prevention du risque infectieux au bloc operatoire

Questions pour un champion en anesthésie
PREVENTION DU RISQUE INFECTIEUX
AU BLOC OPERATOIRE
J. Hajjar, Service de lutte contre les infections nosocomiales, Centre Hospitalier Général,
26953 Valence Cedex 9, France.
INTRODUCTION
En dépit des progrès techniques considérables de la chirurgie et de l’anesthésie, et
malgré l’utilisation des antibiotiques, on estime qu’en moyenne 2,5 % des 6 millions de
patients opérés chaque année en France contractent une infection nosocomiale. Si de
nombreux facteurs interviennent tout au long du processus chirurgical pour favoriser la
survenue d’une infection chez l’opéré, ceux de la période peropératoire sont les plus
importants.
Pour le personnel soignant, la période peropératoire constitue aussi un moment à
risque potentiel de contamination par des agents pathogènes à transmission sanguine, en
raison de la fréquence des expositions accidentelles au sang.
La prévention des risques infectieux au bloc opératoire a fait l’objet de nombreuses
recommandations [1, 2, 3, 4]. Le succès de cette prévention passe par l’adhésion de tous
les acteurs composant l’équipe opératoire formés à l’identification des risques encourus
et connaissant et appliquant des recommandations ayant fait la preuve de leur efficacité.
1. INFECTIONS NOSOCOMIALES DU PATIENT CHIRURGICAL
L’opéré peut développer 2 types d’infection nosocomiale : des infections touchant le
site opératoire lui-même et des infections à distance du site chirurgical.
1.1. INFECTIONS DU SITE OPERATOIRE
L’infection du site opératoire (ISO) se définit schématiquement par la présence d’un
écoulement ou d’une collection purulente soit au niveau de l’incision soit au niveau de
l’organe ou de la cavité concernée par l’acte chirurgical [5].
1.1.1. PATHOGENIE
1.1.1.1. Flore du patient
La plupart de ces infections sont dues à la flore du patient (contamination endogène)
qui colonise des régions saines (peau, tractus respiratoire, digestif, urinaire, génital) ou
lésées. Les bactéries colonisent soit l’organe siège de l’intervention, soit la peau siège de
l’incision.
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1.1.1.2. Flore du personnel
Plus rarement les ISO sont dues à la flore du personnel présente sur les mains des
opérateurs ou leur sphère rhinopharyngée, ou à la flore de l’environnement. Les bactéries
sont transmises directement ou par voie aérienne (le transport des micro-organismes se
faisant alors par l’intermédiaire de poussières et de squames). Le rôle de la transmission
aéroportée est peu documenté sauf pour les interventions de chirurgie propre (prothèse
de hanche par exemple).
1.1.1.3. Autre foyer
Exceptionnellement l’infection est la conséquence d’une contamination par voie
hématogène à partir d’un autre foyer infectieux.
1.1.2. FACTEURS DE RISQUE
De nombreux facteurs de risque ont été identifiés par différentes études cliniques.
L’influence de certains d’entre eux sur les taux d’infection du site opératoire a été évaluée
dans le travail de référence portant sur 63 000 interventions, publié par Cruse et Foord en
1980 [6]. Pour d’autres (dénutrition, radio ou chimiothérapie, etc.) cette influence est
cliniquement admise mais n’est pas établie de manière irréfutable en raison de difficultés
à mesurer de manière simple et précise le facteur en cause ou à établir statistiquement sa
responsabilité. Enfin certains éléments sont peu évalués (habileté du chirurgien, complexité
de la procédure, sévérité de la pathologie sous-jacente) mais peuvent être pris en compte
par d’autres facteurs prédictifs indépendants (durée de l’intervention, durée de
l’hospitalisation préopératoire).
1.1.2.1. Facteurs liés au patient
Ce sont principalement le grand âge, l’obésité, la dénutrition, un séjour préopératoire
prolongé, une infection d’un autre site, le diabète, le cancer, un traitement
immunosuppresseur. La fréquence des ISO (Tableau I) est bien corrélée avec le score
ASA de l’American Society of Anesthesiologists qui est un bon indicateur de la mortalité
péri-opératoire globale.
Tableau I
Taux d’ISO en fonction du score ASA pour 84 691 interventions (d’après Culver) [7]
Score ASA
Interventions %
Taux d’ISO
1
26
1,5
2
37
2,1
3
26
3,7
4
11
5,5
5
0,4
7,1
1.1.2.2. Facteurs liés à la chirurgie
Le risque intrinsèque d’un type d’incision particulier, défini par la classe de
contamination selon la classification du College of Surgeons ou classification d’Altemeier,
influence directement le taux d’ISO (Tableau II).
De nombreux autres facteurs sont liés à l’intervention et influencent les taux d’infection :
la préparation cutanée du champ opératoire (rasage, antisepsie), les conditions
Questions pour un champion en anesthésie
d’intervention au niveau de la salle d’opération (matériel, température ambiante, etc.), la
durée d’intervention, la technique chirurgicale proprement dite (caractère urgent, présence
d’une prothèse et de drains, qualité de l’hémostase, expérience du chirurgien), l’utilisation
d’une antibioprophylaxie.
