Chapitre 23 Maladies du système musculo
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Chapitre 23 Maladies du système musculo-squelettique et du tissu conjonctif (Traduction de la p 293) Aperçu du chapitre Les maladies du système squelettique et du tissu conjonctif sont classées dans le chapitre 13 d’ICD-10-CM. La plupart des codes du chapitre 13 désignent le site et la latéralité faisant référence aux os, articulations et muscles concernés. S’il n’y a pas de code fourni pour ‘site multiple’ et si plus d’un os, articulation ou muscle sont concernés, des codes distincts doivent être utilisés pour indiquer les différentes sites impliqués. Coder les maux de dos dépend souvent de la distinction entre dégénérescence et déplacement et de la présence ou absence d’une myélopathie. L’arthrite peut être codée de maniée indépendante ou de manière duale quand elle est la manifestation d’une autre pathologie. L’arthrose peut être classée plus précisément selon qu’elle est primaire ou secondaire. Les fractures sont considérées comme fracture de stress, comme fracture pathologique ou comme fracture traumatique. Les fractures qui sont spontanées sont toujours considérées comme pathologiques. Pour un même os, on ne peut jamais coder une fracture traumatique et une fracture pathologique. Coder le remplacement d’une articulation implique de connaître l’articulation concernée. Coder la révision d’une prothèse articulaire requiert de l’information sur les composants articulaires impliqués. Coder une arthrodèse vertébrale requiert la connaissance de la partie de colonne fusionnée, de l’approche utilisée (antérieure, postérieure ou transverse latérale), ainsi que du nombre de vertèbres fusionnées. Le codage des prothèses de disque vertébral implique la connaissance du type de prothèse et du segment traité. Les autres pathologies codées dans le chapitre 13 comprennent le plica syndrome et les fasciites. Ce qu’il faut connaître Après l’étude de ce chapitre, vous devez être capable de : Expliquer les différents types d’arthrites et ce qu’il faut prendre en compte pour coder les arthrites. Expliquer la différence entre fracture pathologique et fracture traumatique. Coder les remplacements articulaires et leurs révisions. 1 Coder les problèmes de dos et les différentes procédures pour corriger les problèmes vertébraux. Les termes à connaître Révision de prothèse articulaire: intervention qui permet d’ajuster, d’enlever ou de remplacer un composant d’une prothèse articulaire. Myélopathie : lésions des fibres myélinisées transportant l’information au cerveau. Arthrose : la forme la plus commune d’arthrite, une maladie dégénérative d’articulation. Fracture pathologique : fracture qui apparaît sur un os affaibli par la maladie. Rappelez-vous Quand il n’existe pas de code de site multiple, des codes distincts sont attribués pour indiquer les différents sites. (Traduction de la p294) Introduction Le chapitre 13 d’ICD-10-CM respecte les règles de codage déjà discutée dans ce manuel. Une compréhension des termes suivants peut être utile au codeur pour attribuer les codes du chapitre 13 : Arthropathie = trouble d’une articulation Arthrite = inflammation d’une articulation Dorsopathie = trouble du dos Myélopathie = trouble de la moelle épinière Radiculopathie = problème dans lequel un ou plusieurs nerfs sont affectés, provoquant une douleur (douleur radiculaire), une faiblesse, un engourdissement ou difficulté à contrôler un ou plusieurs muscles spécifiques. Dans ICD-10-CM, la plupart des arthropathies sont classées dans les catégories M00 à M25 et la plupart des dorsopathies dans les catégories M40 à M54. Site et latéralité La plupart des codes du chapitre 13 permettent de désigner le site et la latéralité. Le site réfère à l’os, à l’articulation ou au muscle concerné. Pour certaines pathologies dans lesquelles plus d’un os, d’une articulation ou d’un muscle sont habituellement impliqués (par exemple l’arthrose), un code est disponible pour préciser les localisations multiples. Si un code de site 2 multiple n’est pas proposé et si plus d’un os, d’une articulation ou d’un muscle sont atteints, des codes distincts doivent être utilisés pour indiquer les sites concernés. Os versus articulation Dans certains pathologies, un os peut être atteint à l’extrémité supérieure ou inférieure (par ex la nécrose avasculaire de l’os M87, l’ostéoporose M80 et M81). Même si la portion de l’os atteinte peut se situer au niveau de l’articulation, le site désigné sera l’os et non l’articulation. Pathologies musculo-squelettiques traumatiques aiguës versus chroniques ou récidivantes Beaucoup de pathologies musculo-squelettiques sont les résultats de traumatismes antérieurs de ce site ou de problèmes récidivants. Le chapitre 13 d’ICD-10-CM contient des pathologies osseuses, articulaires ou musculaires qui sont le résultat d’un traumatisme guéri, ainsi que de problèmes récidivants de ce site. ICD-10-CM classe les traumatismes actuels aigus dans le chapitre 19. Les pathologies chroniques ou récidivantes sont généralement codées avec un code du chapitre 13. S’il est difficile de déterminer quel est le meilleur code pour décrire la pathologie à partir de la documentation du dossier, interrogez le médecin responsable. Problèmes de dos Les problèmes de dos décrits comme lumbago ou comme douleurs dorsales basses sans autre qualification sont codés M54.5 Douleur dorsale basse. Les maux de dos non spécifiés sont codés M54.9, Dorsalgies non spécifiées. Les douleurs de dos psychogènes sont classées sous M54.9 et F45.41 Douleurs exclusivement liées à des facteurs psychologiques. Les troubles de disques intervertébraux sont classés dans la catégorie M50 Trouble de disque cervical, M51 Trouble de disque intervertébral thoracique, thoraco-lombaire et lombosacré. Une attention particulière à la terminologie est importante pour le codage de ces pathologies. Un problème dégénératif du disque n’est pas