Diapositive 1

Woody Guthrie
Hal Ashby, 1976
La maladie de Huntington
Quand une mutation tourne à la folie
Une maladie héréditaire
Une découverte de terrain
Trois générations de médecins installés à Hampton, Long
Island, depuis 1797
Travaux parallèles de
Lund, médecin norvégien
qui, de 1859 à 1868,
reconstitua les arbres
généalogiques de deux
générations avec des
malades
sur
quatre
générations
George Huntington, 1850-1916
Académie de Médecine, Ohio, 15 février 1872
Une maladie héréditaire
La découverte d’Amerigo
En 1955, un jeune médecin, Amerigo
Negrette, découvre dans un village de
pêcheurs, près de Maracaibo (Vénézuela),
des gens qui titubent dans la rue comme
s’ils étaient ivres, y compris aux premières
heures du jour. Il découvrit qu’ils souffraient
d’un mal familial, le mal de St Vito (St Vitu’s
dance). Il fit le rapprochement avec la
maladie de Huntington.
L’arbre généalogique de la région fait
apparaître que les malades sont tous issus
d’une femme porteuse de la mutation qui, il
y a environ 200 ans, a donné naissance à dix
enfants. Grâce à l’étude de cette population,
il a été possible de mettre au point un test
génétique.
La Tasmanie (Australie) est l’autre région du
monde comptant un nombre élevé de
patients atteints de la maladie.
Une maladie héréditaire
La revanche des sorcières
Trois hommes, originaires de Bures, un village de l’est de
l’Angleterre émigrent en 1630 pour échapper aux persécutions pour
sorcellerie en vigueur sous Charles I. (Vessie, 1932)
1692, Procès des sorcières de Salem (7 HD sur 30)
Une maladie héréditaire
Les manies dansantes
Au début du deuxième millénaire,
apparaissent des manies dansantes,
appelées danse de St Guy (ou St Vitus
dance). Ce fléau se caractérisait par un
besoin impérieux et irrépressible de
danser.
En 1021, à Kolbigk, après 4 années de
malheurs successifs, 18 hommes et
femmes se mirent à danser et chanter
dans un pré près de l’église la nuit de
Noël. Ils continuèrent sans pouvoir
s’arrêter. Certains décédèrent de
fatigue, d’autres furent atteints de
tremblements jusqu’à la fin de leur vie.
Une maladie héréditaire
Une maladie neurodégénérative
A hérédité autosomique dominante
Symptômes moteurs
Symptômes psychiatriques
Détérioration intellectuelle
Cachéxie
Syndrome akinétorigide
–
En phase terminale
–
Dans les formes juvéniles
Une maladie héréditaire
Une maladie rare
Incidence
4-7/100.000 : population mondiale
5-10/100.000 : pays occidentaux
Moyenne d’âge de début : 40 ans (2-85)
Variabilité : phénomène de l’anticipation
Début juvénile 4-19 : 10 % des cas (transmission paternelle)
Début précoce 20-34
Début moyen 35-49
Début tardif >49 : 25 % des cas (transmission maternelle)
Une maladie héréditaire
Les troubles moteurs
Chorée, Dystonie, Bradykinésie,
Rigidité, Dysarthrie, Troubles
oculomoteurs…
Parole, alimentation, marche
Dystonie: trouble moteur caractérisé par des contractions musculaires intenses et involontaires, prolongées,
qui provoquent des attitudes et des postures anormales; Bradykinésie: mouvement exécuté lentement;
Dysarthrie: trouble de l'articulation de la parole, d'origine centrale.
La chorée chez l’adulte (1)
La chorée chez l’adulte (2)
La chorée chez l’enfant
Une maladie héréditaire
Les troubles psychiatriques
Troubles de la personnalité et du
caractère, troubles du comportement :
Irritabilité 50%, Agressivité 60%, Violence 5-10%
Troubles des conduites sexuelles 25%
Addiction
«Personnalité antisociale» 11%
Apathie, perte d'initiative, désintérêt 50%
Une maladie héréditaire
Les troubles psychiatriques
Dépression majeure 30%
Etats maniaques 10%
Etats psychotiques 6-25%
Dysthymie 5-9% (trouble chronique de l’humeur moins
intense que la dépression)
Troubles obsessionnels compulsifs
Risque suicidaire 10%
Folstein, 1987, 1989
Cummings,1995
Une maladie héréditaire
Suicides et tentatives de suicide
9
9
9
Plus du quart des patients font au moins une
tentative de suicide au décours de la maladie.
