Soigner mieux, plus vite et moins cher que peut la

Soigner mieux, plus vite et moins cher
Pr Jean Paysant, MPR, Nancy
Les coûts d’hospitalisation de la chirurgie orthopédie représentent à eux
seuls 7 milliards d’euros, dont 5,2 milliards d’euros pour les séjours en
chirurgie et 1,8 milliard d’euros pour les soins de suite et de
réadaptation(SSR), pour 1,8 million d’opérations chirurgicales
Économiser pour :
- se payer les progrès-innovations
- en donner l’accès à tous (vieillissement ; modèle social)
• Modèle français repose beaucoup sur établissements…
 Vers l’ambulatoire, l’autorééducation…
Les marges d’amélioration…
• Sur ce qui va déjà bien
– Grand mouvement vers ambulatoire (reco BP,
tarifs…)
– Amélioration des techniques, innovation
• Sur ce qui ne va pas
–
–
–
–
–
Des consultations multiples de suite
Des patients insatisfaits
Des résultats médiocres
Des séances de kiné qui n’en finissent pas
Des retours aux activités qui ne viennent pas
Geste
professionnel
rééducation
Indication
Communication
Information
chirurgie
Les fondamentaux du métier…
Mieux utiliser la rééducation
• Kinésithérapeute
– 78 000 kinésithérapeutes en France
– Compétences particulières du kiné en TO : anatomie,
fonctionnement des articulations et des muscles, réentrainement à
effort et sportif…
– Applications en orthopédie : rééducation classique, réseau motivé,
formations aux consignes, confiance, alerter/ré-aiguiller (chir, MPR)
• Médecin de MPR, équipe MPR
– 1 800 spécialistes MPR en France
– Très occupé par la MPR neuro et dépendance, cas complexes, les
complications TO
– Compétences particulières du MPR en TO : neuro et neurophysio,
psychologie et apprentissage, environnements socioprofessionnels,
technologie, relation interfaces
– Applications en orthopédie : RCP, anticiper cas complexes, gérer les
complications, avis et PEC d’appareillage, de réadaptation aux
activités, de réadaptation professionnelle
Geste
professionnel
rééducation
Indication
Communication
Information
chirurgie
Les fondamentaux du métier…
Indication
chirurgie
Cela ne nous regarde pas !
Avis croisé par un MPR (à la demande)
• car sensibilités et outils différents
– dimension psycho-sociale
– lésion / fonction / situation
• car espace temps différent
• Ne pas opérer
• Différer à une période plus favorable
– réduisent les complications post-op!!
– place des alternatives à la chirurgie
• Accompagner, préparer à intervention, anticiper les
problèmes…
Si, un peu… quand même !
rééducation
Ce qu’il faut savoir de la rééducation…
• La Kinésithérapie libérale
– Bien prescrire de la kinésithérapie
– Bien juger de sa qualité
• Les structures
Indication
– savoir différencier Centre de MPR
– et Soins de Suite polyvalents
• L’auto-rééducation
– Pour qui? Quand?
– Comment?