identique à un déplacement du disque (hernie) et chacun requiert un code particulier. Pour les problèmes de disque cervicaux (catégorie M50) le code du niveau atteint le plus élevé doit être utilisé. (Traduction de la 295) Figure 23.1 Le squelette humain Cranium : crâne Mandible = mâchoire Clavicle = clavicule Scapula = épaule 3 Sternum = sternum Ribs = côtes Humerus = humerus Radius = radius Ulna = cubitus Carpals = carpe Metacarpals = métacarpe Phalanges = phalanges Pelvic girdle = ceinture pelvienne Femur = fémur Tibia = tibia Fibula = péroné Tarsals = tarse Metatarsals = métatarse Phalanges = phalanges (Traduction de la 296) La présence ou l’absence de myélopathie est une distinction importante à faire lors de l’assignation de certains codes concernant les problèmes de dos. La myélopathie est un trouble fonctionnel et/ou une altération pathologique de la moelle épinière qui résulte souvent d’une compression. Les codes de problèmes de dos, tels que la spondylose ou la hernie du disque intervertébral, différencient les affections avec ou sans myélopathie. Les codes de hernies discales sans myélopathie incluent les paresthésies mais non les paralysies. Les termes inclus dans les troubles des disques intervertébraux avec myélopathie sont classés dans les sous-catégories M50.0- et M51.0-, dont le 5° chiffre indique le site concerné. En voici des exemples : M50.20 Hernie de disque intervertébral, cervical, région cervicale non spécifiée, sans myélopathie M51.06 Hernie de disque intervertébral, lombosacré, avec myélopathie, région lombaire M51.24 Hernie de disque intervertébral, thoracique, sans myélopathie. Les catégories M50 et M51 sont aussi subdivisées selon la présence ou non de radiculopathie en sous-catégories M50.1 et M51.1 dont le 5° chiffre indique le site concerné. La radiculopathie fait référence à un problème de racine nerveuse provoquant une faiblesse, un engourdissement ou une difficulté à contrôler certains muscles. Figure 23.2 Colonne vertébrale Cervical vertebrae (C1-C7) = vertèbres cervicales (C1 à C7) Thoracic vertebrae (T1 – T12) =vertèbres dorsales (T1 à T12) 4 Lumbar vertebrae (L1 – L5) =vertèbres lombaires (L1 à L5) Sacrum = sacrum Coccyx = coccyx (Traduction de la p297) La douleur dorsale associée à la hernie du disque intervertébral est incluse dans le code de la hernie ; aucun code supplémentaire n’est assigné. La chirurgie d’excision ou de destruction de la hernie discale est classée dans ICD-10-PCS en fonction du type de chirurgie réalisée. Voici quelques exemples : 0SB40ZZ Excision ouverte de hernie discale lombosacrée 0R5B3ZZ Destruction par chimionucléolyse de disque intervertébral thoraco-lombaire déplacé, approche percutanée 0S523ZZ Destruction percutanée de disque intervertébral lombaire 0RB10ZZ Excision ouverte d’articulation vertébrale cervicale Le code 00JU0ZZ Inspection de canal spinal, par voie ouverte, est assigné pour une laminectomie réalisée dans le but d’explorer ou de décomprimer le canal spinal. Cependant, une laminectomie réalisée à des fins d’excision de hernie discale représente une approche opératoire et n’est pas codée séparément. Au lieu de cela, l’intervention de base ‘excision’ est codée pour rapporter l’excision du disque. Occasionnellement après une laminotomie de décompression, une stabilisation de Mersilène peut être réalisée pour reconstituer le ligament intraspinal. La mise en place de suture de Mersilène est inhérente à l’intervention et ne doit pas être codée séparément. Arthrite L’arthrite est un terme commun pour une grande variété de pathologies qui affectent les articulations, les muscles et le tissu conjonctif. Les symptômes associés sont l’inflammation, le gonflement, la douleur, la raideur et les problèmes de mobilité. L’arthrite peut arriver de manière indépendante mais peut aussi être une manifestation commune d’une variété d’autres pathologies. Les codes combinés doivent être utilisés quand ils sont disponibles et les règles de codification duale doivent être appliquées quand il n’existe pas de codes combinés. Voici quelques exemples: M11.811 Arthrite de l’épaule droite due à des cristaux de phosphate dicalcique E11.610 Arthrite de Charcot sur diabète de type 2 C95.90 + M36.1 Arthrite sur leucémie D66 + M36.2 Arthrite sur hémophilie A69.23 Arthrite associée à la maladie de Lyme 5 L’arthrose est le forme la plus commune d’arthrite; elle est également appelée polyarthrite, arthrite dégénérative et arthrite hypertrophique. Il s’agit d’une maladie articulaire dégénérative, arrivant habituellement chez les personnes âgées et consistant en une dégénérescence chronique du cartilage articulaire et une hypertrophie osseuse. Elle est caractérisée par de la douleur et du gonflement. Les codes des catégories M15 à M19 sont assignés pour l’arthrose, sauf si la colonne est concernée auquel cas on attribue un code de la catégorie M47 Spondylose. Le premier axe pour coder l’arthrose est le site, à savoir l’implication de sites multiples (M15.-, Arthrose) ou de site unique. L’atteinte bilatérale d’un site unique est codée dans les catégories M16 à M19. Des spécifications complémentaires des codes précisent si la pathologie est primaire ou secondaire (par exemple, posttraumatique). L’arthrose primaire, aussi connue comme arthrite polyarticulaire dégénérative, affecte les articulations de la colonne, de la hanche et du genou, ainsi que certaines petites articulations des mains et des pieds. L’arthrose secondaire, aussi appelée arthrite monoarticulaire, est confinée aux articulations d’une seule région et résulte de certaines maladies ou traumatismes, internes ou externes. L’arthrose qui implique plusieurs sites mais qui n’est pas spécifiée comme généralisée est codée M15.9 Polyarthrose, non spécifiée. (Traduction de la p298) L’arthrite rhumatoïde (catégories M05 à M06), une autre forme très commune d’arthrite, est une maladie auto-immune qui affecte le corps dans son entièreté. L’arthrite pyogène (M00.