Tableau II
Taux d’ISO en fonction de la classe de contamination pour 84 691 interventions (d’après
Culver) [7]
Classe de contamination
Interventions %
Taux d'ISO
Propre
58
2,1
Propre-contaminée
36
3,3
Contaminée
4
6,4
Sale ou infectée
2
7,1
1.1.2.3. Facteurs liés à l’anesthésie
Quelques travaux suggèrent que les substances anesthésiques (par inhalation ou par
voie veineuse) jouent un rôle dans l’infection du site chirurgical en altérant les défenses
immunitaires, mais ceci n’est pas établi de manière certaine en raison de la complexité
des mécanismes en cause [8].
En ce qui concerne l’équipe d’anesthésie, elle participe au même titre que les autres
intervenants à l’aérobiocontamination, c’est à dire à l’émission et à la diffusion de particules
d’origines diverses dont certaines véhiculent des micro-organismes capables de contaminer
la plaie opératoire.
1.1.4. INDEX DE RISQUE
Différents index de risque prenant en compte les principaux facteurs de risque ont été
proposés pour définir des groupes de patients ayant a priori un risque similaire. L’intérêt
de tels index est de permettre d’éventuelles comparaisons de taux d’infection que n’autorise
pas l’utilisation de taux bruts. Le plus pertinent est à l’heure actuelle l’index de risque
NNIS qui combine le score ASA, la classe de contamination et la durée d’intervention.
Par exemple le taux d’ISO qui est de 2,1 % en classe propre, varie en fait de 1 % (valeur
basse de l’index) à 5,4 % (valeur haute de l’index).
1.1.5. FREQUENCE ET CONSEQUENCES
En 1996, l’enquête nationale de prévalence a montré que les ISO représentent 11 %
de l’ensemble des infections nosocomiales (36 % pour les infections urinaires et 12 %
pour les pneumopathies) [9]. Mais elles sont au premier rang en terme d’augmentation de
la durée du séjour hospitalier (7 jours en moyenne) et de coût additionnel (20 000 FF en
moyenne). Ainsi chaque année le coût total s’élèverait à plus de 3 milliards de francs.
1.2. INFECTIONS A DISTANCE
Elles sont consécutives aux techniques permettant la réalisation de l’acte chirurgical
et principalement les techniques anesthésiques invasives : accès vasculaires et contrôle
des voies aériennes lors de l’anesthésie générale, abord rachidien pour l’anesthésie
péridurale ou sous arachnoïdienne.
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1.2.1. EPIDEMIOLOGIE
La surveillance épidémiologique des infections liées à l’anesthésie n’ayant pas connu
le même développement que celle pour les infections du site opératoire, il est difficile
non seulement de préciser l’importance du problème en l’absence de taux spécifiques
d’infection, mais aussi de déterminer les caractéristiques principales de ces infections et
leurs facteurs de risque.
La survenue d’infections liées aux actes anesthésiques est un fait établi essentiellement à
partir de cas épidémiques secondaires à l’utilisation de circuits d’anesthésie contaminés [10]
ou à l’injection d’agents anesthésiques provenant de flacons multidoses mal désinfectés
ou de seringues préparées plus de 24 heures à l’avance [11], pour ne citer que ces 2
exemples. L’interprétation de certains de ces cas est toutefois délicate, les méthodes
actuelles de typage moléculaire n’existant pas lors de leur publication.
En dehors des situations épidémiques, la plupart des enquêtes sont rétrospectives et
comportent de nombreux biais méthodologiques [12]. Les enquêtes prospectives dont on
dispose concernent surtout l’anesthésie péridurale. Une seule étude prospective globale [13],
menée sur une période de 10 mois, a montré une incidence d’infections de 1,5 % sur
400 patients inclus (infections bactériologiquement documentées).
1.2.2. PRINCIPALES INFECTIONS ET FACTEURS DE RISQUE
1.2.2.1 Infections liées à l’utilisation d’un matériel mal décontaminé, non désinfecté ou
non stérilisé
Il s’agit principalement du rôle joué par le matériel nécessaire au contrôle des voies
aériennes et à la ventilation mécanique dans la transmission des micro-organismes et la
survenue d’infections. Un débat s’est instauré depuis de nombreuses années sur
l’implication des circuits d’anesthésie [12]. Il est indiscutable pour de nombreux auteurs,
la preuve résidant dans la positivité des prélèvements bactériologiques effectués lors de
l’utilisation en routine ou lors d’études in vitro. Mais pour d’autres, ces circuits même
contaminés ne transmettent pas de micro-organismes en quantité significative en raison
de l’environnement hostile qu’ils constituent pour le développement des bactéries.
Lors de la ventilation artificielle, le court-circuit des voies aériennes supérieures par
le tube endotrachéal, l’utilisation d’agents anesthésiques par inhalation et de drogues
déprimant l’activité ciliaire de l’épithélium bronchique, le transfert de la flore propre du
patient du pharynx vers la trachée, sont les principaux mécanismes qui peuvent être à
l’origine de pneumopathies postopératoires, en dehors de toute contamination initiale de
l’équipement d’anesthésie. Les antécédents respiratoires du patient et le type de chirurgie
constituent les autres facteurs de risque.