• Place de l’éducation
• Place de la rééducation pré-opératoire
contenu
rééducation
Ce qu’il faut savoir de la kinésithérapie…
Le kinésithérapeute libéral
• Récupération de briques élémentaires (antalgie,
articulaire, musculaire) mais surtout
• Ré-apprentissage de l’activité motrice, du
comportement moteur (besoin de volume d’activitétemps, besoin d’attention-motivation, besoin de
participation…)
contenu
rééducation
Ce qu’il faut savoir de la kinésithérapie…
Une bonne kinésithérapie, c’est…
• Des techniques actives et participées pendant et en
dehors des séances
• Du travail des afférences somato-sensorielles et
motrices
• L’usage des techniques d’apprentissage
(rétrocontrôle, connaissances des résultats,
reformulation, démonstration…)
• Une contextualisation, d’une utilisation, d’une
valorisation directe par le patient
rééducation
Ce qu’il faut savoir de la kinésithérapie…
Les indicateurs d’une bonne kinésithérapie…
• % Temps de préparation (physio/massage) / Temps
de traitements exigeant compétences KT
contenu
(mobilisation, proprioception…)
• % techniques passives, subies (mobilisation passive,
RM passif, physiothérapie) / techniques actives,
participées (RM actif, proprioception, exercices fonctionnels,
apprentissage auto-exercices)
• Existence éducation et auto-exercices pour le
domicile
contenu
rééducation
Ce qu’il faut savoir de la MPR…
Le centre de MPR
• Spécialisation (quantitatif, qualitatif)
– accès à des équipes pluridisciplinaires (ergothérapie,
psychothérapie, appareillage…)
– accès à plateau technique spécialisé (balnéothérapie,
isocinétisme, REE…)
– sinon : Soins de suite polyvalents
• Contexte (bio)psychosocial
• Associés ou non à une situation de dépendance
• Protocole de recherche clinique avec validation
contenu
rééducation
Ce qu’il faut savoir de la MPR…
Le médecin MPR en ville
• Quand il y en a…
• Encadrement de la kinésithérapie, suivi, réorientation (vers centre MPR, vers chirurgie)
• Non-valorisation des consultations en
établissements MPR
rééducation
CeQue
qu’ilpeut
faut la
savoir
rééducation
de l’autorééducation…
pour vous ?
L’ auto-rééducation
• Avec l’aide de quelques séances de KT, préopératoires ou post-opératoires
contenu
– KT de la clinique (pbm valorisation/financement)
– Programme court en centre de MPR (KT et E)
– Parfois chez le KT libéral
• Sans séances de KT (fiches, film…) +/• Écueils:
– Réalisation effective (démonstration par KT+)
– Compréhension des signaux d’alerte
– Progression dans la rééducation
Conclusion
Pour Soigner mieux, plus vite et moins cher
• Compter sur les professionnels
– le chirurgien, l’équipe chirurgicale
• son indication opératoire
• son acte opératoire
• son indication de rééducation
– Le kinésithérapeute, l’équipe de MPR
• ses activités de rééducation et réadaptation
• Compter sur l’Assurance Maladie…
– Les référentiels de la HAS sur l’orientation post chirurgie
orthopédique / MSAP
– Les référentiels Sécurité Sociale (nb séances de K)
– Le dispositif Prado Orthopédie
Merci pour votre attention
L’orthopédie
Cible du programme : Patient majeur ayant subi une des 23 interventions* de chirurgie orthopédique de
la liste HAS*
Principe : Le conseiller de l’Assurance Maladie propose l’adhésion au programme au sein de
l’établissement aux patients opérés, jugés éligibles par l’équipe médicale, les met en relation avec
l’infirmière et/ou le masseur-kinésithérapeute de leur choix et informe le médecin traitant
Le conseiller de l’Assurance Maladie est un facilitateur entre les professionnels de santé de ville et le patient pour
son retour à domicile : il n’intervient pas dans les décisions médicales
*Liste d’actes chirurgicaux et orthopédiques ne nécessitant pas, pour un patient justifiant des soins de
rééducation, de recourir à une hospitalisation [en SSR] : recommandations de la HAS, mars 2006
Extension de la cible à 23 interventions