Près de 10% des patients asymptomatiques
envisagent de se suicider
Peu avant le diagnostic, ce taux monte à 22%
mais régresse après le diagnostic. Il remonte
ensuite avec la détérioration des symptômes
Une maladie héréditaire
Les troubles cognitifs
Troubles de l’attention, de la concentration,
de la mémoire (pas mémoire à long terme)
Altération des capacités d'abstraction, de
jugement, d'organisation, de planification
Démence sous-corticale
Une maladie héréditaire
Une évolution irrémédiable
Début insidieux : dépression, changement de
caractère (20%)
Évolution progressive sans rémission : syndrome
choréique, déclin cognitif
Phase terminale : cachéxie, mutisme,
grabatisation, démence et dépendance totale
Le délai entre le diagnostic et la mort est d’environ
20 ans
Une maladie héréditaire
Signes cliniques selon l’âge
de début
Min
Chorée
Max
Max
Rigidité
Min
Max
Akinésie/ bradykinésie
Min
Max
Démence
Min
juvénile
0
10
20
30
Âge de début
40
50
60
70 ans
Harper, 1991
Une maladie héréditaire
Aspects familiaux
Secret, tabou familial
Déni
Anticipation anxieuse
Projection sur les proches atteints
Culpabilité
Une maladie héréditaire
A ne pas confondre avec…
DRPLA (Dentatorubropallidoluysian Atrophy), Huntington
disease like-2 (Sud Africains et Noirs Américains)
Neuroacanthocytosis (mais areflexia,
augmentée, présence d’acanthocytes)
créatine
kinase
Dyskinésie
tardive,
chorea
gravidarum,
chorée
hyperthyroidienne, semi-chorée vasculaire, chorée
associée à des anticorps anti-phospholipides (mais non
familiales, pas de déclin cognitif et un décours différent)
Chez les enfants, dégénérescence hépatolenticulaire et
subacute sclerosing panencephalitis
Une maladie dégénérative
Anomalies du striatum
MATRIX
grands neurones lisses
Acétyl cholinestérase
STRIOSOME EN PATCH
petits neurones épineux
petits neurones lisses
NADPH-diaphorase
NO synthase
Somatostatine
Neuropeptide Y
Cholécystokinine
Calbindine
GABA
Enképhaline
Neurotensine
Dynorphine
Substance P
les plus fragiles
respect partiel
matrix
striosome
Noyau caudé : perte neuronale
Atteinte du striosome dans le putamen
Noyau caudé : subnormal
Une maladie dégénérative
Lésions macroscopiques (1)
Grâce à l’IRM, l’atrophie du noyau caudé et du putamen peuvent
s’observer 11 ans et 9 ans avant l’apparition des symptômes
atrophie corticale frontale
Une maladie dégénérative
Lésions macroscopiques (2)
HD
HD
Nl
HD
HD
atrophie du striatum
Nl
Une maladie dégénérative
Le gradient de Vonsattel
Lésions du striatum
Atrophie et perte de la convexité
Perte neuronale, gliose et inclusions
Gradients de la perte neuronale et de la gliose progressives dans le sens craniocaudal
Une maladie dégénérative
Lésions microscopiques du
noyau caudé (1)
spongiose
gliose
GFAP
perte neuronale
hypergenèse capillaire
Une maladie dégénérative
Lésions microscopiques du
noyau caudé (2)
GFAP
Gliose et capillaires
Gliose juxtaventriculaire
GFAP
Gliose profonde
Une maladie dégénérative
Autres lésions microscopiques
cortex
cervelet
bulbe
Une maladie dégénérative
Inclusions intranucléaires
Constatation possible avant l’apparition des symptômes
