2. CORRECTION Appareil Locomoteur du 30 Sept 14h-1
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APPAREIL LOCOMOTEUR – Anatomie du membre inférieur 30/09/2013 GIRARD Naïs L3 Remplaçante du Pr Champsaur Appareil Locomoteur 22 pages Anatomie du membre inférieur Plan A. Introduction – Généralités B. Articulation de la hanche (ou coxo-fémorale) I. Arthrologie II. Rapports intra-articulaires III. Rapports extra-articulaires - Muscles de la loge antérieure de la cuisse C. Articulation du genou I. Arthrologie II. Rapports intra-articulaires III. Rapports extra-articulaires – Creux poplitée A. Introduction – Généralités Le membre pelvien, ou inférieur, comprend quatre régions : – la ceinture pelvienne : elle rattache le membre pelvien au tronc par le sillon inguinal (ou ligne de Malgaigne) Cette ligne correspond au ligament inguinal, qui livre passage aux éléments qui vont du tronc vers le membre inférieur et vice versa – cuisse – genou – cheville On distingue : – le fémur qui s'articule avec le tibia et la patella – le tibia est articulé avec la fibula (la fibula ne participe pas à l'articulation du genou !) – le tibia et la fibula forment la mortaise en s'articulant avec le talus (au niveau de la cheville) Schéma de biomécanique 1/22 APPAREIL LOCOMOTEUR – Anatomie du membre inférieur Le membre inférieur a pour propriétés de : – supporter le poids du corps : il est donc robuste – permettre la marche : il doit avoir une certaine mobilité pour s'adapter aux différents reliefs du sol B. Articulation de la hanche (ou coxo-fémorale) I. Arthrologie de l'articulation coxo-fémorale a. Surfaces articulaires • Surface articulaire de l'os coxal Vue latérale de l'os coxal 1. Crête iliaque (palpable à l'examen) 2. Epine iliaque antéro-supérieure (EIAS) 3. EIAI 4. Pubis 5. Tubérosité ischiatique 6. Foramen obturé 7. EIPS 8. EIPI 9. Grande échancrure ischiatique 10. Epine ischiatique 11. Petite échancrure ischiatique 12. Fosse acétabulaire 13. Surface semi-lunaire 14. Limbe acétabulaire L'acétabulum est une fosse sphéroïde creusée de 240° : c'est la surface articulaire avec tête fémorale. Il est excavé et son pourtour est rehaussé par un relief, le limbe acétabulaire, sauf à sa partie inférieure, où se dessine l'incisure acétabulaire. Seule la périphérique de l'acétabulum, appelée surface semi-lunaire, est articulaire : elle est encroûtée de cartilage. Sa partie centrale profonde, la fosse acétabulaire, ne participe pas à l'articulation coxo-fémorale (elle n'est pas en contact avec la tête fémorale) ! L'incisure acétabulaire est fermée par le ligament acétabulaire transverse : il uni les cornes de la surface semi-lunaire. Pour augmenter la congruence entre les différentes surfaces articulaires vient se placer un bourrelet, un disque appelé labrum. Le labrum s’insère en périphérie sur le limbe de l'acétabulum et sur le ligament acétabulaire transverse. Il poursuit ainsi la concavité de la fosse. Il s'agit de tissu fibro-cartilagineux, triangulaire à la coupe, plus élevé en arrière (15mm de haut) qu'en avant (6 mm). 2/22 APPAREIL LOCOMOTEUR – Anatomie du membre inférieur • Surface articulaire de fémur L’extrémité supérieure du fémur est constituée par : une tête constituant les 2/3 d'une sphère de 25mm de diamètre. Elle donne suite au col du fémur, qui s'insère sur le massif trochantérique. Ce dernier est constitué d'un grand trochanter (en haut et latéralement) et d'un petit trochanter (en bas et en arrière). La tête est encroûtée en totalité de cartilage, sauf au niveau de la fovea capitis, située en arrière de la tête. Ce point dénudé de cartilage reçoit le ligament rond. Vue antérieure 3/22 APPAREIL LOCOMOTEUR – Anatomie du membre inférieur Vue médiale L'axe du col est oblique en haut et en dedans, mais