Le canal pudendal

UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES
UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL
MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE,
d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE
2012-2013
UNIVERSITE DE NANTES
Le canal pudendal
Par
Bastard François
LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES
Président du jury :
Pr. R. ROBERT
Vice-Président :
Pr. J.M. ROGEZ
Enseignants :
·
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Laboratoire :
Pr. O. ARMSTRONG
Pr. O. BARON
Pr. G. BERRUT
Pr. H. DESAL
Pr. B. DUPAS
Dr. F. ESPITALIER
Dr. E. FRAMPAS
Pr. A. HAMEL
Dr. O. HAMEL
Dr. M.D. LECLAIR
Pr. P.A. LEHUR
Dr. G. MEURETTE
Dr. J.M. SERFATI
S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique
UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES
UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL
MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE,
d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE
2012-2013
UNIVERSITE DE NANTES
Le canal pudendal
Par
Bastard François
LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES
Président du jury :
Pr. R. ROBERT
Vice-Président :
Pr. J.M. ROGEZ
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Dr. G. MEURETTE
Dr. J.M. SERFATI
S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique
Remerciements
A Monsieur le Pr Robert, pour m’avoir proposé ce sujet,
A Monsieur le Pr Rogez et à l’ensemble des enseignants,
A Messieurs Lagier et Blin pour leur collaboration et leur bonne humeur.
Un très grand merci au laboratoire d’anatomie d’Angers,
A Monsieur le Pr Mercier,
A Madame Chalopin Julie pour son aide précieuse pour la réalisation des
photos,
A Monsieur Bourrigaud Jean-Luc pour son accueil et son soutien en lui
souhaitant un prompt rétablissement.
A Monsieur le Pr Podevin pour m’avoir permis de faire mes dissections,
A Madame le Dr Schmitt pour son aide.
A ma femme et ma fille pour leur patience pendant la préparation de ce mémoire
I - INTRODUCTION
II - RAPPELS ANATOMIQUES ET CLINIQUES
A) Nerf Pudendal
B) Artère Honteuse Interne
C) Veine Honteuse Interne
D) Muscle Obturateur Interne
E) Syndrome d’Alcock
III - DISSECTIONS
A) Matériels
B) Méthodes
IV - RESULTATS
A) Nerf pudendal
B) Canal pudendal
V - DISCUSSIONS
A) Canal et composition
B) Canal et compression
C) Canal et Imagerie
D) Intérêt chirurgical
VI - CONCLUSION
VII - BIBLIOGRAPHIE
I - INTRODUCTION
Le « canal d’Alcock » ou canal pudendal est une région anatomique
décrite par Benjamin Alcock. Elle située au fond du petit bassin, dans la région
périnéale, en regard de la fossette ischio-rectale. Cette région anatomique est
traversée par le nerf pudendal et les vaisseaux éponymes. Un phénomène de
compression du nerf pudendal a été associé à l'existence de ce canal. Il s’agit du
syndrome d'ALCOCK, qui est caractérisé par des douleurs ano-périnéales dues à
l'atteinte du nerf pudental ( ou ancien nerf honteux interne) dans le canal d'
Alcock. Ce syndrome, décrit en 1987 (Amarenco), est mal connu et donc
responsable de nombreuses erreurs de diagnostic.
Un peu d’histoire…
Benjamin Alcock est né en 1801, en Irlande, et est issu d’une longue
lignée de médecin. Il a étudié l’anatomie et la chirurgie à Dublin, où il s'est
principalement intéressé à l’anatomie du périnée. Il est devenu membre du
collège royal des chirurgiens d’Irlande en 1827 (2), et professeur d’anatomie et
de physiologie au Queen’s collège de Cork en 1849. En 1859, il a émigré aux
Etats-Unis. Il n’est pas retrouvé de trace le concernant par la suite (4).
Il a décrit le périnée dans « The Cyclopaedia of anatomy and physiology »
(1,3). Il y décrit le canal pudendal comme étant limité par le fascia du muscle
obturateur interne et traversé par le nerf, l'artère et les veines du même nom. Ses
travaux s’intéressaient principalement à l’artère iliaque interne et ses branches.
Voici la description qu'il a faite alors:
« La course de l’artère pudendale peut se diviser en trois stades; issue de
l’artère iliaque interne, elle se termine en artère dorsale du clitoris ou du pénis.
Dans un premier temps l’artère quitte le pelvis et contourne l’épine ischiatique,
dans un second temps elle passe dans la région glutéale et revient dans le pelvis
entre les ligaments sacro-tubérositaire et sacro-épineux. La dernière partie est
celle qui nous intéresse, l’artère revient dans le pelvis à la partie interne de la
tubérosité ischiatique, de la branche ischiatique. Elle chemine dans un canal
avec son nerf à la face médial du muscle obturateur interne dans le
dédoublement du fascia de ce dernier. Elle quitte le canal en traversant la
membrane périnéale transverse. (Figure 1)
En 1907 (4), Derry découvre un fascia additionnel dans la région, appelé
le fascia lunata. Il le décrit comme un tissu fibreux collé au fascia de
l’obturateur interne formant le mur externe de la fosse ischio-rectale enfermant
les vaisseaux et nerf pudendaux.
