FCC5 mise en page - Chirurgie

FCC 5 - insuffisance de perte de poids après chirurgie de l'obésité
SOMMAIRE
Président:
J. MOUEIL (Nice)
Modérateurs :
J. GUGENHEIM (Nice)
B. GHAVAMI (Lausanne)
Après anneau
• Prévention
J.-M. CHEVALLIER (Paris)
• Traitement
J. GUGENHEIM (Nice)
Après sleeve gastrectomie
• Prévention
D. NOCCA (Montpellier)
• Traitement
A. IANNELLl (Nice)
Après gastric by pass
• Prévention et traitement
J. HIMPENS (Bruxelles)

FCC 5 - insuffisance de perte de poids après chirurgie de l'obésité
PREVENTION DE l’INSUFFISANCE DE PERTE DE POIDS APRES ANNEAU
GASTRIQUE
Jean-Marc Chevallier
Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, Hôpital Européen Georges Pompidou.
3 bis rue des marais 92150 Meudon
Tél : [phone]
Fax : [phone]
Email : [e-mail]
La pose d’anneau gastrique par laparoscopie est une technique moins invasive que les techniques comportant
une malabsorption : la sensation de satiété précoce qu’il entraîne aide les patients à modifier leurs habitudes
alimentaires, mais l’anneau peut entraîner un inconfort ou des vomissements en cas d’erreur, certains aliments
solides étant difficiles à ingérer. Enfin l’anneau ne fonctionne pas lorsque le patient compense par des aliments
liquides (en particulier sucrés). Ces techniques imposent donc une préparation diététique et un
accompagnement pour aider les patients à modifier leur comportement alimentaire. Et c’est une meilleure
sélection des patients qui permet d’éviter une insuffisance de perte de poids.
Insuffisance de perte de poids après anneau gastrique .
L’echec de l’anneau gastrique est du soit à une complication , soit à une insuffisance de perte de poids.
Il y a dix ans la technique de pose péri-gastrique de l’anneau avait conduit à de nombreux glissements et de
fréquentes réinterventions. Une modification de la technique opératoire ( par la « pars flaccida ») ,une
meilleure préparation diététique, une meilleure sélection des patients et un protocole de suivi ont permis de
réduire le taux de glissement (2%), et le risque de réintervention. Mais au-delà de trois ans ont commencé à
apparaître des migrations intra-gastriques et des dilatations oesophagiennes.
Suter 1 rapporte ainsi 105 / 317 complications tardives (33,1%) : migration intragastrique (9,5%), glissement
(6,3%) et de boîtier (7,6%). Son taux de réintervention globale a été de 21,7%. Pour lui chaque année a apporté
3 à 4 % de complications supplémentaires et 60% des résultats ont été satisfaisants à long terme
Taux d’anneaux en fonction à long terme
Le taux d’anneaux encore en fonction à long terme est variable en fonction des séries publiées :
Dans notre expérience 2, sur l’ensemble des 1000 patients, 69 anneaux ont été enlevés (6,9%), 915 sont en
place soit après une première pose (865), soit après un changement (50 « deuxièmes anneaux »). Certaines
équipes expérimentées ont un taux d’ablation d’anneau très faible à long terme : 3,1% pour Belachew 3 à 7
ans, 1,3% pour Weiner 4 à 8 ans. Pour Weiss 5 sur 382 anneaux SAGB placés en 6 ans,73 ont eu une

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complication (19,1%) et 20 anneaux (27%) ont été enlevés. Il conclut donc que 30% des complications d’anneau
aboutissent à un échec et doivent faire envisager d’autres techniques. Ce taux rejoint tout à fait notre
expérience 2 : 20 % de complications, dont un tiers conduisent à l’ablation de l’anneau .On peut donc
considérer que le risque d’ablation d’anneau sur 7 ans est proche de 7%.
Efficacité sur la perte de Poids
La plupart des études publiées concernent l’anneau de type LapBand (LAGB), ou l’anneau suédois (SAGB).
Nous distinguerons l’efficacité à court et à long terme.
Perte d’excès de poids à court terme
Toutes les études publiées concluent à une réelle efficacité de l’anneau à court terme avec un maximum à deux
ans. C’était d’ailleurs le résultat de la série SOS 6 qui incluait 156 anneaux suivis 10 ans avec une perte de poids
maximale de 20 % entre un et deux ans.
Globalement la perte de poids était de 22 à 54 kg à 1 an et la PEP de 41% à 71% à 1 an.
Dans la méta-analyse 7 portant sur 136 études rassemblant un total de 22094 patients, après anneau
gastrique la PEP a été globalement de 47,5% (extrêmes :40,7-54,2 %)
Perte d’excès de poids à moyen et long terme : Avec l’expérience la seule façon de comparer des techniques
est de comparer les résultats à moyen (plus de 3 ans) et long terme (plus de 10 ans), sur des séries importantes
(plus de 100 patients au début).
Il existe maintenant quelques méta-analyses utilisables comme celle d’O’Brien 8 qui rassemble 43 études de
plus de 100 patients suivis plus de 3 ans (18 après RYGB, 18 après LAGB, 7 après BPD). La différence de PEP est
significative à un et deux ans, mais ne l’est plus après (tab.1)
Années 1 2 3 4 5 6 7
RYGB 67 67 62 58 58 53 55
LAGB 42 53 55 55 55 50 51
tab 1 :PEP (%) comparatif entre bypass (RYGB) et anneau (LAGB) avec le temps 8
Dans notre expérience quatre-vingt pour cent des patients ont perdu plus de 50% de leur excès de poids en
deux ans, les 20% d’échecs sont toujours dus à deux causes: non-respect des contraintes diététiques et
absence de surveillance.
Au total sur les quelques études à long terme, la perte d’excès de poids se stabilise entre 45 et 55% au-delà de
cinq ans, avec un écart-type si large qu’il faut absolument mieux sélectionner et mieux suivre ces patients.
Prévention de l’échec et prise en charge
Pour éviter ces 20 à 40 % d’échec de l’anneau l’expérience nous a prouvé qu’il fallait mieux sélectionner les
indications. Pour cela il faut rechercher des facteurs permettant de prédire le succès et accompagner cette
chirurgie d’une bonne préparation et d’un suivi prolongé.
Facteurs prédictifs de succès