aussi en avant, il rejoint le massif trochantérique. On observe sur cette vue la fovea capitis (seule surface de la tête non recouverte de cartilage) que l'on ne voyait pas sur une vue antérieure car elle est située dans le quadrant postéro-inférieur de la tête fémorale. b. Moyens d'union • Rapports de l'articulation – Cintre cervico-obturateur Sur une radio du bassin, on observe une continuité entre : le sommet (bord supérieur) du foramen obturateur et le bord inférieur du col du fémur. C'est une notion très importante en imagerie : sa rupture signe soit une luxation de l'articulation coxo-fémorale, soit une fracture du col du fémur avec déplacement osseux. – Angle d'inclinaison C'est l'angle que forme l'axe du col fémoral avec celui de la diaphyse : il doit être de 125°. Si > 125° : le fémur est trop ouvert = coxa valga Si < 125 ° : l'angle trop fermé, le fémur est trop orthogonal = coxa vara Ces situations où l'angle n'est pas de 125° favorisent l'arthrose de la hanche. 4/22 APPAREIL LOCOMOTEUR – Anatomie du membre inférieur – Angle de recouvrement acétabulaire C'est l'angle que porte la verticale qui passe par le centre de la tête fémorale avec le rebord de l'acétabulum, il doit être de 30°. En cas d’insuffisance de cet angle, il y a aussi un risque d'arthrose par défaut de répartition des forces au niveau de la tête fémorale. – Angle acétabulaire C'est l'angle formé par les axes suivants : l'horizontale qui passe par le sommet de la fosse acétabulaire et la tangente à l'angle acétabulaire. Il doit être de 10° chez l'adulte. Sa particularité est d'évoluer au cours de la croissance : il est de 25° chez le nouveau-né. Lorsqu'il est supérieur à 25° (chez le nouveau-né), cela signifie que l'acétabulum est trop incliné, ce qui signe la présence d'une luxation congénitale de la hanche. L'arthrose de la hanche est favorisée par : – le surpoids (car le membre pelvien supporte tout le poids du corps) – les angles cités précédemment lorsqu'ils ne sont pas physiologiques (arthrose au niveau de l'os coxal par anomalie de l'angle de recouvrement ou l'angle acétabulaire, et au niveau du fémur par anomalie de l'angle d'inclinaison) On a donc des facteurs innés et acquis qui vont favoriser l'arthrose. • Moyens d'union passifs – Capsule articulaire Elle s'insère sur : le pourtour du labrum acétabulaire, sur la partie périphérique du col du fémur, au dessus du petit trochanter et sur la crête inter-trochantérique. Elle unit les deux os et forme un premier moyen d'union passif de l'articulation. – Ligaments coxo-fémoraux Ils renforcent l'action de la capsule et sont au nombre de quatre : - Ligament ilio-fémoral C'est un ligament puissant. Il prend naissance au dessous de l'épine iliaque antéro-inférieure, s'installe de façon triangulaire sur la ligne inter-trochantérique et jusqu'à la base du petit trochanter. Il ménage un espace pour le tendon réfléchi du muscle droit fémoral. Il permet de sangler l'articulation : il assure son union à sa partie supérieure et antérieure. 5/22 APPAREIL LOCOMOTEUR – Anatomie du membre inférieur - Ligament pubo-fémoral Il s'insère sur le pubis jusqu'à l'extrémité supérieure de la base du petit trochanter. - Ligament ischio-fémoral (non placé sur cette vue car il est postérieur) Il s'insère sur la partie ischiatique, et contourne l'articulation par sa face postérieure pour gagner la face médiale du grand trochanter. - Ligament de la tête fémorale (non placé sur cette vue) Il est intra-articulaire. Vue antérieure de l'articulation • Moyens d'union actifs Ce sont des muscles placés tout autour de l'articulation et qui assure aussi sa compliance (le fait que les deux os soient maintenu l'un contre l'autre). – Muscle moyen fessier C'est un des trois muscles glutéaux. Il