-) est due à une infection et est classée sous le germe causal (Staphylocoque, Pneumocoque, Streptocoque ou autre bactérie) et un caractère additionnel spécifie les articulations impliquées. Un code additionnel est assigné pour le germe responsable. La catégorie M01 est utilisée pour rapporter les infections directes d’articulations dans le cadre de maladies infectieuses et parasitaires. La pathologie sous-jacente, telle que la lèpre, la mycose ou la fièvre paratyphoïde, doit être codée en premier lieu. L’arthrite goutteuse est une arthrite récidivante d’articulations périphériques dans laquelle l’excès d’acide urique du sang se dépose dans les articulations. L’arthrite goutteuse est classée dans la goutte idiopathique. La catégorie M10 Goutte, est ensuite subdivisée pour distinguer s’il s’agit d’une forme idiopathique (M10.0-), ou si elle est due au plomb (M10.1-), à un médicament (M10.2-), à un problème rénal (M10.3-) ou s’il s’agit d’une autre forme secondaire (M10.4-). La goutte non spécifiée est codée M10.9. La goutte mentionnée comme chronique, est classée dans la catégorie M1A Goutte chronique dont le 7° caractère est ajouté pour spécifier la présence ou non de tophus (dépôt sous-cutané de cristaux d’acide urique). Exercice 23.1 6 Codez les diagnostics et interventions qui suivent mais n’assignez pas les codes de causes externes de morbidité. 1 Arthrite goutteuse aiguë du pied droit M10.71 2 Arthrite rhumatoïde chronique nodulaire avec polyneuropathie M05.50 3 Arthrite traumatique de la cheville gauche sur ancienne luxation traumatique M12.572 S93.05XS Arthrodèse arthroscopique de la cheville gauche 0SGG4ZZ 4 Hernie de disque intervertébral L4-L5 M51.26 0SB20ZZ Laminectomie avec excision du disque L4-L5 5 Entorse lombo-sacrée chronique, contact ultérieur S33.9xxD + Autres lésions Les lésions articulaires du genou sont classées dans la catégorie M23 ; les lésions articulaires des autres sites sont classées dans la catégorie M24 où un caractère additionnel précise le site atteint. Les luxations récidivantes non traumatiques du genou sont classées en M22.0-, Luxation récidivante de la rotule. Les luxations ou subluxations récidivantes d’articulations sont classées sous M24.4- Luxation récidivante d’articulation. Les lésions du genou dues à un traumatisme actuel sont classées dans la sous-catégorie S83.104-, S83.105-, ou S83.106-. Cependant, les lésions de ménisque ou cartilage du genou dues à un traumatisme actuel sont classées dans la sous-catégorie S83.2- Déchirures du ménisque, traumatisme actuel. (Traduction de la p299) Exercice 23.2 Codez les diagnostics qui suivent mais n’assignez pas les codes de causes externes de morbidité. Lésions articulaires récidivantes de la cheville gauche M24.472 Lésions articulaires récidivantes du genou M23.90 Lésions articulaires du genou droit sur chute actuelle, premier contact S83.104A Ostéoporose L’ostéoporose est une affection systémique qui affecte tous les os du système musculosquelettique et qui conduit à un risque accru de fractures pathologiques. Dans l’ostéoporose, les os sont plus fins et plus faibles que la normale. L’ostéoporose est classée dans les 7 catégories M80 à M81 selon la présence ou non de fracture pathologique. Comme l’ostéoporose est une maladie systémique, le site n’est pas une composante des codes de la catégorie M81 Ostéoporose sans fracture pathologique. Les codes de la catégorie M80 Ostéoporose avec fracture pathologique actuelle identifient l’ostéoporose et le site de la fracture pathologique. Fractures pathologiques Les fractures pathologiques arrivent sur des os affaiblis par la maladie. Ces fractures sont habituellement spontanées mais arrivent parfois à la suite d’un traumatisme léger (tel qu’une chute mineure) qui habituellement n’aboutit pas à une fracture sur un os sain normal. Il y a plusieurs causes sous-jacentes aux fractures pathologiques dont l’ostéoporose, les métastases osseuses, l’ostéomyélite, la maladie de Paget, l’atrophie de non utilisation, l’hyperparathyroïdie et les troubles nutritionnels et congénitaux. Les fractures décrites comme spontanées sont toujours des fractures pathologiques. Quand une fracture est décrite comme fracture de compression, le dossier doit être revu pour déterminer si un traumatisme significatif a eu lieu. Une chute d’une hauteur, telle qu’un sautoir de plongée, avec fracture de compression de la colonne est décrite comme un traumatisme mais une fracture de compression chez une personne âgée à la suite d’un léger trébuchement ou d’un autre traumatisme mineur est habituellement considérée comme pathologique, particulièrement lorsque le patient souffre d’une autre pathologie sous-jacente qui est une cause fréquente de telles fractures. Le médecin doit être interrogé pour clarification. Toutes les fractures pathologiques sont classées en catégories et sous-catégories selon la cause sous-jacente : Catégorie M80 Ostéoporose avec fracture pathologique actuelle Sous-catégorie M84.4Fracture pathologique non classée ailleurs Sous-catégorie M84.5Fracture pathologique dans les pathologies néoplasiques (coder également la pathologie sous-jacente) Sous-catégorie M84.6Fracture pathologique dans d’autres maladies (coder également la pathologie sous-jacente) (Traduction de la p300) Un caractère additionnel est utilisé pour indiquer l’os atteint. L’extension à un 7° caractère est requise pour coder les fractures pathologiques, comme suit : 8 A = Contact initial pour fracture D = Contact ultérieur pour fracture avec consolidation de routine G = Contact ultérieur pour fracture avec consolidation retardée K = Contact ultérieur pour fracture avec pseudarthrose P = Contact ultérieur pour fracture avec cal vicieux S = Séquelle L’assignation d’un 7° caractère pour les fractures pathologiques doit être réalisée en respectant les règles qui suivent : « A » est utilisé quand le patient reçoit un traitement actif de la fracture