L`ostéoporose

CHAPITRE V : L’OSTEOPOROSE
I- Introduction
II- Physiopathologie de l'Ostéoporose
III-Diagnostic de l'ostéoporose
IV- Examens biologiques à effectuer
V- Les traitements de l'ostéoporose
A- Le traitement hormonal substitutif de la ménopause (THS)
B-Les SERMs (Specific Estradiol Receptor Modulator)
C- Les bisphosphonates
D- La Parathormone (PTH) 1-34 ou Tériparatide
E- Le Ranélate de Strontium
F- Les calcitonines
G- Calcium et vitamine D
H- Mesures annexes
VI- Le suivi thérapeutique
VII- Conduite à tenir devant une ostéoporose masculine
VIII- Conduite à tenir devant une ostéoporose cortisonique
Item 56 : Objectifs terminaux
Diagnostiquer une ostéoporose
Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Dernière remise à jour : mars 2007
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CHAPITRE V : L’OSTEOPOROSE
I- Introduction
L'ostéoporose associe sur le plan anatomo-pathologique:
- une diminution d'épaisseur des corticales osseuses
- une diminution d'épaisseur des travées osseuses de l'os spongieux
- des modifications de l'architecture osseuse
L'os reste cependant normalement minéralisé.
Cette raréfaction osseuse, ces troubles de l'architecture osseuse aboutissent à une diminution de
la solidité osseuse, favorisant les fractures pour des traumatismes minimes (figure 1). Aux
Etats-Unis, le nombre de fractures du poignet est évalué à 250000 par an; le nombre de
tassement vertébraux ostéoporotiques à 1 million par an.
L'ostéoporose concernera plus de 30% des femmes ménopausées et près de 10% des hommes.
II- Physiopathologie de l'Ostéoporose
L'os est en perpétuel remodelage: sans cesse, il se résorbe et se forme. Ce remodelage osseux
permanent assure l'homéostasie phosphocalcique. La résorption osseuse est assurée par des
cellules multinuclées dénommées ostéoclastes. La formation de tissu ostéoïde qui se
minéralisera ultérieurement sous l'action de la vitamine D est assurée par les ostéoblastes. Il
existe un équilibre strict entre résorption osseuse et formation osseuse. Dès que cet équilibre
est rompu, soit parce que les ostéoclastes sont hyperactifs, soit du fait d'une déficience
ostéoblastique, l'ostéoprose peut survenir.
Chez la femme ménopausée, la baisse du taux d'oestrogènes entraîne une hyperrésorption
ostéoclastique non compensée par une augmentation des fonctions ostéoblastiques.
Chez le sujet âgé, quel que soit son sexe, la carence en calcium et vitamine D induit un
hyperparathyroïdisme réactionnel qui stimule anormalement la résorption osseuse et entraîne,
lui aussi, une ostéoporose.
L'acquisition du capital osseux, l'épaisseur des travées osseuses, se constituent lors de
l'adolescence, essentiellement dans la période pré-pubertaire. Ce gain de masse osseuse dépend
de l'activité physique, des apports calciques, et, pour 70%, est génétiquement déterminé. Une
mauvaise acquisition de ce capital osseux pourra expliquer, chez certains malades, la survenue
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précoce d'une ostéoporose. Ce déterminisme génétique explique le caractère familial de
l'ostéoporose.
A l'âge adulte, un traitement par corticoïdes, une hyperthyroïdie ou encore une
hyperparathyroïdie primitive peuvent aussi favoriser la déminéralisation.
La ménopause favorise aussi l'ostéoporose. De même la faible poids car après la ménopause les
androgènes surrénaliens sont aromatisés en oestrogènes dans le tissu graisseux.
Sont ainsi résumés les principaux facteurs de risque de l'ostéoporose : âge, âge de la
ménopause, antécédents familiaux, faible BMI.
