L`assurance maladie et les organismes complémentaires : Vers une

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l’Enass
Ecole nationale d’assurances
L’assurance maladie et les organismes
complémentaires :
vers une co-régulationdu système de
santé ?
Johan KANCEL

L’assurance complémentaire
MBA Enass 2010-2012 | Johan Kancel
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Santé
Remerciements
Je tiens à remercier tout d’abord mon tuteur, Mohamed Zaimi, responsable Produits, MOA et
Organisation pour les marchés des particuliers et des professionnels à Gan Eurocourtage, pour
le temps accordé et les éclaircissements apportés.
Je souhaite remercier les personnes suivantes pour leurs apports et leurs conseils :
Eric Petitier-Chomaille, Directeur Technique et Contrôle, GAN EUROCOURTAGE
Hervé Bourel, Head of Munich Health Development, MUNICH HEALTH
Jocelyne Philippe, Directrice du Développement et des Partenariats, SANTECLAIR
Julien Mousquès, Maître de recherche, IRDES
Mathias Hildebrand, Consultant Market Development, MERCER
Rabih Samaha, Consultant Manager, VERTONE
Merci à Clémence Leroy, Chargée d’Études Actuarielles, GAN EUROCOURTAGE pour les
précieuses heures passées à la relecture de ce document.
Merci au corps encadrant du MBA, Anne Ramin, Martine Maillard et Vincent Xavier.
Merci au corps professoral de l’ENASS pour la qualité de la formation prodiguée.
Merci à toutes les personnes qui m’ont soutenu de près ou de loin.
Et un grand merci à ma femme et à mon fils, qui m’ont autorisé à sacrifier quelques
moments pour travailler sur ce document.

L’assurance complémentaire
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Santé
Synthèse
Le système de santé français est considéré comme l’un des plus performants au monde, il
permet un accès aux soins à l'ensemble de la population, sans conditions de ressources.
Principe fort, qui tend à s’effiler avec l’augmentation des dépenses de santé, notamment liée à
une hausse des actes, biens et soins médicaux, mais également à cause du recul des
remboursements de la sécurité sociale créant des situations d’exclusion. Par ailleurs, la
participation des organismes complémentaires dans les dépenses de santé ne cesse de croître,
la couverture complémentaire devenant un pré-requis indispensable à l’accès aux soins et un
remède contre le renoncement.
Néanmoins, les organismes complémentaires ne sont tenus qu’au rang de « payeurs
aveugles » sur ce secteur, ne disposant que de très peu de moyens de régulation. Une politique
de santé dirigée par les pouvoirs publics et l’assurance-maladie obligatoire, fait apparaître
antinomique le principe de transférer des prises en charge de dépenses de santé aux
organismes complémentaires, sans donner d’instruments de contrôle. L’augmentation des
dépenses de santé montre la difficulté des pouvoirs publics à réguler le secteur. Pour pallier à
ce déficit de régulation, les organismes complémentaires développent des approches de
gestion des risques et de maîtrise des coûts, difficilement compatibles avec le rôle qu’ils
tiennent dans ce secteur.
Une coopération de l’assurance-maladie obligatoire et de l’assurance-maladie complémentaire
pourrait être bénéfique pour les deux parties. La mise en commun de moyens participerait à
considérer l’assurance-maladie dans sa globalité, mais encore faudrait-il définir les périmètres
de chacun. Ce dernier point se révèle un des facteurs clés de succès de l’efficience de la
coopération.
Mots-clés : Assurance, Santé, Complémentaire, Sécurité Sociale, Régulation, Accès, Soins

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Santé
Abstract
The French health system is considered as one of the best in the world, it allows access to
health care for all people, without incomes condition. A strong principle, which tends to
disappear with increasing of health expenditures and a drop of public reimbursements. Health
insurance is divided into two parts: public part and complementary part (private).
Complementary insurance cover a growing portion of health expenditures and became an
essential element for access to health care.
However, health insurers are considered as "blind payers". Health policy led by the French
government aims to transfer health expenditures to private part without giving any means to
manage them. This situation is showing the difficulties of government to control this sector.
Therefore, health insurers try to develop risk management and cost management, as they do
on other products, but their status do not allow them to set up these skills efficiently.
A partnership between public and private part could be considered and could be interesting
for them. It is essential to do not split public and private in order to adopt a global way of
thinking regarding health system.
Keywords: Insurance, Health, Complementary, French, Complementary, Access, Care

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Santé
Plan
Synthèse ........................................................................................................................... 1
Abstract ............................................................................................................................ 2
Lexique ............................................................................................................................. 4
Introduction ...................................................................................................................... 5
I La couverture complémentaire santé : un pré requis indispensable ................................ 10
1.1 L’assurance-maladie : valeurs, principes et fonctionnement ............................................... 11
1.1.1 Origine de la sécurité sociale : accès aux soins et solidarité .............................................................. 11
1.1.2 Mécanisme de prise en charge des actes, biens et soins médicaux ................................................... 13
1.1.3 Participation aux dépenses de santé ................................................................................................. 16
1.1.4 Dispositifs de maitrise des dépenses de santé ................................................................................... 21
1.2 Complémentarité de l’assurance-maladie obligatoire et complémentaire .......................... 23
1.2.1 Déficit historique de la sécurité sociale croissant de la sécurité ........................................................ 23
1.2.2 Maintien des remboursements .......................................................................................................... 27
1.2.3 Maintien de l’accès aux soins ............................................................................................................. 30
1.2.4 Financement et mécanisme de redistribution de l’assurance-maladie ............................................. 31
Conclusion de la partie I ......................................................................................................... 37
II Assurance-maladie obligatoire et assurance-maladie complémentaire : un
rapprochement nécessaire .............................................................................................. 38
2.1 Rapport de force : Un déséquilibre affirmé ........................................................................ 39
2.1.1 Le marché de la santé ......................................................................................................................... 39
2.1.2 L’UNOCAM : une véritable union des organismes complémentaires ? .............................................. 43
2.2 Rapprochement AMO-AMC : vers une coopération, collaboration plus efficiente ............... 48
2.2.1 Différents scénarios possibles ............................................................................................................ 49
2.2.2 Redéfinition des curseurs ................................................................................................................... 52
2.2.3 Moyens d’action et apports des organismes complémentaires ......................................................... 58
Conclusion de la partie II ........................................................................................................ 66
Conclusion générale ........................................................................................................ 67
Table des matières .......................................................................................................... 69
Bibliographie .................................................................................................................. 72