéales sur le dérecrutement
alvéolaire ................................................................................................................... p. 58
VII.1.a. Introduction .............................................................................................. p. 59
VII.1.b. Matériels et Méthodes .............................................................................. p. 60
VII.1.c. Résultats et Discussion ............................................................................ p. 61
VII.1.d. Conclusions ............................................................................................. p. 65
Article .................................................................................................................... p. 67
VII.2. Quatrième article - Effet de la fibroscopie bronchique sur l’oxygénation et
sur l’évolution de la défaillance respiratoire .............................................................. p. 68
VII.2.a. Introduction .............................................................................................. p. 69
VII.2.b. Matériels et Méthodes .............................................................................. p. 70
VII.2.c. Résultats ................................................................................................... p. 71
VII.2.d. Discussion ................................................................................................ p. 72
VII.2.e. Conclusions .............................................................................................. p. 74
Article .................................................................................................................... p. 76

4
VIII. TRAVAIL EN RAPPORT AVEC LA THEMATIQUE ............................................... p. 77
Article clinique relatif à la thématique : réglages ventilatoires et dérecrutement alvéolaire
Respective effects of end-expiratory and end-inspiratory pressures on alveolar
recruitment in acute lung injury. Crit Care Med 2003 ; 31 : 89-92 ...................................... p. 78
IX. CONCLUSIONS .................................................................................................................. p. 79
IX.1. Récapitulatif ................................................................................................................ p. 80
IX.2. Conclusions et implications cliniques ......................................................................... p. 81
X. PERSPECTIVES ................................................................................................................... p. 85
X.1. Complications des aspirations trachéales :
incidence, facteurs de risque et prévention ................................................................... p. 86
Résumé : Réanimation 2001 ; 10 (suppl. 1) : 61s ................................................................. p. 89
X.2. Validation d’une méthode dynamique pour l’acquisition de la
courbe pression-volume expiratoire et analyse de la fermeture alvéolaire .................. p. 90
XI. REFERENCES ..................................................................................................................... p. 91