III- Diagnostic de l'ostéoporose
L'ostéoporose est parfois diagnostiquée à l'occasion de ses complications fracturaires que nous
envisagerons ultérieurement.
Elle doit, de nos jours, être diagnostiquée avant les fractures par une mesure de la densité
minérale osseuse (DMO). L'examen le plus performant pour définir ce paramètre est
actuellement l'Absorptiométrie à rayons X ou Ostéodensitométrie ou DEXA. Il s'agit d'une
méthode juste, précise (1 à 2%), reproductible (coefficient de variation: 0,5 à 1%), non
irradiante. L'appréciation de la DMO, exprimée en g/cm2, est très prédictive du risque
fracturaire ultérieur. Toute diminution de 10% ou d'une déviation standard de la DMO
multiplie par 2 le risque fracturaire.
La DMO peut être exprimée en grammes par cm2 ou bien en % ou déviations standards (DS)
par rapport à un sujet de même sexe et de même âge: Z score ou de même sexe et de masse
osseuse maximum (entre 25 et 40 ans): T score.
L'ostéoporose est définie par l'OMS à partir de critères densitométriques exprimés en T score:
Le sujet est considéré normal si sa DMO est comprise entre -1 et 0 DS, il est ostéopénique
pour une DMO comprise entre -1 et 2,5 DS et ostéoporotique pour une DMO inférieure à 2,5 DS.
La DEXA doit être réalisée dès que l'on évoque l'ostéoporose, elle sera remboursée
lorsqu'existent des facteurs de risque d'ostéoporose: antécédents fracturaires personnels,
antécédents fracturaires familiaux, faible poids (BMI < 19), précocité de la ménopause (< 40
ans), maladie vectrice d'ostéoporose ou corticothérapie
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Le diagnostic d'ostéoporose peut aussi être porté devant des fractures ostéoporotiques.
La fracture du poignet ou de Pouteau-Colles survient le plus souvent après une chute, mais
plusieurs études épidémiologiques ont démontré que les femmes qui avaient eu une fracture
du poignet avaient une densité minérale osseuse inférieure à la normale.
Les tassements vertébraux surviennent entre 60 et 75 ans. Ils sont dans 75% des cas responsables
d'un dorsalgo ou d'un lumbago survenu après un effort de soulèvement minime. 20% des
tassements vertébraux, indolores, passent inaperçus. L'intégrité des murs postérieurs vertébraux,
lors des tassements ostéoporotiques explique l'absence de complications neurologiques. Tout
lumbago de la femme de 65 ans ou plus doit faire évoquer un tassement vertébral et implique
un examen clinique pour écarter une compression neurologique, chercher un cancer primitif
éventuel ( sein, thyroide etc..) une endocrinopathie (hyper thyroidie, hypercorticisme)
la réalisation de radiographies du rachis dorsal et lombaire (de face et de profil) (figure 2).
Les fractures du col fémoral surviennent surtout après 80 ans. Les fractures du col sont graves sur
le plan fonctionnel puisque 50% des femmes ne retrouveront pas leurs possibilités physiques
antérieures. Certaines devront être institutionnalisées. 20% de ces femmes, après 75 ans,
décéderont durant les 6 mois suivant la fracture, de décompensation de maladies associées.
A noter que l'ostéoporose est indolore lorsqu'elle n'est pas fracturaire, quelle que soit sa gravité
densitométrique et que les fractures ostéoporotiques guérissent après immobilisation ou
ostéosynthèse comme les fractures sur os normal.
Il peut exister des fractures par insuffisance osseuse et qui concernent essentiellement les membres
inférieurs: pieds, chevilles, col fémoral et sacrum. Elles se traduisent par des douleurs
mécaniques, survenant à la mise en charge, avec hyperfixation à la scintigraphie au
pyrophosphate de technétium, alors que les radiographies sont très souvent normales. La mise
en décharge durant 15 à 20 jours guérit les patients.