Figure 1: schéma descriptif du canal pudendal par Alcock et Derry
Depuis, la description de ce canal n’a pas beaucoup évolué et les doutes
persistent sur la réelle définition du canal pudendal ou « d’Alcock ». Ce travail
de dissection sera orienté sur la recherche de l’existence d’un dédoublement du
fascia du muscle obturateur interne, sur la disposition des branches du nerf
quittant le canal, et sur les rapport anatomiques entre le canal et le processus
falciforme.
Après quelques rappels anatomiques, le travail de dissection vous sera
présenté dans sa totalité, suivi par les résultats. La discussion reprendra les
résultats pour les comparer aux données actuelles de la littérature.
II - RAPPELS ANATOMIQUES ET CLINIQUES
A) Le nerf pudendal
1) Origine
Le plexus pudendal nait dans la région présacrale, il est composé des racines S3
et S4 et de façon variable de S2. La racine S3 est constante. L’orientation du
plexus se fait vers le dehors en arrière et vers le bas. Il sort de la région
pelvienne par la grande ouverture sciatique sous le muscle piriforme (Figure 2).
Cranial
Médial
Nerf
ischiatique
Nerf
pudendal
Figure 2 : Plexus sacré avec nerf pudendal
2) Trajet
Le nerf pudendal se sépare du tronc ischiatique qui lui est latéral. Il descend en
avant du muscle piriforme, s’engage dans le foramen infra-piriforme, puis
effectue un court trajet dans la région glutéale en contournant l’épine ischiatique
et traverse la petite incisure ischiatique pour s’engager dans le canal pudendal,
correspondant au dédoublement du facia du muscle obturateur interne (18).
3) Innervation
Le nerf pudendal est un nerf mixte, qui contient des fibres du système nerveux
autonome. Il est également à l’origine de l’innervation somatique motrice et
sensitive du périnée.
Nerf et artère
pudendaux
Aponévrose de l’obturateur interne
Aponévrose du
canal pudendal
Symphyse pubienne
Figure 3 : Vue latérale gauche du périnée antérieur chez l’homme (D’après Monod et
Duhamel) (5)
4) Les zones de conflit
Il existe trois zones de compression potentielle, le nerf doit donc être libéré à ces
3 endroits pour obtenir une efficacité totale lors de l’acte chirurgical. La
première est formée par la pince ligamentaire entre le ligament sacrotubéral et le
ligament sacroépineux sous le canal infrapiriforme. Ensuite sur le trajet du nerf
se place le processus falciforme du ligament sacrotubéral à l’entrée du canal
pudendal. La dernière zone de compression correspond au canal pudendal formé
par le fascia du muscle obturateur interne a priori, le nerf et les vaisseaux
pudendaux circulant entre les deux feuillets du fascia.
5) Rapports :
Les rapports :
- En arrière : le muscle pyramidal du bassin sus-jacent au muscle ischiococcygien,
- En avant : aponévrose pelvienne fibreuse résistante, qui recouvre ces muscles
et se fixe en dedans des trous sacrés antérieurs, d’où émergent les nerfs sacrés.
6) Branches
Au sein du canal d’Alcock, le nerf pudendal émet des collatérales perforant le
fascia du muscle obturateur interne. Ces branches correspondent au nerf anal, à
la branche sensitive périnéale et à la branche motrice des muscles érecteurs et sa
branche terminale est le nerf dorsal du clitoris, ou du pénis chez l’homme
(Figure 4).
Le nerf anal, à la fois moteur et sensitif, assure la sensibilité de la marge anale et
la motricité du sphincter externe strié de l’anus. La branche sensitive périnéale
est destinée à la sensibilité des grandes lèvres, des bourses, et du noyau fibreux
du périnée. La branche motrice peut quand à elle innerver le sphincter strié de
l’urètre en plus de sa fonction érectile. Le nerf dorsal du clitoris ou de la verge,
qui correspond à la partie terminale du nerf pudendal, est un nerf sensitif.
Figure 4 : Espace superficiel du périnée antérieur chez la femme (13), d’après
F.H.Netter.
B) Artère Honteuse Interne
1) Origine
Branche de l’artère iliaque interne, de 2-3 mm de diamètre, elle sort du bassin
par le canal sous-pyramidal, contourne l’épine sciatique et pénètre dans le
périnée par la petite échancrure sciatique, avant de se placer contre le mur
externe de la fosse ischio-rectale dans le canal pudendal. Elle longe la branche
ischio-pubienne en cheminant au-dessus du muscle transverse du profond, puis
du ligament transverse du pelvis (5, 12).
2) Collatérales
Elle fournit plusieurs collatérales pour le périnée :
- Artère hémorroïdaire inférieure
- Artère périnéale superficielle
- Artère bulbaire
- Artère bulbo-urétrale
- Artère caverneuse
- Artère pré-vésicale
- Artère graisseuse pré-vésicale
- Artère rétro-symphysaire
3) Terminaison
Elle se termine à environ 15 mm au-dessous de la symphyse. Dans cette région
elle devient l’artère dorsale du pénis ou du clitoris.
