communication complète

Dr Myriam MELET
Infectiologue
Polyclinique Gentilly NANCY,
PIBRAC (31); Polyclinique du Parc CAEN
GECO 19 janvier 2009
définitions
Administration d’antibiotique durant
l’intervention:
Avant la contamination bactérienne potentielle
Dans le but
de réduire la fréquence et la gravité des
infections superficielle et profonde du site opératoire
Ne prévient pas les infections A DISTANCE
DU SITE OPERATOIRE
Règles de prescription de
l’antibioprophylaxie générale.3.
PROTOCOLE SFAR , SOFCOT1999
Indications:
- Prothèses articulaires
- Ligamentoplastie
- Greffes osseuses
- ostéosynthèse
Règles de prescription de
l’antibioprophylaxie générale
Voie intraveineuse
Dose initiale: - 30 min AVANT INCISION
Posologie: cf. consensus.
Adaptation au poids ?
Règles de prescription de
l’antibioprophylaxie générale.2.
Réinjections :
½ dose Initiale,
toutes les 2 ½ vie
Durée: inférieure ou égale à 24 h
Choix molécule:
cf. cible et écologie
du service
Règles de prescription de
l’antibioprophylaxie générale.4
LES MOLECULES:
Cefazoline 2 g , réinjection 1 g
si durée supérieure à 4 h
Cefamandole 1,5 g: réinjection 750 mg
si durée supérieure à 2 heures
Cefuroxime 1,5 g: réinjection 750 mg
si durée supérieure à 2 heures
VANCOMYCINE 15 mg par kg en perfusion lente ,
à adapter à la fonction rénale.
Antibioprophylaxie générale
Choix des protocoles:
fonction d’une collaboration entre chirurgiens,
anesthésistes, microbiologiste, infectiologue ET
pharmacien
Prise en compte: coût, tolérance, facteurs de risque,
écologie
Réévaluation régulière de l’application et de
l’efficacité des protocoles
Pourquoi évaluer ???
Bon usage des antibiotiques:
priorité de santé publique
(circ n°272 du 2 mai 2002)
Validation E.P.P
Audit: permet d’évaluer
Méthode de référence = audit clinique ciblé
Repère rapidement les principaux écarts
Permet de proposer rapidement des actions
correctives
Ce qu’il faut retenir
LE FACTEUR LE PLUS IMPORTANT
N’EST PAS LA DUREE
MAIS QUAND L’ANTIBIOTIQUE
EST ADMINISTRE!
Ce qu’il faut retenir
Van Kasteren et coll:
Clin Infec Dis 2007 : 44 921-927 Netherlands
Arthroplastie primaire de hanche . Période 2000 – 2002
Facteurs significatifs en analyse univariée:
Administration juste après incision, durant intervention
OR = 2,9 p = .06
Asa score sup ou égal à 3: OR = 3, 5; p = 0.007
Durée de l’intervention: OR = 2,3 ; p = 0.006
NS: utilisation de ciment ATB OR 1,5; p = 0,14
Analyse multivariée: durée de l’intervention ++++
Administration juste après incision, durant intervention
OR = 2,8 p = .07
Durée de l’intervention: OR = 2,3 ; p = 0.006
Ce qu’il faut retenir: 2
La prolongation de l’administration de
l’antibiothérapie en postopératoire
NE REDUIT PAS
l’incidence des infections postopératoires
Protocoles adaptés à la situation
Conditions peropératoires:
Intervention
longue et techniquement difficile
Saignement peropératoire important
Durée prolongée à 24 h
Facteurs de risque particulier:
Chirurgie de reprise sur terrain immunodéprimé
Immunosuppresseur
ATCD d’infection à Staphylocoque
Surpoids: adaptation posologique?