IV- Examens biologiques à effectuer
Quel que soit le type d'ostéoporose (densitométrique ou fracturaire), le bilan biologique a pour
but d'éliminer une déminéralisation maligne, une ostéopathie endocrinienne. Certes, plus de
90% des ostéoporoses sont secondaires à la ménopause mais la découverte d'une ostéopathie
secondaire, nécessitant un traitement spécifique, est indispensable.
Le bilan biologique minimum comprend donc:
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- une VS
- une électrophorèse des protides
- un dosage de la TSH immunosensible
- un bilan phosphocalcique avec dosage de la calcémie et de la phosphorémie, de la
créatininémie, de la calciurie, de la phosphaturie, de la créatininurie, sur les urines de 24 heures
ou selon la méthode de Nordin (urines recueillies le matin à jeun pendant 2 heures avec calcul
des rapports ca/creat. ou Ph/creat.).
Ce bilan permettra d'écarter un myélome, des métastases osseuses, une hyperparathyroïdie, une
ostéomalacie, une hyperthyroïdie des tubulopathies ( hypercalciurie, diabète phosphoré).
Dans l'ostéoporose post-ménopausique, ce bilan est strictement normal. Il ne doit pas être
renouvelé au cours du suivi thérapeutique.
Les dosages de la vitamine D ou de ses dérivés hydroxylés et de la parathormone ne doivent
être effectués que si le bilan phosphocalcique de base est anormal.
Les nouveaux marqueurs biologiques de remodelage osseux:
Le CTX sérique est actuellement le marqueur le plus reproductible. Il s'agit d'une molécule de
pontage du collagène osseux libéré en excès en cas d'hyper remodelage (comme c'est le cas
après la ménopause) . Dosé à JO puis à 3 ou 6 mois, il permet de vérifier l’observance et
prédit la réponse au traitement anti résorptif, motivant les malades à poursuivre celui-ci. Il
augmente de 30 à 50% après la ménopause revient aux valeur pré ménopausiques sous
traitement anti résorptif ( bisphosphonates, SERM, oestrogènes)
V- Les traitements de l'ostéoporose
Le traitement a pour but d'éviter les fractures, qu'il soit administré à un malade ayant eu une
fracture (traitement dit curatif) ou à un malade dont la densitométrie est basse (traitement dit
préventif).
A- Le traitement hormonal substitutif de la ménopause (THS)
Il réduit l'incidence des fractures vertébrales et non vertébrales ( - 30 % dans l'étude WHI)
pendant le temps où il est administré. Il est à noter que le THS a d'autres actions bénéfiques:
amélioration des bouffées de chaleur et action trophique cutanéo-muqueuse entre autres. En
revanche, il majore le risque thrombo-embolique et augmente le risque de cancer du sein. Cet
effet négatif sur le cancer du seion dépend de la voie d'administration et des produits
administré. L’effet bénéfique suspecté sur la prévention du risque cardio-vasculaire n’a pas été
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retrouvé dans l’étude américaine WHI mais il s’agissait d’hormones équines et de femmes
âgées ayant de nombreux facteurs de risque vasculaire
Les contre-indications absolues sont les antécédants de cancer du sein, les antécédants
thrombo-emboliques et les néoplasies de l'endomètre. L’absence d’études controlées
conséquentes fait que le THS ne doit pas être isolément prescrit dans l’ostéoporose fracturaire.
Le THS est particulièrement adapté au traitement préventif de l'ostéoporose en post
ménopause selon une durée limitée à 5 à 7 ans.
B- Les SERMs (Specific Estradiol Receptor Modulator)
Ils peuvent représenter une alternative au THS. Le Raloxifène (Evista* ou Optruma*) 60
mg/jour en 1 prise, est commercialisé en France.