C) Veine Honteuse Interne
Volumineuse, parfois double, elle chemine en dedans de l’artère et du nerf. Elle
provient de la bifurcation de la veine dorsale profonde du pénis ou de la veine
dorsale du clitoris, qui reçoit verticalement la veine vésicale. L’ensemble
formant le plexus de Santorini.
Elle suit le parcours inverse de l’artère jusqu’à la veine iliaque interne (5).
D) Muscle Obturateur Interne (Musculus Obturatorius Internus)
1) Origine
Elle s'étend à la face endopelvienne de l’os coxal au dessous de la ligne
innominée sur la membrane obturatrice, le trou obturé et la branche ischiopubienne.
2) Corps
Il présente ensuite un corps charnu qui converge vers la petite échancrure
sciatique où plusieurs languettes tendineuses se coudent à angle droit contre
l’ischion avant de sortir du petit bassin pour arriver dans la région glutéale.
3) Terminaison
Il se termine à la face interne du grand trochanter au-dessus et en avant de la
cavité digitale.
4) Innervation et action
Il est innervé par une branche du plexus sacré et il est rotateur externe de la
hanche (5, 12).
Canal pudendal
Figure 5 : Vue postérieure du périnée masculin (résection sacrum). d'après F.H.Netter
E) Syndrome d’Alcock
1) Rappels Cliniques
Les manifestations cliniques surviennent le plus souvent chez un sujet d'âge
moyen 61 ans, et majoritairement de sexe féminin (sex-ratio M/F: 1/3). Elles
sont de deux sortes, aiguës et chroniques (9).
En aiguê, elles débutent progressivement, lors de compressions extrinsèques
prolongées, comme des trajets en vélo par exemple. Il s'agit d'abord de brûlures,
de pincement ou de sensations de corps étranger pelvien. Ultérieurement
surviennent des paresthésies douloureuses, uni ou bilatérales, qui irradient
parfois vers les bas du dos, voire vers les cuisses si elles sont intenses. Ces
douleurs sont accentuées par la position assise. Elles disparaissent lors de la
marche et de la position allongée.
Puis les douleurs deviennent chroniques avec une atteinte sensitive et motrice. Il
s'agit de douleurs spontanées permanentes irradiant dans tout le pelvis à type de
brûlures toujours exacerbées par la position assise et se calmant en position
debout ou à la marche. Il existe également des manifestations motrices (épisodes
de rétention urinaire diurne et troubles de l'érection). Elles sont expliquées par
l'atteinte du nerf périnéal qui innerve le sphincter externe de l'urètre et du nerf
dorsal de la verge qui innerve les muscles des corps caverneux (ischio- et bulbo
caverneux) (9,11).
La compression du nerf peut avoir des causes externes ou internes :
- Les causes externes sont soit la selle d'un vélo, soit les fixateurs au cours d'une
intervention chirurgicale prolongée sur table orthopédique, soit le ligament
falciforme refoulé vers le haut au cours d'une chute sur les fesses, ou d'une
station assise prolongée dans certaines professions.
- Les causes internes peuvent être liées à une fibrose idiopathique, une
inflammation ou une neuropathie préexistante facilité par le diabète, l'éthylisme,
la polyarthrite rhumatoïde ou l'insuffisance rénale des dialysés.
Selon le lieu de compression dans le canal d'Alcock, les signes cliniques sont
différents. En effet, au milieu du canal d'Alcock le nerf se divise en deux
branches.
2) Examen clinique.
L'état général est conservé, le toucher rectal, pour un observateur averti, permet
de trouver un point douloureux précis sur l'épine sciatique ou sur le bord médial
de l'ischion correspondant au nerf pudendal. Chez l'homme, la prostate est
normale.
3) Le diagnostic
Il est toujours tardif , de 4 ans en moyenne, et il repose sur un seul examen car la
biologie et la radiologie sont normales
Il s'agit de l’électromyogramme (EMG), qui mesure la vitesse de conduction de
l'influx nerveux dans le nerf honteux interne.
On mesure la latence du réflexe bulbo caverneux, et les latences distales (droite
et gauche) du nerf pudendal (9). Dans les deux cas après stimulation endorectale
du nerf honteux interne sur l'épine ischiatique par des électrodes placées sur un
gant spécial on recueille les potentiels au niveau des muscles bulbo caverneux
ou au niveau du sphincter anal par l'index mis dans le canal anal. En cas de
syndrome d'Alcock, la latence est augmentée, c'est à dire que la vitesse de
conduction est ralentie.
4) Le traitement
Il consiste en une infiltration du nerf honteux interne pas des anesthésiques
locaux associés à des corticoïdes dans le canal d'Alcock. Cette infiltration se fait
sous scannographie ou au toucher dans certain cas. En terme de récidive, dans
80% des cas les patients présentent une récidive à 1 an. La durée moyenne
d’efficacité des infiltrations sont de l’ordre de 3 mois (9,10). En cas d'échec de
l'infiltration, il faut lever la compression par voie chirurgicale.