Evaluation du risque infectieux
préopératoire 1
Recherche clinique d’un foyer infectieux:
Le minimum indispensable:
Consultation
récente auprès du chirurgien dentiste
ECBU préopératoire
Si porte d’entrée cutanée chronique: prélèvements
préopératoires
Recherche de la notion de séjour dans une structure à
haut risque SAMR
réanimation, long et moyen séjour
Antécédents connus de portage B. M.R
Evaluation du risque infectieux
préopératoire.2.
Quand au check up global:
coûteux +++ rentabilité ????
le bon sens clinique avant tout
PAR contre:
- prise en compte de l’état nutritionnel préop.
- Prise en compte de l’état de stress préop!
Recommandations SFHH
mars 2004
Le dépistage nasal est recommandé chez les patients
devant bénéficier d’une chirurgie cardiaque ou
orthopédique programmée ET venant d’une
réanimation, de structures long et moyen séjour, ou en
cas de lésions cutanées chroniques (B2)
Il n’est PAS recommandé d’utiliser la mupirocine de
façon systématique pour prévenir la survenue d’ ISO
chez les patients porteurs de SARM (D4)
Recommandations SFHH
mars 2004
La présence d’une infection bactérienne, sans rapport avec
l’indication opératoire, doit faire différer celle –ci sauf urgence.
(A-2)
Si l’intervention contribue partiellement ou totalement au
traitement de cette infection, elle doit être précédée de la mise en
œuvre de l’antibiothérapie, sauf si cette intervention a également
pour but un diagnostic bactériologique .(A-2)
Si le patient vient d’une structure ou d’un service à forte
prévalence de BMR, il est recommandé de dépister le portage de
ces bactéries (le site du dépistage est fonction de la bactérie)
avant une chirurgie programmée , afin d’adapter
l’antibioprophylaxie . (A-3)
VANCOMYCINE
LES INDICATIONS
Allergie vraie aux béta-lactamines
Réintervention d’un patient hospitalisé dans une unité
de forte prévalence de SAMR
Antibiothérapie prolongée dans les 6 mois qui précède
l’intervention
ATCD personnel d’infection à SARM
Réintervention précoce pour motif non infectieux:
Hématome
Luxation
Modalités administration de la
VANCOMYCINE
VANCOMYCINE:
Antibiotique à action temps dépendant
Importance de l’administration en perfusion lente
une heure avant l’incision chirurgicale
Le mieux débuter en secteur hospitalisation
Sans oublier adaptation
Dose 15 mg/kg
à la fonction rénale
Cas particulier: fracture fermée
Pb: souvent sujet âgé
Fréquence des bactériuries asymptomatiques:
Importance du dépistage bandelette urinaire
ECBU à effectuer.
ATB préopératoire à adapter, éventuellement
Intérêt de multiples doses antibioprophylaxie non démontrée.
J Orthop Trauma. 2008 Apr;22(4):264-9.
Par contre TRAITER LA BACTERIURIE PREOP
Limiter DUREE DU sondage urinaire
Antibioprophylaxie locale
Intérêts:
Apport direct au niveau du site opératoire de forte
concentration d’ATB et immédiat.
ATB à proximité immédiate de l’implant
Passage limité en systémique
Effets secondaires limités
Ciment-gentamicine
Conférence de consensus de la SOFCOT Novembre
2007
Question 1: Lors d’une arthroplastie primaire,
l’utilisation de la gentamicine mélangée industriellement
au métacrylate réduit significativement le risque
infectieux par rapport au ciment standard: OUI
Question 2: Lors d’une arthroplastie primaire,
l’utilisation de la gentamicine mélangée industriellement
au métacrylate de méthyle est associé à un risque
moindre de descellement aseptique: ????
