UNIVERSITE DE NANTES Aurore GOINEAU

UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
Année 2012
N° 162
THESE
pour le
DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE
Qualification en Oncologie - Radiothérapie
par
Aurore GOINEAU
Née le 27 mars 1984 à Nantes
Présentée et soutenue publiquement le 9 novembre 2012
ETUDE PROSPECTIVE DE LA QUALITE DE VIE ET DES TOXICITES
APRES RADIOTHERAPIE PRE – OPERATOIRE
DES CANCERS DU RECTUM
Président : M. le Professeur Marc-André Mahé
Directeur de thèse : Dr Emmanuel Rio
Liste des abréviations
CTV : Clinical Target Volum, volume cible anatomo-clinique
FSFI : Female Sexual Function Index
HDV : Histogramme Dose – Volume
IIEF5 : Internationnal Index of Erectil Function (5 questions)
PS : Performans Status
PTV : Planning Target Volum, volume cible prévisionnel
RCMI : Radiothérapie Conformationnelle avec Modulation d’Intensité
Vx : volume recevant x Gray, le plus souvent exprimé en pourcentage,
parfois en centimètres - cube
2
Table des matières
1.
2.
3.
Introduction ................................................................................................................................... 5
1.1
Epidémiologie......................................................................................................................... 6
1.2
Classification .......................................................................................................................... 6
1.3
Rappels anatomiques ............................................................................................................ 7
1.3.1
Limites anatomiques ..................................................................................................... 7
1.3.2
Neuro-anatomie ............................................................................................................. 7
1.4
Radiothérapie pré-opératoire ............................................................................................... 8
1.5
Evolutions ............................................................................................................................... 9
Patients et méthodes .................................................................................................................... 11
2.1
Critères d’inclusion ............................................................................................................. 12
2.2
Traitement............................................................................................................................ 13
2.2.1
Radiothérapie externe ................................................................................................. 13
2.2.2
Chimiothérapie ............................................................................................................ 17
2.2.3
Chirurgie ...................................................................................................................... 17
2.3
Toxicité ................................................................................................................................. 18
2.4
Qualité de vie ....................................................................................................................... 18
2.5
Analyse statistique ............................................................................................................... 19
Résultats ....................................................................................................................................... 20
3.1
Description de la population ............................................................................................... 21
3.1.1
Caractéristiques des patients ...................................................................................... 21
3.1.2
Caractéristiques tumorales ......................................................................................... 21
3.1.3
Modalités du traitement et résultats carcinologiques .............................................. 22
3.2
Analyse dosimétrique .......................................................................................................... 23
3.2.1
Volumes – cibles........................................................................................................... 23
3.2.2
Organes à risque usuels............................................................................................... 23
3.2.3
« Nouveaux » organes à risque ................................................................................... 24
3.3
Analyse de la toxicité et de la qualité de vie ...................................................................... 26
3.3.1
Symptômes généraux, urinaires et digestifs .............................................................. 26
3.3.2
Fonctions sexuelles..................................................................................................... 314
3
4.
Discussion ..................................................................................................................................... 38
4.1
4.1.1
Volumes cibles.............................................................................................................. 39
4.1.2
Organes à risque usuels............................................................................................... 39
4.1.3
« Nouveaux » organes à risque ................................................................................... 41
4.2
Toxicité et qualité de vie générale, urinaire et digestive .................................................. 42
4.2.1
Sur le plan général ....................................................................................................... 42
4.2.2
Sur le plan urinaire ..................................................................................................... 43
4.2.3
Sur le plan digestif ....................................................................................................... 44
4.3
5.
Analyse dosimétrique .......................................................................................................... 39
Qualité de vie sexuelle ......................................................................................................... 45
4.3.1
Evolution temporelle ................................................................................................... 45
4.3.2
Facteurs prédictifs ....................................................................................................... 47
Conclusion .................................................................................................................................... 52
Annexes ................................................................................................................................................. 55
Bibliographie………………………………………………………………………………………………………………………………….66
4
1. Introduction
5
1.1 Epidémiologie
Le cancer du rectum est une pathologie fréquente avec environ 12 000 nouveaux cas par an en
France et autour de 5 000 décès annuels [1,2]. Il est à noter que ces chiffres sont le plus souvent des
estimations car la plupart des données épidémiologiques ne distinguent pas les cancers coliques des
cancers du rectum. Le cancer colorectal est un important problème de santé publique puisqu’il
constitue la troisième localisation tumorale la plus fréquente en France. Le sexe ratio des cancers
colorectaux est 1.5 hommes pour 1 femme. L’âge moyen au diagnostic est de 70 ans chez l’homme et
73 ans chez la femme. En terme de mortalité, le cancer colo-rectal est au 2ème rang, derrière le cancer
du poumon.
Un dépistage individuel est organisé de 50 à 75 ans par la réalisation d’un hémocult tous les 2 ans,
suivi d’une coloscopie en cas de positivité. En cas de rectorragies, le toucher rectal peut également
permettre de diagnostiquer un cancer du rectum. Le dépistage organisé permet une diminution de la
mortalité par cancer colo-rectal d’environ 30% chez les participants [3]. Cependant, entre 2010 et
2011, seule 30% de la population française cible a participé à ce dépistage.
1.2 Classification
La classification TMN des tumeurs du rectum est la suivante :
-
-
-
Concernant la tumeur primitive :
o
Tis : tumeur intra épithéliale ou infiltrant le chorion
o
T1 : tumeur envahissant la sous-muqueuse
o
T2 : tumeur envahissant la musculeuse
o
T3 : tumeur envahissant la graisse péri-rectale (franchissement de la musculeuse)
o
T4 : tumeur envahissant au moins un organe de voisinage
Concernant l’envahissement ganglionnaire, avec un examen d’au moins 12 ganglions :
o
N0 : pas de métastase ganglionnaire
o
N1 : 1 à 3 ganglions régionaux envahis
o
N2 : 4 ganglions régionaux métastatiques ou plus
Concernant les métastases à distance :
o
M0 : pas de métastase à distance
o
M1 : métastase à distance (dont ganglion sus-claviculaire).
6
La classification actuelle de référence pour les cancers du rectum est celle de l’UICC établie en 2002
qui distingue différents stades :
-
Stade 1 : envahissement jusqu’à la musculeuse rectale
-
Stade 2 : envahissement de la graisse péri rectale
-
Stade 3 : envahissement ganglionnaire (12 ganglions au minimum pour une analyse optimale)
-
Stade 4 : maladie métastatique
Il est également important de situer la tumeur par rapport à la marge anale :
-
Bas rectum : 0 à 5 cm (ou mieux < 2 cm) du bord supérieur du sphincter
-
Moyen rectum : 5 à 10 cm (ou mieux 2 à 7 cm) du bord supérieur du sphincter
-
Haut rectum : 10 à 15 cm (ou mieux > 7 cm) du bord supérieur du sphincter
1.3 Rappels anatomiques
1.3.1 Limites anatomiques
L’essentiel des ganglions de drainage du rectum est situé dans le mésorectum, c’est pourquoi il
est le site-clé des récidives. Les limites anatomiques du mésorectum sont : les lames sacro-génitopubiennes latéralement, le fascia rétro rectal (aponévrose présacrée sous S3) en arrière, la cloison
recto-vaginale en avant chez la femme, la prostate (aponévrose de Denonvilliers) en avant chez
l’homme, l’insertion des releveurs de l’anus en bas.
1.3.2 Neuro-anatomie
Cette zone est richement innervée et abrite l’innervation autonome du pelvis.
Le système sympathique nait des racines T11T12 et L1. IL donne ensuite les plexus hypogastriques
supérieurs qui cheminent devant l’aorte abdominale, entre l’artère mésentérique inférieure et la
bifurcation aortique ; et les plexus hypogastriques inférieurs droit et gauche qui naissent au niveau de
la bifurcation aortique et suivent le trajet des uretères jusqu’aux plexus pelviens latéraux. Ce système
sympathique permet entre autre la lubrification psychogène du vagin et l’éjaculation.
Le système parasympathique naît des racines S2S3S4 et donne les nerfs érecteurs qui cheminent à la
face antérieure des muscles pyramidaux, passent en arrière de l’aponévrose pelvienne puis rejoignent
les plexus pelviens latéraux. Ce système parasympathique permet entre autre la lubrification réflexe du
vagin et l’érection du pénis ou du clitoris.
7
Les plexus pelviens latéraux correspondent aux lames sacro-recto-génitales, lames nerveuses situées
contre la paroi latérale du pelvis.
1. Vessie
2. Plexus hypogastrique gauche
inférieur (plexus pelvien latéral)
3. Nerfs pelviens gauches (n.
érecteurs)
4. Nerfs hypogastriques gauches
(chaîne parasympathique)
5. Nerfs pré sacrés
6. Chaîne sympathique latérovertébrale gauche
7. Branche antérieure du 3ième nerf
spinal sacré gauche
8. Nerf pudendal gauche
9. Efférences neurovégétatives
vésicales gauches
10. Efférences neurovégétatives
prostatiques gauches
1.4 Radiothérapie pré-opératoire
Le cancer du rectum illustre parfaitement l’intérêt des traitements multimodaux.
La radiothérapie est indiquée pour les tumeurs T3-4 (stade II) ou TxN1 (stade III) du bas ou moyen
rectum. Les tumeurs du haut rectum ne sont irradiées que si elles s’étendent au moyen rectum ou s’il
existe un envahissement des organes de voisinage.
La radiothérapie préopératoire est préférée à la radiothérapie postopératoire en raison d’une meilleure
compliance et d’une plus faible toxicité [4–6]. La radiothérapie préopératoire diminue de moitié la
fréquence des récidives locales, y compris en cas d’exérèse optimale du mésorectum [4] mais elle
influence peu la survie [7]. Par contre, la radio chimiothérapie rend résécables des tumeurs
initialement non résécables [8].
8
Cette radiothérapie pré opératoire est réalisée au mieux de façon concomitante à une chimiothérapie
par 5-fluoro-uracile ou Capécitabine [9]. L’efficacité de la chimiothérapie concomitante à la
radiothérapie préopératoire a été démontrée par deux essais multicentriques de phase III [5,9].
L’association d’une chimiothérapie concomitante à la radiothérapie longue augmente la réponse
tumorale et diminue de moitié le taux de récidive locale à 5 ans par rapport à la radiothérapie seule
(8% vs 16%), au prix d’une légère sur toxicité [10].
Le volume cible anatomoclinique (CTV) doit couvrir l’ensemble du mésorectum et les régions
périrectale, présacrée et iliaque interne. Le standard actuel en France est de délivrer de 45 à 50 Gy en
25 fractions. La chirurgie est ensuite réalisée cinq à sept semaines après l’irradiation. Les organes à
risque actuellement considérés sont essentiellement l’intestin grêle et la vessie [11].
1.5 Evolutions
Deux avancées majeures ont modifié la prise en charge des cancers du rectum : la chirurgie
d’exérèse totale du mésorectum et l’avènement de la radio chimiothérapie pré opératoire.
Dès les années 1980, les chirurgiens digestifs ont montré l’intérêt de prendre en compte le micro
environnement pour diminuer les rechutes locales : la chirurgie d’exérèse du mésorectum est devenue
le standard chirurgical [12]. Puis ils se sont intéressés à la conservation de l’innervation autonome du
pelvis lorsque cela est possible sur le plan carcinologique pour diminuer les séquelles, notamment
sexuelles [13–15].
La radiothérapie suit la même évolution : progressivement la radiothérapie classique en 2 dimensions a
été remplacée par la radiothérapie conformationelle (en 3 dimensions) avec un volume cible représenté
par le mésorectum [11]. Et actuellement, la question des séquelles se pose de plus en plus [4,16,17].
On tente aujourd’hui de limiter au maximum la toxicité urinaire et digestive de la radiothérapie en
considérant comme organes à risque la vessie et l’intestin grêle. Cependant la question des séquelles
sexuelles, du traitement dans son ensemble, et de la radiothérapie en particulier est rarement abordée
avec le patient. Pourtant, aujourd’hui, la qualité de vie est devenue un élément incontournable dans le
choix et l’évaluation du traitement, tant par le médecin que par le patient lui-même. L’étude de cette
qualité de vie, notamment sexuelle, est récente dans le cancer du rectum [18]. Cependant son
évaluation est parfois critiquable : absence d’évaluation pré thérapeutique [19], questionnaires non
validés[20], évaluation des fonctions sexuelles réalisées uniquement chez des hommes [21] ou recueil
rétrospectif des données [22] ; écueils que les études les plus récentes limitent [17,23]. Cependant, il
9
n’existe pas à l’heure actuelle de stratégie de préservation des fonctions sexuelles lors de la
planification du traitement de radiothérapie.