III - DISSECTIONS
A) Matériels
Scalpel avec lame n°23, lame n°15
Ciseaux à disséquer de Metzenbaum,
Dissecteur,
Ecarteurs de Beckmann,
Pince de Halstead,
Porte aiguille,
Fils de suture Ethibond 3/0, Vicryl bobine 2/0,
Scie,
Couteau de Farabeuf,
Pinces à disséquer avec et sans griffes,
B) Méthodes
Première dissection au laboratoire d’anatomie de Nantes : sujet féminin de 76
ans
Pas d’antécédent notable, absence d’escarre. Dissection unilatérale.
Choix de réaliser une voie postérieure en décubitus ventral, incision sur la ligne
médiane, en regard du coccyx puis du sacrum, jusqu’à la charnière lombosacrée.
Première incision au-dessus de la région glutéale et seconde incision parallèle à
la première en-dessous de celle-ci dans le pli sous-fessier. Décollement du plan
sous cutané, de l’extrémité supéro-interne à l’extrémité inféro-externe de la
zome de dissection découvrant le glutéus maximus et la graisse ischio-rectale à
la partie inféro-médiale (figure 6).
Crânial
Médial
Figure 6 : Gluteus maximus, vue postérieure
Le muscle gluteus maximus est ensuite désinséré du bord latéral du
sacrum jusqu’au coccyx. Il est ensuite décollé jusqu’à son bord latéral afin de
découvrir le ligament sacro-tubérale (Figure 7).
Cranial
Médial
Figure 7 : Face postérieure de la région sous glutéale
Celui-ci est sectionné dans sa partie latérale rétrécie puis décollé jusqu’à sa
portion médiale. Le muscle piriformis est ensuite réséqué dans sa totalité
(insertion sur le grand trochanter et sur le bord latéral du sacrum en regard des
foramens sacrés 2, 3) (Figure 8).
Crânial
Médial
Figure 8 : Face postérieure de la région sous glutéale sans le ligament sacrotubéral
Le nerf pudendal est de cette manière mis en évidence accompagnée des
vaisseaux pudendaux. Ceux-ci sont sectionnés afin de suivre le nerf pénétrant
dans le dédoublement de l’aponévrose de l’obturateur interne ou canal
d’Alcock.
Ouverture de cette aponévrose; au travers de celle-ci sont mises en évidence des
collatérales perforant le fascia du muscle obturateur interne, la première branche
correspond au nerf anal, la seconde à la branche sensitive périnéale, la dernière
branche motrice des muscles érecteurs et le nerf dorsal du clitoris ou du pénis
chez l’homme.
Deuxième dissection : sujet masculin de 82 ans présentant des escarres sacrés.
Dissection bilatérale.
Prélèvement de la région d’étude :
Incision cutanée transversale circulaire en regard de l’ombilic, puis incision du
fascia superficialis. Incision des plans musculaires de la paroi antérieure : gaine
rectusienne, grands droits, muscles obliques externes/internes/transverses et
leurs aponévroses.
Incision médiane sur la ligne blanche vers la symphyse pubienne et vers la
xyphoïde.
Désinsertion bilatérale des muscles de la paroi latérale le long des crêtes iliaques
jusqu’au fascia thoraco-lombaire.
Incision du fascia transversalis puis du péritoine selon le même axe transversal.
Mobilisation en bloc des viscères de la région infra-colique, section du mésosigmoïde et du sigmoïde après doubles ligatures.
Une nouvelle incision est réalisée en regard du rétro-péritoine puis section de
l’aorte et de la veine cave inférieure médialement puis des deux uretères et enfin
des vaisseaux gonadiques.
Section des muscles grands dorsaux par l’abord postérieur puis des muscles
érecteurs du rachis du psoas et enfin des muscles carrés des lombes.
Le disque intervertébral L4-L5 est scié afin d’isoler le bassin et les membres
inférieurs.
Dans un second temps, les membres sont sectionnés au tiers proximal de la
cuisse bilatéralement par une incision circulaire transversale cutanée et des
espaces graisseux sous cutané. Les muscles sont ensuite sectionnés plan par plan
jusqu’à l’os: loge antérieur (vaste latéral, le vaste intermédiaire, muscle droit de
la cuisse, le vaste médial et le sartorius, loge postérieure (muscles semi
tendineux, semi membraneux, le long biceps fémoral, les muscles grands et
courts adducteurs, le muscle gracile et le long adducteur). L’ensemble des
pédicules vasculo-nerveux est sectionné puis les fémurs sont sciés.
Dans un troisième temps, congélation et section en deux hémi bassins afin
d’aborder le nerf par la face endopelvienne.
Dissection par l’abord endo-pelvien : résection de la vessie, de la prostate et
enfin du rectum. Ensuite section des différentes branches des artères et veines
iliaques internes puis du muscle élévateur de l’anus. Enfin section du fascia
pariétal pelvien.