pathologique. Les exemples de traitement actif sont le traitement chirurgical, le contact au département des urgences et l’évaluation et le traitement par un nouveau médecin. « D » est utilisé quand le patient a terminé le traitement actif et qu’il y a consolidation de routine. « G », « K » et « P » sont utilisés pour les contacts ultérieurs pour le traitement de problèmes associés à la consolidation tels que consolidation retardée, cal vicieux et pseudarthrose. « S » est utilisé pour les contacts concernant le traitement des séquelles ou des effets résiduels après que la phase aiguë de la fracture soit terminée. Les soins pour complications de traitement chirurgical de fracture durant la phase de consolidation ou de guérison doivent être codés avec les codes appropriés de complication. La séquence des codes de fractures pathologiques dépend des circonstances de l’admission. Une fracture pathologique est mentionnée comme diagnostic principal uniquement si le patient est admis aux seules fins de traitement de la fracture pathologique. Habituellement, le code de la pathologie sous-jacente responsable de la fracture pathologique est mentionné en premier lieu, avec un code complémentaire pour la fracture. Voici quelques exemples : Fracture pathologique sur néoplasme : si l’objectif du traitement est la fracture, un code de la sous-catégorie M84.5 Fracture pathologique dans les pathologies néoplasiques doit être mentionné en premier lieu, suivi du code pour le néoplasme. Si l’objectif du traitement est le néoplasme avec une fracture pathologique associée, le code du néoplasme doit être mentionné en premier lieu, suivi d’un code de la catégorie M84.5 pour la fracture pathologique. La note « coder également » sous M84.5 propose cette instruction pour la séquence des codes. Pour un même os, n’assignez jamais à la fois un code de fracture traumatique et un code de fracture pathologique ; l’un ou l’autre est attribué. (Voir chapitre 33 de ce manuel pour une discussion du codage des fractures traumatiques). Voici des exemples de codage approprié : 9 M80.061A + M89.761 Contact initial pour fracture aiguë du tibia droit et défect osseux majeur sur ostéoporose sénile. M84.559D + C79.51 + Z85.43 Contact ultérieur pour fracture pathologique de la hanche en voie de consolidation, sur métastase osseuse ; cancer de l’ovaire 5 ans auparavant. Fractures de stress La fracture de stress diffère de la fracture pathologique en ce sens qu’elle résulte de l’application d’une force répétitive sur un os et des tissus adjacents sans que ceux-ci n’aient le temps de fournir de telles forces, tandis qu’une fracture pathologique est toujours due à des conditions physiologiques telles que le cancer ou l’ostéoporose qui endommagent l’os. (Traduction de la page 301) Une fracture de stress présente habituellement une image négative à la radiologie, et il se passe des jours et des semaines avant que la ligne de fracture ne soit visible à la radiologie. Les fractures de stress sont classées dans la sous-catégorie M84.3. Des codes supplémentaires de cause externe de morbidité sont utilisés pour identifier la cause de la fracture de stress, par exemple le code Y93.01 Marche, marche rapide, randonnée. D’autres termes utilisés pour les fractures de stress sont les fractures de fatigue, les fractures de marche et fracture de réaction de stress. Règles pour l’anatomie du système musculo-squelettique La plupart des règles concernant les organes sont décrites dans le chapitre 8 de ce manuel, Introduction à ICD-10-PCS et Conventions d’ICD-10-PCS. Cependant, il y a des règles spécifiques qui appartiennent plus particulièrement à ce chapitre et qui décrivent les tendons, ligaments, bourses et fascia jouxtant une articulation. Les interventions réalisées sur les tendons, ligaments, bourses et fascia supportant une articulation sont codées sous l’organe dont le système anatomique est l’objectif de l’intervention. Les interventions réalisées sur les structures articulaires elles-mêmes sont codées sous l’organe du système anatomique correspondant. Par exemple, la cure de ligament croisé antérieur du genou est codée sous l’ « organe » « bourses et ligaments du genou » du système anatomie « bourses et ligaments ». Une arthroscopie du genou avec shaving de cartilage articulaire est codée sous l’organe « articulation du genou » dans le système anatomique « membres inférieurs ». 10 Remplacement d’articulation Un remplacement d’articulation est classé dans la section médico-chirurgicale à l’intervention de base « remplacement ». L’assignation du code dépend de l’articulation atteinte. Lors du codage du remplacement de la hanche, le type de surface portante est identifié par un 6° caractère prenant les valeurs suivantes : 0 = polyéthylène 1 = métal 2 = métal sur propylène 3 = céramique 4 = céramique sur propylène Le 7° caractère décrit si la prothèse est cimentée ou non. Un remplacement articulaire cimenté attache l’articulation à l’os avec du ciment epoxy. Une prothèse articulaire non cimentée présente une maille de trous à sa surface, ce qui permet à l’os naturel du patient de croître et de maintenir le matériel en place. Si le remplacement concerne également la mise en place de stimulateur de croissance osseuse, il devrait être codé séparément sous l’intervention de base « insertion » et le matériel « stimulateur de croissance osseuse » (6° caractère M). Voici d’autres exemples : 0SRA03Z 0SRG0J9 0SRS01Z 0SRA00A 0RRL0JZ Remplacement du cotyle droit avec prothèse en céramique Remplacement total de la cheville gauche avec prothèse synthétique cimentée Remplacement de tête fémorale gauche (métal) Remplacement partiel (cotyle, polyéthylène) de la hanche droite, non cimentée Remplacement total du coude droit (synthétique) ICD-10-CM ne fournit pas de code pour indiquer qu’un replacement bilatéral a été réalisé. Le code de l’intervention doit être assigné deux fois quand l’intervention a été réalisée