Nous avons donc émis l’hypothèse que le traitement curatif des cancers du rectum T3-4N+ présentait
des toxicités urinaires, digestives et sexuelles acceptables. Pour vérifier notre hypothèse, nous avons
suivi prospectivement pendant 1 an les patients traités par radiothérapie pré opératoire à but curatif
pour des tumeurs du rectum. La période d’inclusion s’est étalée de juillet 2010 à mars 2012. L’objectif
principal était d’analyser la toxicité urinaire, digestive et sexuelle des hommes et des femmes traités
par radiothérapie (le plus souvent associée à une chimiothérapie) préopératoire et le retentissement de
ces toxicités sur la qualité de vie. Les objectifs secondaires étaient la recherche des facteurs prédictifs
cliniques ou dosimétriques de toxicité et de qualité de vie. Nous avons également cherché à mettre en
évidence des organes à risque non pris en compte jusqu’à présent dans la planification du traitement de
radiothérapie. A l’instar des chirurgiens, nous nous sommes donc notamment intéressés au système
d’innervation autonome du pelvis, système capital pour le bon fonctionnement des fonctions sexuelles.
L’objectif étant de proposer des contraintes de dose sur ces « nouveaux organes à risque », lorsque
cela est possible d’un point de vue carcinologique, pour guider le développement de la radiothérapie
avec modulation d’intensité dans le traitement curatif du cancer du rectum.
10
2. Patients et méthodes
11
2.1 Critères d’inclusion
De juillet 2010 à mars 2012, dans le service de radiothérapie du Centre de Cancérologie de
l’Ouest, site René Gauducheau, 44 patients chez lesquels venait d’être diagnostiqué un cancer du
rectum curable avec indication de radiothérapie pré opératoire (plus ou moins associée à une
chimiothérapie), ont accepté de participer à notre étude.
Les critères d’inclusion étaient les suivants :
-
Age compris entre 18 et 80 ans
-
Cancer du rectum prouvé histologiquement
-
Première stratégie de prise en charge (récidives de cancer rectal exclues)
-
Indication de radiothérapie pré opératoire posée en réunion de concertation pluridisciplinaire
-
Stade T2N+ avec radiothérapie pré opératoire, à T3N+M1 avec proposition de
traitement à visée curative
Les critères d’exclusion étaient :
-
Femmes enceintes
-
Mineurs
-
Majeurs sous tutelle
-
Récidives de cancer rectal
-
Traitement à visée palliative d’emblée
Lors de la première consultation avec le radiothérapeute, consultation au cours de laquelle le plan de
traitement discuté en réunion de concertation pluridisciplinaire était expliqué au patient, ont été
colligées les données suivantes :
-
Le patient : âge, état général selon la classification de l’OMS, comorbidités (antécédents
cardiovasculaires, indice de masse corporelle, antécédent de chirurgie urologique ou
gynécologique)
-
La tumeur : mode de découverte (dépistage ou symptômes), localisation (haut, moyen ou bas
rectum), classification TNM
Le score TNM était déterminé par l’examen clinique, l’échoendoscopie et/ou l’IRM.
12
2.2 Traitement
2.2.1 Radiothérapie externe
2.2.1.1
Scanner dosimétrique
Le service de radiothérapie dispose d’un scanner dédié. Un système mural de lasers
orthogonaux permet le repérage précis de la position du patient dans les trois plans de l’espace.
Un scanner non injecté avec opacification de grêle était réalisé en position de traitement : dans l’idéal
en décubitus ventral, sans contention. La vessie devait être semi-pleine : le patient devant vider sa
vessie une heure avant la séance puis boire 2 verres d’eau. Le rectum devait être le plus vide possible.
Des coupes transversales étaient acquises tous les 3 mm avec un pitch de 1.75. Si le décubitus ventral
était impossible pour le patient, le scanner dosimétrique et le traitement étaient réalisés en décubitus
dorsal, bras croisés sur la poitrine. Quatre points étaient tatoués pour définir l’alignement et la bascule
au niveau de la coupe transversale choisie arbitrairement comme étant le « zéro scanner ».
Cette acquisition anatomique est ensuite transférée sur la console de délinéation.
2.2.1.2
Délinéation des volumes cibles et des organes
à risque
Les volumes cibles étaient délinéés en suivant les recommandations du RTOG [24,25] sur des
coupes scannographies (image 1) de la façon suivante :
-
Le CTV (volume cible anatomo-clinique) correspondait au mésorectum et aux ganglions
iliaques internes, il prenait en compte les fosses ischio-rectales en cas de cancer du bas rectum.
Il correspondait à la tumeur macroscopique et aux probables extensions microscopiques de
voisinage.
-
Le PTV (volume cible prévisionnel) était obtenu par une expansion automatique de 5 mm
dans toutes les directions. Ce volume tenait compte des mouvements éventuels de la cible à
l’intérieur du corps du patient aux cours d’une même séance mais également des incertitudes
de repositionnement du patient entre deux fractions.
13
Image 1 : recommandations du RTOG pour les volumes cibles
14
Les organes à risques délinéés ont été :
-
La vessie
-
Le grêle
-
Le système sympathique (image 2, en bleu foncé)
-
Le système parasympathique (image 2, en cyan)
-
Les plexus pelviens latéraux (image 3, en violet)
-
Pour les hommes, on délimitait également : la prostate, les vésicules séminales, les testicules
et le bulbe pénien
-
Pour les femmes, on délimitait également : le vagin et la vulve
Image 2 :
Image 3 :
15
2.2.1.3
Histogrammes dose-Volume (HDV)
Les dosimétristes déterminaient la meilleure balistique pour chaque patient avec des
techniques à 3, 4 ou 5 faisceaux dans le cadre des tumeurs rectales. Le radiothérapeute étudiait ensuite
la représentation graphique des doses : calcul et tracé de la distribution de dose résultante par TPS
(Treatment Planning System), calcul des histogrammes dose – volume (HDV), calcul des unités
moniteur.
Le plan de traitement était ensuite validé et signé conjointement par l’oncologue radiothérapeute et le
radiophysicien.
Une fiche technique reprenant l’ensemble des paramètres dosimétriques étudiés était remplie pour
chaque patient.
Les paramètres de traitement étaient ensuite transférés de manière automatisée vers l’appareil de
traitement : système Record and Verify DIC (Dossier Informatisé en Cancérologie) de Sigma Micro.
2.2.1.4
Déroulement des séances
Dans le cadre de la radiothérapie pré opératoire du cancer du rectum, on délivre une dose de
45 Gray en 25 fractions de 1.8 Gray chacune, selon une technique conformationnelle comprenant 3 à 5
faisceaux. Les patients étaient traités à l’un des deux accélérateurs Clinac (Varian), accélérateurs
munis de collimateurs multilames. Un système d’imagerie par rayons X est couplé à l’accélérateur,
permettant ainsi une radiothérapie guidée par l’image (IGRT).
Le patient était installé en salle de traitement de façon identique lors du scanner dosimétrique et lors de
toutes les séances : si possible en décubitus ventral. Le pré positionnement était effectué grâce à un
système mural de lasers orthogonaux.
Le système de planification de la dose (TPS) intégré est le logiciel Brainscan 3.1. Ce logiciel permet
de générer automatiquement des DRR (Digital Reconstructed Radiography) à partir de la
scannographie de planification, correspondant à la mise place souhaitée. Le logiciel du système de
repositionnement fusionne ensuite l’image par rayons X avec la DRR correspondante et les
manipulateurs mesurent ensuite les décalages de position de table pour aligner la cible.
L’emploi de ces méthodes conformationnelles suppose une grande rigueur dans la réalisation
pratique : reproductibilité, vérifications des volumes, dosimétrie, contrôle qualité, précision du
positionnement, clefs de la réussite du traitement.
16
2.2.2 Chimiothérapie
Le plus souvent, la radiothérapie pré opératoire du cancer du rectum était associée à une
chimiothérapie par Capécitabine (Xeloda®), voire avec ajout d’Oxaliplatine en cas de métastases
présentes initialement mais jugées résecables.
Le Xeloda® est la pro-drogue orale du 5 Fluoro Uracile qui possède un pouvoir radiosensibilisant bien
connu. En effet, cette molécule inhibe la réparation des lésions radio-induites par incorporation dans
l’ADN. Elle s’administre à la dose de 1600 mg/m²/j les jours de radiothérapie, avec contrôle
hebdomadaire de la numération. Les principaux effets indésirables sont : la toxicité hématologique
modérée, la toxicité sur la muqueuse digestive (diarrhée, mucite) et le syndrome main-pied.
Une chimiothérapie adjuvante (post opératoire) était réalisée en cas d’atteinte ganglionnaire confirmée
par l’anatomie pathologie de la chirurgie rectale ou de métastases connues au diagnostic. Les
molécules employées étaient la Capécitabine seule ou en association à l’Oxaliplatine.
2.2.3 Chirurgie
La qualité de l’exérèse chirurgicale est un facteur essentiel du pronostic du cancer du rectum.
Les modalités de la résection rectale varient en fonction du siège de la tumeur, de son extension
éventuelle aux organes de voisinage, du terrain du patient et de l’état du sphincter anal.
L’exérèse du rectum est entreprise après un bilan complet de la cavité abdominale à la recherche d’une
extension péritonéale ou hépatique.
Cette chirurgie débute par le curage ganglionnaire mésentérique inférieur, réalisé en liant l’artère
mésentérique inférieure à 1 cm de l’aorte (épargne les nerfs à destinée pelvienne qui cheminent à ce
niveau). La réalisation de curages ganglionnaires iliaques n’est pas recommandée. Il est nécessaire
d’examiner histologiquement 12 ganglions au moins pour évaluer correctement l’atteinte
ganglionnaire.
En ce qui concerne la tumeur primitive, la technique d’exérèse complète du mésorectum a été décrite
par Heald en 1982 et est actuellement la technique de référence [12], garantissant une marge de
sécurité radiaire. Elle consiste en une dissection précise entre les feuillets viscéral (fascia recti) et
pariétal (fascia pré-sacré) du mésorectum amorcé après repérage de la division du plexus
hypogastrique supérieur. Ce plan de dissection antérieur et latéral emporte l’aponévrose de
Denonvilliers, en visualisant les vésicules séminales. C’est lors de cette dissection antéro-latérale que
des lésions des branches du plexus hypogastrique inférieur ou parasympathique peuvent survenir,
entraînant possiblement des troubles de l’érection et / ou de la vidange vésicale.
17
Les marges de résections par rapport au pôle inférieur de la tumeur doivent également être suffisantes.
Dans le cas des tumeurs du tiers supérieur du rectum, la section du mésorectum doit passer 5 cm sous
la limite inférieure de la tumeur. Pour les tumeurs des tiers moyen et inférieur, le mésorectum est
réséqué en totalité avec une marge de 2 cm par rapport au pôle inférieur de la tumeur [6]. Une marge
inférieure peut être acceptée dans certains cas particuliers en allant jusqu’à des résections intersphinctériennes (tumeur bas située, bonne réponse à la radiothérapie pré-opératoire, petit stade) en
mesurant les bénéfices (absence de stomie définitive) et les risques (récidive locale).
2.3 Toxicité
Une consultation hebdomadaire avec l’oncologue – radiothérapeute était effectuée. Ceci
permettait une surveillance clinique avec évaluation des effets secondaires aigus, cotés selon la CTAE
(Common Terminology for Adverse Events) version 3.0 (annexe 1).
Le dernier jour du traitement, le patient était revu en consultation pour évaluer et coter : l’état général,
les fonctions urinaires, digestives et l’épithélite. Ainsi était définie la toxicité aigüe du traitement.
Le patient était ensuite opéré dans les 6 à 8 semaines qui suivaient la fin de la radiothérapie. Le patient
était ensuite revu en consultation de surveillance par l’oncologue – radiothérapeute 6 et 12 mois plus
tard. Lors de ces consultations, on évaluait : l’état général, les fonctions urinaires, digestives et
l’épithélite, toujours grâce aux échelles de toxicité CTAE version 3.0. On a ainsi défini les toxicités à
moyen (6 mois) et long terme (12 mois).
