Imagerie de l’instabilité gléno-humérale J FAIK OUAHAB, N MOATASSIM BILLAH, S BELKACEM, M EDDERAI, S AKJOUJ, S CHAOUIR . Service d’Imagerie Médicale Hôpital militaire d’Instruction Mohamed VRABAT - MAROC Introduction L’instabilité gléno-humérale traduit une perte de contact partielle (subluxation ) ou complète (luxation ) entre la tête humérale et la cavité glénoïde En fonction du sens de déplacement de la tête humérale on distingue: ◦ L’instabilité antérieure : la plus fréquente (98%) ◦ L’instabilité postérieure ◦ L’instabilité multidirectionnelle La radiographie standard est l'examen à réaliser en première intention devant une épaule douloureuse ou instable (associé à la clinique, elle est généralement suffisante pour poser le diagnostic) L’arthroscanner et l’arthro IRM sont actuellement les techniques les plus performantes permettant d’affirmer le diagnostic, d’évaluer l’étendue et la gravité des lésions, et de rechercher les lésions associées. Objectifs Connaitre les différents éléments de la stabilité glénohumérale et leurs principales variantes. Différencier en fonction du déplacement de la tête humérale: L’instabilité antérieure, postérieure et multidirectionnelle Connaître le bilan radiologique à effectuer devant une instabilité gléno-humérale Eléments de la stabilité gléno-humérale Facteurs statiques: – Cavité glénoïdale – Labrum glénoïdal – Capsule articulaire Facteurs dynamiques : – Ligaments gléno-huméraux – Ligament coraco-huméral – Muscles de la coiffe des rotateurs Frank H .Netter ,MD .Atlas d’anatomie humaine Eléments de la stabilité gléno-humérale cavité glénoïdale Concave , s’articule avec la tête humérale sphérique Peu profonde , rétroversée favorise l’instabilité gléno-humérale F Miroux ,P Moysan ,O SilbermannHoffman, A Thivet ,B Frot ,R Benacerraf . Anatomie radiologique de l'épaule . EMC 30360-A-10 Eléments de la stabilité gléno-humérale Capsule articulaire On distingue : La capsule articulaire antérieure: Solide et épaisse , présentant une insertion glénoïdale variable La capsule articulaire postérieure : Fine et fragile, s’insère directement sur le labrum postérieur F Miroux ,P Moysan ,O Silbermann-Hoffman ,A Thivet ,B Frot ,R Benacerraf . Anatomie radiologique de l'épaule .EMC 30-360-A-10 Eléments de la stabilité glénohumérale ligaments gléno-huméraux Au nombre de 3 et forment un Z Correspondent à des épaississements focaux de la capsule articulaire Frank H .Netter ,MD .Atlas d’anatomie humaine F Miroux ,P Moysan ,O Silbermann-Hoffman ,A Thivet ,B Frot ,R Benacerraf . Anatomie radiologique de l'épaule .EMC 30-360-A-10 Eléments de la stabilité glénohumérale Ligament gléno-huméral supérieur Insertion proximale : – Distincte au niveau du labrum glénoïdal antéro-supérieur à 1H – Commune avec le tendon du chef long du muscle biceps brachial ou avec le ligament glénohuméral moyen Insertion distale: Tubercule mineur Normalement fin mais peut être épais, en forme de corde ou absent F Miroux ,P Moysan ,O Silbermann-Hoffman ,A Thivet ,B Frot ,R Benacerraf . Anatomie radiologique de l'épaule .EMC 30-360-A-10 Eléments de la stabilité gléno-humérale Ligament gléno-huméral moyen Insertion proximale : – Distincte au niveau du labrum glénoïdal antéro-supérieur à 2H – Commune avec le ligament gléno-huméral supérieur ou inférieur Chemine à la face profonde du tendon subscapulaire Insertion distale : – Tubercule mineur – Capsule articulaire Normalement fin ,parfois en forme de corde , ou dédoublé à son insertion proximale ou absent F Miroux ,P Moysan ,O Silbermann-Hoffman ,A Thivet ,B Frot ,R Benacerraf . Anatomie radiologique de l'épaule .EMC 30-360-A-10 Eléments de la stabilité gléno-humérale Ligament gléno-huméral inférieur Insertion proximale : – Faisceau antérieur: labrum glénoïdal antéro-supérieur de 2 à 4 h – Faisceau postérieur: labrum glénoïdal postéro- inférieur de 7h à 9 h Insertion distale: col chirurgical de l’humérus Normalement faisceau antérieur plus épais que le faisceau postérieur parfois