Un problème de conservation a empêché la réalisation de photographie sur ces
prélèvements.
Troisième dissection (sujet féminin de 72 ans sans antécédent) et quatrième
dissection (sujet masculin de 96 ans sans antécédent). Dissection bilatérale.
On procède de la même manière que pour le sujet précédent. Le corps a
précédemment été utilisé pour des cours d’anatomie et les hanches sont
désarticulées.
Le bassin, prélevé sans congélation, est ensuite incisé médialement dans le sillon
interfessier jusqu’au sacrum. Une incision antérieure jusqu’à la symphyse
pubienne est réalisée, le sacrum et la symphyse sont sciés puis les tissus mous
sont coupés au couteau de Faraboeuf (Figure 9).
Figure 9 : Face endopelvienne , hémi-bassin droit du 3ème sujet.
Dissection par l’abord endo-pelvien : Résection de la vessie, du vagin, de
l’utérus et des annexes et enfin du rectum. Ensuite section des différentes
branches des artères et veines iliaques internes puis du muscle élévateur de
l’anus. Enfin section du fascia pariétal pelvien.
IV - RESULTATS
Au cours de ces dissections, il a été étudié l’origine du nerf pudendal, son trajet,
et ses branches nerveuses, principalement au niveau du canal pudendal ou
« canal d’Alcock ».
A) Nerf pudendal (ou honteux interne)
Le nerf pudendal naissait des racines présacré S3 et S4 avec des fibres nerveuses
venant de S2 dans 6 cas sur les 7 hémi-bassins étudiés. Il descendait en avant du
muscle piriforme et quittait la région pelvienne par la grande échancrure
sciatique. Il contournait ensuite dorsalement l’épine sciatique dans son trajet
glutéal (Figure 10). Il rejoignait la région périnéale en cheminant entre 2
ligaments :
-le ligament sacro-tubéral en arrière,
-le ligament sacro-épineux en avant (Figure 11).
Crânial
Antérieur
Figure 10 : Racines S3, S4 formant le nerf pudendal accompagnées par quelques fibres de S2
Racine S2
Symphyse
pubienne
Nerf
pudendal
Racine
Ligament
sacroépineux
Racine S4
Muscle
coccygien
Hémi-bassin gauche, vue médiale
ANT
Crânial
Figure 11 : Passage du nerf pudendal entre les 2 ligaments
Nerf
Pudendal
Ligament
sacro-épineux
Ligament
sacro-tubéral
Vue postéro-latérale : Section de l’aile iliaque et du sacrum gauche
En association à la pince ligamentaire, il est retrouvé le « processus falciforme.
Celui-ci forme une sorte de faux au contact du nerf (Figure 12). Ce processus est
retrouvé à chaque dissection au contact du nerf pudendal (7 cas sur 7).
Crânial
Postérieur
Figure 12 : Ligament falciforme au contact du nerf pudendal
Epine
Ischiatique
Muscle
élévateur
de l’anus
Ligament
Falciform
e
Nerf
Pudendal
Ligament
sacrotubéral
Hémi-bassin droit, vue médiale centrée sur le ligament falciforme
Ce processus falciforme se poursuivait par le dédoublement de l’aponévrose du
muscle obturateur interne. Les deux éléments semblaient en continuité. Ce
n’était cependant pas le cas avec le fascia au contact du muscle. Ces images ont
été retrouvées sur chacune des dissections (Figure 13).
Le nerf pénétrait ensuite accompagné de son artère dans le canal pudendal .
Par rapport au tronc ischiatique, le nerf pudendal était interne.
Postérieur
Latéral
Figure 13 : Ligament falciforme et canal pudendal
Ligament
sacro-tubéral
Ligament
falciforme
Nerf rectal
inférieur
Tubérosité
ischiatique
Fosse ischiorectal
Aponévrose du
muscle obturateur
interne
Vue postéro-inférieure de l'hémi-bassin droit
B) Canal d’Alcock ou canal pudendal
a) Situation et origine
Le canal pudendal est situé dans le périnée moyen, sous le muscle élévateur de
l’anus contre la branche ischio-pubienne. Il prenait son origine en regard des
ligaments sacro-tubéral et sacro-épineux, Il se développait dans le prolongement
antérieur de ces 2 ligaments.
Le canal était dans la paroi externe de la fosse ischio-rectale. Sa forme était
plutôt triangulaire avec une pointe vers la partie caudale (Figure 14).
Crânial
Latéral
Figure 14 : Pénétration du nerf pudendal dans son canal
Ligament
Falciforme
Nerf
sciatique
Hémisacrum droit
Nerf
pudendal
Nerf rectal
inférieur et
vaisseaux
Fosse ischiorectale
Vue postérieure d’un hémi-bassin droit
b) Eléments le traversant
Au sein de ce canal, on retrouvait une artère, un nerf qui se divisait en plusieurs
branches, et une ou plusieurs veines. Cet ensemble était retrouvé dans chaque
dissection, seul le nombre de veines n’était pas constant. Le nerf pudendal se
divisait de manière plus ou moins précoce au sein des fascias.
c) Branches quittant le canal
A 1-2 cm du processus falciforme, le nerf donnait tout d’abord une branche
rectale inférieure quittant le canal à sa partie proximale (Figure 15).