Noyau caudé : Inclusions nucléaires, polyglutamine en immunohistochimie
Cortex cérébral : neurites anormaux, ubiquitine en immunohistochimie
Un gène, une protéine
Hérédité autosomique
dominante
• Pénétrance complète et
expressivité variable
• Phénomène
d’anticipation
Un gène, une protéine
Le gène IT15
• Chromosome 4p16.3, gène IT15
• (CAG)n dans l'exon 1 du gène
1
67
Huntingtine mutée
CAGCAGCAGCAGCAG
n >36
QQQQQQQQQQ
Maladie à polyglutamines
Un gène, une protéine
La huntingtine
Résidus d’expansion de
polyglutamine
•
•
•
huntingtine normale (6-34, 36)
huntingtine mutée (37-250)
cas sporadiques (34-37)
Perte de fonction de
huntingtine
Gain toxique de nouvelles
fonctions
Fréquence des répétitions CAG chez des hétérozygotes
A : allèle normal
B : allèle anormal
Un gène, une protéine
D’autres maladies
à polyglutamines
•
DRPLA (Dentatorubropallidoluysian Atrophy)
•
Huntington’s Disease (HD)
•
SBMA (Spinobulbar Muscular Atrophy)
•
SCA1 (Spinocerebellar Ataxia Type 1)
•
SCA2 (Spinocerebellar Ataxia Type 2)
•
SCA3 (Spinocerebellar Ataxia Type 3 or
Machado-Joseph Disease)
•
SCA6 (Spinocerebellar Ataxia Type 6)
•
SCA7 (Spinocerebellar Ataxia Type 7)
Un gène, une protéine
D’autres maladies
à répétitions de trinucléotides
•
•
•
•
•
•
Syndrome de l’X fragile (CGG codon). Gène FMR1 sur le chromosome X. Plus
de 230 répétitions chez les patients. Symptômes: retard mental, oreilles et
mâchoires proéminentes, hyperactivité. Concerne les hommes.
Le retard mental de l’XE fragile (codon GCC) Gène FMR2 sur le chromosome
X. Plus de 200 répétitions chez les patients. Symptômes: retard mental léger,
déficits d’apprentissage.
L’ataxie de Friedreich (codon GAA). Gène X25. Plus de 100 copies chez les
patients. Symptômes: maladies cardiaques, réflexes des tendons diminués,
difficultés de langage.
Dystrophie Myotonique (codon CTG). Gène DMPK. Entre 50 et plusieurs
milliers de copies chez les patients. Symptômes: faiblesses musculaires,
problèmes cardiaques et rénaux, déformations de la face, calvitie et cataracte
précoces.
Ataxie spinocérébelleuse type 8 (codon CTG). Gène SCA8. Entre 110 et 250
copies chez les patients. Symptômes: atrophie du cervelet, réflexes aiguisés.
Ataxie spinocérébelleuse type 12 (codon CAG). A la différence des maladies à
polyglutamines, la répétition intervient dans une région non codante. Gène
SCA12. Entre 66 et 78 copies chez les patients. Symptômes: pertes de
coordination de certaines parties du corps.
Un gène, une protéine
Distribution des allèles
au locus MH
Allèles de taille
normale
80
Seuil (30-40 CAG)
gènes modificateurs?
Fréquence (%)
70
Cas
de novo
60
50
Allèles
normaux de
grande taille
40
30
20
Pénétrance
réduite
Allèles avec expansion
10
0
5
10
15
20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 130
Nombre de répétitions CAG
Un gène, une protéine
Age at onse t of chore a
Corrélation entre le nombre de
répétitions CAG et l'âge de début
80
Contribution du
nombre de CAG
à l'âge de début :
50-70%
60
40
20
0
35
45
55
65
75
Number of CAG repeats
85
Une maladie dégénérative
Les agrégats sont-ils
responsables de la maladie?