La survenue de pneumopathies postopératoires est le critère de jugement le plus souvent
utilisé dans les études sur le rôle des circuits d’anesthésie dans la transmission d’infections.
Mais ce critère est difficile à utiliser pour rendre compte du risque de contamination
croisée (et en particulier du risque viral) qui existe même s’il n’est pas aisé à mettre en
évidence.
En effet, le matériel nécessaire au contrôle des voies aériennes et à la ventilation
mécanique est au contact des micro-organismes naturellement présents dans les voies
aérodigestives supérieures des patients, en particulier dans la salive et les sécrétions
trachéo-bronchiques qui peuvent également contenir du sang. L’ensemble du matériel est
concerné aussi bien celui de ventilation manuelle (masques, ballons, valves, lames de
laryngoscope, tubes endotrachéaux, etc.) que de ventilation mécanique (circuits externes
Questions pour un champion en anesthésie
et internes des respirateurs, humidificateur, etc.). La décontamination insuffisante de ce
matériel et sa manipulation par le personnel soignant lors des procédures de soins
(intubation, extubation, aspiration), peuvent être à l’origine de la transmission d’un patient
à l’autre d’infections respiratoires ou non (cas récents d’hépatite C transmis par un circuit
dépourvu de filtre bactérien et viral et non changé entre les patients) [14].
1.2.2.2. Infections et procédures effectuées sans respecter les règles d’asepsie
Les cathétérismes vasculaires, la manipulation des agents anesthésiques intraveineux
et les anesthésies locorégionales sont les procédures principalement en cause.
- En dehors du bloc opératoire, le taux d’infection locale est estimé entre 4 et 5 % pour
les cathéters veineux périphériques laissés en place en moyenne 2,5 jours (15). Parmi
les nombreux facteurs de risque, la qualité de l’antisepsie cutanée au moment de
l’insertion et la durée du cathétérisme sont les plus importants ainsi que le confirme
une étude concernant des cathéters veineux périphériques mis en place au bloc
opératoire (16) qui a montré une colonisation de 31 des 1138 cathéters veineux
périphériques ; une antisepsie cutanée au moment de la pose réalisée en 4 temps (lavage
de la peau du patient avec un savon liquide antiseptique, rinçage, séchage, application
d’un antiseptique de la même famille que le savon) et des cathéters maintenus moins
de 72 heures expliquent le taux global de colonisation très bas (2,7%). Le risque
infectieux paraît faible mais la fréquence du geste et les conséquences graves d’une
infection chez les patients porteurs d’une prothèse endovasculaire doivent rester présents
à l’esprit.
- Plusieurs cas épidémiques d’infections bactériennes ou fongiques sont décrits dans la
littérature (Tableau III), en rapport avec une contamination extrinsèque des agents
anesthésiques par des micro-organismes de l’environnement ou du personnel, lors de
la préparation et de la manipulation de ces produits. Le propofol est l’agent le plus
souvent en cause car il s’agit d’un produit dépourvu de conservateur antimicrobien et
en suspension dans une solution lipidique qui favorise la croissance microbienne,
d’autant plus que le produit est préparé à l’avance et administré en perfusion lente.
Mais d’autres produits comme le fentanyl ou la lidocaine ont également été incriminés
lors de l’administration de la même solution à plusieurs patients. L’usage d’une même
seringue pour plusieurs patients, malgré le changement d’aiguilles est responsable de
contaminations par le virus de l’hépatite B. Divers travaux ont démontré les risques
liés à cette pratique inacceptable [17, 18].
- Malgré sa gravité potentielle, l’incidence des infections secondaires aux anesthésies
locorégionales n’est pas connue avec précision. Les taux retrouvés concernent le plus
souvent l’anesthésie péridurale en obstétrique et varient dans de grandes proportions
de 0,08% à 0,0002%. Sur les 28 cas de complications infectieuses recensés dans la
littérature, Marsaudon retrouve 21 abcès épiduraux, 6 méningites et une spondylite [19].
Concernant la rachianesthésie, 4 méningites sont dénombrées dans sept études regroupant
90 000 patients, soit un taux d’infection estimé à 0,0045%.
Par analogie avec les cathétérismes vasculaires, il est probable que l’état de la peau
au niveau de la zone de ponction, la présence durable d’un cathéter et la fréquence des
réinjections constituent autant de facteurs de risque.
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MAPAR 1998
2. RISQUES INFECTIEUX PROFESSIONNELS AU BLOC OPERATOIRE
Au bloc opératoire le risque de contamination professionnelle concerne surtout les
virus des hépatites (B et C en particulier) et celui de l’immunodéficience humaine (VIH)
lors d’expositions accidentelles au sang des patients. Chez le personnel de bloc opératoire
aucun cas d’infection à cytomégalovirus, parvovirus B19, et rétrovirus non VIH n’est
rapporté dans la littérature. La transmission d’autres particules virales semble possible
par la fumée produite lors de l’utilisation du Laser. Ce mode de transmission est une
éventualité possible car des études cliniques et de laboratoire ont montré la présence de
particules virales dans les fumées dégagées par l’emploi du laser lors de l’exérèse de
condylomes, de papillomes laryngés, de verrues.