Extension du champ du PRADO orthopédie aux actes issus des recommandations de la liste HAS de mars 2006
complétée en janvier 2008 (23 actes)
Rachis
Chirurgie discale rachidienne, à
l’exclusion de la prothèse discale
Chirurgie rachidienne avec
arthrodèse
Chirurgie rachidienne de libération
canalaire sans arthrodèse
Fracture du rachis stable non opérée
(hors traction continue)
Membres (site anatomique non précisé)
Fracture isolée ou multiple d’un
segment de membre, ou extraarticulaire du bassin traitée
orthopédiquement (hors traction
continue)
Ostéosynthèse d’une fracture isolée
ou multiple d’un segment de membre*
Transposition chirurgicale tendineuse
(en dehors de la pathologie
neurologique centrale)
Membre supérieur
 Acromioplastie
 Chirurgie de la coiffe des rotateurs
(réparation tendineuse) *
 Réparation chirurgicale des
luxations récidivantes de l’épaule
 Libération chirurgicale des
syndromes canalaires du membre
supérieur
 Réparation chirurgicale de plaie
tendineuse sur l’avant-bras (à
l’exclusion des traumatismes
complexes)
 Libération chirurgicale dans le cadre
de la maladie de Dupuytren
 Réparation chirurgicale de plaie
tendineuse sur la main (à l’exclusion
des traumatismes complexes
Membre inférieur
 Arthroplastie totale coxofémorale
(hors reprise compliquée)*
 Arthroplastie totale du genou (hors
reprise compliquée)*
 Arthroplastie partielle du genou
 Arthroscopie du genou
(méniscectomie...), à l’exclusion de
la ligamentoplastie
 Ligamentoplastie du genou (dont
LCA)*
 Ostéotomie et/ou transposition de
la tubérosité tibiale (AN : tubérosité
tibiale antérieure)
 Ligamentoplastie de la cheville
 Réparation chirurgicale du tendon
calcanéen (AN : tendon d’Achille)
 Réparation chirurgicale de l’avantpied
Près de 900 000 patients potentiels RG pour les 23 interventions  potentiel de 100 000 patients PRADO
*6 premières interventions ciblées
Des séjours évitables en SSR pour les patients orthopédie
Nombre de SSR évitables par familles d’interventions
 On peut estimer que 17 % des patients pourraient éviter un séjour en SSR (l’essentiel des patients non
dépendants et une fraction des patients avec une légère dépendance)
 41 500 séjours seraient ainsi évitables
Champ : tous régimes
Source : ATIH (PMSI 2012) traitements CNAMTS
Analyse des établissements conventionnés au 31/10/2014
Taux de couverture des établissements
Au niveau national : 28 % des établissements sont conventionnés PRADO
Source : OMV 2014
ORTHOPEDIE
Les épisodes de soins pour chirurgie orthopédique (6/7)
Exemple de la prothèse de hanche :
 Le coût complet du suivi post intervention à six mois = 4 800 euros en moyenne si SSR, 1 100
euros si rééducation en ville (données 2011)
 pour l’Assurance Maladie 4 150 € versus 720 €
 Reste à charge pour le patient 563 € versus 358 €
L’orthopédie : une analyse détaillée dans le cadre de Charges et Produits 2015
Les coûts d’hospitalisation de la chirurgie orthopédie représentent à eux seuls 7 milliards d’euros, dont 5,2
milliards d’euros pour les séjours en chirurgie et 1,8 milliard d’euros pour les soins de suite et de
réadaptation(SSR), pour 1,8 million d’opérations chirurgicales
Proposition 4 de Charges et Produits : Améliorer la pertinence du recours aux soins de
suite et de réadaptation et favoriser la rééducation à domicile en application des
recommandations de la Haute Autorité de santé
Développement du programme PRADO à
l’ensemble de la chirurgie orthopédique
pour organiser la rééducation en ville
Renforcement de la mise
sous accord préalable des établissements
de manière à modifier certaines pratiques et
à homogénéiser les écarts de taux
d’adressage en SSR à patientèle identique
Des séjours évitables en SSR pour les patients orthopédie
Une estimation statistique basée sur le niveau de dépendance des patients en entrée de SSR
La dépendance est déterminée en fonction des variables de dépendance codées la première semaine de SSR :