bilatéralement. Cependant, si des codes individuels sont disponibles pour identifier les articulations droites et gauches, les 2 codes doivent être attribués. Occasionnellement, une prothèse peut être ôtée à la suite d’une infection et une nouvelle prothèse est mise en place un mois ou deux plus tard, lorsque que l’infection est complètement guérie. La première admission pour un tel problème est codée T84.5- Infection et réaction inflammatoire sur prothèse articulaire interne avec un code supplémentaire pour identifier l’infection et un code d’intervention pour l’ablation de prothèse (par ex 0SP90JZ Ablation de substitut synthétique de la hanche droite, par voie ouverte). Assignez un code 0SH908Z si un spacer est inséré. Lors de la prochaine admission en vue d’une insertion de 11 prothèse, le diagnostic principal est Z47.32 Suite de soins après exérèse de prothèse articulaire de hanche, associé à un code d’intervention d’insertion de nouveau matériel. (Traduction de la page 302) D’autre part, si le dysfonctionnement d’un appareil est corrigé, assignez le code de l’intervention de base « révision », par exemple, 0SW90JZ Révision de substitut synthétique de la hanche droite, par voie ouverte. Chaque fois qu’un remplacement de prothèse est réalisé pendant le même séjour, l’intervention est codée comme une révision d’articulation. La définition de l’intervention de base « révision » est « correction dans la mesure du possible d’un dysfonctionnement ou d’un déplacement de matériel ». Si une prothèse articulaire est enlevée et replacée au cours du même séjour, codez à la fois l’ablation et le replacement. Cependant, quand il y a ablation d’un spacer (par ex ciment), un code d’intervention de base « enlèvement » est également assigné (par ex 0SP908Z Ablation d’un spacer de la hanche droite, par voie ouverte) pour l’ablation du spacer. Les codes de révision de prothèse de hanche identifient le composant articulaire spécifique révisé (surface acétabulaire, surface fémorale). Chaque fois qu’un composant articulaire a été remplacé par le passé, l’intervention est encore considérée comme un remplacement même si le composant en particulier est remplacé pour la première fois. Par exemple si un patient est admis pour la conversion d’une hémiarthroplastie antérieure de la hanche droite en une prothèse complète de la hanche droite (métal sur polyéthylène) par voie ouverte, ceci doit être codé 0SP90JZ Ablation de matériel synthétique de la hanche droite, par voie ouverte et 0SR902Z Remplacement de la hanche droite par du matériel synthétique, métal sur polyéthylène, par voie ouverte. Le resurfaçage de la hanche implique l’abrasion des surfaces usées de la tête fémorale et du cotyle tout en maintenant le col fémoral et la majorité de la tête fémorale. L’intervention se termine par le remplacement de nouvelles surfaces portantes. Une arthroplastie de surfaçage est classée à l’intervention de base « ajout» car elle répond à la définition « mettre sur ou dans du matériel biologique ou synthétique qui renforce physiquement et/ou qui augmente la fonction d’une partie de l’organe. De plus, le 4° caractère identifie la partie articulaire spécifique surfacée (surfaçage total concernant à la fois le cotyle et le fémur ; surfaçage partiel concernant soit le fémur, soit le cotyle), comme suit : 0SUR0BZ + 0SUA0BZ 0SUR0BZ 0SUA0BZ Surfaçage de la hanche droite, total, cotyle et fémur Surfaçage de la hanche droite, partiel, tête fémorale Surfaçage de la hanche droite, partiel, cotyle 12 La sous-catégorie Z96.6- Présence de prothèse articulaire orthopédique peut être assigné comme code supplémentaire quand la présence de la prothèse articulaire est significative en termes de soins au patient. Exercice 23.3 Codez les diagnostics et les interventions qui suivent. N’assignez pas les codes de causes externes de morbidité 1. Arthrose primaire de la hanche droite M16.11 Remplacement total de la hanche avec surface portante en céramique, cimentée 0SR9039 2. Remplacement total du genou droit (synthétique) 0SRC0JZ 3. Remplacement partiel (synthétique) de l’épaule gauche (tête humérale) 0PRD0JZ (Traduction de la page 303) Arthrodèse vertébrale et reprise d’arthrodèse Une arthrodèse vertébrale est une intervention chirurgicale au cours de laquelle 2 ou plusieurs vertèbres sont fusionnées pour corriger un problème des vertèbres. Les vertèbres peuvent être fusionnées par greffe osseuse, par substitut osseux développé génétiquement ou par mise en place de matériel métallique. L’objectif d’une arthrodèse est de diminuer la douleur lorsque le traitement médical a échoué. L’intervention est indiquée pour des lésions de vertèbres comme une protrusion et dégénérescence du disque intervertébral, des déviations de la colonne, ou affaiblissement vertébral à la suite d’injection ou de tumeurs. Le non-développement d’os solide après arthrodèse de 2 ou plusieurs vertèbres est appelé non union ou pseudarthrose. Les symptômes peuvent n’apparaître que des mois voire des années après l’arthrodèse d’origine. Les patients peuvent souvent fonctionner relativement normalement avec une pseudarthrose excepté lorsque se développent des problèmes tels qu’une douleur vive localisée et une sensibilité au niveau de l’arthrodèse, la progression de la déformation ou de la maladie, ou des déplacements localisés de la masse fusionnée. Le traitement d’une pseudarthrose symptomatique consiste en une reprise de l’arthrodèse. L’intervention comprend un enlèvement en profondeur du tissu fibreux de la région de l’arthrodèse et l’ajout d’une nouvelle greffe osseuse. Figure 23.3 Structure des éléments vertébraux impliqués dans une arthrodèse Disque intervertébral Noyau pulpeux Anneau fibreux antérieur 13 Anneau fibreux postérieur Vue supérieure de la vertèbre Corps vertébral Pédicule Apophyse transverse Facette Lame vertébrale Apophyse épineuse Canal vertébral Vertèbre, vue latérale gauche Corps vertébral Pédicule