Tableau III
Cas épidémiques en rappoprt avec les produits anesthésiques injectables et les procédures
intravasculaires (d’après Herwaldt) [12]
Auteur
(année)
Sack (1970)
Source
Infection
Même solution iv pour
Bactériémie
plusieurs patients
Patients
(nombre)
Pathogène
5
K. pneumoniae
Siboni (1979) Fentanyl
Bactériémie
16
P. cepacia
Maldonado
(1989)
Lidocaine
(flacon multidose)
Hépatite
5
Virus
Hépatite B
CDC (1990)
Propofol
(perfuseur électrique)
Endophtalmie
4
C. albicans
CDC (1990)
Propofol
(perfuseur électrique)
Fièvre
2
Moraxella
CDC (1990)
Propofol
(perfuseur électrique)
Bactériémie
13
S. aureus
CDC (1990)
Propofol
(perfuseur électrique)
Fièvre
Infection du
site opératoire
8
S. aureus
Maki (1991)
Fentanyl
(seringue préremplie)
Bactériémie
Infection du
site opératoire
3
P. picketti
Froggatt
(1991)
Seringues communes à
Hépatite
plusieurs patients
6
Virus
Hépatite B
Rudnick
(1991)
Set de pression
artérielle préassemblé
9
P. aeruginosa
Bactériémie
L’acquisition accidentelle d’une infection bactérienne ou d’une tuberculose doit être
présente à l’esprit mais reste exceptionnelle au bloc opératoire. Quant aux agents
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transmissibles non conventionnels ou prions aucun cas de contamination professionnelle
n’est signalé en France à ce jour.
2.1. CARACTERISTIQUES DES EXPOSITIONS ACCIDENTELLES AU SANG
2.1.1. FREQUENCE
La littérature fait état d’un taux global d’expositions au sang allant de 0,4 à 30,1 pour
100 interventions : 1,7 à 7,9 accidents percutanés et 4,7 à 29 contacts cutanéo-muqueux.
Ces taux varient d’une part en raison des différences de méthodologie d’étude, d’autre
part en fonction de la spécialité chirurgicale et de la catégorie professionnelle concernée.
Plusieurs études prospectives ont montré que le taux d’accidents percutanés pour le
personnel d’anesthésie se situait entre 0,13 et 0,4 pour 100 interventions [12].
Une procédure opératoire nécessitant généralement plusieurs personnes, les résultats
sont souvent exprimés en « personne/acte » permettant de quantifier la présence d’un
soignant pour une intervention (par exemple une même instrumentiste intervenant sur
2 sites consécutifs = 2 personnes/actes ou P.A.). Il ressort de la plupart des publications
que, parmi l’ensemble du personnel évoluant en salle d’opération, les taux d’exposition
au sang les plus élevés concernent les chirurgiens (2,5 accidents pour 100 P.A.) et
particulièrement en chirurgie générale (abdominale et gynécologie-obstétrique) et
vasculaire (Tableaux IV et V).
Tableau IV
Taux d’accidents percutanés (pour 100 personnes/actes) par catégorie professionnelle
et par spécialité chirurgicale [20]
Spécialité chirurgicale
Fonction
Générale
Vasculaire
Orthopédie
chirurgien
3,4
2,0
0,7
interne
1,6
2,5
0,8
instrumentiste
1,0
2,2
0,8
Tableau V
Nombre d’accidents percutanés par personne et par acte [21]
Nombre de
personnes/actes
Nombre d’accidents
(Taux / 100 P.A.)
chirurgien
2138
57 (2,7)
assistant
1376
31 (2,3)
interne
111
2 (1,8)
panseuse
575
3 (0,5)
anesthésiste
2079
0 (0)
Fonction
59
60
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Bien qu’élevée, l’incidence d’expositions accidentelles au bloc opératoire (tout
personnel confondu), parait inférieure à celle des infirmières des services d’hospitalisation
(en moyenne 0,3 exposition par infirmière et par an).
2.1.2. CIRCONSTANCES DE SURVENUE.
2.1.2.1. Accidents directement rattachés à l’acte chirurgical
Toutes les études concernant le bloc opératoire décrivent essentiellement les
mécanismes des accidents directement rattachés à l’acte chirurgical.
Leurs caractéristiques principales sont connues : type (piqûre), siège (index et majeur
de la main non dominante), matériel (aiguilles à suture), mécanisme (en cours de suture,
doigt à la place de l’instrument, objet tenu par un tiers), facteurs favorisants (intervention
de longue durée, caractère hémorragique).
2.1.2.2 Accident prenant en compte l’anesthésie
Le seul travail sur les circonstances de survenue des expositions percutanées prenant
en compte l’anesthésie est celui de Nelsing en 1995.