•
•
•
•
Pas de corrélation entre inclusions et
aires affectées (seulement 1% à 4% des
neurones du striatum)
Modèles animaux de Huntington: les
déficits apparaissent avant les agrégats
Modèle shortstop de la maladie: les
inclusions sont plus nombreuses mais
l’animal
ne
développe
pas
les
symptômes de la maladie
Les
neurones
transfectés
avec
l’huntingtine
mutée
forment
des
inclusions et survivent plus longtemps
que les neurones que ceux qui ne
forment pas d’inclusions
Une maladie dégénérative
En accusation, la forme soluble
de la huntingtine mutée
Agrégats de huntingtine mutée
insolubles
solubles
neurotoxicité
dérégulation transcriptionnelle
neuroprotection
altération de la protéolyse
inclusions polyglutamine
stimulation de l’apoptose
mort neuronale
Arrasate et al 2004
Schaffar et al 2004
Une protéine toxique
Une protéine ubiquiste
Une protéine soluble de 3 144 acides aminés
• Pas d’homologie de séquences avec
d’autres protéines. Exprimée chez les
rongeurs aussi bien que chez les
humains, avec des pics dans le cerveau
et les testicules
• Elle est détectée dans le noyau, le
reticulum endoplasmique, l’appareil de
Golgi, les neurites, les microtubules et
les synapses
• La structure primaire ne contient pas de
motifs
connus
ni
de
domaines
structurels avec des fonctions définies
Une protéine sans
fonction connue
•
•
•
•
•
Une protéine toxique
Domaine polyproline (P)n qui pourrait permettre de maintenir la protéine
en solution
Répétitions HEAT impliquées dans les interactions protéine-protéine
Signal de sortie du noyau (NES) qui indique un transport probable du
noyau vers le cytoplasme
Trois sites de clivage de protéases (têtes de flèches) impliqués dans la
protéolyse
A: région clivée dans le cortex; B: région clivée dans le striatum; C:
région clivée dans les deux aires
Une protéine toxique
De nombreuses interactions
avec d’autres protéines
Une protéine toxique
Une protéine exprimée
au cours du développement
•
Une souris KO pour la huntingtine ne
meurt avant le 8ème jour de gestation
•
Toutefois un seul allèle fonctionnel
suffit pour assurer le développement
de l’individu
•
Une réduction de 50% de l’expression
de la huntingtine provoque des
troubles cognitifs, des anomalies de
comportement et une perte neuronale
dans le noyau sous-thalamique
Woda et al,
2005
Une protéine toxique
Une protéine anti-apoptotique
•
•
•
Des
cellules
neuronales
qui
surexpriment
la
protéine
sont
insensibles en culture à la mort
provoquée par des stimuli d’apoptose
(toxines
mitochondriales
ou
transfection de gènes de mort)
L’inactivation
de
la
huntingtine
neuronale
provoque
une
dégénérescence progressive (perte
d’axones et mort cellulaire dans
l’hippocampe, le striatum, le cortex) et
la mort prématurée de l’animal
La surexpression de la huntingtine
protège l’animal des conséquences de
l’ischémie ou des effets de drogues
cytotoxiques
Une protéine toxique
Une protéine qui contrôle
l’expression du BDNF
•
•
•
La
huntingtine
participe
à
la
transcription du BDNF (Brain Derived
Neurotrophic Factor) en inhibant le
Repressor element 1/neuron-restrictive
silencer element (RE1/NRSE) localisé
dans la région promotrice de l’exon II
Le BDNF est produit dans les neurones
corticaux qui projettent sur le striatum.
Après son transport antérograde dans
des vésicules le long des afférence
cortico-striatales, le BDNF est relargué
au niveau des terminaisons et capturé
par les neurones striataux
Des niveaux réduits de BDNF sont
observés chez les animaux mutants
pour la huntingtine
Une protéine toxique
Une protéine qui facilite
le transport vésiculaire
•
•
•
•
La huntingtine accroît le transport
vésiculaire du BDNF le long des
microtubules
La huntingtine interagit avec des
protéines (glued, HAP1) qui font
partie des moteurs moléculaires
Le transport du BDNF est réduit après
injection d’ARNi dirigé contre la
huntingtine
Chez les animaux ne possédant qu’un
allèle fonctionnel, les mitochondries
s’immobilisent progressivement
Une protéine toxique
Une protéine qui contrôle la
transcription de gènes neuronaux
•
•
Des séquences RE1/NRSE
sont retrouvées dans des
gènes impliqués dans le
développement neuronal et la
physiologie
du
neurone:
canaux ioniques, récepteurs
de
neurotransmetteurs,
protéines
de
vésicules
synaptiques
On compte actuellement 1 892
sites RE1/NRSE chez l’homme
Une protéine toxique
Une protéine détectée
au niveau synaptique
•
•
•
La huntingtine interagit avec de
nombreuses
protéines
du
cytosquelette
et
des
vésicules
synaptiques qui jouent un rôle dans
l’endocytose et l’exocytose.
La huntingtine se lie directement à la
protéine PSD95 qui module l’activité
des récepteurs NMDA au glutamate en
post-synaptique
Une moindre activité huntingtine
conduit à la suractivation des
récepteurs NMDA et à une toxicité
Une protéine toxique
Une protéine neuroprotectrice
•
Une surexpression de huntingtine provoque: une
protection contre l’apoptose induite in vivo et in vitro
ainsi qu’un accroissement de la production de BDNF.