l’inverse • Facteur de stabilité antérieure et postérieure F Miroux ,P Moysan ,O Silbermann-Hoffman ,A Thivet ,B Frot ,R Benacerraf . Anatomie radiologique de l'épaule .EMC 30-360-A-10 Eléments de la stabilité gléno-humérale Labrum glénoïdal Structure fibro-cartilagineuse qui s’insère sur le pourtour de la cavité glénoïdale Stabilise l’articulation gléno-humérale en donnant insertion aux ligaments gléno-huméraux F Miroux ,P Moysan ,O Silbermann-Hoffman ,A Thivet ,B Frot ,R Benacerraf . Anatomie radiologique de l'épaule .EMC 30-360-A-10 Eléments de la stabilité gléno-humérale Labrum glénoïdal antérieur Forme: Triangulaire , arrondie , aplatie Bord libre: Frangé, indenté Taille: Petite, absente • Foramen sous labral: – Absence d’adhérence du labrum antérosupérieur au rebord glénoïdal – +/- LGHM en forme de corde • Complexe de Buford – Absence de labrum antéro-supérieur – LGHM en forme de corde – Insertion du LGHM sur le labrum supérieur F Miroux ,P Moysan ,O Silbermann-Hoffman ,A Thivet ,B Frot ,R Benacerraf . Anatomie radiologique de l'épaule .EMC 30-360-A-10 Eléments de la stabilité gléno-humérale Labrum glénoidal postérieur Forme : Triangulaire, arrondie, aplatie Absent peut être absent Moyens d’exploration Radiographies standards Examen de 1ère intention Clichés de face 3 rotations Profils glénoïdiens comparatifs Bilan des séquelles osseuses Moyens d’exploration Arthroscanner Examen de référence 1er temps: arthrographie classique 2éme temps: 2 acquisitions hélicoïdales millimétriques en rotation latérale et médiale Reconstructions dans le plan transversal, frontal oblique (parallèle à l’axe de la scapula et sagittal oblique (perpendiculaire à l’axe de la scapula) Bilan lésionnel exhaustif : – Lésions osseuses – Lésions du labrum – Lésions capsulo-ligamentaires – Lésions cartilagineuses – Corps étrangers intra-articulaires Moyens d’exploration Arthro-IRM Antenne dédiée 3 Plans: Transversal (labrum), frontal oblique et sagittal oblique (structures capsulo-ligamentaires ). • FSE T2 (rapides, avec saturation de graisse) • Densité protonique avec saturation de graisse • Spin-écho T1 avec suppression de signal de graisse • +/- coupes en position ABER (abduction , rotation externe) Bilan des lésions du labrum et capsulo-ligamentaires Instabilité antéro-inférieure La plus fréquente Isolée chez l’adulte jeune, associée à une lésion de la coiffe des rotateurs chez l’adulte plus âgé Mécanisme: abduction, extension et rotation externe Elle est due soit: – Traumatismes: lésion aigue ou microtraumatismes répétés – Causes congénitales: dysplasie glénoïdienne, laxité capsuloligamentaire, attachement trop médial de la capsule antérieure Le diagnostic est clinique Le cliché de face confirme le diagnostic et recherche les lésions associées. Fig 1 Fig 1: Rx de l’épaule gauche de face montrant une luxation antéro-interne sous coracoïdienne Instabilité antéro-inférieure Lésions associées : Osseuses Encoche de Hill Sachs ou encoche de Malgaine : Fig 2 – Fracture impaction de la partie postéro-supéro-latérale de la tête humérale – Le cliché de face en rotation interne : • Incidence idéale pour étudier la partie postéro-supérieure de la tête humérale. • Méplat focal ou défect osseux de la tête humérale +/- condensation osseuse (impaction trabéculaire) Fig 2: Rx de l’épaule droite de face objectivant une encoche de Malgaine Instabilité antéro-inférieure Lésions associées : osseuses Lésion de BANKART osseuse : Fracture du rebord glénoïdal antéro-inférieur. fig 3 Rx : Cliché de face: Visible, si elle intéresse la partie toute inferieure de la glène. Le plus souvent, elle siège plus haut, et n’est visible que sur les clichés de profil ou sur le cliché de Garth. Profil glénoïdal: Fracture ou aspect émoussé du rebord glénoïdal antéro-inférieur TDM: Montre moins bien les abrasions simples du rebord glénoïdien antéro-inferieur que les clichés standards. Il est donc inutile de réaliser un scanner dans le seul but de préciser ces lésions