Il retrouve, associé au non respect des précautions universelles, les facteurs suivants :
inattention (41 %), ramassage du matériel (18 %), recapuchonnage (14 %), mandrins de
cathéters (23 %), injections (25 %), ponction artérielle (11 %), prélèvement
veineux (8 %), acte réalisé en urgence (16 %), mouvements inattendus du patient (14 %).
Ces circonstances se rapprochent davantage de celles des unités de soins, avec 3 moments
à risque représentés par les soins invasifs, l’évacuation des déchets, et l’entretien du
matériel souillé.
2.2. EVALUATION DU RISQUE DE CONTAMINATION PROFESSIONNELLE
LORS D’UNE EXPOSITION ACCIDENTELLE AU SANG
2.2.1. LE RISQUE DE SEROCONVERSION DEPEND DE NOMBREUX FACTEURS TENANT :
- à l’infection virale : fréquence de l’infection chez les patients et par conséquent de la
prévalence dans la population, portage chronique du virus dans le sang des sujets
atteints (1% pour le VHB, 50% pour le VHC, 100% pour le VIH), titre et virulence de
l’agent infectieux,
- à la nature de l’exposition accidentelle qui se définit comme tout contact avec du sang
ou un liquide biologique contaminé par du sang ; il s’agit soit d’une effraction percutanée
(piqûre ou coupure), soit d’un contact cutané (peau lésée ou intègre) ou muqueux
(directement ou à travers une protection).
Les facteurs majeurs de séroconversion sont représentés par : une blessure profonde
(piqûre ou coupure) avec une aiguille creuse contenant du sang ou avec un matériel ayant
servi à un abord vasculaire, provenant d’un patient source avec un titre viral élevé ;
l’absence de port de gants est un facteur de risque surajouté.
2.2.2. IL EST EVALUE POUR LES 3 PRINCIPAUX VIRUS CONCERNES : VHB, VHC, VIH
A l’heure actuelle, le risque de séroconversion professionnelle après effraction
percutanée contaminante est estimé :
- entre 5 et 40 % pour le VHB,
- entre 2 et 5 % pour le VHC,
- entre 0,3 et 0,5 % pour le VIH.
Pour une personne non vaccinée le risque de contracter une hépatite B après inoculation
se situe entre 5 et 40 % (grande contagiosité et titres viraux élevés) ; après contact cutanéomuqueux ce risque semble beaucoup plus bas bien que non étudié.
Questions pour un champion en anesthésie
Encore mal défini pour le VHC (en raison du nombre élevé de formes asymptomatiques
et de la méconnaissance dans un tiers des cas de la voie de transmission), le risque serait
de l’ordre de 2 à 5 % après effraction percutanée ; le risque de transmission par contact
cutané ou muqueux est inconnu.
Après exposition professionnelle accidentelle à du sang contaminé par le VIH, une
vingtaine d’études, au cours desquelles des sérologies successives ont été réalisées, ont
montré 20 séroconversions pour 6 325 expositions percutanées uniques soit un taux de
transmission de 0,32 %, et 1 séroconversion pour 2 716 expositions cutanéo-muqueuses
soit un taux de transmission de 0,04 %.
2.2.3. SUR- OU SOUS-ESTIMATION
Le risque de contamination professionnelle évalué par le personnel soignant est le
plus souvent surestimé pour le VIH et sous-estimé pour le VHB ainsi que le montre :
- les résultats d’une enquête réalisée en 1995 auprès de 300 infirmières anesthésistes :
pour le VIH, 18 % évaluent le risque supérieur ou égal à 30 % (seulement 29 % le chiffrent
correctement) ; pour le VHB, 30 % estiment le risque inférieur ou égal à 0,3 % (seulement
21 % le chiffrent correctement).
- les réponses à un questionnaire rempli par 1399 membres du personnel de différents
services (à l’exclusion des blocs opératoires) : 24 % des 234 médecins, 38 % des 581
infirmières et 74 % des 584 aides-soignantes ne peuvent chiffrer le risque pour le VIH ou
l’estiment supérieur à 10 %.
2.3. INFECTIONS PROFESSIONNELLES RECENSEES
En France au 30 juin 1995 (le premier cas publié date de 1985), 37 infections
professionnelles à VIH (10 prouvées et 27 présumées) ont été recensées. Quatre des
infections présumées concernent le personnel de bloc opératoire : 1 chirurgien, 1 anesthésiste,
1 aide-opératoire et 2 aides-soignants.
Malgré l’obligation de vaccination contre l’hépatite B depuis 1991, 20 nouveaux cas
annuels d’hépatite virale professionnelle ont été enregistrés de 1989 à 1992 ; on assiste
depuis 1990 à une remontée du nombre des hépatites en partie due à l’hépatite C. La
couverture vaccinale vis à vis de l’hépatite B a été précisée pour 395 soignants de bloc
opératoire lors d’une étude multicentrique concernant 12 hôpitaux ; sont correctement
vaccinés : 59 % des chirurgiens, 71 % des internes et 83 % des instrumentistes [20].
