VIH et Troubles Cognitifs Généralités (1) Epidémiologie (1
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Généralités (1) • Prévalence atteinte du SNC : 40-70% VIH et Troubles Cognitifs Dr Olivier ROUAUD Service de Neurologie Centre Mémoire Ressources et Recherche (CMRR) CHU DIJON – 100% dans certaines séries autopsiques (Moulignier, 2006) • Double tropisme du VIH – Lymphotropisme => néoplasies, infections – Neurotropisme => encéphalopathie VIH (démence) (Moulignier, 2006) • Cerveau = 1er organe cible de la période postHAART ? (Morgello, 2002) • Affection chronique (Vallat, 2003) • Cerveau = réservoir ou sanctuaire ? (Nath, 2006) Epidémiologie (1) • Vieillissement de la population infectée – Interactions avec maladies dégénératives SNC (Alzheimer) (Brew, 2004) • Âge de découverte VIH+ – 36 ans en 1990 et 42 ans en 2002 • 16% des cas d’infections récentes sont des >50 ans (BEH, 2006) – Homme, Hétérosexuel – Retard diagnostic (stade C 50% et CD4 < 200) • RR encéphalopathie VIH = 2.8 chez sujet âgé • Impact de la durée du VIH et de l’exposition aux traitements ? Neuropathogenèse (2) • Cascades d’évènements délétères : – – – – – – – – Neurotoxicité de certaines protéines (gp20, tat,…) Inflammation Production de radicaux libres Production de neurotoxines Neurovirulence de variants du VIH Apoptose Activation de récepteurs glutamatergiques extra-synaptiques … Neuropathogenèse (1) • Atteinte du SNC au moment de la virémie primaire (corrélée aux variations en SRM) • Variants génotypiques homogènes d’où adaptation au SNC – Phénotype monocytotropique et faible niveau de réplication • Hypothèses d’entrée dans SNC à travers BHE (Pomerantz, 2004) – – – – Via cellule infectée Passage du virus à travers BHE Infection plexus choroïde Rupture BHE • Réplication du virus dans les cellules exprimant R-CD4 et R-chimiokines Démence et VIH (1) • Description princeps (Navia, Ann Neurol, 1986) • Perte du contrôle de l’infection par les CD8 ? • Rôle des facteurs environnementaux (cocaïne, alcool, médicaments,..) 1 Démence et VIH (2) • Critères opérationnels de l’AAN (1991 et 1996) – 1 Complexe cognitif et moteur associé au VIH – 2 Trouble cognitivo-moteur du VIH 1 2 2 Épidémiologie démence VIH (1) Épidémiologie démence VIH (2) • Avant HAART • Facteurs de risques – Incidence annuelle = 7% quand CD4<200 – 20% des patients stade SIDA • Après HAART – Incidence ↓ 50% – Prévalence ↑ (22-45%) • Chez 92% des patients dans les 12 mois avant leur décès (27) • Encéphalopathie VIH + dans 38% (série autopsique) Avant HAART Après HAART Données biol. CV élevée CD4 bas CV élevée Nadir CD4 Données patients Âge Âge NSC Bas comorbidités Anémie dépression Co-infection VHC -CD4 < 200 : RR 3.5 / CD4 > 500 -CV > 30 000 : RR 8.5 / CV 3000 3 Présentation clinique • Signes neuropsychologiques – Trouble des fonctions éxécutives • PROFIL « SOUS-CORTICAL » – Mémoire (effet des traitements ?) • Signes psychiatriques – Apathie, perte de motivation – Indifférence, désintérêt • Puis évolution vers les signes moteurs – Mutisme, trouble de la marche, troubles sphinctériens Examens complémentaires Définition de la neuropsychologie • Bilan neuropsychologique (stade précoce) – Pas de consensus sur les tests à réaliser. • • • • • Entretien Évaluation des fonctions éxécutives Évaluation de la mémoire Évaluation du comportement Évaluation de l’autonomie Les fonctions exécutives (Frontales) Réalisation d’une nouvelle tâche ou d’une tâche complexe • Adaptation comportementale • Résolution des problèmes • Capacités à sélectionner les bons comportements • Contrôle et mise en œuvre des actions • Anticipation/ planification/ sélection des schémas adéquates/ surveillance du déroulement/ vérification du résultat • Contrôle social • La neuropsychologie clinique est l'étude des relations entre le cerveau et le comportement par des méthodes appartenant à la neurologie et la psychologie. Les fonctions FRONTALES 1 )Troubles de Personnalité Euphorie : désinhibé, irritable, impulsif, « Moria » comportement d’urination, de défécation