 Groupe 1 : le patient est indépendant (toutes les variables de dépendance valent 1)
 Groupe 2 : le patient nécessite la supervision d’un tiers pour au moins une action, il est légèrement
dépendant (au moins une variable de dépendance vaut 2, et elles sont toutes inférieures à 3)
 Groupe 3 : le patient nécessite l’assistance d’un tiers pour au moins une action (au moins une variable de
dépendance vaut 3 ou 4)
On estime que seuls les patients du groupe 1 et une partie des patients du groupe 2 pourraient être suivis en ville
Cette méthode permet d’estimer que 17% des patients en SSR pourraient pris en charge en ville
Analyse corroborée par 2 coupes dans des établissements SSR


Septembre 2013 dans les UGECAM
2 régions concernées : PACAC et Alsace
23 services répartis dans 13 établissements
UGECAM (3 en PACAC et 10 en Alsace) ont
participé à la coupe
Pour 19% des patients, une prise en charge en
ambulatoire aurait pu être envisageable dès
l’admission en SSR
Décembre 2014 en Pays de la Loire


18 établissements SSR
Mené par l’ARS PDL
Environ 20% des journées de SSR jugées non
pertinentes
Le programme PRADO, priorité de l’Assurance Maladie
Objectifs globaux du programme PRADO
Permettre au patient de
retourner au domicile
dès que l’hospitalisation
n’est plus nécessaire
(=raccourcir les séjours
qui peuvent l’être,
répondre à sa demande
des patients)
Accompagner
l’évolution des
techniques médicales
qui favorisent le
développement des
pratiques en
ambulatoire et des
hospitalisations plus
courtes
Eviter des organisations
d’aval trop coûteuses si
elles ne sont pas
nécessaires
Adapter les circuits de
prise en charge aux
besoins du patient
Eviter des réhospitalisations lié à une
insuffisance de suivi posthospitalisation
MATERNITE
Accompagner les mères et leur enfant en accompagnant la réduction de la
durée de séjour
ORTHOPEDIE
Proposer la rééducation en ville quand l’équipe médicale estime que l’état du
patient ne nécessite pas un séjour en SSR
INSUFFISANCE
CARDIAQUE
Eviter des ré-hospitalisations et des décès
Le programme PRADO est confirmé dans les priorités de la COG 2014-2017
pour répondre aux enjeux de la SNS
Une expérimentation PRADO BPCO sera mise en place en 2015 dans 9 territoires
Le volet suivant concernera les plaies chroniques (ulcères de jambe, escarres, plaies du pied diabétique)
Éléments fondamentaux du programme PRADO
 Le programme s’adresse aux patients éligibles qui le souhaitent dès que
l'hospitalisation n'est plus jugée nécessaire par l’équipe médicale
 L’équipe médicale décide de l’éligibilité au programme du patient et de sa date
de sortie
Durant
l’hospitalisation
 Le CAM présente l’offre dans la chambre du patient et propose de faciliter les
d’aide à la vie pour les patients qui ont en besoin
 La patient, s’il n’en connaît pas, choisit une infirmière et un masseurkinésithérapeute à l’aide de la liste de l’ensemble des PS du département et des
circonscriptions limitrophes (issue d’Ameli direct)
 Le patient signe la lettre d’adhésion pour valider son inscription
A domicile
Tout au long du
programme
 Le CAM vérifie que la 1ère visite de l’infirmière et que la 1ère séance de MK a bien
eu lieu en appelant le patient
 Le CAM fait un bilan par téléphone de la mise en place du dispositif 15 jours après
la sortie du patient
 Le CAM est un interlocuteur administratif placé sous la responsabilité d’un médecin
conseil du service médical du patient ainsi qu’un relais vers d’autres acteurs
 Pour toute question d’ordre médical, le patient est orienté vers son médecin
traitant et/ou les PS qui le suivent
Les 5 étapes de PRADO Orthopédie
1
Avant l’intervention
Information et/ou pré inscription de l’assuré avant l’intervention
2
Éligibilité par le chirurgien du patient au programme
3
Pendant
l’hospitalisation
Visite du Conseiller de l’Assurance Maladie en chambre
4
Initiation de la démarche d’aide à la vie
5
De retour à domicile
Prise en charge par le masseur-kinésithérapeute et/ou l’infirmier et mise