3. LE BLOC OPERATOIRE
Un bloc opératoire est l’ensemble de plusieurs salles d’opérations réunies dans une
même unité immobilière et fonctionnant de manière autonome. Cet espace isolé au sein
de l’établissement de soins, on parle « d’enceinte protégée », est classé en zone 4 (haut
risque infectieux), zone où les exigences d’hygiène doivent être en cohérence avec le
degré d’asepsie des actes qui s’y pratiquent et en particulier empêcher l’apport de germes
extérieurs.
L’architecture du bloc opératoire et l’activité humaine qui s’y développe jouent un
rôle dans le risque infectieux par le biais du manuportage et de l’aérobiocontamination.
3.1. CONCEPTION GENERALE
Historiquement le principe de séparation du propre et du sale a donné naissance à la
dissociation des circuits que doivent emprunter ces trafics. Ceci est à l’origine des doubles
61
62
MAPAR 1998
circuits, base de la construction de la plupart des blocs opératoires en fonction actuellement.
Dans ce schéma l’objectif dominant est de protéger au maximum le secteur stérile. Mais
en raison d’une activité humaine élevée (allées et venues du personnel, entrée et sortie de
l’opéré et de l’équipe opératoire) le secteur « propre » est beaucoup plus pollué que le
secteur « sale » qui ne contient que des emballages propres enfermant des objets
contaminés. Par ailleurs le sens de circulation théoriquement défini dans les blocs à double
couloir est le plus souvent court-circuité par le personnel, la salle d’opération servant
souvent de raccourci.
Ces constats amènent à une simplification de cette circulation au profit d’un
dédouanement du matériel et du personnel au fur et à mesure que l’on s’approche du
champ opératoire (concept de « l’asepsie progressive »), associée à une évacuation protégée
des déchets. Cette simplification permet également un meilleur contrôle de la circulation
des personnes [22].
3.2. RISQUES LIES A LA TRANSMISSION MANUPORTEE
3.2.1. NETTOYAGE ET ENTRETIEN DU BLOC OPERATOIRE
Les différents locaux composant le bloc opératoire interviennent dans la transmission
manuportée par leurs constituants (sols, murs et plafonds) qui sont impliqués dans le
nettoyage et l’entretien du bloc opératoire. Les matériaux qui les composent doivent
faciliter le bionettoyage : surface lisse, sans aspérité ni saillie, avec le moins de joints
possible, résistante aux désinfectants.
3.2.2. ENCOMBREMENT DES SALLES D’OPERATION
L’encombrement des salles d’opération par des équipements médicaux de plus en
plus nombreux, des rangements anarchiques, des meubles de stockage sont des facteurs
de risque supplémentaire.
3.2.3. EAU
La disposition et l’équipement des points d’eau, la qualité de l’eau ont une implication
évidente pour le lavage des mains, le rinçage du matériel et le ménage, et par conséquent
pour la lutte contre le manuportage.
3.2.4. ORGANISATION
La situation géographique et l’organisation des différentes fonctions du bloc (vestiaires,
sas de transfert, zone opératoire, locaux de stockage du matériel, zone de décontamination
et nettoyage du matériel) sont des facteurs de risque non négligeables et en particulier la
situation de la salle de surveillance post-interventionnelle (qui regroupe un grand nombre
de patients en un lieu unique ouvert). Celle-ci peut poser problème si elle n’est pas dans
une zone tampon entre le bloc opératoire et la circulation générale et si elle offre une
possibilité de retour vers les salles d’intervention sans passage par le vestiaire de
changement de tenue.
3.3. RISQUES LIESA LA TRANSMISSION AEROPORTEE
3.3.1. ACTIVITE HUMAINE
L’aérobiocontamination trouve sa source principale dans l’activité humaine. Les microorganismes rencontrés dans l’air ou sur les surfaces de la salle d’opération sont issus de
la flore endogène du personnel et des patients (flore cutanée résidente et de transit, flore
buccale et naso-pharyngée, flore intestinale, flore génito-urinaire). Le corps émet un
nombre considérable de particules de façon spontanée ou provoquée par l’abrasion
Questions pour un champion en anesthésie
vestimentaire (de l’ordre de 106 par minute lors d’une activité moyenne). Ces squames
s’associent aux phanères, poussières de coton, gouttelettes de Pflügge pour composer
l’empoussièrement des salles d’opération. Certaines de ces particules (de diamètre
supérieur à 3µ, pouvant donner naissance à colonies de bactéries) véhiculent des microorganismes susceptibles de contaminer la plaie opératoire. En plus de la flore endogène,
les individus (personnel et patient) peuvent introduire dans le bloc une flore pathogène
lorsqu’ils sont atteints d’une maladie infectieuse.
3.3.2. TEXTILE OPERATOIRE
En dehors de l’hygiène corporelle de base, la dissémination des micro-organismes
est influencée par le type de tenue (pyjama, coiffe et masque), la façon dont elle est
portée, et la qualité intrinsèque des tissus (en particulier le coton, textile opératoire dont
les fibres sont les plus lâches). L’effet barrière des tissus vis à vis des fluides (sang) est
une donnée à prendre en compte concernant les risques de contamination (à la fois pour
le patient et le personnel).