•
Une réduction de huntingtine provoque: un
développement cérébral anormal, la mort neuronale,
une distribution anormale des organelles, un
transport réduit des vésicules et du BDNF
•
Une surexpression de huntingtine chez un mutant
provoque: une toxicité réduite, une inactivation de
RE1/NRSE, une moindre toxicité du glutamate
•
Une réduction de huntingtine chez un mutant
provoque: un accroissement de la mort cellulaire et
une détérioration du comportement
Une protéine toxique
Une cascade d’événements
délétères
Dérégulation des récepteurs de neurotransmetteurs
Défaut de transport axonal
Dérégulation de l’homéostasie des mitochondries
Activation de protéases (calpaïne)
Activation de caspases (apoptose)
Dérégulation de la machinerie transcriptionnelle (CREB binding protein)
Un test génétique fiable
Détection de l'expansion par PCR
Détermination de la taille de
l'expansion à 1 triplet prés
1000
500
0
40
50
60
70
Nombre de CAG
Allèles avec expansion
Allèles normaux
80
Un test génétique fiable
Diagnostic génétique
Identification du gène (1993)
Diagnostic direct possible
Confirmation moléculaire de la
maladie chez les patients atteints
Conseil génétique chez les
apparentés
Possibilité de diagnostic
présymptomatique et de
diagnostic prénatal
Un test génétique fiable
Diagnostic présymptomatique
♦
Diagnostic direct
♦
Dans le cadre d'un protocole de conseil génétique
validé sur le plan international
– plusieurs consultations à des temps différents
– avec au moins un généticien, un psychologue
– abandon possible à tout moment
– suivi après le test
Un test génétique fiable
Les principes à respecter
9 Autonomie
9 Choix éclairé
9 Bénéfice
9 Confidentialité
9 Egalité
9 Droit de ne pas savoir
Un test génétique fiable
L’articulation dans le temps
Demande initiale du sujet à risque
Phase d’information
(généticien, neurologue)
Poursuite de la demande
♦ Phase de réflexion
Abandon
temporaire
ou définitif
(psychologue, psychiatre, +/- assistante sociale)
♦ Décision, prélèvement sanguin et analyse
(généticien)
♦ Rendu du résultat (généticien)
♦ Suivi médico-psycho-social
(neurologue, généticien, psychiatre, psychologue,
assistante sociale)
La maladie vue par un enfant de patient
Francis O Walker, The Lancet, 2007
Un test génétique fiable
Demander ou non le test?
Un test génétique fiable
Demander ou non le test?
Moins de 5% des personnes à risque décident de faire le test
prédictif
Les personnes qui sont testées négatives deviennent stressées
(culpabilité du survivant) et présentent parfois un syndrome qui
se rapproche de la maladie de Huntington
Le test prénatal est encore moins fréquent que le test
présymptomatique.
Que faire?
Les traitements proposés
Des molécules contre les
agrégats
•
•
•
•
•
Geldanamycine (anticancéreux). Se lie aux
molécules de stress qui jouent un rôle de
chaperones.
Trehalose
(disaccharide).
Stabilisent
les
molécules mal formées et limitent l’agrégation.
Cystamine.
Inhibe
l’activite
de
la
transglutaminase, une enzyme impliquée dans la
formation des agrégats.
Rapamycine (antibiotique, immunosuppresseur).
Inhibe l’activité de mTOR, une protéine qui limite
l’autophagie.
ARN interférant. L’ARN double brin spécifique de
la partie du gène de la huntingtine mutée
pourraient être introduits afin de stopper la
production de protéines avec des expansions
anormales.
Les traitements proposés
Des molécules
anti-inflammatoires
•
•
•
•
•
Glucocorticoïdes (hormones stéroïdes). Inhibent
tous
les
stades
inflammatoires.
Effets
secondaires liés aux effets métaboliques de ces
molécules.
Minocycline (antibiotique). Est capable de
traverser la barrière hémato-encéphalique et
d’inhiber
l’activation
des
cellules
proinflammatoires.
Oméga-3 (acide gras). La molécule est convertie
en prostaglandine anti-inflammatoire. Essai
clinique de phase III en cours.
Anti-inflammatoires non stéroïdiens (Aspirine
Ibuprofene, naproxene). Agissent sur la voie
métabolique de la cyclooxygénase qui est
responsable de la transformation des acides gras
en prostaglandines.
