Plaie des voies biliaires - Chirurgie

FCC 5 – Prise en charge des plaies des voies biliaires après cholécystectomie
SOMMAIRE
Organisateur :
J. GUGENHEIM (Nice)
Modérateurs :
J. GUGENHEIM (Nice)
A. HAMY (Angers)
1. Classification des plaies chirurgicales iatrogènes des voies biliaires extra-
hépatiques.
A. HAMY (Angers)
2. Plaie des voies biliaires reconnue en peropératoire : les 8 erreurs à ne pas
commettre.
G. MANTION (Besançon)
3. Prise en charge des plaies des voies biliaires après cholécystectomie. Place
de la radiologie interventionnelle
P. CHEVALIER (Nice)
4. Plaies des voies biliaires au cours d’une cholécystectomie : prise en charge à
la phase retardée.
J. GUGENHEIM (Nice)
5. Les formes complexes
O. FARGES (Paris)

FCC 5 – Prise en charge des plaies des voies biliaires après cholécystectomie
CLASSIFICATIONS DES PLAIES CHIRUGICALES IATROGENES
DES VOIES BILIAIRES EXTRA-HEPATIQUES
A. Hamy, S. Mucci, J. Gugenheim, J. Paineau
La plaie chirurgicale iatrogène de la voie biliaire extrahépatique, principalement durant la
réalisation d'une cholécystectomie, est un accident chirurgical associé à une élévation
significative de la morbidité et de la mortalité. Cette plaie iatrogène, qui peut survenir aussi
au décours d'autres procédures chirurgicales que la cholécystectomie, modifie la qualité de
vie des patients et est souvent responsable de difficultés chirurgicales réparatrices [sources
de complications ultérieures propres] et éventuellement de procédures de recours judiciaires
et d'indemnisation.
Les possibilités de prise en charge de ces plaies reposent sur plusieurs facteurs comme le
moment (peropératoire, post-opératoire précoce ou tardif) où est reconnue la plaie,
l'extension de celle-ci, son type anatomique ou l'état général péri-opératoire du patient.
Le but de la réparation chirurgicale est la restauration de la perméabilité biliaire, la
prévention à court ou moyen terme d'une fuite biliaire, la diminution du risque d'abcès intra-
abdominal aggravant les risques de sténose à long terme et la prévention d'une sténose
biliaire définitive avec le risque de cholangite sclérosante secondaire.
Un des facteurs déterminant la prise en charge (appréciation du risque et de la difficulté
opératoires, appréciation de la qualité de la réparation, risques de complications et de
séquelles) est le type anatomique et la localisation de la plaie biliaire. Ce facteur primordial
nécessite donc une tentative de classification.
Il est généralement considéré qu'une plaie de la voie biliaire principale ou du canal hépatique
distal était d'une prise en charge et d'une réparation relativement plus aisée que la
localisation proximale sur le canal hépatique vers la convergence ou de la convergence elle-
même.
Schématiquement, plus la localisation traumatique biliaire est haut située, se rapprochant de
la convergence biliaire, plus les difficultés de réparation sont importantes et moins le résultat
à long terme est potentiellement satisfaisant.
Une des premières, et, principales classifications des plaies des voies biliaires, est celle
proposée par Bismuth (1) basée sur l'expérience des plaies des voies biliaires faites en
chirurgie par laparotomie. Cette classification est considérée avoir une bonne corrélation
avec le résultat final attendu de la réparation chirurgicale (2). Cette classification [tableau 1]
décrit un type I correspondant à une sténose de la voie bilaire pédiculaire à distance de la

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convergence qui peut être réparée sans dissection hilaire, sans ouverture du canal
hépatique gauche et sans abaissement de la plaque hilaire. Le type II est défini par une
sténose soushilaire (VBP résiduelle < à 2 cm) nécessitant l'ouverture du canal hépatique
gauche de façon à élargir la surface anastomotique. Dans ce type II, l'abaissement de la
plaque hilaire n'est pas nécessaire ni réalisée de façon systématique. Dans le type III seul le
toit de la convergence biliaire est intact. Un abaissement de la plaque hilaire et une
ouverture du canal hépatique gauche seront nécessaires lors de la réparation chirurgicale. Il
n'y a pas, dans ce cas, de nécessité d'ouverture du canal hépatique droit. Avec le type IV,
l'atteinte de la convergence est bilatérale et celle-ci est interrompue : les canaux droit et
gauche sont séparés. Ceci justifiera une reconstruction indépendante avec deux (ou plus)
anastomoses bilio-digestives.
Enfin, Bismuth décrit un type V où la sténose siège sur le canal hépatique droit associée à
un abouchement anormal de ce canal hépatique droit sectoriel sur la voie biliaire principale
extrahépatique. Dans ce cas, il faut associer à la réparation de la voie biliaire hépatique
principale une réparation de ce canal sectoriel droit qui présente cette variation anatomique
très classique d'implantation. Notons que Bismuth réalise ainsi une classification des
sténoses biliaires posttraumatiques de la voie biliaire, et non réellement, une classification
des plaies notamment récentes (diagnostic précoce). Dans la pratique, cette classification
est cependant souvent utilisée pour classer des plaies vues plus précocement avant le stade
cicatriciel de sténose.
Type
Description
1
sténose distale de la VBP avec un canal hépatique sain > à 2 cm / à la
convergence
2
sténose proximale de la VBP avec un canal hépatique sain < à 2 cm / à la
convergence
3
sténose hilaire sans canal hépatique résiduel sain mais avec toit de la convergence
respectée
4
atteinte de la convergence avec perte de la communication entre les canaux
biliaires droit et gauche
5
atteinte d'un canal hépatique sectoriel droit indépendant avec ou sans atteinte de la
VBP
Tableau 1. Classification de Bismuth (1)