Cette molécule a été développée pour conserver les actions bénéfiques des oestrogènes sur l'os,
sur le métabolisme lipidique et écarter les effets néfastes sur le tissu mammaire et les récepteurs
utérins. Les SERMs n'ont pas d'action sur les manifestations climatériques et le risque
thrombo-embolique est identique à celui des oestrogènes. Le Raloxifène* réduit de 30 % le
risque de tassement vertébral sans avoir d’action sur les fractures périphériques. Il diminue de
50 % l’incidence du cancer du sein. Coût mensuel : 35,5 euros.
C- Les bisphosphonates
Plusieurs molécules sont disponibles.
Le Fosamax* (Alendronate); cp à 70 mg: 1 cp par semaine diminue de près de 50 % le risque
de fracture vertébrale et du col fémoral. Il est contre indiqué chez l'insuffisant rénal et les
sujets atteints de pathologies oesophagiennes retardant le transit. Parmi les effets indésirables,
citons les oesophagites et les ulcérations oesophagiennes. Coût mensuel du traitement : 37,5
euros.
Le Fosavance* récemment commercialisé associe Fosamax hebdomadaire à 2000 UI de
Vitamine D3. Il a surtout été commercialisé pour éviter le générique…
L'Actonel* (Risédronate) est équivalent au Fosamax* en terme d’efficacité, peut-être mieux
toléré sur le plan digestif. ( 35 mg/semaine) Coût mensuel : 37,5 euros.
Le Bonviva ( Ibandronate) est administré à la dose de 150 mg une fois par mois. Il réduit de
62 % le risque de fracture vertébrale mais l'effet sur les fractures périphériques n'est pas
démontré. Coût sensiblement identique aux autres BP.
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En pratique: Ces drogues doivent être associées à du calcium (1 gr/j) et à des doses
physiologiques de vitamines D dès que les apports alimentaires sont inférieurs à 1 g/jr .
Les bisphosphonates doivent être pris à distance des repas pour être absorbés. En raison de
leur toxicité digestive potentielle (toxicité par contact direct avec la muqueuse), le Fosamax*
l’Actonel* et le Bonviva* doivent être pris avec 1 verre d'eau, sans que le malade ne se couche
après la prise.
Ces médicaments sont remboursés en cas de fractures ostéoporotiques ou en cas de T-score
inférieur à - 3 DS ou à - 2.5 associé à un facteur de risque de fracture ( âge > 60 ans, faible
BMI, antécédents familiaux de fracture)
D- La Parathormone (PTH) 1-34 ou Tériparatide
Administrée par injection sous-cutanée, la PTH stimule plus la formation que la résorption
osseuse. Elle a, de plus, une action bénéfique sur l’architecture osseuse.
Le gain densitométrique est important, de l’ordre de 10 % par an au rachis. La PTH prévient
les fractures vertébrales et périphériques. L’efficacité est peut-être supérieure à celle des autres
molécules ( - 65 pour les fractures vertébrales, - 53 % pour les fractures du col), mais les
critères d’inclusion des patients concernés par l’étude princeps ayant validé l’efficacité de la
PTH étaient différents (ostéoporose plus sévère).
Les effets secondaires sont des céphalées, des nausées, des hypotensions orthostatiques. Une
hypercalcémie asymptomatique transitoire survient dans 20% des cas dans les heures qui
suivent l’injection.
Le Forstéo* s’administre à 20 micro-grammes par jour, par voie sous cutanée. La durée de
traitement est, au maximum, de 18 mois. Le remboursement est autorisé si la malade a au
moins 2 fractures vertébrales.
Les contre-indications sont : maladie de Paget, antécédents de radiothérapie, hypercalcémie.
Le Coût du traitement mensuel est de 390 euros.