Humeur pseudo dépressive avec inertie, apragmatisme, aboulie sans douleur morale 4 Les fonctions FRONTALES Les fonctions FRONTALES 2) Trouble de la programmation gestuelle Persévérations, épreuve, Poing/Paume/Tranche; séries graphiques… (4) 2. Attention - distractibilité - sensibles aux interférences (stroop); - attention partagée : Trail Making Test Trail Making Test Ex de Test d’attention : Test de Stroop Vert 1 A Rouge C Bleu Rouge D B Jaune 2 Vert 3 vert rouge bleu 4 vert bleu vert inhibition d’un processus automatique (lecture) pour exprimer une capacité (un peu) moins routinière : nommer une couleur Les fonctions FRONTALES 4. Lobe frontal et flexibilité mentale : Changer de choix (inhiber le 1er et suivre le second) • Persévérations (tests go no go) • Explication de proverbes : reste au sens propre • Difficulté dans la résolution de problèmes • 5 Les fonctions FRONTALES 4. Lobe frontal et autonomie individuelle : • • • Dépendance à l’environnement Comportement d’imitation Comportement d’utilisation DETECTION RAPIDE « AU LIT DU MALADE » Fonctions exécutives : BREF • • • • • • • Test rapide évaluant les fonctions exécutives et la mémoire – BREF Test – Tests des 5 MOTS (score pondéré) – MMSE (pas sensible aux fonctions souscortico-frontales) - Similitudes (raisonnement) Evocation lexicale (flexibilité mentale) Préhension (grasping) Séquence motrice PPT (programmation) Consigne conflictuelle (attention) Go No Go (inhibition) • Score sur 18 (aN si < 15) • Corrélé à la MATTIS TEST DES 5 MOTS • LIMONADE • CAMION • SAUTERELLE • MUSEE • PASSOIRE 6 Imagerie • IRM (surtout T2 FLAIR) HSSB diffus et bilatéral Pas d’anomalie T1 (hypoT1 LEMP) Gado – Atteinte splénium CC IRM Démence vasculaire Mais pas d’intérêt diagnostique ou pronostique. Évolution de l’histoire naturelle depuis les thérapies multiples HAART • Survenue démence > 200 CD4 • Modification profil clinique de type hippocampique – Présence protéine tat chez modèle souris – Quid du diagnostic différentiel avec MA et MCI ? • Évolution fluctuante voir réversible Évolution de l’histoire naturelle depuis les thérapies multiples HAART • 3 profils évolutifs individualisés (McArthur, 2004): – Démence sub-aigue progressive sévère • Chez Patients non traités (idem pré HAART) – Démence chronique active avec risque d’aggravation • Patients traités peu compliants ou virus résistant – Démence chronique inactive avec stabilité ou amélioration • Patients traités compliants • Cas particuliers : – syndrome IRIS • Démence rapidement évolutive, chronique ou progressive – Encephalopathie à CD8 • Tableau de démence sub-aigue 7 Comorbidités • Âge : Comorbidités • Rôle des traitements – Espérance de vie des séro + de vie augmente – Bonne observance thérapeutique des sujets âgés • « Vieillissement » ou pathologie cérébrale accélérés ? • Études pré HAART avec dépôts Ubiquitine + • Présence de plaques amyloïdes (tat inhibe neprosyline qui dégrade protéine amyloïde) • Présence protéine TAU-P dans l’hippocampe après 18 mois de traitement HAART. • apoE4 ↑ risque de démence – IP – ITI • Facteurs de risque vasculaire • sd métabolique, diabète, HTA… • Augmentent risque de démence • Vasculaires, toxiques (OH), thymique, dégénérative. Traitements • Évolution des troubles cognitifs indépendante de la CV • Choisir des traitements qui passent BHE • Neuro-actifs (score CHARTER) • Observance satisfaisante • Tenir compte du génotype et des interactions • Essai thérapeutique spécifique = > EFFET SUR LCR (SNC ?) mais pas sur COGNITION 8 = > FR à déclin cognitif baseline +++ CONCLUSIONS • • • • • • • • Bilan cognitif car conditionne PEC Si plainte ou si enjeu thérapeutique Tenir compte des facteurs associés et de confusion Connaître les limites des tests Valoriser l’entretien Neuropsychologie différent de psychométrie Différencier tests papier crayon et test écologique Pas de neuropsychologie rapide • Rehabilitation ? VIH et Troubles Cognitifs Dr Olivier ROUAUD Service de Neurologie Centre Mémoire Ressources et Recherche (CMRR) CHU DIJON 9