2.4 Qualité de vie
Les questionnaires de qualité de vie utilisés étaient : QLQ C30 avec module spécifique CR29
(questionnaire général, présenté en annexes 2 et 3) et questionnaires d’évaluation des fonctions
sexuelles, IIEF simplifié (International Index of Erectile Function) pour les hommes (annexe 4) et
FSFI (Female Sexual Function Index) pour les femmes (annexe 5).
L’utilisation des questionnaires QLQ C30 et CR29 a nécessité l’autorisation préalable de l’EORTC
(European Organization for Research and Treatment of Cancer).
Lors de la première consultation, le patient remplissait deux questionnaires (un général et un
spécifique homme ou femme).
18
Lors de la consultation de fin de traitement, les deux questionnaires lui étaient à nouveaux remis, à
remplir chez lui environ trois semaines après la fin de la radiothérapie et dans tous les cas avant la
chirurgie puis à renvoyer par courrier.
Lors des consultations à 6 et 12 mois, le patient remplissait à nouveau, les deux questionnaires.
Les questionnaires étaient analysés selon les critères de l’EORTC.
2.5 Analyse statistique
Les données étaient saisies sur un fichier Excel puis exportées vers un PC compatible utilisant
le logiciel statistique SAS 9.1. Les variables qualitatives étaient exprimées par leur fréquence. Les
variables quantitatives étaient calculées selon les moyennes, les médianes et les écart-types.
L’analyse descriptive permettait d’étudier :
-
La population : caractéristiques des patients
-
Les paramètres dosimétriques : histogrammes dose-volumes et volumes absolus des volumes
cibles et des organes à risque
-
La toxicité : évaluation prospective des toxicités aiguës, à 6 mois et à 18 mois
La toxicité à 6 mois a été comparée à la toxicité aiguë et la toxicité à 12 mois aux toxicités
aiguë et à 6 mois, en utilisant le test des rangs signés de Wilcoxon.
Une corrélation a été recherchée entre la toxicité et les paramètres cliniques et dosimétriques
(test de Fisher pour les variables catégorielles ordinales et test de Mann-Whitney pour les
variables continues).
-
La qualité de vie : évaluation prospective à 0, 2, 6 et 12 mois
Les items ont été regroupés en échelles allant de 0 à 100 selon les critères de l’EORTC. Pour
les échelles fonctionnelles, un score élevé correspond à une meilleure qualité de vie ; tandis
que pour les échelles de symptômes, il correspond à une moins bonne qualité de vie.
On a comparé les scores initiaux à ceux en fin de radiothérapie, à 6 mois et à 12 mois ; les
scores à la fin de la radiothérapie à ceux à 6 et 12 mois et les scores à 12 mois à ceux à 12
mois. Les différences ont été considérées cliniquement significatives si ≥10 points, et
statistiquement significatives si p < 0.05 en utilisant le test des rangs signés de Wilcoxon.
Une corrélation entre la qualité de vie et les critères cliniques et dosimétriques a également été
recherchée, à chaque temps de mesure de la qualité de vie (tests de Mann-Whitney ou de
Kruskal-Wallis pour les variables catégorielles et coefficient de Spearman pour les variables
continues)
19
3. Résultats
20
3.1 Description de la population
3.1.1 Caractéristiques des patients
De juillet 2010 à mars 2012, 44 patients traités à but curatif par radio-chimiothérapie pré
opératoire pour un adénocarcinome du rectum ont accepté de participer à notre étude. L’âge moyen
était de 59 ans avec une majorité d’homme (75%). Il s’agissait de patients en bon état général (PS à 0
dans 95.5% des cas). L’indice de masse corporel moyen était de 25.3 avec 38.6% des patients
présentant un surpoids (IMC supérieur à 25) dont 6.8% étaient obèses (IMC supérieur à 30). 25% des
patients présentaient des antécédents cardio-vasculaires au moment du diagnostic.
Tableau 1 : Caractéristiques des patients
n
%
Hommes
Femmes
3
11
59
75
25
[32-79]
0
1
42
2
95.5
4.5
> 25
dont > 30
Antécédents cardio-vasculaires
17
3
11
39
7
25
Sexe
Age moyen (années)
Performans Status (PS)
IMC
3.1.2 Caractéristiques tumorales
Le diagnostic a été fait grâce au dépistage par recherche de sang dans les selles (hémocult), dans
14% des cas. Le principal symptôme amenant les patients à consulter était l’existence de rectorragies
(70%), les autres symptômes pouvant être des troubles du transit, des douleurs ou des faux besoins. Le
bilan diagnostique comprenait ensuite une coloscopie avec biopsies, une IRM rectale ou une échoendoscopie et un scanner thoraco-abdomino-pelvien. Ce bilan permettait de poser le diagnostic
anatomopathologique d’adénocarcinome rectal lieberkühnien infiltrant et de déterminer la localisation
tumorale (haut, moyen ou bas rectum) ainsi que la classification TNM. Il s’agissait en large majorité
de tumeurs T3N+M0 (77%) et situées, dans plus d’un cas sur deux, au niveau du moyen rectum
(57%). Ces différentes caractéristiques tumorales sont présentées dans le tableau 2.
21
Tableau 2 : Caractéristiques tumorales
Mode de découverte
Dépistage
Symptômes
TNM
T2N+
T3N0
T3N+M0
T3N+M+
Localisation
Haut rectum
Moyen rectum
Bas rectum
n
%
6
38
14
86
4
2
34
4
9
5
77
9
8
25
11
18
57
25
3.1.3 Modalités du traitement et résultats
carcinologiques
La radiothérapie pré-opératoire permettait de délivrer 45 gray en 25 fractions de 1.8 Gray
chacune dans le volume cible (mésorectum plus ou moins partie haute du canal anal et ganglions
iliaques internes) avec un étalement moyen de 37 jours [33 - 43 jours]. La position de traitement étant
le décubitus ventral si le patient supportait cette position (91% des patients). La balistique utilisée
comprenait 3, 4 ou 5 faisceaux pour respectivement 16%, 18% et 66% des patients. Cette irradiation a
été associée à une chimiothérapie concomitante par Capécitabine dans 91% des cas. Un seul patient a
bénéficié d’une radiothérapie seule et 3 patients (7%) avec métastases hépatiques jugées résécables ont
reçu une bi-chimiothérapie par Capécitabine et Oxaliplatine. Ces modalités de traitement sont
présentées dans le tableau 3.
Tableau 3 : Modalités du traitement initial
Chimiothérapie concomitante
aucune
mono chimiothérapie
bithérapie
Position de radiothérapie
décubitus ventral
décubitus dorsal
Nombre de faisceaux
3
4
5
n
%
1
40
3
2
91
7
39
4
91
9
7
8
29
16
18
66
22
Le traitement était ensuite complété par une chirurgie réalisée 6 à 8 semaines, avec un délai moyen de
51 jours (écart-type +/- 8 jours) après la fin de la radiothérapie (données disponibles pour 37 patients).
La chirurgie a pu être conservatrice dans 89 % des cas, avec rétablissement immédiat de continuité
dans 14% des cas et avec réalisation d’une stomie temporaire dans 75 % des cas. Une amputation
abdominopérinéale avec stomie définitive a été réalisée chez 11 % des patients. Après examen
anatomopathologique de la pièce opératoire, une nouvelle classification TNM post opératoire (pTNM)
a été établie. Le traitement pré-opératoire a permis une révision à la baisse de la classification pTNM
(« downstagging » TNM) dans 61 % des cas. Dans 35 % des cas, on a constaté une réduction de la
taille tumorale sans modification de classe TNM (« downsizing »). Une progression tumorale
métastatique a été observée chez 2 patients. Le dossier était ensuite à nouveau présenté en réunion de
concertation pluridisciplinaire pour juger de l’opportunité d’une chimiothérapie adjuvante. Celle-ci a
été réalisée dans 86 % des cas, avec 53 % de monothérapie et 33 % de bithérapie.
3.2 Analyse dosimétrique
3.2.1 Volumes – cibles
Le volume cible anatomo-clinique (CTV) est constitué par le mésorectum et les ganglions
iliaques internes. Ce volume était en moyenne de 742 cc avec un V98 moyen de 99.6% (volume
recevant 98% de la dose prescrite soit 44.1 Gy). Le volume cible prévisionnel (PTV) est obtenu par
une expansion automatique de 5 mm dans toutes les directions. C’est dans ce volume que la dose est
prescrite. Ce volume était en moyenne de 852 cc avec un V98 moyen de 92%.
3.2.2 Organes à risque usuels
Dans le cadre de la radiothérapie du cancer du rectum, les organes à risque « usuels » sont la
vessie et l’intestin grêle. Le traitement est classiquement délivré vessie semi-pleine pour repousser
l’intestin grêle vers le haut et diminuer le volume vésical irradié grâce à l’expansion de la vessie.
Tableau 4 : Organes à risques usuels
Organes à risque usuels
Volume de la vessie (cc)
V40 vessie (%)
V15 grêle (cc)
Médiane
198
15
35
± Ecart-type
± 182
± 15
± 99
V40 vessie : volume de la vessie recevant 40 Gray, exprimé en pourcentage
V15 grêle : volume de grêle recevant 15 Gray, exprimé en centimètres cube
23
Il est important de noter que le remplissage de la vessie était très hétérogène et on constate que la
consigne d’une vessie « semi-remplie » n’a pas été respectée chez 14 patients (32 %), chez qui le
volume vésical mesuré lors du TDM dosimétrique était inférieur à 150 cc, et chez 6 patients (14 %) il
était même inférieur à 100 cc.
En ce qui concerne l’intestin grêle, 89 % des patients ont reçus 15 Grays dans moins de 150
centimètres – cube d’intestin grêle, conformément aux recommandations.
3.2.3 « Nouveaux » organes à risque
Tout d’abord, il est important de noter que les organes présentés ci-dessous ne sont pas
délinéés en routine, la planimétrie a donc été réalisée pour cette étude sans tenir compte des contours
réalisés pour ces « nouveaux organes à risque », mais en appliquant les contraintes habituelles aux
organes à risques « classiques » (vessie et grêle).
Chez les 33 hommes, nous nous sommes intéressés aux organes suivants :
-
prostate,
vésicules séminales,
bulbe pénien,
les testicules.
Chez les 11 femmes, nous avons étudié la vulve et le vagin.
Pour tous, nous nous sommes également intéressés à l’innervation pelvienne autonome en
considérant :
-
le plexus sympathique,
le plexus parasympathique,
les plexus pelviens latéraux.
Tableau 5 : « Nouveaux » organes à risque
Nouveaux organes à risque
Dose moyenne prostate
Dose moyenne vésicules séminales
Dose moyenne bulbe pénien
Dose moyenne testicules
Dose moyenne vagin
Dose moyenne vulve
Dmax sympathique
Dmax parasympathique
Dmax plexus pelviens latéraux
Médiane (Gy)
38
45
3
0,2
29
1
46
46
47
± Ecart-type
±6
±8
± 12
±2
± 14
±2
±1
±1
±1
24
Figure 1 : Toxicité générale, urinaire et digestive évaluée par le médecin
100
Toxicité générale, urinaire et digestive
80
60
grade 3
40
grade 2
20
grade 1
0
fin de 6 mois 12
RT
mois
PS
fin de 6 mois 12
RT
mois
toxicité urinaire
fin de 6 mois 12
RT
mois
toxicité digestive
25
3.3 Analyse de la toxicité et de la qualité de vie
Pour cette étude nous disposons de données de toxicité et de qualité de vie pour 44 patients
avant traitement et à la phase aigüe (trois semaines après la fin de la radiothérapie et avant chirurgie),
pour 31 patients avec un recul de 6 mois et pour 21 patients avec un recul de 12 mois.
3.3.1 Symptômes généraux, urinaires et digestifs
3.3.1.1
3.3.1.1.1
Evolution temporelle
Toxicité apprécié par le médecin
La toxicité a été évaluée par le médecin, par le biais du performans status (PS) et de la cotation
CTCAE pour les toxicités urinaire et digestive, en fin de radiothérapie puis à 6 et 12 mois (Figure 1).
Après traitement, tous les patients gardaient un bon état général (PS ≤ 1). A la phase aigüe (fin de
radiothérapie), 27% des patients présentaient un PS à 1, ils étaient 23% à 6 mois et 10% à 12 mois. Le
reste des patients présentait un état général parfaitement conservé (PS à 0). Il n’a pas été retrouvé de
différence statistiquement significative entre les différents temps d’évaluation.