Ligament longitudinal antérieur Ligament longitudinal postérieur Apophyse transverse Apophyse épineuse Disque intervertébral Vertèbre, vue latérale droite Corps vertébral Pédicule Facette Apophyse transverse Apophyse épineuse (Traduction de la page 304) La structure d’une vertèbre est décrite comme composée de 3 colonnes, antérieure, moyenne et postérieure. La colonne antérieure est composée du ligament longitudinal antérieur, de l’anneau antérieur et de la portion antérieure du corps vertébral. La colonne moyenne est composée du ligament longitudinal postérieur, de l’anneau postérieur et de la portion postérieure du corps vertébral. La colonne postérieure reprend les structures vertébrales postérieures au ligament longitudinal postérieur. Lors d’une arthrodèse antérieure, les corps de vertèbres adjacentes sont fusionnés (arthrodèse intercorporéale). La colonne antérieure peut être fusionnée par une technique antérieure, latérale ou postérieure. Lors d’une arthrodèse postérieure, les structures postérieures de vertèbres adjacentes sont fusionnées (pédicules, lame, facette, apophyse transverse, ou fusion des gouttières). Une arthrodèse de colonne postérieure peut être réalisée par des techniques postérieures, postéro-latérales ou latérales transverse. Traditionnellement, trois approches de base ont été utilisées pour l’arthrodèse vertébrale ou la reprise d’arthrodèse : antérieure, postérieure ou latérale transverse. L’approche classique antérieure requiert une incision de la nuque ou de l’abdomen et l’arthrodèse est réalisée à partir de la partie antérieure de la vertèbre à travers l’anneau antérieur. Dans l’approche postérieure classique, l’incision est faite dans le dos du patient directement sur la vertèbre. 14 Une autre approche est la voie latérale transverse pour laquelle l’incision est faite sur le côté du patient et la vertèbre est approchée par la lame. L’arthrodèse vertébrale et la reprise d’arthrodèse sont codées à l’intervention de base « fusion » - joindre ensemble des parties d’articulation rendant partiellement l’articulation immobile. L’« organe » à coder pour une articulation vertébrale rendue immobile par une intervention d’arthrodèse est classé selon le niveau de la vertèbre, à savoir cervical, thoracique, lombaire, lombo-sacré ou sacro-coccygien. Il est possible de distinguer à chaque niveau vertébral s’il s’agit d’une seule articulation ou de plusieurs articulations. Par exemple, les valeurs d’organe précisent « articulation vertébrale lombaire », « articulations vertébrales lombaires, 2 ou plusieurs » et « articulation vertébrale lombo-sacrée ». Si plusieurs articulations vertébrales sont fusionnées, un code distinct est utilisé pour chaque articulation vertébrale qui utilise un matériel distinct et/ou un qualificatif différent. Par exemple, une arthrodèse d’une articulation vertébrale lombaire, colonne antérieure, par voie ouverte, approche postérieure (0SG00ZJ) et une arthrodèse d’une articulation vertébrale lombaire, colonne postérieure, par voie ouverte, approche postérieure (0SG00Z1) sont codées séparément car les interventions concernent des parties différentes de la colonne (colonne antérieure versus colonne postérieure). Occasionnellement des instruments appelés matériel intervertébral d’arthrodèse sont utilisés pour stabiliser et fusionner des espaces de disques dégénérés, et pour produire un segment immédiatement stable pour l’arthrodèse et pour soulager la douleur. Ces appareils sont aussi connus comme cage de fusion, Bak® cage, cage d’arthrodèse ‘ray threaded’, cage synthétique, spacer, ou cheville osseuse. Des combinaisons d’appareils et de matériels sont souvent utilisées pour rendre une articulation vertébrale immobile. Quand des combinaisons d’appareil sont utilisées sur une même articulation, la valeur à utiliser pour le matériel dans le code de l’intervention suit les règles suivantes : Si un matériel intervertébral d’arthrodèse est utilisé pour rendre l’articulation immobile (seul ou en association avec d’autre matériel comme un greffon osseux), le caractère ‘matériel’ du code de l’intervention prend la valeur « matériel intervertébral d’arthrodèse». Si un greffon osseux est le seul matériel utilisé pour immobiliser une articulation, le caractère ‘matériel’ du code de l’intervention prend la valeur «substitut tissulaire non autologue» ou «substitut tissulaire autologue». Si un mélange de greffons osseux autologues et non autologues est utilisé (avec ou sans matériel expanseur ou liant, biologique ou synthétique) pour rendre l’articulation immobile, le caractère ‘matériel’ du code de l’intervention prend la valeur «substitut tissulaire autologue». (Traduction de la page 305) Voici quelques exemples : Une arthrodèse d’articulation vertébrale utilisant un matériel intervertébral d’arthrodèse de type cage de fusion contenant une greffe osseuse morcelée est codée avec la valeur de matériel = « matériel intervertébral d’arthrodèse ». 15 Une arthrodèse d’articulation vertébrale utilisant comme matériel intervertébral d’arthrodèse une cheville osseuse faite d’os de cadavre et emballée dans un mélange d’os local morcelé et de matrice osseuse déminéralisée, est codée avec la valeur de matériel = « intervertébral d’arthrodèse ». Une arthrodèse d’articulation vertébrale utilisant un greffon osseux autologue et un greffon de banque d’os est codée avec la valeur de matériel = « substitut tissulaire autologue». L’excision synchrone d’os local pour greffe est rapportée séparément (intervention de base « excision »). Si une protéine morphogène et recombinante de l’os (protéine produite génétiquement) est insérée pour aider à la création d’un substitut de greffon osseux, utilisez le code 3E0V3GB Introduction dans l’os de protéine morphogène et recombinante de l’os, par voie percutanée. Une arthrodèse vertébrale à 360 degré est une arthrodèse réalisée à la fois sur les parties antérieure et postérieure de la