Caudal
Antérieur
Figure 15 : Sortie du canal du nerf rectal inférieur
Nerf rectal
inférieur
Nerf
pudendal
Canal
pudendal
Epine
sciatique
Veine
pudendal
Muscle
obturateur
interne
Vue endo-pelvienne hémi bassin droit
Dans un des cas, le nerf rectal inférieur se séparait du nerf pudendal avant
d’entrer dans le canal pudendal sans perforer le ligament sacro-épineux.
Puis il donnait deux branches, le nerf périnéal qui quittait le canal en perforant le
fascia, et le nerf dorsal du clitoris ou du pénis (Figure 16,17).
Crânial
Latéral
Figure 16 : Branches du nerf pudendal
Nerf rectal
inférieur
Canal
pudendal
Branche du
nerf périnéal
Vue postérieure d’un hémi-bassin droit
Crânial
Postérieur
r
Figure 17 : 2 branches du nerf pudendal
Symphyse
pubienne
Nerf
obturateur
Epine
sciatiqu
Nerf
périnéal
Nerf
pudendal
Nerf rectal
inférieur
Rectum
Vue endo-pelvienne, hémi-bassin droit
La branche dorsale du pénis ou du clitoris restait dans le canal jusqu’à sa
terminaison et rejoignait la partie inférieure de la symphyse pubienne. Le nerf
traversait ensuite le ligament transverse périnéal (Figure 18,19) pour rejoindre le
clitoris ou la verge.
Crânial
Antérieur
Figure 18 : Nerf pudendal et ses branches
Nerf
pudendal
Nerf dorsal
du clitoris
Nerf rectal
inférieur
Nerf périnéal
sorti du canal
Vue postérieur hémi-bassin droit
Dans 3 cas sur 7, le nerf dorsal du clitoris se séparait très vite de la branche
sensitive périnéale. Le nerf traversait la paroi du fascia au contact du muscle et
cheminait dans cet espace. Pour passer dans la région pré-pubienne, le nerf
traversait la membrane périnéale. Dans cette zone, le nerf était très aplati et fin
dans l'ensemble des dissections.
Post
Caudal
Figure 19 : Nerf dorsale du clitoris
Aponévrose
du canal
pudendal
Nerf dorsal
du clitoris
Limite
antérieure du
canal
Vue endo-pelvienne d’un hémi bassin gauche
d) Rapports du canal
Latéralement se situaient le muscle obturateur interne, son fascia, et la branche
ischio-pubienne.
Médialement, on retrouvait un fascia puis la graisse de la fosse ischio-rectale. A
la partie caudale, il y avait le muscle transverse profond recouvert de la
membrane périnéale (Figure 20).
Latéral
Antérieur
Figure 20 : Canal pudendal avec branches du nerf pudendal
Nerf
sciatique
Tubérosité
ischiatique
Canal
pudendal
Nerf
pudendal
Nerf
périnéal
Fosse
ischiorectale
Nerf rectal
inférieur
Vue postéro inférieur d’un hémi-bassin droit
Sur la figure 20 , le fascia lunata est abîmé par la dissection mais la branche
rectale inférieur quittait bien le canal en perforant l'aponévrose recouvrant le
canal pudendal.
V – DISCUSSION
A) Canal et composition
Le canal pudendal ou canal d'Alcock est décrit depuis des années comme
étant constitué par le dédoublement du fascia du muscle obturateur interne (5). Il
n’existe pas de consensus sur la formation réelle du canal. Selon Derry, la paroi
interne du canal est formée par le fascia lunata. Dans la littérature française, il
n’est pas fait mention de ce fascia.
Le fascia lunata est décrit comme étant un tissu fibreux recouvrant la
fosse ischio-rectale et formant le mur interne du canal. Le fascia de l'obturateur
interne formant le mur externe de la paroi du canal (6). Il est à noter que cette
différence existe notablement entre les littératures française et anglo-saxonne.
La description la plus fréquemment retrouvée est celle présentant le
dédoublement du fascia du muscle sans mentionner l'existence d'un fascia
supplémentaire.
Au cours de ces dissections, le canal était bien formé par un mur externe
formé par le fascia du muscle obturateur interne. Le mur interne, sur la face
latérale de la fosse ischio-rectale, était formé d'un fascia (fascia lunata)
recouvrant également le muscle élévateur de l'anus, et il ne semblait pas exister
de limite entre ce fascia et les ligaments présents à la partie postérieure du canal.
Le fascia du muscle et le fascia lunata semblaient très proches dans certaines
zones et il était cependant possible d'individualiser ces deux feuillets en regard
du canal pour chaque dissection.
Dans ce canal, il a été retrouvé 3 éléments: l'artère et sa veine et le nerf
pudendal. Chacun de ces éléments était retrouvé lors des dissections tel que
décrit dans la littérature. L'artère était systématiquement crâniale par rapport au
nerf (7). Il existait plusieurs veines satellites de l'artère dans seulement 2 cas.