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En 1995, Mac Mahon et al. (3) [tableau 2] proposent une classification simplifiant la notion
topographique mais insistant sur la gravité du type lésionnel en introduisant la notion de
lacération, de trans-section, de résection et de sténose caractérisant la localisation
traumatique biliaire. Cette classification de Mac Mahon permet, en théorie, et, selon les
auteurs, en tenant compte du type de traumatisme et de sa localisation, d'envisager une
simple suture, une suture sur un drain biliaire en T ou, en cas de plaie majeure, d'envisager
immédiatement une dérivation bilio-digestive.
Type de plaie
Description
Plaie majeure (au moins 1 critère)
> à 25% du diamètre de la VBP
section du cholédoque ou du CH commun
distal
sténose post-opératoire de la VBP
Plaie mineure
< à 25% du diamètre de la VBP
Plaie de la convergence canal cystique/VBP
Tableau 2. Classification de Mc Mahon et al. (3)
Cependant, la classification de Bismuth même, en tenant compte des sous-groupes
introduits par Mac Mahon et al., ne tient pas compte de l'ensemble du spectre des plaies des
voies biliaires apparues et décrites depuis l'avènement de la laparoscopie. En effet, il y a une
incontestable modification du type lésionnel par rapport aux plaies réalisées lors des
cholécystectomies par laparotomie et du contexte de leur survenue (4-6):
- perte du contrôle visuel par hémorragie de la région pédiculaire,
- tentative "aveugle" de contrôle d'une hémorragie,
- non reconnaissance des la VBP ou confusion de celle-ci avec le canal cystique,
- résection d'une partie de la VBP,
- lésion artérielle hépatique droite,
- électrocoagulation directe ou par diffusion de la VBP,
- perte de contact lors de la dissection du triangle de Calot avec plaie, section ou mise
de clips sur un canal sectoriel droit s'abouchant directement sur la VBP,
- les lésions de lacérations plus ou moins circonférentielles des canaux biliaires
principaux ou accessoires
- …/…

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Globalement, l'élément central pathologique responsable des plaies réalisée sous
laparoscopie est représentée par la mauvaise identification de la voie biliaire principale ce
qui peut aboutir au maximum, à une résection de toute ou partie de celle-ci éventuellement
associée un traumatisme de l'artère hépatique droite: c'est cette absence d'identification
correcte qui aboutit, avec des atteintes diverses de degrés de sévérité, à la genèse des
complications chirurgicales.
En 1995, Strasberg et al. (7) ont tenté d'adapter la classification de Bismuth en y introduisant
les nouvelles données physiopathologiques propres à la chirurgie par laparoscopie. Cette
classification permet de décrire 5 types lésionnels de A à E, le type E réintroduisant
spécifiquement les éléments de la classification de Bismuth et permet la description de 5
sousgroupes de E1 à E5 [tableau 3]. Notons que le type A (fuite biliaire du canal cystique ou
de canaux accessoires du lit vésiculaire) élargit la notion de plaie iatrogène de la voie biliaire
aux atteintes de la voie biliaire accessoire ou du lit vésiculaire qui ne sont pas pris en compte
dans la classification de Bismuth.
Type
Description
A
Fuite biliaire du canal cystique ou de
canaux accessoires du lit vésiculaire
B
Obstruction partielle de l'arbre biliaire
incluant un canal sectoriel droit aberrant
C
Section sans ligature d'un canal sectoriel
droit aberrant
D
Plaies latérales de la VBP
E (de 1 à 5)
reprenant la classification de Bismuth
Tableau 3. Classification de Strasberg et al. (7)