Fièvre au retour de voyage Dr Olivier Rogeaux infectiologie CH de Chambéry Grenoble 16 avril 2014 Quels risques pour ce voyageur? Risque sanitaire et voyages • Voyage de + en + fréquent : – une augmentation de plus de 75% en 15 ans – Toutes les destinations ne présentent pas un risque égal: • • • • Paludisme en Afrique Dengue en Asie Leishmaniose en Amérique centrale Typhoïde en Asie – Tout n’est pas évitable : diarrhée – 8 à 19% consultent au retour d’un voyage dans un pays en développement Problématique des bactéries multi résistantes • Isolement contact préventif de toute personne hospitalisée à l’etranger • Voyage lieu d’acquisition de BMR Carte mondiale montrant la transmission de NDM-1 depuis l’Inde et le Pakistan vers l’Europe, l’Amérique du Nord et l’Australie Présentation RICAI 2013 • les voyageurs peuvent être contaminé par BLSE en voyage sans être hospitalisé. • • • • • Etude faite de février 2012 à mars 2013 1 personne par groupe de voyageur 3 zones étudiées (Amérique latine, Afrique, Asie) Etude comprend 1 recherche sur les selles avant et après voyage Les positifs sur prélèvement avant voyage exclus de l'étude (=12% BLSE et 1 NDM => reflet français actuel au minimum!!!!) 574 sujets analysés Taux d'acquisition d'une BLSE de 51% en global (combien de Français partent en voyage chaque année à l'étranger?) Variable suivant zone géographique Asie 72% (inde 90%) Afrique 41% Amérique 31% • • • • • Les 3 pays avec plus acquisition (Inde, Pérou, Vietnam) DANS le lot 3 acquisitions de carbapenemase lors d'un simple voyage 90% des BLSE acquises sont de type CTXM Quels sont les risques principaux ? Conséquences des problèmes de santé pendant un séjour dans un pays en voie de développement (adapté d ’après Steffen,1987) 100 000 Tout problème de santé maladie ou utilisation de médicaments Sensation de maladie Consultation à l'étranger ou au retour 10 000 1 000 alitement Incapacité de travail au retour Hospitalisation à l'étranger 100 Evacuation par avion 10 Décès à l'étranger (mission humanitaire) 1 Décès à l'étranger (voyageurs normaux) Fréquence mensuelle des problèmes de santé pendant un séjour dans un pays en voie de développement (adapté d ’après Steffen et al, 1987;Peltola et al, 1983) 100% Diarrhée du voyageur (50%) Piqûre d ’insecte (13 %) Soleil (10 %) Paludisme (pas de chimioprophylaxie - Afrique de l ’Ouest) Infection aigüe fébrile de l ’appareil respiratoire Dermatoses (1,2 %) Ecoulement génital (0,6 %) Hépatite A Ulcération génitale (0,1 %) Morsure d ’animaux (0,1 %) Hépatite B (expatriés) Typhoïde (Inde, Afrique du Nord et Nord-Ouest, Pérou) Infection par le VIH Typhoïde (autres régions) Poliomyélite asymptomatique Légionellose (Méditérranée) Choléra Poliomyélite paralysante 10% 1% 0,1% 0,01% 0,001% homme femme Le problème de la fièvre • Quelles causes ? • Quelle fréquence ? Introduction • Quelle est la part des épisodes fébriles dans les problèmes de santé au retour de voyage??? Problème de santé et voyages • Données du Réseau GéoSentinel 17353 Cs spécialisées sur 6 continents – 1 : Diarrhée chronique : 110 / 1000 – 2 : Diarrhée aigue : 87 / 1000 – 3 : Fièvre : 85 / 1000 – 4 : Problèmes respiratoires : 78 / 1000 – 5 : Paludisme : 51 / 1000 Freedman et al, NEJM 2006 santé et voyages • Différences en fonction des destinations – Diarrhée : sous continent indien +++ • Parasitaire > bactério sauf Asie du Sud-Est – Problèmes dermato : Caraïbes et Amérique centrale – Fièvre : Paludisme toujours dans le trio de tête • Afrique +++ • Dengue en premier en dehors de l’Afrique et l’Amérique centrale Freedman et al, NEJM 2006 Variable selon les études et leur méthodologie Hill DR, J Travel Med 2000 ; Ansart S, J Travel Med 2005 ; Freedman NEJM 2006 Fièvre au retour de voyage 52% Infections tropicales (85% paludisme) 21% Infections cosmopolites 27% Etiologies inconnues Associations significatives • Femmes et infections urinaires (p<0,001) • Paludisme et Afrique (p<0,001) • Dengue et Asie (p=0,012) O ’Brien et al, Clin Inf Dis 2001;33:603-609 Fièvre au retour • Les questions clés : – Lieu, durée du séjour et conditions de voyage Fièvre au retour • Les questions clés : – Lieu, durée du séjour et conditions de voyage – Prise d’une prophylaxie antipalustre, auto traitement paludisme, antibiotiques • Se méfier des faux négatifs sur le frottis • Une prophylaxie n’élimine pas le diagnostic de paludisme Fièvre au