La toxicité urinaire aigüe (fin de radiothérapie) était de 25% de grade 1 et 9% de grade 2. La toxicité
tardive à 6 mois était de 16% de grade 1, 3% de grade 2 et 3% de grade 3. A 12 mois, 24% des
patients présentaient toujours une toxicité urinaire, toujours de grade 1. Il n’existait pas différence
statistiquement significative entre les toxicités urinaires aux différents temps d’évaluation.
La toxicité digestive aigüe était de 35% de grade 1, 14% de grade 2 et 2% de grade 3 (ténesmes chez
1 patient, résolutifs après une courte corticothérapie).La toxicité tardive à 6 mois était de 26% de grade
1, 16% de grade 2 et 16% de grade 3 (3 patients présentant une incontinence et 2 des diarrhées). A 12
mois, 62% des patients présentaient toujours une toxicité digestive, principalement de grade 1 (52%)
avec un seul patient présentant une toxicité de grade 3, à type d’incontinence. Il n’existait pas
différence statistiquement significative entre les toxicités digestives aux différents temps d’évaluation.
26
Figure 2 : Qualité de vie générale, urinaire et digestive appréciées par le patient
Qualité de vie générale, urinaire et digestive
100
* différence significative par rapport à l'état initial
80
*
Avant traitement
60
Après radiothérapie
*
40
20
6 mois
* *
12 mois
*
0
Signes Généraux Etat psychologique Signes urinaires
Signes digestifs
27
3.3.1.1.2
Questionnaires de qualité de vie remplis par le
patient
La qualité de vie générale ressentie par le patient a été analysée à travers deux « chapitres »
regroupant chacun plusieurs questions du questionnaire QLQ C30 : les signes généraux et l’état
psychologique. Les scores obtenus en fin de radiothérapie et à 6 et 12 mois ont été comparés à ceux de
l’évaluation initiale, avant tout traitement. Pour les signes généraux, un faible score correspondait à
peu de symptômes et donc à une bonne qualité de vie alors que pour l’état psychologique, un score
important correspondait à une bonne santé psychique et donc à une bonne qualité de vie. On retrouvait
une augmentation des signes généraux et une dégradation de l’état psychologique à 6 mois,
statistiquement significative par rapport à l’état initial. En revanche, à 12 mois, ces signes généraux et
l’état psychologique s’amélioraient et n’étaient pas statistiquement différents de l’état initial
(Figure 2).
Le score de qualité de vie pour les symptômes urinaires variait de 0 à 100 et était calculé à partir des
réponses des patients à plusieurs questions du module spécifique du cancer du rectum QLQ CR38. Un
score faible correspondait à un faible niveau de symptômes et donc à une bonne qualité de vie. Ce
score traduisait donc l’intensité moyenne des symptômes et non pas sa fréquence. Ce score de
symptômes urinaires était en moyenne de 25 avant de débuter le traitement puis augmentait
significativement en cours de radiothérapie pour atteindre 33 (Figure 2). Ce score moyen diminuait
ensuite pour retrouver un niveau non statistiquement différent de l’état de base à 6 et 12 mois
(respectivement 27 et 28).
De même, pour les symptômes digestifs, ce score variait de 0 à 100, traduisait l’intensité moyenne des
symptômes (et non sa fréquence) et un score faible correspondait à un faible niveau de symptômes et
donc à une bonne qualité de vie. Ce score était en moyenne de 34 avant de débuter le traitement puis
diminuait progressivement au cours du temps, à 27 en fin de radiothérapie, puis 18 à 6 mois et 21 à 12
mois. Cette diminution était statistiquement significative à 6 et 12 mois par rapport à l’état initial
(Figure 2).
28
3.3.1.2
3.3.1.2.1
Facteurs prédictifs
Toxicité apprécié par le médecin
Pour la toxicité générale, nous avons étudié 6 facteurs pouvant être prédictifs du Performans
Status (PS) en fin de radiothérapie, à 6 et à 12 mois :
-
l’âge
l’Indice de Masse Corporelle (IMC),
les antécédents cardio-vasculaires,
le PS ≥1 en fin de radiothérapie
le mode de découverte du cancer (dépistage versus symptômes)
la réalisation d’une chimiothérapie néo-adjuvante et / ou adjuvante (pas de chimiothérapie, 1
drogue ou 2 drogues).
Aucun de ces facteurs n’a été mis en évidence pour la toxicité générale.
Pour la toxicité urinaire, parmi les 9 facteurs étudiés (Tableau 6), seule la réalisation d’une
chimiothérapie adjuvante a été retrouvée comme facteur prédictif statistiquement significatif pour la
survenue d’une toxicité urinaire à 12 mois (p = 0.017).
Tableau 6 : Facteurs prédictifs de toxicité urinaire (valeurs de p)
âge
symptômes initiaux
position de traitement
balistique
volume PTV
volume vessie
V40 vessie
chimiothérapie
résultat carcinologique
fin de radiothérapie
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
6 mois
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
12 mois
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
0,017
ns
Pour la toxicité digestive, nous avons étudiés 9 facteurs potentiellement prédictifs :
-
l’âge,
la localisation tumorale (haut, moyen ou bas rectum),
la balistique de radiothérapie (3, 4 ou 5 faisceaux),
le volume du PTV,
le volume vésical,
le V15 grêle (volume de grêle recevant 15 Gy),
la réalisation d’une chimiothérapie néo-adjuvante et / ou adjuvante
le résultat carcinologique (rémission ou récidive).
Aucun de ces facteurs n’a été mis en évidence pour la toxicité digestive. Seule la balistique de la
radiothérapie (3, 4 ou 5 faisceaux) tendait vers la significativité (p = 0.058) pour la toxicité à 12 mois.
29
3.3.1.2.2
Questionnaires de qualité de vie remplis par le
patient
Nous avons étudiés les même facteurs que pour les toxicités générale, urinaire et digestive
appréciées par le médecin.
Pour la qualité de vie générale (signes et généraux et état psychologique), aucun facteur prédictif
(âge, IMC, antécédents cardio-vasculaires et mode de découverte) n’a été mis en évidence.
Pour les signes urinaires, parmi les 9 facteurs étudiés (Tableau 7), nous n’avons pas retrouvé de
facteur prédictif la phase aigüe (fin de radiothérapie). A 6 mois, seule l’importance des signes urinaires
avant traitement était prédictive de symptomatologie urinaire (p = 0.03). A 12 mois, on retrouvait le
V40 vessie (p = 0.04) et les résultats carcinologiques (rémission ou récidive, p = 0.04).
Tableau 7 : Facteurs prédictifs de signes urinaires (valeurs de p)
baseline
âge
symptômes initiaux
position de traitement
balistique
volume PTV
volume vessie
V40 vessie
chimiothérapie
résultats carcinologiques
ns
fin de
radiothérapie
ns
0,07
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
6 mois
12 mois
ns
0,03
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
0,06
0,04
ns
0.04
Pour les signes digestifs, parmi les 9 facteurs étudiés (Tableau 8), nous n’avons pas retrouvé de
facteurs prédictifs à la phase aigüe ou à 6 mois. A 12 mois, le résultat carcinologique (rémission ou
récidive) était un facteur prédictif de symptomatologie digestive statistiquement significatif (p=0.05).
A noter par ailleurs, que l’âge était corrélé à davantage de symptômes digestifs au diagnostic.
Tableau 8 : Facteurs prédictifs de signes digestifs (valeurs de p)
baseline
âge
localisation
position
ballistique
volume PTV
volume vessie
V15 grêle
chimiothérapie
résultats carcinologiques
0,01
fin de
radiothérapie
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
6 mois
12 mois
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
0,05
30
Figure 3 : Fonctions sexuelles des hommes
Fonctions sexuelles des hommes
100
* différence statistiquement significative par rapport au baseline
* * *
80
*
*
*
60
baseline
fin de radiothérapie
*
6 mois
40
12 mois
20
0
Désir
Erection
Satisfaction
31
3.3.2 Fonctions sexuelles
La toxicité sexuelle n’a pas été reportée par le médecin, nous rapportons ici les résultats des
questionnaires de qualité de vie remplis par les patients : QLQ C30 et CR38 pour tous, associés au
questionnaire IIEF5 pour les hommes et au questionnaire FSFI pour les femmes.
3.3.2.1
3.3.2.1.1
Evolution temporelle
Chez les hommes
Nous avons étudié 3 paramètres des fonctions sexuelles chez l’homme : le désir avec les
questionnaires QLQ C30 et CR38 (score de 0 à 100) et l’érection et la satisfaction avec le
questionnaire IIEF 5(score global de l’IIEF sur 25, dont 20 pour l’érection et 5 pour la satisfaction,
avec des troubles de l’érection définis pour un score global inférieur à 21 / 25). Pour une meilleure
lisibilité, les résultats ont tous été convertis et présentés sous forme de scores de 0 à 100. Pour les
scores de fonctions (et contrairement aux scores de symptômes urinaires ou digestifs par exemple), un
score élevé correspondait à une bonne fonction et donc à une bonne qualité de vie.
Avant tout traitement, sur les 33 hommes de l’étude, 25 avaient une activité sexuelle dont 14 avec des
troubles de l’érection (56%). A la fin de la radiothérapie, 22 / 25 patients (88%) avaient une activité
sexuelle dont 12 avec des troubles de l’érection (55%). A 6 mois, 17/22 patients évalués (77%) avaient
une activité sexuelle, dont 14 avec des troubles de l’érection (82%). Et à 12 mois, 13/15 patients
évalués (87%) avaient une activité sexuelle dont 10 avec des troubles de l’érection (77%). Il est à noter
que ces troubles de l’érection étaient le plus souvent modérés.
La Figure 3 représente l’évolution des fonctions sexuelles dans le temps chez les hommes. On retrouve
une diminution statistiquement significative de la qualité des érections dès la phase aigüe et qui se
poursuit à 6 puis se stabilise (avec des scores de 84 à la phase initiale, 75.5 en fin de radiothérapie, 68
à 6 mois et 69.5 à 12 mois). La satisfaction sexuelle suit la même évolution (scores de 84, 80, puis 68
et enfin 74). Concernant le désir, on note une diminution transitoire à 6 mois avant un retour à l’état
initial à 12 mois (scores de 56.5, 52, 41et 56 respectivement).
32
3.3.2.1.2
Chez les femmes
Nous avons étudié 6 paramètres des fonctions sexuelles chez la femme à travers le
questionnaire FSFI : le désir, l’excitation, la lubrification, l’orgasme, la satisfaction et l’absence de
douleur lors des rapports sexuels. Dans ce questionnaire, les différents items étaient cotés de 0 à 6 et
aboutissaient à un score global sur 36. Une dysfonction sexuelle était définie pour un score inférieur à
23 / 36. Pour une meilleure lisibilité, les résultats ont tous été convertis et présentés sous forme de
scores de 0 à 100 (Figure 4). De même que chez les hommes, un score élevé correspondait à une
bonne fonction et donc à une bonne qualité de vie.
Avant tout traitement, sur les 11 femmes de l’étude, 5 avaient une activité sexuelle dont 1 avec une
dysfonction (20%). A la fin de la radiothérapie, 4 / 11 patientes avaient une activité sexuelle dont 1 (la
même patiente qu’initialement) avec dysfonction (25%). A 6 mois, 5/9 patientes évaluées avaient une
activité sexuelle, dont 3 avec dysfonction (60%). Et à 12 mois, 4/6 patientes évaluées avaient une
activité sexuelle dont aucune avec dysfonction.
Par ailleurs, pour les 6 paramètres étudiés, nous n’avons mis en évidence aucune différence
statistiquement significative au cours du temps, en comparaison avec l’état initial.