RECOMMANDATIONS
1- Compte tenu de l’efficacité avérée sur le plan infectieux, et de
l’absence de risque supplémentaire sur le plan mécanique, il est
recommandé d’utiliser un ciment contenant un aminoside
(gentamicine, tobramycine) dans le cadre d’une prophylaxie antiinfectieuse, lors d’une arthroplastie primaire cimentée. Grade A
2-Lorsqu’un ciment contenant un antibiotique est utilisé, à titre
prophylactique, il est recommandé d’utiliser un mélange
industriel, plutôt qu’un mélange extemporané Grade B
Ciment-gentamicine
Conférence de consensus de la SOFCOT Novembre
2007
3- Préalablement à l’utilisation d’un ciment contenant un
antibiotique, il est recommandé de rechercher, par
l’interrogatoire, une allergie à l’antibiotique . Grade D
4- Compte tenu du risque théorique de toxicité rénale, il est
recommandé de ne pas utiliser un ciment aminoside chez
l’insuffisant rénal sévère Grade D
Antibioprophylaxie locale
Risque de la préparation extemporanée
Modification de la chaine de polymérisation du
ciment
Augmentation du temps de manipulation
Dégradation de l’antibiotique?
Diminution des qualités mécaniques?
Répartition non homogène de l’ATB
Préférer les ciments préparés industriellement.
Antibioprophylaxie locale
Risques écologiques: non démontré
Faibles risques mécanique et toxique (Langlais et
coll)
Prudence néanmoins chez Ins rénal
Adjonction de vancomycine: infection à germe
METI R ET Genta R
Antibioprophylaxie locale:
Ciment imprégné aux ATB : intérêt démontré
comparé ciment sans ATB (registre norvégien)
Registre finlandais 50968 patients 1980 –
2004:Suivi des patients de 55 ans et plus
A long terme: équivalence prothèse cimentée / non cimentée
55 – 74 ans: prothèse NON cimentée meilleur pronostic à long
terme.
descellements aseptiques.
Makela K.Tet coll J Bone Joint Surg 2008; 90: 21060-2170
Antibioprophylaxie locale: de
l’intérêt du ciment aux
antibiotiques….
Si pour prothèse de 1ère intention: si choix de
prothèse cimentée: ciment ATB OUI
Intérêt systématique ?: à discuter ……cas par
cas
Dans les infections sur prothèses:
Quand dépose repose en deux temps: utilisation
d’un spacer antibiotique.
Pour la repose: le doute persiste….
Antibiothérapie locale
et infection sur prothèse articulaire
L’antibioprophylaxie générale
A retenir:
* Avant l’incision chirurgicale
* Importance des réinjections si timing long
* L’ antibiotique ne fait pas TOUT: importance
des autres mesures:
- fermeture des portes
- limitation de la circulation en salle +++
Scand J Infect Dis 2007 39 10: 890-895
Améliorations possibles
De l’adaptation posologique au poids:
Obésité = facteur de risque démontré
Adaptation posologique au poids semble de bon sens:
BMI≥ 30 ou poids ≥ 100 augmentation de 50 %
BMI ≥ 40 ou poids ≥ 150 poso x 2 (100%)
Prothèses de genou:
ATB adminsitrer au moins 10 min avant pose de garrot
Soriano et coll: équivalence entre dose
avant la pose de
garrot et dose avant le retrait du garrot
Suggestion du jour! Une dose avant pose de garrot et réinj
systématique avant le retrait?
Antibioprophylaxie secondaire
Prévention du risque de greffe hématogène lors
des actes à risque:
Pas de consensus
Période considérée à + haut risque dans les 2 ans qui
suivent la pose
A discuter en fonction du terrain:
ATCD de sepsis sur matériel
Diabète insulinodépendant
Immunosuppresseurs, corticothérapie
A appliquer 1 h avant le geste et une réadminstration 6 h
après
Antibioprophylaxie
Règles simples, pas toujours respectées
IMPORTANCE DE LA TRACABILITE
TOUJOURS INF A
24 H
ATB locale: Oui si prothèse cimentée
Sélection de germes résistants ?
Pas l’unique pression écologique
Dérogations au protocole standard possibles
mais doivent RESTER EXCEPTIONNELLES
Après concertation médico-chirurgicale