s'insère sur l’extrémité supérieure du grand trochanter et sur l'aile iliaque. Il est très important car il permet la stabilité du bassin au cours de l'appui monopodal de la marche. Un déficit entraîne une boiterie de Trendelenburg ou boiterie des épaules : pour compenser le déficit de stabilisation du bassin on décale le haut du corps vers le côté atteint au moment de l'appui monopodal. – Muscles pelvi-trochantériens Il en existe plusieurs, on représentera ici seulement le muscle piriforme. Ils s’insèrent à l'intérieur du pelvis, passent par la grande échancrure ischiatique ou l'épine ischiatique et gagnent le fémur. 6/22 APPAREIL LOCOMOTEUR – Anatomie du membre inférieur – Muscle droit fémoral Il rentre dans la constitution du muscle quadriceps (volumineux muscle de loge antérieure de la cuisse) ; Le chef droit du quadriceps s'insère sur l'os coxal par deux faisceaux : - le tendon réfléchi du muscle droit fémoral : qui vient se placer juste au-dessus de l'acétabulum et qui crée un sillon supra-acétabulaire (on le retrouve dans le ligament ilio-fémoral) - il existe aussi un tendon direct sur l'épine iliaque antéro-inférieure. – Muscle ilio-psoas Il naît dans la cavité abdominale par deux chefs : un chef psoas (né des vertèbres lombaires) et un chef iliaque (né sur la face interne de l'aile iliaque). Il se termine sur le petit trochanter. Il permet le maintien de l'articulation en position de congruence. → L'articulation coxo-fémorale est une articulation porteuse donc solide : les surfaces sont très congruentes, les moyens d'union passifs sont puissants (ligaments dans la capsule), ainsi que les moyens d'union actifs (muscles). Mais elle reste très mobile du fait du caractère sphéroïde (= sphère qui bouge dans un creux) de l'articulation, ce qui permet tous les degrés de liberté. 7/22 APPAREIL LOCOMOTEUR – Anatomie du membre inférieur II. Rapports intra-articulaires a. Constitution osseuse • Fémur L'os s'organise selon des trabécules, orientées en fonction des lignes de force. On distingue ainsi des trabécules : – trochantéro-diaphysaires – trochantériques – céphalo-diaphysaires – cervico-céphaliques → Cette organisation laisse une zone de faiblesse au niveau de la base du col, c'est là que se produisent préférentiellement les fractures du col du fémur. Coupe frontale de l'articulation coxo-fémorale (On ne voit pas le petit trochanter car il est postérieur, or on a sectionné au niveau du col) • Os coxal L'os coxal est aussi constitué d'os spongieux. b. Surfaces articulaires et ligaments • Cartilage Le cartilage vient encroûter la surface semi-lunaire et la tête fémorale (sauf au niveau de la fovea capitis !). En périphérie, le labrum vient compléter la concavité de la surface semi-lunaire, il s'insère en bas sur le ligament acétabulaire transverse et complète la concavité de ce ligament. • Capsule articulaire La capsule articulaire s'insère sur le labrum et la base du col. On distingue des fibres longitudinales, des fibres circulaires et des fibres rétrogrades qui remontent sur le col et forment des freins articulaires. • Ligament ilio-fémoral Il vient renforcer la capsule à sa partie antéro-supérieure. Dans son sillon, on retrouve le tendon réfléchi du muscle droit fémoral. 8/22 APPAREIL LOCOMOTEUR – Anatomie du membre inférieur • Ligament de la tête fémorale Il est intra-articulaire (c'est le quatrième ligament intra-articulaire) : il s'insère dans la fosse acétabulaire. Il unit la tête au fond de la fosse acétabulaire. La fosse acétabulaire est comblée par du tissu graisseux, appelé paquet adipeux de la fosse acétabulaire. • Membrane synoviale Elle tapisse la face interne de la capsule, les surfaces intra-articulaires du col fémoral, le ligament de la tête fémorale et le paquet adipeux de la fosse acétabulaire. 