Figure 4 : Fonctions sexuelles des femmes
Fonctions sexuelles des femmes
pas de différence significative par rapport au baseline
100
80
60
40
20
0
Désir
Excitation
baseline
Lubrification
fin de radiothérapie
Orgasme
6 mois
Satisfaction
Absence de
douleur
12 mois
33
Tableau 9 : Facteurs prédictifs de troubles sexuels chez les hommes (valeurs de p)
Désir
âge
IMC
antécédents cardiovasculaires
fonction initiale
localisation tumorale
position de traitement
balistique
signes urinaires
associés
signes digestifs
associées
état psychologique
associé
stomie
résultat
carcinologique
volume du PTV
Dmoyenne prostate
V40 prostate
Dmoyenne vésicules
séminales
V40 vésicules
séminales
Dmoyenne bulbe
pénien
V40 bulbe pénien
Dmoyenne testicules
Dmaximum
sympathique
Dmaximum
parasympathique
Dmaximum plexus
pelviens latéraux
Erection
fin de
12 mois radiothérapie 6 mois
0,011
0,048
ns
ns
ns
ns
12
mois
ns
ns
ns
0,014
ns
ns
ns
ns
ns
0,039
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
< 0,0001
ns
ns
ns
0,038
ns
ns
ns
0,0016
ns
ns
ns
< 0,0001
ns
ns
ns
0,017
ns
ns
ns
0,002
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
0,056
ns
ns
ns
ns
ns
ns
0,043
ns
ns
ns
ns
ns
0,041
fin de
radiothérapie
0,014
ns
6 mois
ns
ns
ns
ns
0,057
ns
ns
ns
ns
Satisfaction
fin de
traitement 6 mois 12 mois
0,044
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
0,049
ns
ns
0,013
ns
ns
0,012
ns
ns
ns
ns
ns
0,027
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
0,054
0,066
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
34
3.3.2.2
3.3.2.2.1
Facteurs prédictifs
Chez les hommes
Nous avons retrouvé plusieurs paramètres statistiquement significatifs pour les troubles des
fonctions sexuelles chez les hommes (Tableau 9), d’une part des facteurs cliniques et d’autre part des
facteurs dosimétriques.
Tout d’abord, la fonction initiale et l’âge étaient les facteurs cliniques influençant la qualité
de vie à la fois à la phase aiguë mais également à long terme. Ils étaient significatifs pour les 3
paramètres (désir, érection et satisfaction).
A la phase aigüe, les antécédents cardio-vasculaires influençaient uniquement l’érection (p = 0.014).
Les facteurs prédictifs de toxicité à moyen ou long terme retrouvés étaient l’état psychologique associé
et la présence d’une stomie. Ces facteurs influençaient uniquement le désir et/ou la satisfaction.
Sur le plan dosimétrique, on retrouvait 2 facteurs de toxicité aigüe : la dose moyenne aux
vésicules séminales et le V40 Gy pour les vésicules séminales (volume de ces organes recevant 40
Gy). La dose moyenne influençait les 3 paramètres, tandis que le V40 n’était significatif que pour
l’érection. Dans notre étude, cette dose moyenne aux vésicules séminales était comprise entre 24.5 et
44.5 Gy et était supérieure à 40 Gy chez 12 patients /44. Et le V40 Gy des vésicules séminales était
compris entre 11.5 et 100% et était supérieur à 70% pour 10 patient/ 44.
Aucun facteur prédictif dosimétrique de toxicité tardive n’a été mis en évidence. Cependant, la dose
maximum au parasympathique tendait vers la significativité pour les troubles de l’érection à moyen et
long terme avec des valeurs de p à 0.054 à 6 mois et 0.066 à 12 mois. Chez les hommes cette dose
était comprise entre 45.1 et 47.4 Gy et était supérieure ou égale à 47 Gy chez 5 patients / 33.
On note également que la localisation tumorale (haut, bas ou moyen rectum), la position de traitement
(décubitus ventral ou dorsal), la balistique (3, 4 ou 5 faisceaux), le volume du PTV, les doses à la
prostate, au bulbe pénien ou aux testicules n’influençaient pas les troubles des fonctions sexuelles dans
cette étude.
35
Tableau 10 : Facteurs prédictifs de troubles sexuels chez les femmes (valeurs de p)
âge
IMC
antécédents cardiovasculaires
fonction initiale
localisation tumorale
position de
traitement
ballistique
signes urinaires
associés
signes digestifs
associées
état psychologique
associé
stomie
résultat
carcinologique
volume du PTV
Dmoyenne vagin
V40 vagin
Dmoyenne vulve
V10 vulve
Dmaximum
sympathique
Dmaximum
parasympathique
Dmaximum plexus
pelviens latéraux
fin RT
ns
ns
Désir
6 mois
ns
ns
12 mois
ns
ns
fin RT
ns
ns
Excitation
6 mois 12 mois
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
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0,0037
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ns
fin RT
ns
ns
Lubrification
6 mois 12 mois
ns
ns
ns
ns
fin RT
ns
ns
Orgasme
6 mois 12 mois
ns
ns
ns
ns
fin RT
ns
ns
Satisfaction
6 mois 12 mois
ns
ns
ns
ns
Absence de douleur
6 mois 12 mois
fin RT
ns
ns
ns
ns
ns
ns
36
3.3.2.2.2
Chez les femmes
Nous avons retrouvé plusieurs facteurs prédictifs statistiquement significatifs pour les troubles
des fonctions sexuelles chez les femmes (Tableau 10).
Tout d’abord, la fonction initiale était le facteur prédictif clinique de qualité de vie sexuelle
le plus retrouvé : il était statistiquement significatif à la fois à la phase aiguë pour les 6 paramètres
considérés, à moyen terme (pour la lubrification du vagin) et à long terme (pour l’excitation et
l’absence de douleur).
Les autres facteurs cliniques influençant significativement la qualité de vie sexuelle chez les femmes
étaient les signes urinaires associés et l’état psychologique des patientes. Ces facteurs étaient prédictifs
de toxicité à long et moyen terme. Les signes urinaires associés étaient significativement prédictifs de
troubles de l’excitation, de douleur lors des rapports sexuels et d’insatisfaction à 12 mois et étaient
proches de la significativité pour les troubles de l’orgasme à 12 mois. L’état psychologique associé
était significativement associé au désir à long terme.
Les facteurs prédictifs dosimétriques à la phase aigüe étaient la dose moyenne à la vulve et
les doses maximum au parasympathique et aux plexus pelviens latéraux. Ceci concernait tous les
facteurs étudiés pour les plexus pelviens latéraux et 5 facteurs sur 6 pour le sympathique (seule la
satisfaction n’était pas statistiquement significative). La dose maximum au parasympathique chez les
femmes était comprise entre 41 et 48 Gy et était supérieure ou égale à 47 Gy chez 3 patientes sur 11.
La dose maximum aux plexus pelviens latéraux était comprise entre 44.5 et 48 Gy et était supérieure
ou égale à 47 Gy chez 6 patientes sur 11. La dose moyenne à la vulve influençait quant à elle
l’absence de douleur et la satisfaction sexuelle à la phase aigüe. Elle était comprise entre 0.1 et 6 Gy
et était supérieure à 1 Gy chez 2 patientes.
A moyen et long terme, les facteurs prédictifs dosimétriques retrouvés étaient le volume du PTV, la
dose moyenne au vagin et la dose maximum au système sympathique. Le volume du PTV était
significativement associé au désir, à l’excitation, à l’orgasme et à l’absence de douleur à 12 mois. Ce
volume était compris chez les femmes, entre 259 et 1259 cc et était supérieur à 1000 cc pour 4
patientes sur 11. La dose maximum au sympathique était significativement associée au désir (à 6 et 12
mois) ainsi qu’à la lubrification du vagin et la satisfaction (12 mois). Chez les femmes, cette dose était
comprise entre 41.5 et 47 Gy.
37
4. Discussion
38
Nous avons suivi de façon prospective une population homogène et comparable à celle des autres
études [5,7,23,26] évaluant les toxicités et la qualité de vie après radiothérapie pré-opératoire pour un
cancer du rectum. Notre étude confirme la tolérance générale, digestive et urinaire acceptable de ce
traitement. En revanche, ce travail souligne la nécessité d’étudier de façon plus approfondie les
séquelles sexuelles pour espérer mieux les prévenir dans l’avenir.
Nous discuterons tout d’abord dans ce chapitre, des paramètres dosimétriques utilisés, puis de la
toxicité et qualité de vie habituellement prise en compte dans le cancer du rectum (générale, urinaire et
digestives) et enfin de la qualité de vie sexuelle.
4.1 Analyse dosimétrique
4.1.1 Volumes cibles
Notre étude confirme que la radiothérapie conformationnelle du mésorectum permet une
bonne couverture des volumes cibles (99.6% du CTV et 92% du PTV recevant 98% de la dose
prescrite (V44.1)). Il est cependant intéressant de noter la variation importante des volumes cibles en
fonction de l’importance de l’envahissement tumoral local avec des volumes moyens de PTV compris
entre 260 et 1500 c.
4.1.2 Organes à risque usuels
Les organes à risques usuellement considérés pour la planification de la radiothérapie pré
opératoire du cancer du rectum sont la vessie et l’intestin grêle.
En ce qui concerne la dose reçue à la vessie, notre Centre utilise la contrainte dosimétrique
suivante : V40Gy < 40% (volume de vessie recevant 40 Gy inférieur à 40%) [27]. Cette consigne a pu
être respectée pour 42 patients (95%). A noter qu’il ne s’agit pas d’une contrainte dosimétrique
limitante. Il est cependant important de comprendre que le volume vésical est très variable d’un patient
à l’autre (variation inter patient) et que la mesure réalisée lors du scanner de dosimétrie ne reflète pas
toujours la réalité quotidienne du remplissage vésical (variation intra patient). Pour assurer la
meilleure reproductibilité possible, nous donnons aux patients des consignes pour le remplissage
vésical, avant le scanner de dosimétrie et pendant toute la durée du traitement : vidange de la vessie 1
heure avant la séance puis ingestion de 500ml d’eau. Moyennant le respect de cette consigne simple,
on remarque que la toxicité urinaire est très faible (10 % de toxicité grade 1 à 1 an). De ce fait, on peut
considérer qu’il n’est pas prioritaire d’optimiser d’avantage la technique pour la vessie.
39
En ce qui concerne la dose reçue à l’intestin grêle, nous avons utilisé la contrainte
dosimétrique suivante : V15Gy < 150cc (volume de grêle recevant 15 Gy inférieur à 150cc) [28]. En
effet, en fonction du nombre de coupes du scanner dosimétrique et de la position du grêle, il est plus
judicieux pour cet organe de raisonner en volume absolu et non en pourcentage. Cette contrainte a pu
être respectée chez 89% des patients. La dose à l’intestin grêle est le paramètre le plus discuté en ce
qui concerne la radiothérapie pré opératoire du rectum en raison de la toxicité aiguë induite. Une des
options simples pour limiter l’irradiation du grêle est de réaliser le traitement en décubitus ventral,
vessie semi-pleine [29] (image 4). Une autre option a été développée ces dernières années par
plusieurs équipes avec des résultats intéressants : la radiothérapie conformationnelle avec modulation
d’intensité (RCMI, image 5) [30,31].
Image 4 : Décubitus ventral, la vessie semi-remplie repousse le grêle en haut et en avant
Image 5 : la RCMI (décubitus dorsal) permet de « creuser » les isodoses en avant
40
4.1.3 « Nouveaux » organes à risque
Chez l’homme, lors de la radiothérapie du mésorectum, même si les doses reçues par la
prostate et les vésicules séminales sont très inférieures à celles reçues par ces organes lors de la
radiothérapie prostatique, elles n’en demeurent pas moins non négligeables : doses moyennes à la
prostate comprises entre 24.5 et 44.5 Gy (médiane à 38Gy) et doses moyennes aux vésicules séminales
comprises entre 42 et 46 Gy (médiane à 45Gy) dans cette étude. Ces chiffres sont donc très inférieurs
à ceux classiquement retrouvés dans les études d’escalade de dose réalisées dans le traitement du
cancer de la prostate, la dose à cet organe et aux vésicules séminales pouvant alors atteindre 80 Gy
[32]. En ce qui concerne le bulbe pénien, les doses moyennes relevées dans notre étude restent très
faibles (médiane à 2.7 Gy) et également très inférieures aux doses relevées dans la RCMI de prostate
[33]. Nos doses moyennes aux testicules varient de 0.07 à 7 Gy (médiane à 0.2 Gy) et restent
inférieures à 1 Gy chez 41 patients (93%). Ces doses sont faibles mais plusieurs équipes ont décrit des
troubles hormonaux après radiothérapie rectale [34,35], ou induits par des doses de 2 à 3 Gy [36–38].