en place de l’aide à la vie éventuelle
Bilan de satisfaction fait par le CAM à J15
Zoom sur les critères de la grille d’éligibilité PRADO Orthopédie basés sur
les recommandations HAS
Douleur au repos > 5 (EVA) même sous traitement
Secteur d’amplitude active du genou < 70°
Critères médicaux
d’exclusion du
programme PRADO
Syndrome fébrile, infection aigue précoce ou problème cutané nécessitant
surveillance et soins continus
Anémie sévère avant transfusion
Problème trombo-embolique avec risque évolutif
Comorbidité préexistante nécessitant surveillance hospitalière (ex : ASA ≥ 3)
Besoin spécifique en rééducation
Entourage humain, proche et accessible, pouvant prendre en charge les actes de la
vie quotidienne du patient si on état post opératoire ne le lui permet pas
Critères sociaux
d’orientation vers le
programme PRADO
Patient capable de comprendre les consignes (absence de trouble du
comportement) et de prendre en compte les situations à risque
(mouvements interdits)
Patient pouvant se lever, se coucher et s’asseoir seul
Patient pouvant marcher à l’intérieur de son logement sans tierce personne (avec ou
sans appareillage)
Patient pouvant monter et descendre des marches si la configuration au domicile le
demande
Déploiement du programme PRADO Orthopédie (au 11/12)
Évolution du programme depuis son lancement jusqu’à fin octobre 2014
7 000
91%
6 000
5 000
91%
4 000
GENERALISATION
91%
3 000
2 000
1 000
0
100%
78% 79% 79%
79% 79%
79% 79%
80% 80%
86%
82% 84%
91%
91%
90%
87% 88%
89%
90%
90%
2011 2012 janv.- févr.- mars- avr.- mai- juin- juil.- août- sept.- oct.- nov.- déc.- janv.- févr.- mars- avr.- mai- juin- juil.- août- sept.- oct.13
13
13
13
13
13
13
13
13
13
13
13
14
14
14
14
14
14
14
14
14
14
Nombre d'adhésions en cumulé
Nombre de refus en cumulé
Plus de 7 500 patients ont bénéficié de
la présentation de l’offre
Plus de 6 800 patients
ont adhéré au programme
Zoom 2014 (jusqu’au 11/12/2014)
Plus de 6 100 patients ont
adhéré au PRADO
Taux d’adhésion de 91%
Plus de 910 préinscriptions
en cours sont enregistrées
Plus de 5 500 MT, 3 500
MKL et 4 700 IDEL ont
participé au PRADO
Des mémos diffusés aux professionnels de santé pour la prise en charge
des patients PRADO
Un mémo à destination des IDEL et des MK ont été élaboré avec les experts et validés par la HAS
PRADO Orthopédie : Etat du déploiement (au 20/11)
Au 20/11/2014, le service est proposé dans 101 départements (245 établissements)
Un déploiement qui s’est fortement accéléré depuis mai 2014
465
357
108
Ets privés
Source : OMV 2014
496
361
135
Etbs publics
Profil du patient adhérant au PRADO Orthopédie 2014
Statistiques issues de la saisie des CAM (bilan à J+15) (au 20/11)
CHIRURGIE DE L’EPAULE
10% des adhésions PRADO
Nombre
adhérents
Age
Moyen
Recours
aide à la vie
Nombre
pré-inscriptions
509
59 ans
94
353
143
<40 ans
42%
58%
150
Nombre
adhérents
Age
Moyen
Recours
aide à la vie
Nombre
pré-inscriptions
288
57 ans
57
59
51
88
76
38
CHIRURGIE DU RACHIS
6% des adhésions PRADO
Taux global de recours
aide à la vie : 16%
14
40-49 ans 50-59 ans 60-69 ans 70-80 ans
Recours
aide à la vie
Nombre
pré-inscriptions
1 440
61 ans
164
853
<40 ans
Recours
aide à la vie
Nombre
pré-inscriptions
1 855
68 ans
270
953
36
642
273
100
276
<40 ans 40-49 ans 50-59 ans 60-69 ans 70-80 ans >80 ans
>80 ans
FRACTURES DE MEMBRES/INTERVENTIONS TENDINEUSES
(hors genou et épaule)
21% des adhésions PRADO
Satisfait
16%
Plutôt pas satisfait
99%*
Age
Moyen
528
106
40-49 ans 50-59 ans 60-69 ans 70-80 ans
82%
Nombre
adhérents
377
221
Très satisfait
61
CHIRURGIE DE LA HANCHE
36% des adhésions PRADO
Age
Moyen
118
51
<40 ans 40-49 ans 50-59 ans 60-69 ans 70-80 ans >80 ans
>80 ans
Nombre
adhérents
205
54
19
CHIRURGIE DU GENOU
27% des adhésions PRADO
413
52
Homme Femme
2%
des adhérents conseillent le
programme à un proche
62%*
des adhérents déclarent
avoir bénéficié de la
dispense d’avance de frais