1. Ligament ilio-fémoral 2. Tendon réfléchi du m. droit fémoral 3. Ligament acétabulaire transverse 4. Labrum 5. Ligament de la tête 6. Feuillet fibreux de la capsule + Freins articulaires (petits triangles à la base du col) 7. Feuillet synovial de la capsule 8. Pédicule adipeux c. Vascularisation artérielle de la tête fémorale En raison de son anatomie, la vitalité de la tête fémorale est menacée dans les fractures cervicales vraies. En effet, la vascularisation est principalement amenée par deux pédicules, issus de l'artère circonflexe latérale et circonflexe médiale de la cuisse. Ces deux artères d'origine fémorale assurent la vascularisation de la tête à partir du cercle péri-artériel de la base du col. Il existe aussi un réseau artériel accessoire, qui vient de l'artère obturatrice externe. Il arrive par le fond de la fosse acétabulaire et passe par le ligament de la tête fémorale pour la vasculariser. 9/22 APPAREIL LOCOMOTEUR – Anatomie du membre inférieur → Vascularisation dominante d'origine artérielle fémorale et une vascularisation secondaire d'origine obturatrice externe. En cas de fracture déplacée du col du fémur (fracture cervicale vraie), l'interruption de l'apport vasculaire d'origine basi-cervicale menace la vitalité de la tête fémorale, c'est une indication de pose d'une prothèse dès le départ dans certains cas (au lieu d'essayer de réparer la fracture). III. Rapports extra-articulaires - Muscles de la loge antérieure de la cuisse • Ligament inguinal = ligne de Malgaigne Elle dessine l'extrémité supérieure du membre inférieur. • Muscle tenseur du fascia lata Il s'insère sur la crête iliaque, se termine sur l'extrémité supérieure du tibia : il parcourt toute la hauteur de la cuisse latéralement. Ce tractus ilio-tibial recouvre le muscle moyen fessier. • Muscle sartorius Il s'insère sur l'épine iliaque antéro-supérieure, descend pour venir se terminer sur l'extrémité supérieure du tibia à la face médiale. Il permet de croiser les jambes. • Muscle droit fémoral Ce muscle est constitué de plusieurs chefs : un tendon direct (qui s’insère sur l'épine iliaque antéro-inférieure) et un tendon réfléchi (qui s'insère dans le sillon supra-acétabulaire). Il se termine par le tendon quadricipital, sur la rotule. Il s'associe à trois autres muscles pour former ensembles le quadriceps : - Muscle vaste latéral : il occupe la loge antéro-latérale de la cuisse et se termine aussi au niveau du tendon quadricipital, ses fibres ont une orientation oblique en bas et en dedans - Muscle vaste médial : il présente une orientation opposée, et se termine sur la face médiale du tendon quadricipital (La prof a bien dit que le droit fémoral s'associe à trois autres muscles pour former le quadriceps mais n'en a énuméré que deux : le dernier est le muscle vaste intermédiaire selon Wikipédia, mais la prof ne l'a pas cité) 10/22 APPAREIL LOCOMOTEUR – Anatomie du membre inférieur • Muscle ilio-psoas Situé en dedans du sartorius. • Muscle pectiné Situé en dedans de l'ilio-psoas. Tendu du pubis à la face médiale du fémur. • Muscle long adducteur Situé en dedans du pectiné. • Muscle court adducteur (Non représenté) • Muscle grand adducteur Il est plus postérieur, on ne l'observe que par l'effet de l'écartement du long adducteur et du gracile. • Muscle gracile C'est le muscle le plus médial de la cuisse. Il s'insère sur le tibia au niveau de la patte d'oie après avoir rejoint le sartorius. Il entre dans la constitution des tendons de la patte d'oie, qui comprend : le tendon distal du muscle sartorius, le tendon distal du muscle gracile et le tendon distal du muscle semi-tendineux. 