retour • Les questions clés : – Vaccination ? Fièvre au retour • Les questions clés : – Epidémies en cours ? • Ebola • Coronavirus • Grippe… Fièvre au retour • Les questions clés : – Prise de risques ? Risques • Arthropodes • Eau et aliments • Morsure animale • Sexe pas « sur » • Bain eau douce …. Maladies vectorielles Maladies féco-orales Maladies d ’inoculation IST Bilharziose Fièvre au retour • Les questions clés : – Début des symptômes et date d’apparition des symptômes par rapport au retour – Type de la fièvre – Signes d’accompagnement Evaluer la fièvre selon l’incubation Fièvre < 7 j ap. arrivée n’est pas un paludisme Fièvre > 15 jours ap. retour n’est pas une dengue Pf : 7-30 j Typhoïde : ± 14 j (rarement > 30 j) Rickettsioses : < 14 j Leptospirose : 7-14 j Hépatites A et E : 2-6 semaines Schistosomiase : > 4 semaines J Am Board Fam Med 2010;23:704-13 Durée d’Incubation des Infections Tropicales Durée d’incubation Infections tropicales < 7 jours Entérocolites : shigellose, salmonellose,choléra Dengue et la plupart des arboviroses Grippe Schistosomes (invasion) 7 à 14 jours Paludisme, fièvre typhoïde Spirochétoses : leptospirose, borréliose rickettsioses > 14 jours Paludisme Hépatites virales A, B, E; primo infection VIH Schistosomes (état) Trypanosomiases, leishmaniose viscérale Amibiase hépatique Fièvre au retour de voyage : Examen clinique algies S. digestifs S. urinaires S. respiratoires S. ORL peau muqueuse foie, râte, cœur, poumons, bandelette urinaire Causes principales de fièvre au retour • • • • • • Paludisme++ Dengue Hépatite A phase initiale Infections digestives dont typhoide Rickettsiose infections diverses Fièvre au retour de voyage : Examens biologiques systématiques • • • • • • • Numération formule sanguine Numération des plaquettes Frottis sang, goutte épaisse +/- Ag Hémocultures Transaminases CRP +/- sérologies Numération plaquettes Thrombopénie Paludisme+++ Arbovirose++ Leishmaniose Visc Frottis sanguin + goutte épaisse Frottis sanguin • Goutte épaisse • Test diagnostiques « rapides » •Plasmodium sp •Trypanosoma sp PALUDISME • Le paludisme (du latin paludis, « marais »), aussi appelé malaria (de l'italien mal'aria, « mauvais air »2, terme privilégié par les AngloSaxons), est une maladie infectieuse due à un parasite du genre Plasmodium, propagée par la piqûre de certaines espèces de moustiques anophèles Selon le Rapport sur le paludisme dans le monde 2011, on a enregistré, en 2010, 216 millions de cas de paludisme (avec une marge d’incertitude comprise entre 149 millions et 274 millions) qui ont causé 655 000 décès (avec une marge d’incertitude comprise entre 537 000 et 907 000), soit une diminution de la mortalité de 25% au niveau mondial par rapport à 2000 et de 33 % dans la Région africaine de l’OMS. La plupart des décès surviennent chez des enfants vivant en Afrique, où chaque minute un Population enfant meurt du paludisme. exposée >à 2 milliards Hémocultures • Typhoïde • Leptospirose • Septicémie/bactériémie - infection respiratoire - infection urinaire - infection cutanée Transaminases Hépatite virale+++ arbovirose, F jaune Typhoïde Legionellose Paludisme Leptospirose Primo infection VIH Fièvre au retour de voyage : autres examens biologiques • ECBU (bandelette urinaire) • Ex parasito selles, coproculture (TD) • Ponction lombaire et EEG (uniquement si S. neurologiques) • Sérodiagnostic - amibiase, trypanosomiase, VIH - arbovirose, hépatite virale,parasitoses… • Ag urinaire légionellose Fièvre au retour de voyage : imagerie médicale Echographie abdominale Radiographie du thorax Pneumopathie Abcès amibien amibiase Fièvre au retour de voyage : paludisme • • • • • • Destination, saison et comportement à risques Chimioprophylaxie adaptée Afrique +++ (90 %) Immigrés de retour au pays (35 %) P. falciparum (90 %) Délai d ’apparition = 3,7 semaines Fièvre au retour de voyage : hépatite, ictère • Hépatites virales A, E + B, C • Fièvre jaune • EBV, CMV, HSV, arbovirus, Haantan • Typhoïde, leptospirose, rickettsiose • Paludisme HEPATITE A Hépatite E une maladie émergente En progression Potentiellement grave chez la femme enceinte et l’immunodeprimé Y penser en cas d’hepatite aigue On dénombre chaque année dans le monde 20 millions d’infections par le virus de l’hépatite E, plus de 3 millions de cas aigus d’hépatite E et 70 000 décès liés à la maladie. HEPATITE E Fièvre au retour de