Chez la femme, les effets aigus et tardifs de la radiothérapie au niveau vaginal et vulvaire sont
très peu décrits et souvent mal reportés. De plus, il s’agit le plus souvent d’études très hétérogènes,
certaines traitant de radiothérapie externe pelvienne et d’autres de curiethérapie. A ce jour, il n’existe
pas de recommandation formelle sur la dose de tolérance du vagin. On estime que le risque de sténose
vaginale est accru pour des doses supérieures à 50-60 Gy [39]. Dans notre étude, les doses moyennes à
la vulve restent faibles, comprises entre 0.1 et 6 Gy (médiane à 0.7 Gy) et inférieures à 1 Gy pour 80%
des patientes. En revanche, la dose moyenne au vagin est beaucoup plus hétérogène, variant de 0.4 à
42 Gy (médiane à 29 Gy). A noter que nous n’avons pas retrouvé de différence dans les
caractéristiques du traitement (localisation tumorale, volume du PTV, position de traitement,
balistique) entre les patientes présentant une dose moyenne au vagin > 30 Gy et le reste de la cohorte.
Ces doses restent néanmoins très inférieures à celles relevées en radiothérapie et curiethérapie
gynécologique. Ainsi, Yalman, dans une étude sur 771 patientes traitées par radiothérapie externe et
curiethérapie gynécologique (col ou endomètre) [40], rapporte des doses totales équivalentes
biologiques au vagin de l’ordre de 80 Gy. Magné propose, toujours en gynécologie, une dose
maximale de 120 Gy pour le tiers proximal du vagin, 80 à 90 gy pour le tiers moyen et 60 à 70 Gy
pour le tiers inférieur [39].
La toxicité nerveuse périphérique post radique reste mal expliquée mais a fait l’objet de
quelques travaux récents [41–43]. Concernant l’innervation pelvienne autonome, à notre connaissance,
aucune étude publiée de radiothérapie rectale pré opératoire n’a relevé les données dosimétriques
41
concernant les plexus sympathiques et parasympathiques ou les plexus pelviens latéraux. Pour l’étude
de ces organes en série, nous avons choisi de nous intéresser à la dose maximale reçue par ces
structures. En effet, pour les organes en série (dont font partie les structures nerveuses), l’altération
d’un seul segment d’organe peut entraîner des effets indésirables (d’où l’intérêt de raisonner à partir
de la dose maximale reçue) ; à l’inverse des organes en parallèle (comme le poumon ou le foie) pour
lesquels les effets secondaires découlent de l’altération de multiples sous-unités d’organes
(raisonnement en volume de tissus sain irradié). Par ailleurs, de plus en plus d’études retrouvent des
séquelles sexuelles tardives après radiothérapie du mésorectum malgré des doses maximales délivrées
inférieures à la contrainte de dose « classique » de 55 Gy pour les structures nerveuses [41]. En effet,
nous avons relevé des doses maximales variant entre 41 et 47 Gy pour le système sympathique, entre
41 et 48 Gy pour le système parasympathique et entre 44 et 48 Gy pour les plexus pelviens latéraux.
Etant donnée la proximité de ces structures avec les volumes cibles (voire leur inclusion partielle dans
le PTV), il serait illusoire de proposer des contraintes dosimétriques fortes. Néanmoins, il pourrait être
bénéfique pour les patients que nous évitions autant que possible de dépasser 45 Gy dans ces zones. Il
faut également préciser que ces structures sont parfois difficilement individualisables sur le scanner de
dosimétrie et l’on pourrait proposer, en routine, de considérer des zones de probabilité de passage de
ces structures nerveuses. Dans le futur, avec le développement de la RCMI, on pourrait également
envisager de fusionner le scanner de dosimétrie (dans ce cas en décubitus dorsal) avec l’IRM
diagnostique, ce qui permettrait d’individualiser plus aisément ces structures nerveuses.
4.2 Toxicité et qualité de vie générale, urinaire
et digestive
4.2.1 Sur le plan général
Les patients inclus étaient en bon état général au diagnostic et celui-ci s’est maintenu tout au
long de la première année de suivi. En effet, à 12 mois seuls 10% des patients présentaient une
asthénie modérée (PS à 1). Dans l’évaluation de la qualité de vie faite par les auto-questionnaires, les
patients ont également décrit une bonne qualité de vie générale et psychologique avec néanmoins une
légère dégradation à 6 mois avant un retour à l’état initial à 12 mois. Nos données confirment celles de
l’EORTC 22921 [10] et d’autres [44,45] sur la bonne tolérance générale à long terme de la radiochimiothérapie rectale pré-opératoire.
Par ailleurs, aucun facteur prédictif de toxicité ni de qualité de vie générale n’a été mis en
évidence dans cette étude. Ceci pourrait être expliqué par le peu de toxicité relevé et le faible nombre
de patients.
42
4.2.2 Sur le plan urinaire
Notre étude confirme la bonne tolérance de la radiothérapie pré opératoire du mésorectum sur
le plan urinaire. Les symptômes urinaires sont un peu plus importants en fin de radiothérapie mais
avec un retour à l’état initial à 6 et 12 mois. Nos données confirment celles de Bonnel [46], qui ne
retrouve pas d’effet négatif de la radiothérapie sur les symptômes urinaires dans le cancer du rectum,
sur une série rétrospective de 55 hommes traités par radiothérapie puis chirurgie versus chirurgie seule
avec un suivi médian de 20 mois. Cependant, Bruheim [23], sur une importante série rétrospective de
535 hommes et femmes traités par radiothérapie (protocole de 5 fractions de 5 Gy) pré-opératoire et
chirurgie versus chirurgie seule, avec un suivi médian de 4.8 ans, retrouve une augmentation de la
fréquence de l’incontinence urinaire après radiothérapie (9 versus 2%). Ces différences pourraient être
expliquées par le fractionnement (tissu muqueux à renouvellement rapide). En effet, Bruheim [23],
dans son étude Norvégienne, rapporte les résultats du schéma hypofractionné (5 fractions de 5 Gy) qui
est le standard en Europe du Nord. Tandis que Bonnel [46] rapporte les résultats de patients traités en
France (fractionnement classique de 1.8 Gy par séances).
Concernant les facteurs prédictifs de toxicité évalués par le médecin, seule la chimiothérapie
adjuvante est statistiquement significative dans notre étude (p = 0.017). Cependant, Braedengen, sur
une série prospective portant sur 78 patients traités par radio-chimiothérapie versus radiothérapie seule
pour un cancer du rectum non résécable, avec un recul de 4 à 12 ans, ne retrouve pas de différence
significative entre ces deux groupes pour ce qui est des symptômes urinaires [17]. Concernant les
symptômes urinaires rapportés par les patients, nous retrouvons deux facteurs prédictifs à 12 mois : le
V40 Gy vessie et le suivi carcinologique (rémission versus récidive). Pour ce dernier, il est difficile de
faire la part des choses entre des symptômes séquellaires du traitement et ceux liés à une récidive
locale. Pour la tolérance de la vessie à l’irradiation, plusieurs contraintes de doses sont proposées,
dépendant du type d’organe traité (prostate, col ou corps de l’utérus) [27]. En gynécologie, on utilise
fréquemment la contrainte proposée par le RTOG pour la RCMI gynécologique : V45 Gy < 35%.
Dans notre étude, le V40 Gy vessie variait de 0 à 60%, et était ≤ 35% pour 84% des patients. En
pratique, pour la radiothérapie rectale, on recommande donc le traitement vessie semi-pleine afin de
diminuer le volume de vessie irradiée.
43
4.2.3 Sur le plan digestif
Notre étude confirme la toxicité digestive fréquente du traitement multimodal du cancer du
rectum. Les toxicités digestives reportées par le médecin, tous grades confondus étaient de 52% en fin
de radiothérapie, 58% à 6 mois et 62% à 12 mois (différences non significatives). Cependant, ces
toxicités sont restées modérées dans la majorité des cas, avec des toxicités de grade 3 à 2% en fin de
radiothérapie, 16% à 6 mois (survenues en cours de chimiothérapie adjuvante pour 80% des patients)
et 2% à 12 mois. Ces données confirment celles de plusieurs grandes études. Ainsi, Pietrzak [47], sur
une série de 222 patients suivis prospectivement et randomisés entre radiothérapie courte (25 Gy en 5
fractions) puis chirurgie et radiothérapie longue (50.4 Gy en 30 fractions de 1.8G) avec chimiothérapie
concomitante puis chirurgie, retrouve à 1 an 65 % de patients au total présentant des troubles digestifs,
sans différence significative entre les deux groupes. De plus, Parc [19] (sur une série de 297 patients)
et Bruheim [23] (sur 535 patients) retrouvent une augmentation des troubles digestifs dans leurs
groupes avec radiothérapie par rapport à ceux traités par chirurgie seule (troubles à type de diarrhée,
de gaz, impériosité voire fuites de selles). L’analyse à long terme de l’essai de l’EORTC 22921 [26]
retrouve une majoration des diarrhées avec la chimiothérapie concomitante. Cependant, il est
intéressant de noter que les patients de notre étude ont indiqué des troubles digestifs importants liés au
syndrome tumoral (présents avant tout traitement) et s’améliorant significativement à 6 et 12 mois.
Nous n’avons pas mis en évidence de facteur prédictif de toxicité digestive (reportée par le
médecin). En ce qui concerne la qualité de vie digestive (rapportée par les patients), seuls les résultats
carcinologiques (rémission versus récidive) sont prédictifs de troubles digestifs. Les critères
dosimétriques « classiques » pour l’intestin grêle parmi lesquels le V15 grêle utilisé dans notre étude,
sont généralement respectés et ne semblent donc pas suffisants pour limiter la toxicité digestive de ces
traitements multimodaux qui reste importante. C’est pourquoi la RCMI dans le cancer du rectum se
développe actuellement, permettant de diminuer la toxicité digestive aigue [48]. Il reste à évaluer si
cette amélioration se confirme à long terme.
44
4.3 Qualité de vie sexuelle
4.3.1 Evolution temporelle
L’étude des séquelles et de la qualité de vie sexuelles après traitement du cancer du rectum est
récente mais se développe de manière importante ces 5 dernières années. De façon récurrente,
plusieurs études retrouvent une détérioration des fonctions sexuelles après traitement (et notamment
radiothérapie) du cancer du rectum [17,19,22,45,49,50]. Cependant, ces études sont difficilement
comparables car très hétérogènes, n’utilisant pas les mêmes définitions des troubles des fonctions
sexuelles ni les mêmes questionnaires et souvent sans évaluation avant traitement. Deux revues
récentes de la littérature [18,51] ont colligé ces différentes études et insistent sur la nécessité
d’information du patient avant les traitement et de standardisation des études de qualité de vie
sexuelle.
4.3.1.1
Chez les hommes
Nous étude souligne l’importance des troubles des fonctions sexuelles avant tout traitement
dans une population pourtant jeune et sélectionnée. Ainsi, 75% seulement des hommes inclus ont une
activité sexuelle avant traitement et parmi eux, 56% présentent des troubles de l’érection. Nos résultats
confirment néanmoins l’augmentation des troubles de l’érection plusieurs mois après traitement sans
franche modification immédiate (56% de troubles avant traitement, 54.5% après radiothérapie, 82% à
6 mois et 77% à 1 an), en accord avec Mannaert [22] et Allal [49]. Nous retrouvons également une
détérioration de la qualité des érections, en accord avec plusieurs auteurs [21,45,46]. Ainsi, Marijnen,
dans un essai multicentrique randomisé évaluant l’impact de la radiothérapie courte (5 séances de 5
Gy) sur la qualité de vie et les fonctions sexuelles, rapporte des troubles de l’érection et de
l’éjaculation plus importants chez les patients traités par radiothérapie pré-opératoire [45]. Heriot [20],
dans étude prospective sur 201 patients, retrouve également une altération des fonctions sexuelles
(capacités à obtenir une érection, à maintenir celle-ci, à atteindre l’orgasme et à avoir une activité
sexuelle) chez les patients traités par radiothérapie plus chirurgie par rapport à ceux traités par
chirurgie seule (diminution de 7.4%, 12.6%, 16.2% et 13.7% respectivement, 8 mois après la
chirurgie, p < 0.05). Dans notre étude, la satisfaction sexuelle est également moins bonne après
traitement , tout comme dans l’étude de Mannaert [22] qui retrouve, dans une étude rétrospective sur
121 patients traités pour un cancer rectal localement avancé ou une récidive locale, une diminution de
50% des possibilité d’orgasme. En revanche, dans notre étude, après une diminution significative à 6
mois, le désir est conservé à 12 mois.
45
4.3.1.2
Chez les femmes
Avant tout, il est important de noter le faible nombre de patientes de notre étude par rapport
aux hommes : 25% de femmes seulement alors que cette étude a été proposée à tout nouveau patient
vu pour traitement à but curatif d’un cancer rectal. En effet, le faible taux de participation féminine à
ces études de qualité de vie sexuelle dans le cancer du rectum est un problème récurrent, comme l’a
bien démontré Ho dans sa revue de la littérature [18]. Par ailleurs, les données de la littérature sur les
fonctions sexuelles chez les femmes sont souvent de moins bonne qualité que celles des hommes [18].