osseuses. Arthroscanner : Fracture, irrégularité ou défect du rebord glénoïdal antéro-inférieur Fig 3 : Rx de l’épaule droite de face objectivant une avulsion du rebord glénoïdien inferieur Fig 4 : RX de l’épaule de face (a) et de profil (b) : Emoussement du rebord glénoïdien inferieur emoussé a b Fig 5: Lésions osseuses antéro-interne associée trochantérienne associées: Luxation à une fracture Fig 6: Fracture complexe de l’extrémité supérieure de l’humerus associée à une luxation antérointerne Instabilité antéro-inférieure Lésions associées : Lésions du labrum : Fig 7,8 La lésion de Bankart fibreuse : Arrachement du : – Labrum antéro-inferieur: Amputation, fissuration, désinsertion (arthro-scanner) – La capsule – Complexe ligamentaire gléno-huméral inférieur – Périoste adjacent. Fig 7: a. Arthroscanner : Avulsion du bourrelet glénoïdien antérieur (flèche). b. IRM coupe axial T2 chez le même patient: Foyer en hypersignal du bourrelet antéro-inferieur (flèche) (a) (b) Fig 8: Arthroscanner en coupe axiale: Luxation récidivante / Abrasion du bourrelet glénoïdien antérieur Instabilité antéro-inférieure Lésions associées : Lésions du labrum La lésion de type ALPSA (Anterior Ligamentous Periosteal Sleeve Avulsion) – Lésion de Bankart ( médialisée) , déplacée en bas et en dedans au contact du col de la scapula – Périoste intact Instabilité antéro-inférieure Lésions associées : Lésions du labrum La lésion de PERTHES – Lésion de BANKART non déplacée : Fig 9 – Avulsion glénoïdal du complexe labro-capsuloligamentaire inférieur – Périoste intact – Diagnostic difficile, nécessite la position ABER (abduction , rotation externe) Fig 9: Coupe IRM axiale en pondération T2 EG: Fracture de Bancart (flèche) Instabilité antéro-inférieure Lésions associées : Lésions du labrum La lésion de type GLAD (gleno labral articular disruption) – Résulte de l’impaction de la tête humérale contre la glène – Associe une fissuration superficielle du labrum antéroinferieur à une lésion cartilagineuse du rebord glénoïdal anteroinferieur. Instabilité antéro-inférieure Lésions associées : Lésions capsulo-ligamentaires Rupture capsulaire Lésion ligamentaire en plein corps du faisceau antérieur du LGHI Lésion HAGL (Humeral Avulsion of the Gleno humeral ligaments – Avulsion humérale du faisceau antérieur du LGHI Lésion BHAGL « Bony HAGL ». – Avulsion humérale du faisceau antérieur du LGHI – Avulsion osseuse du cortex médial du col huméral Instabilité antéro-inférieure Traitement Traitement orthopédique Traitement chirurgical: Intervention de Latarjet: Butée osseuse Intervention de Patte : Butée osseuse associée à une suture du ligament acromio-coracoïdien à la face externe de la capsule Réduction sous anesthésie générale Ostéosynthèse des fractures Fig 10 : Cliché de contrôle postopératoire, après intervention pour instabilité antérieure: Butée osseuse SLAP (Superior Labrum Anterior Posterior lesion) Déchirure isolée du labrum supérieur en regard de l'insertion du tendon du long biceps Patients entre 20 et 30 ans, de sexe masculin Sport de lancer : (base-ball, handball, volley, tennis...) ou comportant un armé contré (sport de combat, gymnastique, rameurs …. ) Clinique non spécifique. Diagnostic difficile en imagerie SLAP (Superior Labrum Anterior Posterior lesion) Classification Type I : Irrégularité ou flaque de produit de contraste dans le labrum sans extension dans le tendon du long biceps (TLB) Type II : Séparation complète du bourrelet et de l'insertion du TLB . Type III : Bourrelet détaché en anse de seau. Respect de l'insertion du TLB . Type IV : Lésion du bourrelet et lésion du TLB Type V : Association d'une SLAP II et d'une lésion antéro-inferieure de Bankart. SLAP (Superior Labrum Anterior Posterior lesion) Schémas des 4 types de SLAP selon Snyder. A: SLAP I. B: SLAP II. C: SLAP III. D:SLAP IV SLAP (Superior Labrum Anterior Posterior lesion) Classification Type VI : Rupture de l'anse de seau d'une SLAP III créant une languette. Type VII : Slap II étendue