vertèbre au travers d’une seule incision (habituellement par l’approche latérale transverse). Une brève explication des interventions fréquentes d’arthrodèse et de reprise d’arthrodèse sont mentionnées ci-dessous: ALIF (anterior lumbar interbody fusion) = arthrodèse lombaire antérieure réalisée par fusion des colonnes antérieure et médiane des vertèbres par une incision antérieure, soit transpéritonéale soit rétropéritonéale. Elle peut également être réalisée par voie laparoscopique. AxiaLIF (axial lumbar interbody fusion) = arthrodèse lombaire axiale est une arthrodèse percutanée de la colonne antérieure de L5-S1. Une AxiaLIF® 360° réfère à la combinaison d’une AxiaLIF® de la colonne antérieure associée à une arthrodèse de la colonne postérieure qui peut comprendre des vis au niveau des pédicules ou des facettes. Une AxiaLIF® 360° est également décrite comme arthrodèse percutanée à 360°. DLIF (direct lateral lumbar interbody fusion) = arthrodèse lombaire latérale directe (DLIF) est une alternative peu invasive à l’arthrodèse vertébrale conventionnelle. Le DLIF est réalisé par voie latérale, ce qui permet de limiter les lésions des tissus mous. L’intervention peut être réalisée uniquement au niveau de L4-L5 ou à des niveaux plus élevés et requiert une dissection à travers le muscle psoas. PLIF (posterior lumbar interbody fusion)= arthrodèse lombaire postérieure (PLIF) concerne les parties antérieures et médianes par voie postérieure. TLIF (transforaminal lumbar interbody fusion) = arthrodèse lombaire transforaminale (TLIF) concerne l’arthrodèse transverse latérale par voie postérieure XLIF (extreme lateral interbody fusion)= arthrodèse latérale extrême (XLIF®) est une chirurgie vertébrale moins invasive de la partie antérieure. L’arthrodèse est réalisée soit par voie percutanée, soit par voie latérale via un écarteur en forme de tube circulaire. 16 (Traduction de la page 306) Vertébroplastie et Cyphoplastie Une vertébroplastie percutanée est une technique utilisée pour traiter les fractures par tassement vertèbral. L’intervention consiste en une insertion de ciment (matériel de type colle) (polyméthylméthacrylate) dans le corps vertébral pour stabiliser et soutenir le corps vertébral collabé ou écrasé. ICD-10-PCS classe ces interventions sous l’intervention de base « Ajout » avec « substitut synthétique » comme valeur pour le caractère ‘matériel’. Par exemple, une vertébroplastie lombaire percutanée est codée 0QU03JZ Ajout de substitut synthétique au niveau vertébral lombaire, par voie percutanée. L’intervention ARCUATETM XP est une variante de la vertébroplastie percutanée au cours de laquelle un ostéotome est utilisé pour couper des arcs osseux dans l’os spongieux du corps vertébral. Les arcs créés avec l’ostéotome permettent une dispersion du ciment osseux quand celui-ci est ensuite injecté dans le corps vertébral. Ni l’os, ni la moelle osseuse ne sont enlevés ou compactés dans le corps vertébral. L’intervention ARCUATETM XP est également codée sous l’intervention de base « Ajout ». L’augmentation vertébrale percutanée est une intervention utilisant un ballon gonflable qui lors de fracture de tassement est déployé dans le but de rétablir la taille de la vertèbre. Après que le ballon soit enlevé, la cavité est remplie avec du polyméthylméthacrylate qui durcit pour stabiliser l’os. Le codage d’une vertébroplastie percutanée requiert 2 codes, un pour l’intervention de base « repositionnement » et un autre pour l’intervention de base « ajout». La même manière de coder est utilisée pour des interventions similaires telles que « arcuplasty », « cyphoplasty », « skyphoplasty » et spineoplasty ». Par exemple, une cyphoplastie lombaire percutanée devrait être codée 0QS03ZZ Repositionnement de vertèbre lombaire, par voie percutanée et 0QU03JZ Ajout de substitut synthétique au niveau vertébral lombaire avec, par voie percutanée. Bien que ces interventions soient similaires, il n’y a pas de ballon impliqué dans une vertébroplastie et on n’essaie pas de restaurer la hauteur de la vertèbre pour réduire la fracture de tassement; c’est pourquoi uniquement l’intervention de base « ajout » est codée pour la vertébroplastie et non le « repositionnement ». Si une biopsie vertébrale est réalisée pendant la cyphoplastie de la vertèbre lombaire, assignez les codes 0QS03ZZ Repositionnement de vertèbre lombaire, par voie percutanée, 0QU03JZ Ajout de substitut synthétique au niveau vertébral lombaire, par voie percutanée et 0QB03ZX Excision diagnostique de vertèbre lombaire, par voie percutanée. La biopsie n’est pas une part inhérente de la cyphoplastie et doit être codée séparément si elle est réalisée. Prothèse de disque Les arthroplasties vertébrales peu invasives sont réalisées comme alternative à l’arthrodèse. Ces interventions sont réalisées pour remplacer le noyau du disque dégénéré et restaurer ou maintenir une fonction normale du disque en insérant une prothèse artificielle du disque. Les 17 prothèses sont utilisées pour remplacer le disque dans son entièreté ou pour remplacer le noyau du disque. L’insertion de prothèse de disque est classée sous l’intervention de base « Remplacement » selon le segment traité, par exemple cervical (0RR30JZ), thoracique (0RR90JZ) ou lombosacré (0SR40JZ). ICD-10-PCS ne différencie pas les prothèses partielles des prothèses totales à l’aide de code unique. Les codes de révision ou de remplacement sont utilisés pour rapporter soit une réparation (intervention de base « Révision »), soit une ablation de la prothèse de disque suivie d’une insertion synchrone d’une nouvelle prothèse (2 codes : 1 pour l’intervention de base « enlèvement » et un autre pour « remplacement »). Ces codes spécifient la partie de colonne traitée mais ils ne permettent pas de distinguer les prothèses partielles des prothèses totales. (Traduction de la page 307) Préservation de la mobilité vertébrale Les patients souffrant de sténose spinale ou de