pour les soins de ville
Nombre
adhérents
Age
Moyen
Recours
aide à la vie
Nombre
pré-inscriptions
1 087
60 ans
234
203
160
155
195
224
211
142
<40 ans 40-49 ans 50-59 ans 60-69 ans 70-80 ans >80 ans
Présentation de la méthodologie de l’évaluation 2014
Objectif de l’étude : mesurer l’impact de la mise en place du PRADO (6 interventions)
sur le parcours de soins des patients ayant participé à l’expérimentation en 2013
Critères de sélection
- patient ayant subi une des 6 interventions PRADO
- de plus de 18 ans
- dont les DP et les GHM correspondent aux groupes PRADO
- premier séjour de la période
Evolution du taux de recours au SSR France entière et PRADO
Taux de recours au SSR global sur les 6 interventions ciblées
Taux de recours SSR France entière
46%
Taux de recours SSR établissements PRADO
55%
44%
50%
42%
40%
38%
45%
45%
45%
36%
34%
40%
49%
47%
35%
32%
30%
30%
2012
2013
2012
2013
 Le taux de recours SSR France entière n’a pas évolué entre 2012 et 2013
 Cependant, pour les établissements proposant le PRADO en 2013, on note une baisse du
recours au SSR de 2 points entre 2012 et 2013
Durée moyenne de séjour pour la prothèse de hanche
DMS (en nombre de nuits)
DMS (en nombre de nuits)
DMS (en nombre de nuits)
France entière
PRADO
Saint-Lô
9,00
9,50
-2,8%
9,00
8,50
-3,8%
8,50
8,00
8,00
7,50
8,50
8,98
7,50
8,73
7,00
6,00
8,61
7,00
8,29
2013
7,00
8,05
7,71
6,50
6,00
2012
8,00
7,50
6,50
6,50
-4,2%
6,00
2012
2013
2012
2013
 La DMS dans les établissements de Saint-Lô où PRADO Orthopédie est mis en place(site le plus
représentatif où le nombre d’adhésions a été le plus élevé en 2013) est plus faible que la DMS
dans les établissements France entière pour la prothèse de hanche
 On remarque que la DMS pour la prothèse de hanche a plus baissé dans les établissements de
Saint-Lô que dans les autres établissements
Délais moyens de mise en relation avec les PS
pour la prothèse de hanche
Délai moyen entre la sortie et la 1ère intervention de son IDEL
3 jours
2,4 jours
Délai moyen entre la sortie et la 1ère séance avec son MKL
5,1 jours
5 jours
4,5 jours
4 jours
2 jours
3 jours
1 jours
ORTHOPEDIE
6 jours
2,8 jours
2,4 jours
Etat des lieux
Actualités
Évaluation
1,0 jours
2,5 jours
2 jours
1,6 jours
1 jours
0 jours
0 jours
PRADO_N_1
PRADO
ELIGIBLE_N_1
PRADO_N_1
ELIGIBLE
PRADO
ELIGIBLE_N_1
ELIGIBLE
Délai moyen entre la sortie et la 1ère consultation de son
médecin généraliste
40 jours
35,1 jours
34,8 jours
35,8 jours
PRADO
ELIGIBLE_N_1
ELIGIBLE
35 jours
30 jours
25,7 jours
25 jours
20 jours
15 jours
10 jours
5 jours
0 jours
PRADO_N_1
 Le PRADO permet de réduire le délai entre la sortie de l’hôpital et l’intervention des professionnels de
santé libéraux
Source : SNIRAM 2013 (sur la date de soins)
Etat des lieux
Actualités
Évaluation
Distribution des délais de 1er contact avec les PSL
Distribution du délai de premier contact avec un IDEL
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
PRADO
ELIGIBLE
65%
52%
27%
32%
5%
0 jour
1 à 2 jours
9%
1%
3 à 4 jours
3%
5 à 6 jours
2%
5%
Distribution du délai de premier contact avec un MKL
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
7 jours et
plus
PRADO
43%
31%
14%
0 jour
1 à 2 jours
50%
PRADO
ELIGIBLE
40%
27% 29%
31% 29%
19% 21%
20%
16%
11%
10%
7%
10%
0%
<= 7 jours
8 à 30 jours
ELIGIBLE
58%
Distribution du délai de premier contact avec un
généraliste libéral
30%
ORTHOPEDIE
31 à 60 jours 61 à 90 jours
plus de 90
jours
17%
11%
3 à 4 jours
12%
4% 5%
5 à 6 jours
5%
7 jours et
plus
Une articulation nécessaire avec la MSAP
Des gestes ciblés en cohérence avec le programme PRADO et basés sur la publication
des référentiels de la HAS sur l’orientation post chirurgie orthopédique
Nouveau en 2014 : la LFSS du 23 décembre 2013, dans son article 42, codifié à l’article
L.162.1.17, fait désormais supporter la procédure de mise sous accord préalable à
l’établissement MCO prescripteur du séjour en SSR.