3.3.3. AIR
L’air joue un rôle important dans les mécanismes d’échanges d’une zone à une autre
de ces particules et donc des germes pouvant s’y trouver. La sédimentation des particules
est plus ou moins rapide en fonction des flux d’air et de la masse des particules.
3.3.4. SYSTEME DE VENTILATION
Le traitement de l’air ou aérobiodécontamination, nécessaire pour assurer la qualité
requise de l’air (filtration de l’air entrant, élimination des particules produites et des
polluants, maintien d’une surpression dans les zones les plus propres et les plus sensibles
par rapport aux zones périphériques), peut être à l’origine d’infections si le système de
ventilation est mal entretenu ou son fonctionnement perturbé par l’ouverture fréquente
des portes ou les déplacements intempestifs. Ces déplacements provoquent un brassage
des particules en suspension et des mouvements d’air qui perturbent les schémas
aérauliques.
4. MESURES PREVENTIVES
Les événements les plus à risque survenant en pré et peropératoire, les mesures doivent
être appliquées avant ou pendant la période opératoire. Le patient et le personnel sont les
cibles principales de ces mesures qui reposent essentiellement sur le contrôle des réservoirs
exogènes et l’interruption de la transmission. L’architecture du bloc opératoire peut
contribuer à cette prévention.
Parce qu’elles se réfèrent aux mêmes règles générales d’hygiène et d’asepsie, les
recommandations sont présentées de façon commune, en soulignant les spécificités liées
à la pratique anesthésique ou chirurgicale.
4.1. RECOMMANDATIONS CONCERNANT LE PATIENT
- Traiter toute pathologie et surtout toute infection avant une intervention de chirurgie
réglée.
- Les états septiques généralisés affirmés et les atteintes cutanées infectieuses au niveau
de la zone de ponction sont une contre-indication à la réalisation des anesthésies
locorégionales.
- Réduire autant que possible la durée d’hospitalisation préopératoire.
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MAPAR 1998
- Faire prendre une douche avec un savon antiseptique la veille de l’intervention.
- Ne pas raser. Si nécessaire, préférer la dépilation ou la tonte à l’emploi du rasoir
mécanique.
- Réaliser une préparation large du champ opératoire (lavage avec un savon antiseptique,
rinçage, séchage et application d’un antiseptique (de la même famille que le savon) du
centre vers la périphérie.
- Respecter les règles de l’antisepsie cutanée décrite ci-dessus pour la pose des cathéters
(vasculaires, rachidiens).
- Administrer une antibioprophylaxie chaque fois qu’une intervention est associée à un
haut risque infectieux ou comporte un risque vital en cas d’infection même si le risque
infectieux est faible (chirurgie avec prothèse). Choisir un antibiotique dont l’efficacité
en prophylaxie est démontrée par des études randomisées. Administrer l’antibiotique
juste avant le début de l’intervention et pour une durée n’excédant pas le plus souvent
la période peropératoire.
4.2. RECOMMANDATIONS CONCERNANT L’EQUIPE CHIRURGICALE ET
ANESTHESIQUE
- Toute personne entrant en salle d’intervention doit avoir une tenue adaptée pendant
toute la durée de l’acte opératoire : masque correctement mis, coiffe ou charlotte
couvrant les cheveux.
- Lutter contre le manuportage et la transmission croisée par une hygiène rigoureuse
des mains (lavage des mains, antisepsie par friction, usage réfléchi des gants) qui est
l’élément le plus important de la prévention des infections nosocomiales.
- Toute personne ayant à toucher le champ opératoire, les instruments stériles ou la
plaie opératoire doit effectuer un lavage chirurgical des mains avant chaque intervention.
Le séchage des mains est réalisée avec un essuie-mains stérile.
- Le lavage chirurgical des mains est la procédure à appliquer pour tous les actes invasifs
assimilés aux actes chirurgicaux : abord rachidien, cathétérisme central, cathétérisme
artériel.
- L’équipe chirurgicale doit utiliser des gants et un sarrau stériles. Les gants doivent être
changés en cours d’intervention chaque fois qu’ils sont troués. Dans certains types de
chirurgie on doit porter 2 paires de gants stériles.
- Le port d’une casaque stérile est recommandé pour la pose des cathéters veineux
centraux et par analogie pour les anesthésies locorégionales lorsqu’un cathéter est mis
en place.
- Respecter les recommandations spécifiques à la prévention de chaque type d’infection
nosocomiale et principalement les infections urinaires, respiratoires, et celles liées
aux dispositifs intravasculaires.
- Appliquer les précautions universelles et les précautions standards pour tous les patients.
- Poursuivre les mesures d’isolement technique des patients porteurs de bactéries multirésistantes, essentiellement par le respect des précautions de contact. Maintenir
l’isolement respiratoire des patients suspects ou atteints de tuberculose bacillifère.
- Appliquer les recommandations relatives aux précautions en milieu chirurgical face
aux risques de transmission de la maladie de Creutzfeldt-Jakob.