maladie dégénérative du disque peuvent être traités par des mesures conservatrices comprenant la physiothérapie et la prise en charge de la douleur. Quand ces mesures ne permettent pas de soulager les patients, la décompression chirurgicale peut être une alternative. La décompression chirurgicale (intervention de base « excision ») implique l’ablation d’os ou de tissu responsable de la pression sur le cordon médullaire ou sur la racine nerveuse. Les interventions chirurgicales habituelles de décompression incluent la laminotomie, la laminectomie, discectomie, la foraminotomie et la facectomie. Le segment spinal peut être profondément instable selon l’étendue d’os ou de tissu enlevé pendant l’intervention de décompression. La stabilisation du segment spinal est principalement réalisée par arthrodèse. Cependant, de nouvelles techniques préservant la mobilité vertébrale ont été développées permettant de stabiliser la colonne sans réduire la mobilité associée à l’arthrodèse. Le matériel de préservation de mobilité de la colonne placé dans la partie postérieure de la colonne comprend : Des appareils interépineux (par ex les systèmes X-StopTM, Wallis® et CoflexTM) Des appareils de stabilisation dynamiques avec vis pédiculaires (par ex Dynesys® et MBraceTM) Des appareils de remplacement des facettes (par ex The Total Facet Arthroplasty System et The Artificial Facet Replacement SystemTM). Les interventions de base « Insertion », « Révision » ou « Remplacement » sont utilisées respectivement pour les insertions, révisions et remplacements du matériel de préservation de la mobilité vertébrale postérieure. Ces codes incluent les appareils de stabilisation dynamique et toute facectomie synchrone (partielle ou totale) réalisée au même niveau. Si une décompression chirurgicale synchrone est aussi réalisée (foraminotomie, laminectomie, laminotomie), celle-ci est codée comme intervention additionnelle. Par exemple : 18 0RH63BZ Insertion de matériel interépineux, de stabilisation vertébrale, dans les articulations de vertèbres dorsales, par voie percutanée 0RW104Z Révision de matériel de fixation interne, articulation de vertèbre cervicale, par voie ouverte 0SH30CZ Insertion de matériel de stabilisation vertébrale basé sur les pédicules, articulation lombo-sacrée, par voie ouverte 0RW634Z Révision de matériel de fixation interne, articulation de vertèbre dorsale, par voie percutanée 0SR00JZ Remplacement d’articulation de vertèbre lombaire, substitut synthétique, par voie ouverte 0SW30JZ Révision de substitut synthétique d’articulation lombosacrée, par voie ouverte Plica syndrome Bien que le plica syndrome puisse parfois être observé dans d’autres régions du corps, il affecte presque toujours le genou. Ce syndrome apparaît quand les replis synoviaux présents très tôt dans le développement fœtal n’ont pas évolué vers une grande unité synoviale. Les patients souffrant de ce syndrome présentent souvent douleur et gonflement, faiblesse, blocage et sensation de claquement du genou. L’objectif thérapeutique est de diminuer l’inflammation synoviale et d’amincir la plica. Les mesures thérapeutiques habituelles visent à réduire les symptômes dans les 3 mois ; si cela ne suffit pas, une chirurgie arthroscopique ou ouverte peut être requise pour enlever la plica. Assignez le code M67.5- Plica Syndrome pour la pathologie et un code d’excision pour la chirurgie du genou. (Traduction de la page 308) Fasciite La fasciite nécrosante est une infection fulminante qui commence par une cellulite sévère et étendue qui s’étend aux fascias superficiels et profonds, entraînant des thromboses des vaisseaux sous-cutanés et une gangrène des tissus sous-jacents. Un streptocoque du groupe A est le germe le plus communément responsable de cette pathologie, mais toute bactérie peut en être la cause. Le code M72.6 est attribué pour cette pathologie avec un code additionnel pour l’organisme quand l’information est connue. Exercice 23.4 Codez les diagnostics et intervention qui suivent. N’attribuez pas les codes de cause externe de morbidité. 19 1. Polymyosite aiguë M33.20 Légère scoliose thoracogénique M41.30 Biopsie percutanée d’un muscle du tronc à gauche 0KBG3ZX 2. Ténosynovite sclérosante du pouce gauche et du majeur M65.842 3. Ostéomyélite du fémur distal gauche E11.618 Due à un diabète de type 2 avec arthropathie diabétique M86.152 Séquestrectomie percutanée 0QCC3ZZ Excision percutanée de trajet fistuleux du fémur distal gauche 0QBC3ZZ 4. Capsulite adhérente de l’épaule gauche M75.02 Libération du ligament coraco-huméral par voie arthroscopique 0MN24ZZ 5. Pseudarthrose de fracture du col fémoral gauche, contact ultérieur S72.002K Greffe osseuse iliaque d’interposition (inlay) au niveau de la pseudarthrose du col fémoral gauche (voie ouverte) Replacement 0QR707Z Excision d’os de la crête iliaque gauche pour la greffe (percutané) Excision 0QB33ZZ 6. Luxation récidivante de la rotule M22.00 7. Déformation de l’annulaire gauche M20.002 Sur ancienne lacération du tendon de l’annulaire gauche S56.426S Lacération Transfert du tendon du fléchisseur de la phalange distale vers la phalange médiane (voie ouverte) 0LX80ZZ 8. Arthrose cervicale C5-C6, C6-C7 M47.812 Arthrodèse cervicale, partie antérieure, C5-C6, C6-C7, ouverte, approche antérieure, avec matériel inter-corporel 0RG20A0 9. Contracture de Dupuytren (main droite) M72.0 Incision et division de fascia palmaire (voie ouverte) 0J8J0ZZ 10. Multiples fractures de tassement de vertèbres M80.08xA Et manques osseux majeurs sur ostéoporose sénile (premier contact) M89.78 11. Sténose spinale lombaire M48.06 Laminectomie décompressive avec système de stabilisation de Dynesys (voie ouverte) 0SH00CZ + OSB00ZZ 12. Hernie discale et arthrose dégénérative C5-C6 M50.20 Radiculopathie C7 M47.22 Arthrodèse antérieure C5-C6, avec matériel d’arthrodèse intercorporéale avec allogreffe 0RG10A0 Allogreffe de C7 avec plaque de titane et vis 0PH304Z 20