en une rupture longitudinale de l'intervalle des rotateurs et du LGHM. Type VIII : Lésion du labrum supérieur avec importante extension postérieure Type IX : Avulsion complète ou quasi complète du labrum étendue en antérieur et en postérieur sur presque toute la circonférence. Type X : Lésion du labrum supérieur avec extension à l'intervalle des rotateurs et ses structures ligamentaires comme le ligament glénohuméral supérieur . L’instabilité gléno-humérale postérieure Rare : 2 à 4% des instabilité de l’épaule Survenant lors des mouvements combinés d'abduction, de rotation externe et d'extension du bras Sportifs de lancer (base-ball, volleyball, hand-ball, tennis) Douleur postérieure de l‘épaule dominante, typiquement lors du geste de l'armer du bras On distingue l’instabilité gléno-humérale statique et dynamique L’instabilité gléno-humérale postérieure dynamique Luxation postérieure Mécanisme traumatique direct avec impact antéro-postérieur sur une épaule en adduction rotation médiale Mécanisme traumatique indirect par le biais de violentes contractions musculaires: Crises convulsives généralisées ou électrocution Lésions associées: Similaires à la luxation antérieure Fig 11: Rx de l’épaule gauche de face montrant une luxation postérieure L’instabilité gléno-humérale postérieure dynamique Luxation postérieure Lésions associées Encoche de MC Laughlin : – Fracture-impaction de la partie antéro-supéro-médiale de la tête humérale Reverse BANKART lésion : – Association d’une lésion de MC Laughlin à une lésion du labrum postérieur Lésion de Bennet : – Ossification postérieure curviligne de siège extra articulaire résultant d’une avulsion capsulaire postérieure L’instabilité gléno-humérale postérieure dynamique Luxation postérieure Lésions associées Lésion de POPLSA : posterior labro-capsular periosteal sleeve avulsion – – – Avulsion glénoïdale du complexe labro-capsulaire postérieur Lésion ou non du labrum glénoïdal postérieur Périoste intact Lésion HAGL postérieur : – Avulsion humérale du faisceau postérieur du LGHI Lésion BHAGL postérieur : – Avulsion humérale du faisceau postérieur du LGH associé à une avulsion osseuse humérale L’instabilité gléno-humérale postérieure dynamique Subluxation postérieure récidivante 2 formes : Traumatique : – Traumatisme initial – Associée à des lésions capsulo-labrales postérieures Atraumatique : – Fragilisation de la capsule articulaire postérieure – Distension du plan capsulo-ligamentaire – Hypoplasie du rebord glénoïdal postéro-inférieur – Rétroversion accrue de la glène – Hyperlaxité capsulo-ligamentaire postérieure L’instabilité gléno-humérale postérieure statique Dysplasie glénoïdale Absence de développement constitutionnel des parties inférieure et /ou postérieure de la glène Primitive ou secondaire à une paralysie obstétricale du plexus brachial RX : – Hypoplasie du col de la scapula – Aplatissement et irrégularités de la glène – Pseudo-élargissement de la partie inférieure de l’interligne glénohumérale – Subluxation postérieure de la tête humérale L’instabilité gléno-humérale postérieure statique Subluxation postérieure arthrogène Subluxation postérieure permanente de la tête humérale, secondairement responsable d’une arthrose postérieure puis globale Rx : – Subluxation postérieure de la tête humérale – Augmentation de la rétroversion glénoïdale – Omarthrose L’instabilité gléno-humérale miltidirectionnelle Résulte d’une hyperlaxité ligamentaire et capsulaire constitutionnelle Bilatérale Souvent contexte de syndrome d’Ehler-Danlos ou de Marfan Souvent sujet jeune sportif Imagerie : – Dysplasie rétroversante de la glène – Parfois, épisode d’instabilité unidirectionnelle Conclusion L'instabilité gléno-humerale est une pathologie complexe. Plusieurs types de lésions peuvent lui être associées : osseuses, labrales et capsulo-ligamentaires . Le diagnostic est le plus souvent clinique Le bilan radiographique standard est suffisant pour l’évaluation osseuse L’arthro-scanner et l’arthro-IRM permettent : D’affirmer le diagnostic. Un bilan précis des lésions associées. D’évaluer l’étendue et la gravité des lésions. Références 1. Bernageau J,Patte D ,Debeyre J ,Ferrane J .Value of the glenoid profil in recurrent luxations of the shoulder.Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1976; 62:142-147 2. Cotten.A,Boutryn.N,Demondion.X : Imagerie musculosquelettique : Pathologies locororégionales P 51 - 83 3. H.GUERINI ,M. OUAKNINE , L .MEZITI,E .PESSIS ,A. MINOUI , G. MORVAN, E; PLUOT, D.GODEFROY , A FEYDY , A CHEVROT , JL DRAPE. Imagerie de I'instabilité gléno-huméraleantéro-inferieure et des SLAP .JFR 2009/EPU N°41 4. Kwak SM,Brown RR,Resnick D,Trudell D,Applegate Gr,Haghighi P,Anatomy,anatomic variations ,and pathology of the 11 –to 3-o clock position of the glenoid labrum.AJR 1998;171;235-238 5. Ly JQ,Beall DP ,Sanders TG .MR imaging of glenohumeral instability .AJR 2003 ; 181 :231-213 6. Palmer WE ,Brown JH ,Rosenthal DJ, Labral ligamentous complex of the shoulder:evaluation with MR arthrography Radiology 1994;190:645-651 7. Simons P ,Joekes E ,Nelissen RGHH,Bloem JL.Posterior labrocapsular periosteal sleeve avulsion complicating locked posterior shoulder dislocation. Skeletal Radiol 1998; 27:588-590 8. Snyder SJ ,Karzel RP,Del PizzoW ,Ferkel RD,Friedman MJ ,SLAP lesions of the shoulder ,Arthroscopy 1990 ; 6: 274-279 9. Steinbach LS . MR imaging of the unstable shoulder . Update course in diagnostic radiology :Monday November 2004 10. T TAVERNIER , C LEVIGNE , G WALCH. Imagerie de l'instabilité postérieure et du conflit glénoïdien postéro-supérieur : JFR2009 / EPU N °41 11. Walch G ,Nové-Jossérand L, Molé D ,Démembrement de l’épaule instable . L’épaule :une approche pluridisciplinaire .Gel Getroa ,SAURAMPS ,Momtpellier,2005 , p53-64 12. Weishaupt D ,Zanetti M ,Nyffeler RW ,Gerber C ,Hodler J .Posterior glenoid rim deficiency in recurrent posterior shoulder instability .Skeletal Radiol 2000 ;29 : 204 – 210 QCM Les Radiographies standards dans l’instabilité gléno-humérale a. Sont l’examen à réaliser de 1 ère intention b. Comprennent un cliché de face et des profils glénoïdiens comparatifs c. Permettent un bilan lésionnel osseux précis d. Permettent d’étudier les lésions labrales Les lésions du labrum dans l’instabilité gléno-humérale antéro-inférieure comprennent : a. La lésion de Bankart fibreuse b. Lésion de PERTHES c. La lésion de type ALPSA d. Lésion de POPLSA Les lésions associées à la luxation postérieure sont : a. Encoche de MC Laughlin b. Reverse BANKART lésion c. Lésion HAGL postérieure d. Lésion de Bennet Imagerie de L’instabilité gléno-humérale Objectifs pédagogiques • Connaitre les différents éléments de la stabilité gléno-humérale et leurs principales variantes. • Différencier en fonction du déplacement de la tête humérale : l’instabilité antérieure, postérieure et multidirectionnelle • Connaître le bilan radiologique à effectuer devant une instabilité gléno-humérale Messages à retenir • Le diagnostic d’instabilité gléno-humérale est le plus souvent clinique • Les radiographies standards précisent les lésions osseuses : lésions de BANKART, une encoche de Hill Sachs, une avulsion de la partie antéro- inférieure de la glène, une avulsion humérale du faisceau antérieur du ligament gléno-humérale (HAGL) dans l’instabilité antérieure et encoche de Mc Laughlin, lésion de Bennet, reverse BANKART lésion, lésion HAGL postérieure dans l’instabilité postérieure . • L’arthoscanner et l’arthoIRM évaluent les lésions du labrum glénoidal et lésions du complexe capsulo-ligamentaire Résumé L’imagerie dans les instabilités de l’épaule nécessite une connaissance de l’anatomie et de la physiopathologie des lésions. Le bilan radiographique standard est suffisant pour l’évaluation osseuse. L’arthroscanner et l’arthro IRM sont actuellement les techniques les plus performantes permettant d’affirmer le diagnostic, d’évaluer l’étendue et la gravité des lésions, et de rechercher les lésions associées.