Questions pour un champion en anesthésie
4.3. RECOMMANDATIONS CONCERNANT LE BLOC OPERATOIRE
- Le renouvellement de l’air de la salle d’intervention doit être de 15 à 20 volumes/heure
(salle conventionnelle). La salle d’intervention doit être en surpression par rapport
aux autres secteurs du bloc opératoire.
- Les portes sont tenues fermées et le nombre de personnes est réduit au strict minimum
dès le début de l’intervention.
- La salle d’opération doit être nettoyée entre 2 interventions y compris les surfaces et le
mobilier d’anesthésie.
- Les instruments chirurgicaux utilisés doivent être stériles.
- Ne pas réutiliser du matériel stérile à usage unique.
- Utiliser du matériel d’anesthésie décontaminé et nettoyé, puis désinfecté ou stérilisé
(selon la catégorie de matériel et la nature du matériau) en respectant les procédures
codifiées pour le matériel médico-chirurgical.
4.4. RECOMMANDATIONS CONCERNANT LA SALLE DE SURVEILLANCE
POST-INTERVENTIONNELLE
- Adapter les règles de fonctionnement et de circulation à son implantation (dans ou en
dehors du bloc opératoire) de manière à éviter les mouvements de personnel entre la
salle de surveillance post-interventionnelle, le bloc opératoire et les services
d’hospitalisation.
- Pour permettre un lavage des mains aisé entre deux soins, la salle de surveillance postinterventionnelle doit être équipée de points d’eau en nombre suffisant, mais à distance
de la zone de préparation des soins pour éviter la contamination par aérosols.
- L’entretien du matériel et des locaux se fait selon les mêmes méthodes qu’en salle
d’opération. Toutefois le nettoyage du matériel ne doit pas s’effectuer dans la salle de
surveillance post-interventionnelle.
4.5. RECOMMANDATIONS CONCERNANT L’ACTE CHIRURGICAL, L’ACTE
ANESTHESIQUE ET LES SOINS A L’OPERE
- L’équipe chirurgicale doit travailler de façon à assurer autant que possible une technique
opératoire rapide et atraumatique.
- En cas de drainage, on doit utiliser un système clos.
- Changer toutes les seringues entre deux patients (y compris celles utilisées lors de
l’administration de produits anesthésiques par seringue auto-pulsée, ainsi que leurs
prolongateurs). Ne pas changer seulement les aiguilles, ne pas changer seulement une
partie des seringues. Si des produits anesthésiques sont administrés par perfusion,
changer le perfuseur et le flacon entre deux patients.
- Respecter les règles de l’antisepsie pour la décontamination des bouchons de flacons
de perfusion ou de produits anesthésiques et pour la manipulation des robinets à trois
voies.
- L’utilisation d’un filtre bactérien et viral pour chaque patient, placé sur la pièce en Y et
changé après chaque patient, est recommandé pour des raisons de prévention des risques
potentiels de contamination croisée et d’amélioration de la gestion de changement des
circuits d’anesthésie.
- Tout soin concernant le site chirurgical doit être précédé d’un lavage des mains.
- Le site chirurgical ne doit être touché avant la cicatrisation qu’avec des mains portant
des gants stériles ou que selon une technique sans contact.
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MAPAR 1998
- Le pansement doit être changé chaque fois qu’il est souillé ou si l’opéré présente des
signes en faveur d’une infection. Dans ce dernier cas tout écoulement suspect doit
conduire à la réalisation d’un prélèvement en vue d’un examen bactériologique.
4.6. RECOMMANDATIONS CONCERNANT LA SURVEILLANCE
- Surveiller les infections du site opératoire à condition de restituer les taux aux équipes
soignantes et à fin de mettre en place les mesures préventives nécessaires.
- Réaliser la surveillance de manière active, en adoptant des définitions des infections
admises par tous, une stratification des interventions selon la classe de contamination,
une mesure de la susceptibilité individuelle à l’infection et la durée de l’intervention.
La surveillance des infections du site opératoire après la sortie du patient est un aspect
important de la surveillance.
- Bien que la réalisation pratique ne paraisse pas aisée (difficultés d’identification,
problèmes de dénominateur), la surveillance des infections liées à l’anesthésie peut
être recommandée, le bénéfice d’une telle surveillance ayant été prouvé dans d’autres
spécialités.
CONCLUSION
La formation du personnel médical et paramédical à l’hygiène hospitalière, la mise
en place de manière concertée de mesures préventives basées sur des critères validés et
selon des procédures écrites, l’organisation optimale du travail en fonction de la charge
de travail et des ressources disponibles en personnel et en matériel de chaque bloc
opératoire, l’évaluation régulière de l’efficacité et de l’application des mesures préventives
par une surveillance des taux d’infections et un audit des pratiques professionnelles, sont
les étapes indispensables pour la mise en œuvre d’une politique de prévention du risque
infectieux au bloc opératoire. Ces étapes sont celles d’une démarche d’amélioration de la
qualité des soins qui est un des objectifs de l’accréditation. Le succès d’une telle démarche
dépend de nombreux facteurs intriqués au sein desquels le facteur humain est prépondérant.
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