Documentation clinique d`une chute d`un patient

DOCUMENTATION CLINIQUE
D’UNE CHUTE D’UN PATIENT
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Jacques Butel - Nadiat Donnat - Jeanne Forestier - Céliane Héliot -Anne Claire Rae
Forum prévention des chutes 2010

Recueil
données
Diagnostic
infirmier
Transmissions
ciblées
Interventions
Formulaire
de
signalement
d’une chute

SITUATION CLINIQUE
Le 1er novembre 2010, Mme x a été hospitalisée dans l’unité x de l’Hopital des 3 Chêne. Il s’agit d’une dame de 79
ans, habitant dans une villa à Cologny (GE), hospitalisée le 15 novembre dernier pour un problème d’épanchement
dans son genou gauche, suite à une chute sur le trottoir, sur des feuilles mortes mouillées par la pluie.
Elle nous dit avoir chuté récemment dans les escaliers à son domicile, certainement du nous dit-elle à sa
« petite tension » lié au traitement que lui a prescrit son médecin. Lors de sa récente visite, son mari nous
précise qu’elle a eu des vertiges ces derniers mois, surtout après avoir pris ses somnifères avant d’aller se
coucher.
Lors de ses déplacements dans l’unité, elle utilise parfois sa canne. Nous observons qu’elle peut perdre son
équilibre sans appui.
.
Lors de ses déplacements dans l’unité, elle utilise parfois sa canne. Elle ne s’en sert pas pour se maintenir debout et
au bout d’un instant elle perd rapidement l’équilibre et chute sans pouvoir se relever seule.
Depuis son admission, nous observons qu’elle effectue sa toilette seule au lavabo en se maintenant aux murs. Elle
se rend seule aux toilettes, mais elle présente un risque de chuter en se relevant sans avoir utiliser les barres
d’appui.
La nuit, elle nous demande de relever une partie de la barrière de lit pour l’aider à se mobiliser et se lever pour se
rendre aux toilettes.
A noter qu’elle porte des lunettes de vue (pour sa myopie) mais qu’elle les oublie parfois sur sa table de nuit ! Il est
possible qu’elle présente en ce moment des troubles notamment de la mémoire. Elle nous dit se perdre un peu dans
l’unité, car elle n’a pas les repères de son domicile.
Nous avons évalué ses capacités d’indépendance fonctionnelle avec le MIF et le risque de chuter avec l’échelle
Bussières. Dès son admission, nous avons écouté la patiente qui exprime beaucoup d’angoisse à la peur de
retomber, surtout lors de ses déplacements lorsqu’elle sera retournée à domicile car elle a des escaliers à monter
pour rejoindre sa chambre. Nous tentons chaque jour à lui réapprendre à se servir de sa canne lors de sa marche.
Dans la nuit du 22 au 23 novembre vers 3h, elle a chuté près de son lit car elle voulait rejoindre les toilettes

ACTUEL RECUEIL DE DONNÉES NOUVELLE NOMENCLATURE (2011)
Histoire de vie
Environnement socio-familial
Habitudes de vie
Histoire de la maladie
(histoire de la grossesse)
Situation clinique d’admission
Situation clinique d’admission
Douleurs
Risque de chute
Histoire et habitudes de vie
Environnement socio-familial
Evénement de santé

NOUVEL ONGLET DANS LE RECUEIL DE
DONNÉES
Antécédents de chute depuis les 6 derniers mois
Préciser fréquences, circonstances et lieu, voire les conséquences
Risque de chute signalé à l'admission par l'entourage
Préciser la source d'information (parenté, réseau social, soins à domicile, etc.)
Autres facteurs de risques identifiés
Troubles cognitifs, agitation, troubles tensionnels, TTT psychotropes, hypotenseurs, diurétiques, somnifères
Stabilité du patient lors de la position debout
Indépendance et risques éventuels lors de transferts
du lit au fauteuil, chaise, etc.
Indépendance et risques éventuels lors de la marche
Moyens auxiliaires utilisés lors de la mobilisation
canne, déambulator, cadre de marche, etc.
Moyens auxiliaires utilisés de prévention
barrières de lit, ceinture de sécurité de fauteuil, etc. - Citer le protocole de surveillance mis en place