Brèche durale

Brèches durales et fistules de LCR
Traitement
Evelyne Emery
Service de Neurochirurgie
CHU CAEN
Brèches durales
• Possible à tous les niveaux du rachis et voie
d’abord antérieure ou postérieure
• Incidence :
–
–
–
–
4 à 5 % V geste chirurgical
10 à 14% ( CLE)
1,8% à 5% (HD)
5 à 6 % ( chirurgie avec instrumentation)
– Augment avec l’âge, le CLE, ré Intervention
Brèches durales
• Mécanismes :
–
–
–
–
–
–
–
–
Lacération
Adhérence (fibrose)
DM fine
Grosse HD ( DM difficile à rétracter)
Spina bifida occulta
Traction racine excessive
Erreu technique, instrument
« pic » osseux (bone spikes)
Diagnostic
• Contexte clinique varié
– Diagnostic per op+++
– Fuite LCR par la cicatrice, méningite, archnoidite,
abcès épidural
– PseudoMéningocèle avec retentissement clinique
(trapping radicelles, céphalées positionnelles)
– Autres : Hématome sous dural
• Prévention des brèches à privilégier +++
Brèches durales
- Plus grande fréquence des brèches antérieures
avec techniques endoscopiques
- L’agressivité chirurgicale (technique) augmente le
risque de brèche
- Peu de brèches antérieures lombaires retrouvées
dans la littérature....
Brèches durales
• Si détection per –op  réparation in situ
– Suture directe
– Graisse + colle
– DLE
• Si détection post –op  plusieurs
techniques possibles (pas de consensus)
Brèche durale postérieure
Suture directe : l’idéal
- chaque fois que possible
- matériel adapté : aiguille courte,
prolène 5/0, cotons, aspiration régulée,
- pas de défect dural, attention radicelles
- éclairage performant (microscope)
- si besoin position Trédelenbourg
- pas de drain, fermer 4 plans bien serrés
Correction
Correction
Correction
Brèche durale postérieure
Obturation colmatage : le plus fréquent
- graisse prélevée en sous cutané (ou muscle ou fascia)
- bien appliquée sur toute la dure mère,
-« calée » sous les berges osseuses
- cousue (2 ou 3 points)
- colle biologique (Duraseal®)
- Surgicel
- pas de drain (ou non aspiratif à retire à J1)
-Pansement compressif
-À plat 48 heures min (3 jours), ATB ? (24H)
Colmatage
Aspect opératoire
Protocole USA
Incidence :
7,6% 1ère chirurgie
15,9% chirurgie de reprise
Khan et al. ; Spine, 2006
Brèche durale antérieure
Suture directe si possible
obturation colmatage : le plus fréquent
- fragment aponévrotique
- graisse abdominale
(en bouchon de champagne)
- colle biologique, Surgicel
- éclairage performant (microscope)
- pas de drain
Résultats
Cerebrospinal fluid leaks following spinal or posterior fossa surgery : use
of fat grafts for prevention and repair
(Black P. - Neurosurg Focus 2000; 9(1):e4)
- greffon de graisse recouvrant toute la surface durale
- fixé sous les berges osseuses
- fixé à la dure mère par quelques points
- avec colle
- 27 brèches / 1650 procédures spinales
Brèche durale
• Diagnostic post – op
–
–
–
–
–
Écoulement LCR cicatrice
Tuméfaction sous cutanée
Céphalées positionnelles, nausées, vomissements
Lombo-sciatalgies
Syndrôme fébrile
– Imagerie (IRM +++)
Brown et al. Orthop Clin North Am, 1998
CAT ?
• Points supplémentaires, pansement compressif et
temporiser ?
• Drainage lombaire externe
– 4 jours min, 200 ml/j
• Blood patch (petite fuite)
• Reprise chirurgicale
– Sous micro
– Résection méningocèle
– Obturation brèche
Place du drainage lombaire externe
• Utilisé classiquement pour chirurgie
cranienne de base du base
– Tumeur région sellaire
– Tumeur fosse postérieure
– Lésion tumorale ou traumatique de l’étage
antérieure
Drainage lombaire externe
en pratique
En per opératoire
Sous AL
En décubitus latéral
Drainage lombaire externe
Drainage lombaire externe
Drainage lombaire externe
Drainage lombaire externe
Drainage lombaire externe
Drainage lombaire externe
Drainage lombaire externe
Drainage lombaire externe
(surveillance)
* 5j dans littérature  10 jours
* 20- 40 ml / 4h = 120 ml - 240 ml / 24h
* Patient peut être mis au fauteuil
* Formation pers. Paramédical ++
Drainage lombaire externe
(ablation)
* Diminuer le débit de moitié le dernier jour
* Mettre un point sur sortie du drain
* Mettre en culture
Drainage lombaire externe
(indications)
Immédiates :
- tumeur en sablier cervicale
- Hernie discale thoracique transdurale
Drainage lombaire externe
(indications)
différées :
- fuites LCR dorso-lombaires « résistantes »
-méningocèles ss cutanées cervicales
- épanchements pleuraux récidivants
risque : méningite associée ?
DLE - Résultats
* Cerebrospinal fluid fistula secondary to dural tear in
anterior cervical discectomy and fusion : case report
(Fountas KN and all - Spine 2005 May 15;30 (10): E277-80)
- HD C4-C5 - colle - DLE pdt 5 jours
* Treatment of the subarachnoid-pleura fistula. Case report
(Ozgen S. and all - Neurosurg Focus 2000 Jul 15;9(1);ecp1)
- HD T7-T8 - thoracotomie extracavitaire
- céphalées, détresse repitatoire, épanchement pleural
- Drain thoracique + DLE
Résultats
« Review of spinal pseudomeningoceles and
cerebrospinal fluid fistulas »
Bon résultats
Pas de séquelles à long terme
(Hawk MW, Kim KD. - Neurosurg 2000 Jul 15)
DLE - Complications
- céphalées
- infections locale, méningite
- pneumatocèle
- hématome sous dural
Autres techniques
- shunt pleuro-pulmonaire
Diaz P and all - Spine 1995 Jul 1; 20(13):1515-8
* neurinome en sablier thoracique
* échec du shunt pleuro-pulmonaire
* réintervention : colle, graisse…
- Shunt lombo-péritonéal
Deen HG and all – Surg Neurol 2003 Jun;59(6)
473-77
* 4 patients avec fuite LCR persistante après
chirurgie rachidienne lombaire
* shunt lombo-péritonéal sous vidéolaparoscopie
Traitement des pseudoméningocèles
• Poche liquidienne sous arachnoidienne
• Tuméfaction « liquidienne » sous cutanée
• Clinique
– Céphalées positionnelles
– Rachialgies
– Symptômes radiculaires par compression
• Diagnostic : IRM +++
Traitement des pseudoméningocèles
• Ponction et pansement compressif, décubitus
– Peut être essayé mais svt inefficace
• DLE ?
• Reprise chirurgicale
–
–
–
–
Dissection du sac liquidien
Jusqu’au collet
Fermeture étanche au collet, prolène
Graisse abondante, colle biologique, surgicel
Conclusion
Technique chirurgicale rigoureuse pour
prévenir la brèche
traiter si situ (même si arachnoide respectée)
pas de séquelles à long terme
amélioration des colles biologiques