voyage : diarrhée • • • • • • • • Shigellose Salmonellose ETEC Campylobacter sp Yersinia enterocolitica Rotavirus,… Entamoeba hystolytica +/Paludisme (enfant) • choléra Etiologies des diarrhées du voyageur • Bactéries: – – – – – E.coli (ETEC…) Campylobacter Salmonella Shigella autres 50-70% 10-45% 5-25% 0-15% 0-15% 0-10% • Virus(norovirus,rotavirus) 5-20% • Parasites(giardia,amibes,cryptosporidies, cyclospora) 0-10% • Indeterminé 10-50% Fièvres typhoides et paratyphoides : Incidence pour 100 000 Basnyat et al CID 2005 Typhoïde • Cas pour 100 000 voyageurs : – – – – – Mexique 0 - 13 Maroc : 0 – 7 Connor, Lancet Infect et al Dis 2005 Inde : 27 – 81 Retour de migrants au pays +++ Voyage « Sac à dos » • Données similaires en Suisse :1993-2004 Keller A, J Travel Med 2008 Fièvre au retour de voyage : Sd septique • Infections bactériennes : septicémie à porte d ’entrée cutanée, urinaire ou pulmonaire. • Abcès amibien du foie. • Helminthiase invasive Fièvre au retour de voyage : Sd hémorragique • • • • • Fièvre jaune Fièvre hémorragique virale Dengue, chikungunya Méningococcémie, leptospirose Hépatite fulminante Dengue Classification OMS 2009 Dengue probable Fièvre et séjour en zone d’endémie avec : 1/ Au moins 2 critères parmi : Nausées, vomissements Rash Arthralgies, myalgies Test du tourniquet + Tout signe d’alerte 2/ Preuve biologique (sérologie ou PCR) OU Contexte épidémique avec autres cas biologiquement confirmés Signes d’alerte •Douleur et sensibilité abdominales •Vomissements persistants •Épanchements séreux cliniques •Saignements muqueux •Léthargie, agitation •Hépatomégalie > 2 cm •Augmentation « rapide » de l’hématocrite avec baisse « rapide » des plaquettes Dengue sévère 1/ Fuite plasmatique grave conduisant à : • Etat de choc • Détresse respiratoire 2/ Hémorragies graves 3/ Atteinte viscérale grave : • Transaminases ≥ 1000 U/L • Altération de la conscience • Atteinte cardiaque et d’autres organes Hatchuel. Dengue. In: Pédiatrie tropicale et des voyages, Ed Doin 2012 Fièvre au retour de voyage : helminthiase • • • • • • Bilharziose Trichinellose Gnathostomose Ascaridiose, anguillulose, ankylostomose Distomatose Toxocarose Exemple bilharziose aigue • Fievre des safaris • Contact avec eau même court • Tableau aigu Fièvre et exanthème au retour de voyage Arbovirose (dengue +++,…) Toxidermie (allergie…) Primo infection VIH Rougeole … Leptospirose, rickettsiose(s), méningo, typhoïde, syphilis 2nd • Helminthiase invasive • Trypanosomose africaine, toxoplasmose aigue, trichinellose • • • • • Rickettsiose Africaine à tique (RAT) Fièvre au retour de voyage : pneumopathie • • • • Pneumocoque +++ Légionellose Histoplasmose Tuberculose Cas pour 100 000 Source : OMS 2010 Tuberculose Fièvre au retour de voyage : adénopathie(s) Localisée - Filariose lymph - Peste - Pyodermite africaine - Rickettsiose diffuses (SMG, HMG) - Dengue, arboviroses - Primo-infection VIH - Trypanosomiase - Leishmaniose viscérale Fièvre au retour de voyage Hépatomégalie Amibiase hépatique Leishmaniose V Splénomégalie Typhoïde Borrélioses Brucellose Paludisme trypanosomiase afr. Leishmaniose visc Etiologies des infections au retour d’un pays tropical Coronavirus Corona-virus Corona-virus Coronavirus Un organigramme de prise en charge Dr Patrick Imbert. HIA Bégin Perspectives (1): GIDEON Perspectives (2): Fevertravel.ch Perspectives (3): KABISA Didactic tool (students in tropical setting) Perspectives (3): KABISA Diagnostic expert system (travel clinics) Evidence-based prevalence/sensitivities Parallel and weighted procedure Limited ranking (probability > 1%) Interactive tutorship with suggestion of further workup www.kabisa.be CONCLUSION • Le paludisme reste une cause majeure de mortalité +++ • Penser au voyage dans le raisonnement++ • Les infections communautaires restent fréquentes et à ne pas oublier • Se baser sur la clinique • Remerciements au Prof Eric Caumes (pitié salpetrière) pour une partie de l’iconographie Pour plus d ’information Internet OMS : www.who.int/fr/index.html Ministère Affaires Etrangères : www.diplomatie.fr Ministère Santé : www.sante.gouv.fr InVS : www.invs.sante.fr Pasteur conseils voyageurs : www.pasteur.fr/sante Pasteur Lille : www.pasteur-lille.fr/fr/sante REH : www.bmlweb.org/consensus.html Service Médical International : www.voyage-sante.com Santé voyages : www.astrium.com CHU Rouen : www.chu-rouen.fr Quand même !