SYNDROME D’OGILVIE Ludivine JULLIOT DESC Réa med Décembre 2009 DEFINITION Pseudo-occlusion colique aigue (acute colonic pseudo-obstruction ), colectasie Dilatation aigue du colon antérieurement sain survenant en l’absence d’obstruction mécanique Diamètre caecal>9 cm Décrit par Sir William Ogilvie en 1948 Ogilvie Br Med J 1948 EPIDEMIOLOGIE Prévalence exacte inconnue ( 1% en orthopédie, 0.3% des grands brûlés) mais surtout chez hommes de plus de 60 ans (60%) Vanek, Dis Colon Rectum 1986 Mortalité: 25à 30% ( 40à 50% si complications) FACTEURS PREDISPOSANTS Nanni, Dis Colon Rectum 1982 Vanek, is Colon Rectum 1986 Wegener, Surg Endosc 1987 10-18% 23% 10% 11% DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL, COMPLICATIONS ELIMINER une cause mécanique ou mégacolon toxique à Clostridium difficile RECHERCHER une complication (3-15%): ischémie ou perforation , péritonite stercorale (50% mortalité ) Vanek, Dis Colon Rectum 1986 PHYSIOPATHOLOGIE Obscure, déséquilibre entre tonus sympathique et parasympathique ¾ ¾ Diminution de la motilité colique par le sympathique Augmentation de la contractilité colique par le parasympathique ⇒Ogilvie= stimulation sympathique et inhibition excessive du parasympathique Ogilvie, BMJ, 1948 Spira, Am J gastroenterol, 1976 CONSEQUENCES PRATIQUES Obstacle à la ventilation mécanique ou nécessité de ventilation Arrêt de l’alimentation entérale Allongement de la durée de séjour PRESENTATION CLINIQUE Distension abdominale: douleurs abdominales, nausées et/ou vomissements, arrêt du transit Abdomen tympanique, pas de défense ni contracture, BHA rares, ampoule rectale vide au TR Fièvre, tachycardie voire choc si complications EXAMENS DIAGNOSTIQUES ASP: ¾ ¾ ¾ Présence d’air sur tout le cadre colique surtout au niveau colique droit et caecum Pas de NHA Mesure de la distension colique (caecum>9 cm) Lavement au produit de contraste prudent Chapman, Clin Radiol,1992 TDM abdominale injectée: élimine un obstacle mécanique, mesures, complications Battie, ANZ J Surg 2007 Coprocultures ( Clostridium difficile) Biologie: kaliémie, magnésiémie, marqueurs de l’inflammation MESURES THERAPEUTIQUES: traitement médical symptomatique Patient à jeun strict Sonde nasogastrique en aspiration douce, sonde rectale Correction des troubles hydro-électrolytiques (kaliémie, magnésémie) Pas de laxatifs ( surtout pas de lactulose) Arrêt des thérapeutiques réduisant la motilité colique ( opiacés, anticholinergiques…) Surveillance ASP 1à 2 fois par jour Traitement médicamenteux Cisapride: retiré du marché car effets secondaires++ cardiaques Mac Coll, Gastroenterology, 1990 Pelckmans, Gastroenterology, 1990 5 Hydroxytryptamine type 4 receptor agonists induit des effets prokinétiques par libération d’acétylcholine et de tachykinine De Gorgio, Trends Pharmacol Sci, 2007 Érythromycine: activation des récepteurs de la motiline mais demi-vie courte, tachyphylaxie et taux faible de récepteurs à la motiline chez l’homme Janssens, NEJM,1990 Alvimopan: antagoniste des récepteurs opioïdes µ (iléus postopératoire ) Camilleri, Neurogastroenterol Motil, 2005 Polyéthylene glycol Néostigmine Traitement médicamenteux : Polyéthylène glycol Sgouros and Al. Effect of polyethylene glycol electrolyte balanced solution on patients with acute colonic pseudo obstruction after resolution of colonic dilatation : a prospective, randomised, placebo controlled trial. Gut 2006;21:459-61. Étude randomisée, prospective, en double aveugle, versus placebo, 30 patients : 15 groupe PEG + 15 groupe placebo, 3 ans, Dilatation colique aiguë traitée et résolue par néostigmine et/ou colo-exsufflation, Randomisation 29,5g PEG (Klean Prep®) vs placebo. Sgouros and Al. Effect of polyethylene glycol electrolyte balanced solution on patients with acute colonic pseudo obstruction after resolution of colonic dilatation : a prospective, randomised, placebo controlled trial. Gut 2006;21:459-61. Surveillance pendant 7 jours, Rechute : néostigmine et/ou coloexsufflation puis PEG en ouvert après résolution, Résultats Ponec and al. Neostigmine for the traitement of acute colonic pseudo-obstruction. N Engl J Med 1999;341:137-41. Étude randomisée, prospective, en double aveugle, versus placebo, 21 patients : 11 groupe néostigmine + 10 groupe placebo, 1995-1997, 2 mg de néostigmine vs NaCl 0,9%, Réponse clinique à 30 minutes : périmètre abdominal + ASP : diamètre caecum, colon ascendant et transverse, Dose de 2 mg en ouvert dans les 2 groupes si pas de réponse à 3 heures. Ponec and al. Neostigmine for the traitement of acute colonic pseudo-obstruction. N Engl J Med 1999;341:137-41. Résultats Effets indésirables : Crampes abdominales, Hypersalivation, Bradycardie nécessitant atropine (2/19). TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE Colo-exsufflation ¾ ¾ ¾ ¾ Pas d’études randomisées Indication: échec du traitement médical symptomatique et néostigmine ou contreindication à néostigmine (20%) Réussite dans 80% des cas Opérateur expérimenté, équipement adapté Risque de perforation 2% Harig et al. Gastrointest Endoc Clin N Am 1988 Rex et al. Gastrointest Endoc Clin N Am 1997 Geller et al. Gastrointest Endoc Clin N Am 1996 EXSUFFLATION TRANSCUTANEE Radioguidée sous scanner Indications: ¾ ¾ Échec traitement médical et médicamenteux, colo-exsufflation Haut risque chirurgical Contre-indication: ischémie ou perforation Crass, AJR AM J Roentgenol, 1985 Salm, Surg Endosc, 1988 VanSonnenberg, Radiology, 1990 Traitement chirurgical Indications: échec des autres techniques ou complications Morbi-mortalité augmentées (30-60%) Interventions: ¾ ¾ Colostomie de décharge (caecostomie) Colectomie partielle ou totale avec rétablissement de continuité ou colostomie Geelhoed, Am j Surg, 1985 ALGORYTHME DECISIONNEL CONCLUSION Pathologie grave, de réanimation Prévalence mal estimée Physiopathologie mal connue Diagnostics différentiels à éliminer, complications+++ Traitement hiérarchisé Syndrome de CHILAIDITI