Les MCO mis sous accord préalable seront ceux dont la proportion de prescriptions de
prestations d’hospitalisation avec hébergement qui auraient pu donner lieu à des prises
en charges sans hospitalisation sont élevées (hospitalisation complète et de jour en SSR).
L’objectif global de l’action proposée par la CNAMTS est double :
 harmoniser les pratiques médicales par respect des recommandations médicales de
la HAS en établissement et en ville
 diminuer les hospitalisations non justifiées, par une meilleure adéquation de l’état du
patient à l’hospitalisation en SSR.
L’objectif quantitatif est de cibler 150 établissements MCO en 2014, France entière.
Le ciblage se fait sur les données de transfert/mutation MCO vers le SSR.
Pour rappel : bilan 2013 de la MSAP SSR
En 2013, les établissements SSR étaient ciblés par la MSAP
Nombre
d'établisse
ments
Total
demandes
Total
accords
Total refus
médicaux
Total refus
administratifs
Taux de
refus
Coiffe rotateurs
6
208
192
11
5
7,7%
PT Genou
78
2877
2813
83
10
3,2 %
PT Hanche
73
1696
1670
17
9
1,5%
LCA
17
167
152
15
4
11,4%
PTH fr trochanter
29
212
209
1
2
1,4 %
PTH fr col fémur
24
206
205
0
1
0,5 %
6
88
88
0
0
-
5 454
5 329
127
31
actes
NC
TOTAL
2,9 %
Le nombre de demandes a baissé car les durées des MSAP ont été en général diminuées de
moitié
Parmi les gestes ciblés en 2013, les gestes de pose de prothèses ont été préférentiellement
choisis du fait de leur fréquence (54% des demandes concernent l’épaule et 30% la hanche)
Les taux de refus sont plus élevés pour les actes orthopédiques sur l’épaule ou les ligaments du
genou (de l’ordre de 6%)
Perspectives du programme PRADO
Evolution PRADO
Orthopédie
Extension à la
chirurgie
programmée
Extension à d’autres
volets
AVC
 Travaux en cours pour intégrer le traitement d’ostéoporose au décours des
fractures ciblées dans le programme

Extension envisagée aux interventions de chirurgie programmée avec
notamment le développement de la réhabilitation rapide
Déploiement du programme sur les maladies chroniques :
 Expérimentation en 2015 du volet BPCO sur 9 territoires avec un process
similaire à celui de l’IC
 Travaux en cours sur le déploiement d’un volet plaies chroniques (ulcères de
jambe, escarres, plaies du pied diabétique)
Optimisation du parcours AVC en intégrant les sorties de SSR :
 165 371 séjours recensés en MCO (PMSI 2013) avec 23% d’orientation SSR
(environ 38 000 séjours)
 Une durée moyenne de séjour en SSR de 45 jours (avec une médiane à 34
jours)
Les solutions…
Décision
chirurgie
Rapidité
Habileté
Information
Atraumatique, indolore
Compétences
professionnelles
Expérience
professionnelle
Choix techniques
Modalités
Découverte
Curiosité, génie, risque,
hasard !! observation…
rééducation
Qualité gestuelle
Communication