B) Canal et compression
Au cours des dissections, aucun nerf pudendal n'a présenté de lésion de
compression sur le trajet dans le canal. Cependant, la zone la plus resserrée était
localisée en regard du ligament falciforme. Si l'on se réfère aux antécédents des
sujets utilisés dans ces dissection, il n'a pas été retrouvé de cicatrice ou de lésion
visible sur le nerf pudendal, alors que le corps n°2 présentait des escarres très
évoluées au niveau des 2 tubérosités ischiatiques.
Dans la littérature, il est retrouvé 3 zones de compressions potentielles :
1) la pince ligamentaire entre le ligament sacrotubéral et le ligament
sacroépineux sous le canal infrapiriforme.
2) Sur le trajet du nerf se forme le processus falciforme dépendant du ligament
sacrotubéral à l’entrée du canal pudendal,
3) le canal d’Alcock (8).
Le processus falciforme est au contact du nerf pudendal à son entrée dans le
canal. Il est responsable par le biais de frottements et de phénomènes de
compression d'une des causes des névralgies pudendales. Dans toutes les
dissections de ce trvail, ce processus falciforme était présent.
C) Canal pudendal et imagerie
L’imagerie est utile à la fois pour le bilan diagnostic des algies chronique
périnéales, et dans le traitement des névralgies pudendales (9). Il existe de
nombreux diagnostics différentiels au syndrome d’Alcock et il est nécessaire de
faire la part des choses en réalisant une tomodensitométrie (TDM) et une
imagerie par rayonnement magnétique (IRM) pour éliminer une tumeur du petit
bassin, des atteintes du système nerveux périphérique ou des pathologies
rachidiennes. Ces investigations morphologiques sont des pré-requis avant tout
début de traitement pour une névralgie du nerf pudendal. Elles ne sont
cependant pas assez performantes pour permettre une définition exacte du canal
pudendal.
Le nerf pudendal chemine en profondeur et les imageries définissent
l’anatomie de la région et aident à la programmation des gestes chirurgicaux.
L’IRM sert principalement à éliminer une lésion médullaire ou sur les racines
nerveuses, en contrôlant le cône terminal.
_
Figure 21 : Coupes transversales scannographiques A : Infiltration à l’aiguille bilatérale des
épines ischiatiques B : Opacification de l’espace entre les ligaments sacro-épineux et sacrotubéral.
Le développement des infiltrations scanno-guidées en plusieurs sites
semble être un moyen efficace de traiter les patients souffrant de névralgie
pudendale typique. La durée moyenne d’efficacité est d’environ 3 mois. Ces
infiltrations sont réalisées majoritairement en 2 sites, la première en regard de
l’épine ischiatique et la seconde à hauteur du canal d’Alcock dans l’aponévrose
du muscle obturateur interne (10). De cette manière, il est possible d’opacifier le
canal grâce au scanner (Figure 22). Parallèlement on peut montrer, toujours avec
injection de produit de contraste, l’autre site d’injection (Figure 21).
_
Figure 22 : Coupes scannographiques transversales : A : Aiguille au sein du canal d’Alcock
passant par voie transglutéale, B : Injection de produit de contraste au sein du canal.
Ces imageries permettent de bien repérer le canal et d’obtenir les rapports de
celui-ci avec précision.
Cependant, c’est l’anatomie décrite par B. Alcock qui a permis le
développement de cette technique en association avec l'évolution de l'imagerie.
Au scanner, le nerf pudendal n’est pas vu, c’est indirectement que sont réalisées
ces infiltrations en repérant le muscle obturateur interne.
D) Intérêt chirurgical
Il existe 4 techniques opératoires différentes, les centres référents ont chacun
leur technique. En premier lieu, la voie transglutéale (14) du Pr Robert à Nantes
permet un bon repérage du nerf pudendal. Une incision de 5cm est ainsi menée
dans l’axe des fibres du gluteus maximus, de part et d’autre d’une transversale
passant par l’extrémité du coccyx. Le ligament sacro-épineux est fenestré dans
sa partie rétrécie située au niveau de l’épine sciatique. Le nerf est individualisé
et suivi à son entrée dans le canal pudendal. Le processus falciforme est
sectionné ainsi que le fascia de l’obturateur interne.
La seconde possibilité est la voie trans-ischiorectale ou transvaginale (15)
(E. Bautrant), elle consiste en un abord vaginal, par une voie ischiorectale,
sectionnant le ligament sacroépineux, le processus falciforme et le fascia du
canal pudendal.
La 3ème technique est la voie périnéale (Shafik) (16), elle consiste en la
réalisation d’une incision pararectale et en la libération du nerf pudendal par
digitoclasie.
Ils existent par ailleurs des techniques coelioscopiques mais l’accès sur la partie
distale du tronc nerveux et de ses branches reste compliqué (18).