De plus, avant tout traitement, moins de 50% des femmes de notre étude déclarent une activité
sexuelle. Toutefois, nous n’avons pas mis en évidence de détérioration des fonctions sexuelles chez
ces femmes comparativement à l’état initial. Nos données ne correspondent pas aux résultats d’une
importante étude norvégienne, menée sur 172 femmes traitées pour un cancer du rectum par
radiothérapie pré opératoire puis chirurgie versus chirurgie seule. En effet cette étude rétrospective
disposant d’un recul moyen de 4.5 ans, rapporte une augmentation de la sécheresse vaginale (50%
versus 24%) et des dysparéunies (35% versus 11%). Il est tout à fait possible que le faible nombre de
patientes de notre étude ne nous ai pas permis de mettre en évidence de différence dans les fonctions
sexuelles des femmes. Un autre élément d’explication peut être le fait que plusieurs études notent des
altérations des fonctions sexuelles moins importantes chez les femmes que chez les hommes, ces
auteurs ayant étudié la radiothérapie pré opératoire [49] ou bien le type de chirurgie [52].
46
4.3.2 Facteurs prédictifs
4.3.2.1
4.3.2.1.1
Chez les hommes
Facteurs cliniques
Nous avons retrouvé deux facteurs prédictifs cliniques de toxicité à la fois à la phase aigüe et
à plus long terme chez les hommes : la fonction initiale et l’âge. Le manque d’évaluation de la
fonction initiale est l’un des points faibles des études de qualité de vie sexuelle dans le cancer du
rectum, comme le souligne Ho dans sa revue [18]. Certaines étude ne disposent pas de cette donnée et
d’autres ne l’ont pas analysée. Stamopoulos, dans sa série prospective de 56 patients évaluant l’impact
du type de chirurgie rectale (ouverte versus coelioscopique) sur les fonctions sexuelles, retrouve une
association entre la fonction sexuelle initiale et celles à 3 et 6 mois [53]. Dans notre série, cette
fonction initiale est le facteur prédictif majeur de toxicité sexuelle, à court, comme à plus long terme.
L’âge est également prédictif de toxicité sexuelle à court et moyen terme dans notre étude, confirmant
les données de plusieurs auteurs [13,20,53] et celles de la revue de la littérature récente de Traa [51].
A titre de comparaison, une étude aux Etats Unis a recensé la population sexuellement active en
fonction de l’âge : 73% des participants entre 57 et 64 ans avaient une activité sexuelle, 53% entre 65
et 74 ans et 26% entre 75 et 85 ans [54]. Kim, dans sa série de 68 patients évaluant l’impact d’une
exérèse totale du mésorectum avec conservation nerveuse, retrouve l’âge supérieur à 60 ans comme
facteur prédictif de toxicité sexuelle [13]. Pour Stamopoulos, l’âge supérieur à 70 ans est prédictif de
troubles sexuels à 3 mois post chirurgie [53]. Enfin, Heriot, dans sa série de 201 patients évaluant
l’impact de la radiothérapie sur les fonctions sexuelles dans le cancer rectal, retrouve également une
détérioration des fonctions sexuelles avec un odd ratio pour la fonction érectile de 0.40 par
augmentation de 10 ans de l’âge du patient (p < 0.001) [20].
De plus, nos résultats suggèrent que la présence d’une stomie et l’état psychologique du
patient sont deux facteurs prédictifs de toxicité à moyen et long terme. Cet impact de la présence
d’une stomie sur les dysfonctions sexuelles est confirmé par Lange [55], qui dans son étude sur 990
patients, retrouve une différence moyenne de 9 points (scores de fonctions sexuelles de 0 à 100) pour
les troubles sexuels en défaveur des hommes porteurs de stomie (p = 0.019). Ce facteur prédictif de
toxicité sexuelle est également retrouvé de façon forte dans la revue de la littérature de Traa [51].
47
4.3.2.1.2
Facteurs dosimétriques
Dans notre série, il semble que la dose aux vésicules séminales ait un rôle dans la toxicité
sexuelle aigue (dose moyenne et V40 Gy statistiquement significatives). Il s’agit d’une donnée
novatrice en radiothérapie puisque ces doses aux vésicules séminales ne sont jamais étudiées dans le
cancer du rectum. En effet, les radiothérapeutes considéraient jusqu’à maintenant que ces doses de
l’ordre de 40 à 45 Gy étaient négligeables, par comparaison avec celles délivrées dans le cancer de la
prostate où les vésicules séminales sont souvent incluses, au moins en partie, dans le volume cible.
Cependant, nos constatations pourraient apporter un élément de réponse à la surtoxicité sexuelle
induite par la radiothérapie pré opératoire dans le cancer du rectum par comparaison au traitement par
chirurgie seule rapportée par plusieurs auteurs [19,45,50,56]. Par ailleurs, nos données concordent
avec le travail de Trinchieri [57] sur les dysfonctions sexuelles en lien avec des prostatites chroniques,
sur une série de 399 patients. Celui-ci retrouve en effet une majoration des troubles de l’érection chez
les patients présentant une prostatite chronique et des éjaculations douloureuses associées de façon
significative à une inflammation chronique des vésicules séminales (p = 0.038). Cependant, en
pratique courante, étant donnée leur proximité avec le volume tumoral, les vésicules séminales sont
fréquemment inclues dans le PTV (image 6) et de plus, ces organes sont mobiles avec le remplissage
rectal et vésical. On pourrait donc proposer que la dose moyenne aux vésicules séminales ne dépasse
pas 45 Gy. Et ceci pourrait être facilité par l’utilisation de la modulation d’intensité (image 7) avec ses
importants gradients de doses (respect de la dose prescrite et bonne couverture du PTV tout en
délivrant une dose beaucoup plus faible à sa périphérie proche).
Image 6 : Vésicules séminales (vertes) partiellement incluses dans le PTV (rouge)
48
Image 7 : RCMI avec décroissance de dose rapide à la périphérie du PTV
4.3.2.2
Chez les femmes
4.3.2.2.1 Facteurs cliniques
De la même manière que chez les hommes, la fonction initiale est le facteur prédictif majeur
chez les femmes de toxicité sexuelle à court comme à plus long terme. Nos remarques sur le
manque d’évaluation et / ou d’analyse de cette donnée sont encore plus vraies chez les femmes que
chez les hommes.
De plus, les signes urinaires associés et l’état psychologique de la patiente influencent la
toxicité sexuelle à long terme chez les femmes. Concernant, l’impact des signes urinaires associés,
nos données confirment celles de Panjari, dans sa revue de la littérature sur l’incontinence associée
aux troubles des fonctions sexuelles chez les femmes traitées pour un cancer rectal [58]. Enfin,
l’impact psychologique dans les troubles de la sexualité est un élément non surprenant,
particulièrement dans la population féminine, comme le confirme Hazewinkel dans son étude portant
sur le suivi à long terme de 76 patientes traitées pour un cancer de la vulve [59].
49
4.3.2.2.2
Facteurs dosimétriques
Nous avons par ailleurs mis en évidence trois facteurs prédictifs de toxicité sexuelle aiguë
chez les femmes : la dose maximum au parasympathique, la dose maximum aux plexus pelviens
latéraux et la dose moyenne à la vulve.
Le fait que les doses maximum aux plexus parasympathique et pelviens latéraux impactent les
fonctions sexuelles est un élément tout à fait nouveau en radiothérapie et n’a, à notre connaissance,
jamais été rapporté dans la littérature jusqu’à maintenant. D’autant que nos résultats retrouvent cet
impact négatif sur tous les aspects de la sexualité des femmes (désir, excitation, lubrification, orgasme,
douleur et satisfaction sexuelle). Cependant, il s’agit d’un élément bien connu des chirurgiens et
notamment dans le développement des techniques d’exérèse du mésorectum avec préservation de
l’innervation autonome même si beaucoup de ces séries chirurgicales ont étudié les fonctions sexuelles
masculines uniquement [13–15,60,61]. Cependant, étant donné la proximité de ces structures avec le
mésorectum, celles-ci sont quasi systématiquement incluses dans le PTV. A l’instar des chirurgiens, le
but ne serait donc évidemment pas de perdre en couverture du volume tumoral mais on pourrait
raisonnablement proposer que la dose maximale à ces structures ne dépasse pas 45 Gy.
Concernant la dose moyenne à la vulve, nous ne disposons actuellement d’aucune recommandation.
Les seules données dont nous disposions sont celles des traitements (notamment de curiethérapie) des
cancers gynécologiques, avec des doses par tiers de vagin concerné, et très supérieures aux doses
utilisées dans le cadre du cancer rectal [39]. Dans notre série, cette dose moyenne au vagin affecte à
court terme les douleurs et la satisfaction sexuelle, mais ce facteur n’est pas retrouvé à long terme. Il
conviendrait sans doute d’informer les femmes de ces effets secondaires possibles, notamment en cas
de dose moyenne à la vulve supérieure à 1 Gy.
Enfin, nos résultats suggèrent deux facteurs prédictifs dosimétriques de toxicité sexuelle
tardive chez les femmes : la dose maximum au système sympathique et le volume du PTV.
Concernant la dose maximum au système sympathique, comme pour les autres plexus de l’innervation
autonome pelvienne, aucune donnée de radiothérapie n’est disponible actuellement mais par analogie
avec les travaux des chirurgiens, il est probable que des lésions radio induites puissent entraîner des
séquelles sexuelles. Nous proposons donc de limiter la dose maximale au plexus sympathique à 45 Gy
chaque fois que cela est carcinologiquement possible au moment de la planification du traitement de
radiothérapie. Et de même que chez les hommes avec les doses à la prostate, le développement de la
RCMI pourrait permettre de protéger ces structures nerveuses (image 8).
50
Image 8 : la RCMI épargne les tissus sains en avant du PTV (grêle, plexus sympathique…)
Concernant l’impact négatif du volume du PTV, nos données rejoignent celles de Ho [18], qui
décrit le stade tumoral comme facteur prédictif de toxicité sexuelle (ce qui peut s’apparenter au
volume tumoral et donc à notre PTV) en sachant qu’il est souvent difficile de faire la part des choses
entre ce qui peut être dû au stade tumoral ou à la technique chirurgicale employée. Cet impact négatif
du volume tumoral est également retrouvé par Stamopoulos [53], dans sa série sur 56 hommes.
51
5. Conclusion
52
Le cancer du rectum est une maladie fréquente dont le pronostic devient meilleur grâce à
l’amélioration des thérapeutiques et au développement des traitements multimodaux. L’évaluation et
la prise en compte des effets indésirables à long terme sont donc primordiales et notamment en ce qui
concerne les séquelles sexuelles, largement sous-évaluées à l’heure actuelle. Cependant, à l’instar des
chirurgiens qui ont développé depuis les années 1980 les techniques de chirurgie du mésorectum avec
préservation de l’innervation autonome (si carcinologiquement faisable), les radiothérapeutes se
préoccupent de plus en plus ces dernières années de ces séquelles sexuelles.
Cette étude prospective, portant sur une population homogène de 44 malades traités à but curatif
pour un adénocarcinome rectal entre 2010 et 2012, confirme la bonne tolérance générale, urinaire et
digestive du traitement par radio-chimiothérapie pré-opératoire (radiothérapie à la dose de 45 Gy en 25
fractions de 1.8 Gy chacune, associée à une chimiothérapie par Capécitabine) puis chirurgie. En effet,
à 12 mois seuls 10% des patients présentent une asthénie modérée (PS à 1) et 24% une toxicité
urinaire, toujours de grade 1. La toxicité digestive est plus fréquente, concernant à 12 mois 62% des
patients de cette étude mais reste le plus souvent modérée (52% de grade 1). De même, les patients ont
confirmé à travers les questionnaires que leur qualité de vie était conservée avec absence de différence
entre l’état initial et l’évaluation à 12 mois en ce qui concerne l’état général et les signes urinaires et
amélioration après traitement concernant les signes digestifs. En revanche, on note une altération des
fonctions sexuelles, principalement chez les hommes, qui s’accentue avec le temps et est concordante
avec les données récentes de la littérature.