11/22 APPAREIL LOCOMOTEUR – Anatomie du membre inférieur Vue antérieure 1. EIAS 2. Crête iliaque 3. Symphyse pubienne 4. Patella 5. Tibia 6. Fibula 7. Relief cutané A. Muscle tenseur du fascia lata B. Muscle droit fémoral C. Muscle vaste latéral D. Muscle vaste médial E. Tendon quadricipital F. Muscle Sartorius G. Muscle ilio-psoas H. Muscle pectinée I. Muscle long adducteur J. Muscle grand adducteur K. Muscle gracile L. Tendon de la patte d'oie a. Artère fémorale b. Veine fémorale c. Nerf fémoral d. Nœuds lymphatiques • Trigone fémoral Il se dessine un triangle sur la vue antérieure compris entre : le ligament inguinal, le bord supérieur du muscle sartorius, et le bord supéro-latéral du gracile. Ce triangle est appelé trigone fémoral ou triangle de Scarpa. Il est important en pratique clinique car il est traversé par le pédicule vasculaire et nerveux du membre inférieur : 12/22 APPAREIL LOCOMOTEUR – Anatomie du membre inférieur – Artère fémorale On peut réaliser à ce niveau des ponctions artérielles (cathétérisme de coronarographie et d'angiographie) et des compressions de l'artère en cas de saignements incontrôlables. C'est là que se fait la palpation du pouls fémoral (qui est le seul à persister en cas de choc, c'est donc celui ci qui marque l'efficacité d'un massage cardiaque). – Veine fémorale Immédiatement en dedans de l'artère, elle draine tout le sang veineux venant du membre inférieur. Elle reçoit au niveau du triangle de Scarpa l'afférence de le veine grande saphène. C'est là que l'on peut placer une voie centrale si les autres voies ne sont pas accessibles, c'est également le siège fréquent de phlébites. La veine saphène est responsable des varices de la face interne de la jambe. – Nœuds lymphatiques Ils drainent tout le système lymphatique du membre inférieur. C'est là qu'il faut rechercher des ganglions en cas de plaies traumatiques ou de cancer de l'extrémité inférieure. – Nerf fémoral Il surcroise les vaisseaux. Il est très court car 1cm après avoir dépassé le ligament inguinal il se divise en ses branches de division. C'est le nerf moteur des muscles de la loge antérieure de la cuisse. C. Articulation du genou Cette région possède des surfaces articulaires très peu congruentes : d'où l'importance des moyens d'union, qui sont victimes de nombreux traumatismes (l'entorse du genou est très fréquente et grave, elle survient en particulier chez les sportifs). I. Arthrologie a. Surfaces articulaires • Fémur Le genou met en jeu l’extrémité inférieure du fémur, constituée par les condyles fémoraux. Elle est massive, présente deux reliefs : les épicondyles médial et latéral. Sur sa face antérieure se place la trochlée, qui s'articule avec la patella. La joue latérale est plus développée que la médiale pour lutter contre la tendance de la patella à se luxer plutôt vers l'extérieur. • Tibia L'extrémité inférieure du fémur repose sur l'extrémité supérieure du tibia. Cette dernière porte deux surfaces articulaires condylaires qui sont presque planes, légèrement rehaussées au milieu par l'éminence inter-condylaire. Les deux surfaces articulaires condylaires sont recouvertes de cartilage hyalin, plus épais au centre de chacune des surfaces : il est de l'ordre de 4 mm pour répondre à la contrainte du poids du corps. 13/22 APPAREIL LOCOMOTEUR – Anatomie du membre inférieur • Patella Elle est décrite comme pyramidale avec : une base supérieure, un apex inférieur et une surface articulaire fémorale encroûtée de cartilage à sa face postérieure. Elle présente deux concavités, répondant à chacune des convexités de la trochlée fémorale, et séparées par une crête médiale qui répond à la gorge de la trochlée. Vue antérieure La patella a été sortie de l'articulation pour pouvoir voir les surfaces articulaires 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Epidodyle fémoral latéral Epicondyle