E- Le Ranélate de Strontium
est commercialisé sous le nom de Protélos*: Cette molécule est originale par son mode
d’action : elle stimule la formation osseuse et freine la résorption. Il réduit de 41 % l'incidence
des fractures vertébrales et de 36 % l'incidence des fractures du col chez des malades de plus de
74 ans. Les effets secondaires sont rares et bénins (diarrhée). L'augmentation du nombre de
phlébites par rapport au groupe placébo ( nombre faible dans l'absolu) doit le faire contre
indiquer en cas d'antécédents thrombo emboliques graves. Pour être absorbé et actif il doit être
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pris 2 heures avant ou après les repas à la posologie de 2g par jour (cout et remboursement
identique aux BP et au Raloxifène)
F- Les calcitonines
En France, les calcitonines ne sont commercialisées que sous forme injectable et n'ont d'intérêt
que dans le traitement antalgique du tassement vertébral récent.
G- Calcium et vitamine D
Calcium et vitamine D ne sont pas des traitements de l'ostéoporose. Administrés isolément ils
n'ont démontré d'efficacité sur la prévention des fractures du col du fémur que dans une
population de femmes de plus de 80 ans en institution.
Ils doivent être associés aux traitements de l'ostéoporose vus précédemment dès que les apports
alimentaires sont déficients ou mieux, lorsque la calciurie des 24 h est basse, inférieure à 3
mmol/24 heure. Il faut donner 1g de Ca par jour et 400 UI de Vitamine D3 et s'adapter au
gout des malades ( sachets, comprimés à croquer, cp effervescents etc…
Chez les sujets âgés en institution des doses de charge de Vitamine D2 peuvent être prescrites :
Stérogyl 15 buvable ou injectable tous les 6 mois : ainsi on sera sur qu'elles seront prises !
Comment choisir la molécule ?
Chez une femme récemment ménopausée, dont la DMO est < -3 DS, le THS doit être privilégié. La
durée d’administration sera de 5 à 7 ans. En cas de CI : BP si bouffées de chaleur, Raloxifène
si absence de bouffées de chaleur.
Entre 60 et 75 ans, en en cas de DMO < - 2.5 DS ou de fracture ostéoporotique on optera
plutôt vers le raloxifène avant 70 ans pour prévenir, outre les fractures vertébrales, le cancer du
sein dont le pic de fréquence se situe à 65 ans. Après 70 ans, on choisira un bisphosphonate
ou du Ranélate de strontium (RS).
Après 80 ans : Calcium vitamine D pour tout le monde, Bisphosphonate ou RS si fracture et
absence de contre indication digestive, prévention des chutes et protecteurs de hanche
(intégrés dans la culotte) si démence .
H- Mesures annexes
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La suppression des facteurs de risque (alcoolisme, tabagisme) est nécessaire.
L'activité physique type footing ou pratique de bicyclette, n'augmente pas de façon
significative, la densité minérale osseuse. Il est toutefois possible que l'augmentation du tonus
musculaire et des réflexes de posture diminue les chutes et le risque de fractures. Une activité
physique en charge et spécifique faisant travailler certains chefs musculaires augmente, elle, de
façon claire la DMO des os sur lesquels ces muscles s'insèrent. C'est pour cela que des
programmes spécifiques d'exercices physiques adaptés aux sujets ostéoporotiques ont été
développés.
Chez les sujets âgés, la prévention des chutes par des mesures de "bon sens" (arrêt des
hypnotiques, ergothérapie, suppression de la descente de lit, correction des troubles de la vue…)
est capitale et
probablement plus utile que le traitement médicamenteux.
VI- Le suivi thérapeutique
Ce suivi a pour but de dépister les effets indésirables des médicaments, de diagnostiquer les
nouvelles fractures et surtout de motiver le malade à poursuivre le traitement. Les patients
doivent être vus tous les 6 mois.
•
Avec les BP ou le Raloxifène le CTX sera dosé à 6 mois. Une nouvelle DXA sera
réalisée à 3 ans ou en fin de séquence thérapeutique (introduction d'un nouveau
traitement).
•
Avec le RS, le dosage du CTX est inutile, une DXA peut être réalisée à un an, elle
sera faussé par la masse atomique du strontium augmente artificiellement le gain
de DMO de 50 % mais une corrélation entre le gain de DMO à 1 an et la
prévention des fractures à 3 ans a été démontrée.