Acide folique (vitamine B11). Agit sur la reméthylation
de
l’homocystéine
et
réduit
l’inflammation.
Les traitements proposés
Des molécules pour rétablir
le métabolisme énergétique
•
•
•
•
•
•
Créatine. Accroît la production d’ATP, stabilise
les membranes et stimule la recapture du
glutamate.
Dichloroacétate. Stimule le complexe pyruvate
déshydrogénase,
un
groupe
d’enzymes
impliquées dans le métabolimse énergétique.
Nicotamide (vitamine B3). Précurseur de la
NAD (nicotamide adenosine dinucleotide), une
molécule impliquée dans le métabolisme
énergétique.
Riboflavine (vitamine B2). Partenaire de deux
co-enzymes – la FAD (flavin adenine
dinucleotide) et la FMN (flavin mononucleotide)
– qui participent à la transformation des
sucres, des protéines et des graisses en
énergie.
Carnitine. Facilite l’entrée des acides gras
dans la mitochondrie.
Acide
tauroursodeoxycholique.
Prévient
l’apoptose et protège les mitochondries.
Les traitements proposés
Des molécules contre
les radicaux libres
•
•
•
•
•
•
•
•
Ginkgo Biloba. Protège du stress oxydatif et des dommages
mitochondriaux.
CoEnzyme Q10. Rôle dans le transport d’électrons et la production
d’ATP.
Vitamine C. Agit directement sur les radicaux libres pour prévenir
le stress oxydatif.
Vitamine E. Protège les membranes en neutralisant les radicaux
libres.
Sélénium. Element central de la glutathione peroxidase, une
enzyme anti-oxydante qui protège les cellules contre le stress
oxydatif.
Acide lipoique. Co-enzyme présente dans la mitochondrie qui
participe à la production d’énergie en modifiant les sucres au
cours du cycle de Krebs.
Arginine. Précurseur de NO. Rôle neuroprotecteur et neurotoxique.
Acide folique
Les traitements proposés
Des molécules contre
la toxicité du glutamate
•
•
•
•
•
Remacemide. Antagoniste du récepteur
NMDA qui inhibe la liaison du glutamate à
son récepteur. Deux essais n’ont pu mettre
en évidence un effet à long terme.
Riluzole. Inhibe la transmission de glutamate
et modifie les effets du glutamate sur les
cellules nerveuses. Pas d’effet bénéfique
montré par un essai clinique
Lamotrigine. Anticonvulsif qui inhibe la
transmission glutamatergique. Pas d’effet
prouvé par les essais cliniques.
Memantine. Antagoniste du récepteur NMDA
qui inhibe la liaison du glutamate à son
récepteur.
Acide folique.
Thérapie
cellulaire
Introduction
Une thérapie émergente
aux origines lointaines
Greffe
d’organes
© Leonardo da Vinci
Greffe de
peau
Thérapie
cellulaire
Thérapie
génique
Traitement
médicamenteux
Cellules
transgéniques
Cellules
médicaments
« Simila similibus
curantur »,
Hippocrate
© Leonardo da Vinci
Thérapie
cellulaire
Introduction
Des greffes de nature différente
Donneur
Nature greffe
Soi
Autologue
Autre humain
Allogénique
Grands brûlés
Diabète de type I
Animal
Xénogreffe
Foie ou rein de porc
Thérapie cellulaire
Essai clinique de phase I
de Créteil
Cinq patients testés en préet post-opératoire
Neuroblastes fétaux prélevés chez un
ou deux embryons humains de 7.5 à 9
semaines.
Deux séances d’implantation: une pour
l’hémisphère droit, une pour
l’hémisphère gauche, un an après.
Protocol of assessment T1–T5=full annual assessments.
U=UHDRS scoring. F=neurophysiological tests.
Quatre sites d’implantation au lieu des
cinq prévus (deux dans le noyau caudé,
trois dans le putamen)
Immunosuppression: Cyclosporine A
(3 J avant - 6 M après)
Prednisolone et Azathioprine
Bachoud Lévi et al, Lancet, 2000,2006
Increased metabolic activity in the striatum. MRI (left) and PET
fluorodeoxyglucose (right) images in patient 1. Red represents the
highest metabolic activity and dark blue the lowest.