Nos résultats confirment également plusieurs facteurs de risque de toxicité sexuelle évoqués dans
d’autres études (fonction initiale, âge, état psychologique …). La fonction initiale est le paramètre le
plus relevant de notre étude, que ce soit chez les hommes comme chez les femmes, à la phase aigüe
comme à la phase tardive. Il convient donc d’évaluer rigoureusement ce paramètre avant de débuter le
traitement et d’informer au mieux le patient.
Par ailleurs, ce travail procure les premières données dosimétriques concernant l’irradiation des
plexus pelviens autonomes, et permet d’évoquer des facteurs de risque de toxicité sexuelle
dosimétriques non répertoriés auparavant (dose aux vésicules séminales, et surtout, doses maximum
aux plexus sympathiques, parasympathiques et pelviens latéraux) venant confirmer les données
chirurgicales sur la préservation nerveuse autonome.
53
Enfin, ces données nouvelles pourraient constituer les bases d’un atlas de contourage de ces
structures nerveuses dans le cadre du développement de la radiothérapie conformationnelle par
modulation d’intensité (RCMI) dans le cancer du rectum. Dans ce contexte, nous proposons donc
d’expérimenter à plus large échelle de nouvelles contraintes de dose lors de la radiothérapie rectale
pré-opératoire, et notamment en modulation d’intensité :
-
Dose moyenne aux vésicules séminales < 45 Gy
-
Dose moyenne aux testicules < 1 Gy
-
Dose maximale aux plexus sympathiques, parasympathiques et pelviens latéraux < 45 Gy
Bien entendu, le respect de ses « nouvelles contraintes de doses » ne doit pas être réalisé au détriment
de la couverture du volume cible.
A l’heure actuelle les inclusions dans notre protocole se poursuivent donc.
54
Annexes
55
Annexe 1 : CTCAE 3.0
56
Annexe 2 : QLQ C30
57
58
Annexe 3 : QLQ CR29
Pas du tout
Un peu Moyennement Beaucoup
OUI
NON
Au cours de la semaine dernière
1. Urinez-vous fréquemment pendant la journée ?
2. Urinez-vous fréquemment pendant la nuit ?
3. Avez-vous eu des pertes d'urine ?
4. Avez-vous eu des douleurs en urinant ?
5. Avez-vous eu des douleurs abdominales (ventre) ?
6. Avez-vous eu des douleurs de l'anus ?
7. Avez-vous eu des ballonements ?
8. Avez-vous eu des saignements dans les selles ?
9. Avez-vous eu des glaires dans les selles ?
10. Avez-vous eu la bouche sèche ?
11. Avez-vous perdu vos cheveux ?
12. Avez-vous constaté une modification du goût ?
13. Vous êtes-vous fait du soucis pour votre santé dans l'avenir ?
14. Vous êtes-vous fait du soucis pour votre poids ?
15. Vous êtes-vous senti moins attirant du fait de la maladie ou du traitement ?
16. Vous êtes-vous senti moins masculin/féminine
du fait de la maladie ou du traitement ?
17. Avez-vous été insatisfait de votre corps ?
18. Avez-vous une poche de stomie ?
Ne répondez à ces questions que si vous avez une poche de stomie :
19. Avez-vous eu des gaz ou flatulences involontaires
venant de votre poche de stomie ?
20. Avez-vous eu des pertes de selles par votre poche de stomie ?
21. La peau autours de votre poche de stomie est-elle irritée ?
22. Devez-vous changer fréquement la poche dans la journée ?
23. Devez-vous changer fréquement la poche dans la nuit ?
24. Vous êtes-vous senti mal à l'aise à cause de votre poche de stomie ?
25. Avez-vous des difficultés à vous occuper de votre poche de stomie ?
Ne répondez à ces question que si vous n'avez pas de poche de stomie :
26. Avez-vous des gaz ou flatulences involontaires ?
27. Avez-vous eu des pertes de selles ?
28. La peau autours de votre anus est-elle irritée ?
29. Devez-vous aller fréquement à la selle dans la journée ?
30. Devez-vous aller fréquement à la selle la nuit ?
31. Vous êtes-vous senti mal à l'aise du fait d'un besoin urgent d'aller à la selle ?
Pour les hommes seulement, au cours des 4 dernières semaines :
32. A quelle fréquence avez-vous ressenti un désir sexuel ?
33. Avez-vous eu des difficultés à obtenir ou à maintenir une érection ?
Pour les femmes seulement, au cours des 4 dernières semaines :
34. A quelle fréquence avez-vous ressenti un désir sexuel ?
35. Avez-vous ressenti un inconfort ou une douleur durant les rapports sexuels ?
59
Annexe 4 : questionnaire pour les hommes
IIEF5
Cochez la réponse qui vous correspond le mieux, une réponse par question.
Au cours des 6 derniers mois :
1.
A quel point étiez-vous sûr de pouvoir avoir une érection et de la maintenir ?
Pas sûr du tout
Pas très sûr
Moyennement sûr
Sûr
Très sûr
2.
Lorsque vous avez eu des érections à la suite de stimulations sexuelles, avec quelle
fréquence votre pénis a-t-il été suffisamment rigide (dur) pour permettre la pénétration ?
Je n’ai pas été stimulé sexuellement
Presque jamais ou jamais
Rarement (beaucoup moins que la moitié du temps)
Quelquefois (environ la moitié du temps)
La plupart du temps (beaucoup plus de la moitié du temps)
Presque tout le temps ou tout le temps
3.
Pendant vos rapports sexuels, avec quelle fréquence avez-vous pu rester en érection
après avoir pénétré votre partenaire (introduction du pénis dans le vagin) ?
Je n’ai pas essayé d’avoir de rapports sexuels
Presque jamais ou jamais
Rarement (beaucoup moins que la moitié du temps)
Quelquefois (environ la moitié du temps)
La plupart du temps (beaucoup plus de la moitié du temps)
Presque tout le temps ou tout le temps
4.
Pendant vos rapports sexuels, à quel point vous a-t-il été difficile de rester en érection
jusqu’à la fin de ces rapports ?
Je n’ai pas essayé d’avoir de rapports sexuels
Extrêmement difficile
Très difficile
Difficile
Un peu difficile
Pas difficile
5.
Lorsque vous avez essayé d’avoir des rapports sexuels, avec quelle fréquence en avezvous été satisfait ?
Je n’ai pas essayé d’avoir de rapports sexuels
Presque jamais ou jamais
Rarement (beaucoup moins que la moitié du temps)
Quelquefois (environ la moitié du temps)
La plupart du temps (beaucoup plus de la moitié du temps)
Presque tout le temps ou tout le temps
60
Annexe 5 : questionnaire pour les femmes
FSFI
Quelques définitions :
- « rapport sexuel » inclut caresse, préliminaire, masturbation et pénétration vaginale
- « pénétration » correspond à une pénétration du pénis dans le vagin
- « stimulation sexuelle » inclut préliminaire, masturbation ou fantasme sexuel
Cochez la proposition la plus adaptée, une réponse possible par question.
Au cours des 4 dernières semaines :
1. Avez-vous éprouvé un désir sexuel ?
Jamais ou presque jamais
Rarement (moins de la moitié du temps)
Quelquefois (environ la moitié du temps)
La plupart du temps (plus de la moitié du temps)
Tout le temps ou presque tout le temps
2. Comment évalueriez-vous l’intensité de votre désir sexuel ?
Très faible ou nulle
Faible
Moyenne
Importante
Très importante
3. Vous êtes-vous sentie excitée sexuellement (au cours d’une activité sexuelle ou d’une
pénétration)?
Pas d’activité sexuelle
Jamais ou presque jamais
Rarement (moins de la moitié du temps)
Quelquefois (environ la moitié du temps)
La plupart du temps (plus de la moitié du temps)
Tout le temps ou presque tout le temps
4. Comment évalueriez-vous l’intensité de votre excitation sexuelle ?
Pas d’activité sexuelle
Très faible ou nulle
Faible
Moyenne
Importante
Très importante
5. A quel point étiez-vous sûre de pouvoir être excitée sexuellement ?
Pas d’activité sexuelle
Pas sûre du tout
Pas très sûre
Moyennement sûre
Sûre
Très sûre
61
6. Avez-vous été satisfaite de votre excitation sexuelle ?
Pas d’activité sexuelle
Jamais ou presque jamais
Rarement (moins de la moitié du temps)
Quelquefois (environ la moitié du temps)
La plupart du temps (plus de la moitié du temps)
Tout le temps ou presque tout le temps
7. Votre vagin était-il lubrifié (mouillé) pendant les rapports sexuels ?
Pas d’activité sexuelle
Jamais ou presque jamais
Rarement (moins de la moitié du temps)
Quelquefois (environ la moitié du temps)
La plupart du temps (plus de la moitié du temps)
Tout le temps ou presque tout le temps
8. A quel point a-t-il été difficile d’avoir le vagin lubrifié (mouillé) pendant les rapports sexuels ?
Pas d’activité sexuelle
Extrêmement difficile voire impossible
Très difficile
Difficile
Un peu difficile
Pas difficile
9. Avez-vous pu maintenir la lubrification (humidité) jusqu’à la fin du rapport sexuel ?
Pas d’activité sexuelle
Jamais ou presque jamais
Rarement (moins de la moitié du temps)
Quelquefois (environ la moitié du temps)
La plupart du temps (plus de la moitié du temps)
Tout le temps ou presque tout le temps
10. A-t-il été difficile de maintenir la lubrification (humidité) jusqu’à la fin du rapport sexuel ?
Pas d’activité sexuelle
Extrêmement difficile voire impossible
Très difficile
Difficile
Un peu difficile
Pas difficile
11. Lorsque vous étiez stimulée sexuellement ou aviez des rapports sexuels, avez vous eu un
orgasme?
Pas d’activité sexuelle
Jamais ou presque jamais
Rarement (moins de la moitié du temps)
Quelquefois (environ la moitié du temps)
La plupart du temps (plus de la moitié du temps)
Tout le temps ou presque tout le temps
62
12. Lorsque vous étiez stimulée sexuellement ou aviez des rapports sexuels, à quel point a-t-il été
difficile d’avoir un orgasme ?
Pas d’activité sexuelle
Extrêmement difficile voire impossible
Très difficile
Difficile
Un peu difficile
Pas difficile
13. Avez-vous été satisfaite de votre capacité à atteindre l’orgasme ?
Pas d’activité sexuelle
Très insatisfaite
Moyennement insatisfaite
A peu près autant satisfaite qu’insatisfaite
Moyennement satisfaite
Très satisfaite
14. Au cours des rapports sexuels avez-vous été satisfaite de votre relation avec votre partenaire du
point de vue émotionnel ?
Pas d’activité sexuelle
Très insatisfaite
Moyennement insatisfaite
A peu près autant satisfaite qu’insatisfaite
Moyennement satisfaite
Très satisfaite
15. Au cours des rapports sexuels avez-vous été satisfaite de votre relation avec votre partenaire du
point de vue sexuel ?
Pas d’activité sexuelle
Très insatisfaite
Moyennement insatisfaite
A peu près autant satisfaite qu’insatisfaite
Moyennement satisfaite
Très satisfaite
16. Avez-vous été satisfaite de votre vie sexuelle en général ?
Pas d’activité sexuelle
Très insatisfaite
Moyennement insatisfaite
A peu près autant satisfaite qu’insatisfaite
Moyennement satisfaite
Très satisfaite
63
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NOM : GOINEAU
PRENOM : Aurore
ETUDE PROSPECTIVE DE LA QUALITE DE VIE ET DES TOXICITES
APRES RADIOTHERAPIE PRE – OPERATOIRE
DES CANCERS DU RECTUM
Résumé
Cette étude prospective, portant sur une population homogène de 44 malades étudie la
toxicité et la qualité de vie après radio-chimiothérapie pré-opératoire (45 Gy et
Capecitabine) à but curatif pour un adénocarcinome rectal.
Ce traitement est bien toléré sur le plan général, urinaire et digestif mais induit des
séquelles sexuelles. Nos données confirment plusieurs facteurs de risque de toxicité
sexuelle déjà évoqués (fonction initiale, âge, état psychologique …) et mettent en
évidence des facteurs dosimétriques non répertoriés auparavant (dose aux vésicules
séminales, et surtout, doses maximum aux plexus pelviens autonomes) venant
confirmer les données chirurgicales sur la préservation nerveuse autonome et qui
pourraient guider le développement de la radiothérape par modultation d’intensité
dans cette pathologie.
MOTS-CLES : Radiothérapie, Cancer du rectum, Qualité de vie, Séquelles sexuelles
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