Au cours de ces interventions, il est difficile de bien repérer les branches du nerf
et les limites du canal. La libération du nerf est obtenu en ouvrant le canal de
part en part en suivant le nerf, ses vaisseaux et les branches. Le canal s'étend
jusqu'à la membrane périnéale. Ses limites sont très antérieures. La dissection de
cette zone s'avère compliquée par voie postérieure, et l'ensemble du canal n'est
pas toujours ouvert.
VI - CONCLUSION
Le canal pudendal ou canal d’Alcock porte le nom d’un anatomiste irlandais et
sa définition exacte reste variable que l’on soit anglophone ou francophone. De
plus, le nerf pudendal, élément le plus important qui traverse ce canal, présente
une anatomie variable. Les névralgies sont provoquées par la compression d’une
ou plusieurs branches de ce nerf. Cependant, on en retrouve de nombreuses
variations. La branche rectale inférieure notamment ne chemine pas toujours
avec le nerf au sein du canal. La zone de compression du nerf ne siège pas non
plus toujours au niveau du canal. La description anatomique précise du canal a
permis le développement de nouvelles techniques de traitement de la névralgie
pudendale (Infiltration/Chirurgie). Cette étude manque de cas pour mieux
étudier les variations anatomiques des branches du nerf pudendal, mais a le
mérite de montrer que la paroi interne du canal est formé par un fascia lunata qui
recouvre également la fosse ischio-rectale. Par ailleurs, le processus falciforme
est très acéré et induit un réel risque de lésion du nerf pudendal à l’entrée du
canal. Le canal pudendal reste une zone anatomique mal connue, difficile
d'accès et dont l’intérêt clinique est très important dans la prise en charge des
douleurs périnéales.
VII - BIBILOGRAPHIE
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3/ Colebunders B, Matthew MK, Broerm N, Persing JA, Dellon AL. 2011.
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4/ Derry DE. 1907. On the real nature of the so-called ‘‘pelvic fascia.’’ J Anat
Physiol 42:97–106.
5/ Bouchet A., Cuilleret J. Anatomie descriptive et fonctionnelle Tome 4.
6/ Oelhafen K. and al Benjamin Alcock (1801- ?) and his canal. Clin Anat. 2012
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chirurgie du nerf pudendal dans la prise en charge thérapeutique des douleurs
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par atteinte du nerf pudendal (syndrome du canal d’Alcock). A propos de 94 cas.
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névralgie pudendal. J Radiol 2009 ; 90 :577-82
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12/ Kamina P. Anatomie clinique, Tome 1, 3, 5.
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Applications cliniques. Mémoire pour le CES d’Anatomie et d’organogénèse.
Nantes 1990
Résumé
Le canal pudendal ou « Canal d’Alcock »
François Bastard
Laboratoire d’Anatomie - Faculté de Médecine Nantes
Laboratoire d’Anatomie – Faculté de Médecine d’Angers
But
La compression du nerf pudendal peut être à l’origine de douleurs très intenses, de troubles
sphinctériens, de dyspareunie chez la femme ou de dysfonction érectile chez l’homme. Le
nerf pudendal pénètre dans le canal pudendal après un cheminement extra-pelvien et après un
passage entre les ligaments sacro-épineux et le ligament sacro-tubéral. Le processus
falciforme dépend du ligament sacro-tubéral et forme l'orifice proximal du canal. Lors de la
chirurgie de libération de ce nerf, il est important de connaître l’anatomie et ses variations afin
de bien déterminer les éléments à libérer. Cette étude a pour but de repérer les éléments
constituant le canal et repérer les branches du nerf, les rapports du canal, et le lien entre le
processus falciforme et le canal.
Matériel et méthodes
Sept dissections sur 4 corps différents ont été réalisées. La première consistait en un abord
postérieur unique du canal pudendal en repérant tout d’abord le nerf pudendal et en le suivant
jusqu’à son canal. Le second sujet a permis un abord endo-pelvien permettant de repérer les
branches du nerf pudendal quittant le canal. Dans les deux derniers cas, une dissection endopelvienne et par voie postérieure a été réalisée.
Résultats
Les dissections ont permis de mettre en évidence le canal pudendal, dont la paroi externe est
formée par l'aponévrose du muscle obturateur interne et la paroi interne par le fascia lunata. Il
était situé à la partie latérale de la fosse ischio-rectale, et à la partie interne de l’os coxal et du
muscle obturateur interne, et mesure environ 3 cm.
La branche rectale inférieure du nerf pudendal n'empruntait le canal que de manière
inconstante, sa branche périnéale quittait le canal à sa partie médiale, et la branche dorsale du
pénis ou du clitoris quand à elle restait au sein du canal qu’elle quittait en traversant la
membrane périnéale.
Conclusion
La position des différentes branches du nerf pudendal et les rapports du canal avec le
processus falciforme ont pu être précisés par cette étude. En particulier, le processus
falciforme est très acéré et induit un réel risque de lésion du nerf pudendal à l’entrée du canal.
Le canal pudendal reste une zone anatomique mal connue, difficile d'accès et dont l’intérêt
clinique est très important dans la prise en charge des douleurs périnéales.
Mots clés : canal pudendal, nerf, processus falciforme, algies pelviennes