Thérapie cellulaire
Essai clinique de phase I
de Créteil
Total scores for the motor part of the UHDRS Although a strict annual assessment was carried out for
grafted patients, intervals between assessments varied in a few cases for patients in the control
group. Dashed LINES=grafting sessions
Bachoud Lévi, Rémy, Nguyen et al, Lancet, 2000
Thérapie cellulaire
L’essai clinique de Tampa
Sept patients greffés et testés tous les
3 mois pendant un an
Neuroblastes foetaux prélevés chez 2-8
embryons humains de 8 à 9 semaines.
Implantation en deux temps.
Préférence donnée au striatum moteur
(putamen post-commissural)
Si tissu en quantité suffisante, greffes
dans le noyau caudé et le putamen précommissural.
Immunosuppression: Cyclosporine A
(7 J avant - 14 J après)
Hauser, Furtado, Cimino et al, Neurology, 2002
Thérapie cellulaire
La controverse
franco-américaine
Trois sujets de l’étude Tampa ont eu une
hémorragie sous durale et deux ont dû
subir une nouvelle chirurgie de
drainage.
Le poids d’un cerveau CH est inférieur de
300 g à la normale. Or, l’atrophie
striatalereprésente une perte de poids
d’environ 50 g. La dégénérescence
neuronale ne se limite pas au striatum.
L’expérience conduit à remplacer 8 à 10%
du striatum qui représente environ
20% de la dégénérescence dans la
chorée de Huntington.
L’effet placebo peut conduire à une
amélioration de plus de 20% et durer
plus de 18 mois.
L’absence d’améliorations dans l’essai
clinique de Tampa peut s’expliquer par
des différences de protocole: dissection
du striatum fœtal, sites d’implantation,
état initial des patients.
Evaluation post-opératoire trop courte
dans l’essai de Tampa. Les résultats à
un an de l’essai de Créteil sont similaires
à ceux de Tampa.
Les bénéfices observés à Créteil durent
depuis au moins 5 ans (première greffe)
et vont au-delà du délai placebo.
La chirurgie sans implantation
éthiquement inacceptable.
est
Thérapie cellulaire
Résultats des diverses greffes
de cellules dopaminergiques foetales
Essais cliniques américains
(1988-2003)
Freed et al, 40 patients
Olanow et al, 34 patients
Les transplants de cellules fœtales
survivent dans presque tous les patients.
Patient A, 7 mois post chirurgie
22000 neurones DA
De 10 à 15% des patients reproduisent
les effets de la L-dopa, y compris après
la suppression de L-dopa
Ne marche pas chez patients
de plus de 60 ans
Greffe allogénique
Nécessité d’un immuno- monitorage
Patient B, 3 ans post chirurgie
Freed al, 2001
Thérapie cellulaire
Essai clinique multicentrique
de phase II
Greffe de neuroblastes fœtaux chez des patients atteints
de la maladie de Huntington
•
Essai contrôlé randomisé, sept centres,
durée: 52 mois avec cross-over à 32 mois,
soixante patients au Stade I
•
Critère principal: UHDRS Moteur
•
Critères secondaires: TFC,
neuropsychologie, imagerie,
électrophysiologie
Avant
Après
Thérapie cellulaire
Le centre de thérapie cellulaire
de l’Assistance Publique à Marseille
Une structure agréée, aux normes
européennes
Thérapie cellulaire
Un immunosuppresseur d’un
type particulier
• Tacrolimus (FK506), neurorégénérateur
– Accroît la vitesse
de régénération axonale
– Augmente le nombre
d’axones myélinisés
et l’épaisseur de myéline
– Diminue de 50 %
le temps de récupération
après une lésion nerveuse
– Induit une régénération
de neurones des ganglions
de la racine dorsale
– Accroît la synthèse de NGF
et GAP43 en inhibant la calcineurine
et en activant la voie TGFβ1
– Cas d’un patient traité avec Tacrolimus après arrachement d’un
bras (Martin et al, Ann Chir Plast Esth. 2005)
Thérapie cellulaire
Un immunosuppresseur d’un
type particulier
Tacrolimus (FK506), neuroprotecteur
– Protège de l’ischémie cérébrale même 1 h postocclusion
• L’effet n’est pas observé
avec la cyclosporine
– Prévient la mort neuronale
et est utilisé dans des modèles de SLA
• Effet similaire
de cyclosporine
– Protège les neurones
de la toxicité
de 6-OHDA et MPP
• Utilisation potentielle
dans les maladies
de Huntington et de Parkinson
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