•
Avec Forstéo*, une DXA à 18 mois, en fin de traitement doit être réalisée.
Des radiographies seront faites en cas de douleurs évocatrices ou de perte de taille ( mesurée à
chaque suivi clinique)
VII- Conduite à tenir devant une ostéoporose masculine
L'ostéoporose masculine n'est pas rare : elle touche environ 7 à 8% des sujets mâles.
Les facteurs de risque, les signes cliniques , radiologiques, sont les mêmes que chez la femme,
mais du fait de l'absence de véritable andropause , les ostéoporoses secondaires sont fréquentes
( 50% des cas) et une enquête étiologique exhaustive est indispensable :
Cliniquement
il faut chercher
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- des signes d'Hypogonadisme (baisse de la libido, diminution de pilosité, gynécomastie,
atrophie des organes génitaux)
- des signes d'Hypercorticisme iatrogène (interrogatoire) ou endogène (HTA, répartition faciotronculaire des graisses, vergetures etc...)
- des signes de maladies rares déminéralisantes: Lobstein (fractures corticales à l'adolescence,
antécédents familiaux), Mastocytose (urticaire pigmenté avec signe de Darrier), Ehlern-Dahnlos,
Marfan, lithiases rénales calciques récidivantes par Hypercalciurie, Intolérance au Lactose (
nausées, diarrhée après ingestion de lait).
Le bilan biologique
comprend, en plus du bilan d'ostéoporose féminine
- le dosage de la Testostéronémie
- un test au Dectancyl court (Dexaméthasone 1 mg à 24 heures et dosage du cortisol
plasmatique le lendemain matin à 8 heures,
- 2 bilans phosphocalciques urinaires pour dépister une tubulopathie (diabète phosphoré, ou
hypercalciurie)
Le traitement
Fosamax* et Actonel* sont les seuls médicaments a avoir l'AMM dans l'ostéoporose masculine
idiopathique.
L'arrêt d'une exogénose ou d'une intoxication tabagique, souvent associées à l'ostéoporose
masculine est capitale.
VIII- Conduite à tenir devant une ostéoporose cortisonique
Les Corticoïdes induisent une ostéoporose par plusieurs mécanismes :
- dépression des ostéoblastes
- stimulation des Ostéoclastes par hyperparathyroidisme secondaire
- diminution de l'absorption calcique
- diminution de la synthèse des dérivés actifs de la Vitamine D
- diminution des hormones sexuelles par freination de l'axe hypothalamo-hypophysaire
Ils favorisent les fractures par augmentation du risque de chute secondaire à l'atteinte
musculaire.
Les fractures peuvent être graves, chez des patients fragilisés par la maladie qui a justifié la
prescription de Cortisone : un asthmatique peut aggraver son insuffisance respiratoire si des
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fractures de cotes l'empêchent de tousser, une polyarthritique peut être rendue grabataire par
une fracture du col.
L'importance de l'Ostéoporose cortisonique dépend: de la dose de Corticoïdes, de la voie
d'administration, et du malade ( ménopause, carence calcique associée).
La perte osseuse sous corticoïdes est rapide, et apparaît sur l'ostéodensitométrie, dès le 6éme
mois.
On admet que les corticoïdes ont pratiquement toujours un effet délétère sur l'os lorsqu'ils
sont prescrits à plus de 7,5 mg d'équivalent Prednisone pendant plus de 6 mois.
Devant un patient ayant à prendre plus de 7,5 mg / jr de Cortisone pendant 6 mois au
moins il faudra :
- évaluer les autres facteurs de risque d'Ostéoporose et les corriger si possible : prescription
d'un THS, en l'absence de contre-indications
- effectuer un bilan phospho-calcique , un dosage de THS, de Testostérone chez l'homme
- quantifier l'Ostéoporose par DEXA
- débuter un traitement associant Actonel* (ou Fosamax) Calcium et Vitamine D
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