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Une étude nationale récente a été réalisée avec la CNAM 9 : tous les patients obèses opérés en France en
décembre 2002 et janvier 2003 (N=1236) ont été systématiquement revus de façon indépendante par les
médecins conseils de la CNAM en avril 2004 et avril 2005. 87 % avaient eu un anneau gastrique : 946 suivis à un
an, 876 à deux ans. Une analyse statistique a recherché les facteurs susceptibles de conduire au succès après
anneau gastrique (PEP > 50%) .
En analyse univariée (test du chi 2) et multivariée (régression logistique) les 5 facteurs ayant révelé des
différences significatives à un et deux ans sont :
l’âge inférieur à 40 ans (p < 0.01)
l’IMC initial < 50 kg/m2 ( p < 0.001). Les patients superobèses (IMC >=50) ont un risque 5,4 fois plus élevé
d’échouer avec un anneau que ceux qui ont une obésité sévère.
Le volume d’activité des chirurgiens de plus de 15 interventions pendant ces deux mois (p < 0.01).
La reprise ou augmentation de l’activité physique (p < 0.001) : Les patients qui n’ont pas repris ou augmenté
leur activité physique ont un risque 2,3 fois plus élevé que l’opération ne soit pas un succès que ceux qui l’ont
fait.
La modification du comportement alimentaire (p < 0,001) : les patients qui n’ont pas modifié leur
comportement alimentaire ont un risque 2,2 fois plus élevé que l’anneau ne soit pas un succès que ceux qui
l’ont modifié.
La critique principale sur ce travail est que l’analyse ne concerne que du court terme (1 et 2 ans).
Amélioration des résultats après sélection des patients
En suivant cette sélection les premiers résultats sont encourageants : entre janvier 2005 et décembre 2010
nous avons posé 429 anneaux gastriques selon ces critères prédictifs : 40 ont été perdus de vue, les 389 suivis
concernent 330 femmes et 59 hommes d’un âge moyen de 39,7 ans (± 19,75), d’un poids moyen 114,6 kg
(±14,72) et d’un IMC moyen 41,6 kg/m2 (± 3,67). Le suivi moyen est de 29,24 mois (291 à un an, 107 à deux ans
et 32 à cinq ans.
Il y a eu 35 complications (9 %) : 11 glissements (dont 6 réopérés : 4 ablations et 2 changements d’anneau), 4
intolérances (3 ablations), 4 dilatations oesophagiennes ( 1 conversion en bypass) et 14 problèmes de boitier (
12 rotations : 3 reconnexions sous AG et 9 anesthésies locales et 2 infections conduisant à une ablation de
l’anneau) .
La comparaison avec notre série historique 2 montre une amélioration significative (Tableau 2) : le taux
d’ablation d’anneau est passé de 10 % à 2 % , le taux de réinterventions abdominales est passé de 26 % à 4,3 %
et le taux de complication est passé de 19,2 à 9 % . L’IMC moyen à cinq ans est même diminué après sélection
des patients de 33,9 à 30,84 Kg/m2. Le Tableau 3 montre l’amélioration de la perte de poids dans la série des
patients sélectionnés. Et le tableau 4 compare la perte de poids à la série historique .

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Tableau 2 : Comparaison des résultats à l’HEGP entre la série historique et la série récente des patients
sélectionnés.
Série « historique »
N %
Patients sélectionnés
N %
N 1227 389
Anneaux
enlevés
128 10 % 8 2 % p < 0 ,001
Réinterv abdo 262 26 % 17 4,3 % p < 0 ,001
Complications 236 19.2 % 35 9 % p < 0 ,001
IMC à ans 33,9 30,84
Tableau 3 : Evolution de la perte de poids chez les patients sélectionnés
Préopératoire A 1 an A 3 ans A 5 ans
N 389 291 107 92
Poids 114,6 92,2 88,8 83,8
IMC (Kg/m2) 41,6 33,4 32,3 30,8
Tableau 4 : comparaison de la perte de poids entre la série historique et la série des patients sélectionnés
Cette amélioration des résultats est à mettre sur le compte de la sélection des patients et d’un suivi plus
professionnel , respectant en particulier les recommandations essentielles à la prise en charge à long terme des
anneaux gastriques .
« Green Zone » : recommandations de prise en charge
Les habitudes alimentaires des français qui ont une tradition de bonne cuisine et de gastronomie font que
ceux-ci acceptent le plus souvent une éducation diététique dans le sens de diminuer la quantité en gardant la