fémoral médial Trochlée Surfaces condylaires Éminence inter-condylaire Surface articulaire Capsule articulaire • Complexe articulaire Le genou est donc l'association de deux articulations : – fémoro-tibiale : de type bi-condylienne – fémoro-patellaire : de type ginglyme (ou trochléenne) Vue latérale Le condyle fémoral est légèrement déjeté en arrière, il est recouvert de cartilage sur sa circonférence. C'est cette surface là qui est convexe qui répond à la surface plane du tibia. Ce manque de congruence explique l'existence de surfaces articulaires fibro-cartilagineuses : les ménisques. 14/22 APPAREIL LOCOMOTEUR – Anatomie du membre inférieur Vue supérieure du tibia 1. Surfaces condylaires 2. Ménisques 3. Aires inter-condylaires 4. Capsule 4a. Feuillet synovial 4b. Feuillet fibreux 5. Ligament transverse du genou 6. Ligament croisé antérieur 7. Ligament croisé postérieur L'extrémité supérieure du tibia présente une forme grossièrement rectangulaire, sur laquelle sont placées les deux surfaces condylaires : - la surface condylaire latérale est arrondie, elle présente médialement un relief - la surface condylaire médiale plus ovalaire, elle présente aussi un relief au niveau latéral Les surfaces articulaires sont complétées par l'insertion des ménisques : ce sont des disques articulaires incomplets, qui s’insèrent sur le pourtour des surfaces condylaires et vont créer la concavité de l'extrémité supérieure du tibia, dans laquelle vient reposer la convexité des condyles fémoraux. Le ménisque latéral est plus arrondi et plus fermé que le ménisque médial, qui est plus ovalaire et ouvert. De part et d'autre du plan frontal, on retrouve les aires inter-condylaires antérieure et postérieure, dans lesquels se placent les ligaments croisés. b. Moyens d'union • Moyen d'union ligamentaires tibio-fémoraux – Capsule articulaire Elle s'insère sur la patella tout autour de la surface articulaire, elle s'en éloigne de 1 mm à sa base. Au niveau du tibia, elle s’insère à 5 mm des surfaces articulaires Au niveau du fémur, elle s'insère à 1,5 cm au dessus de la trochlée, puis latéralement elle vient se placer en contact des surfaces articulaires des condyles. Sur la vue latérale, elle s'insère au contact de la face latérale et jusqu'à 10 mm au dessus du condyle en arrière. Sur la vue supérieure du tibia, elle a été sectionnée sur tout le pourtour de l'extrémité supérieure du tibia. – Synoviale C'est le feuillet interne de la capsule articulaire, il tapisse le feuillet externe fibreux. Au niveau du tibia, il tapisse le feuillet fibreux en avant et latéralement, tandis qu'en arrière il décrit une grande échancrure. 15/22 APPAREIL LOCOMOTEUR – Anatomie du membre inférieur – Ligament transverse du genou Il unit les deux ménisques. – Ligaments croisés antérieur et postérieur Ils entrent dans la constitution des moyens d'union passifs. Ils sont souvent lésés en cas de traumatismes chez le sportif. - Ligament croisé antérieur : il s'insère sur la surface inter-condylaire antérieure, il est oblique en haut et en dehors pour se terminer sur le condyle fémoral latéral - Ligament croisé postérieur : insertion sur surface inter-condylaire postérieur, oblique en haut et en dedans, terminaison sur condyle fémoral médial. Ils sont intra-articulaires (à l'intérieur de la capsule fibreuse) mais extra-synoviaux (la synoviale les exclut de l'articulation du genou proprement dite) ! Vue antérieure du genou On a retiré la patella pour voir l'articulation ouverte. Pour dessiner les ligaments croisés il est nécessaire de réaliser une section du genou. 1. 2. 3. 4. Ligament croisé antérieur Ligament croisé postérieur Ligament collatéral tibial Ligament collatéral fibula - Surface articulaire fémorale : condyles fémoraux, trochlée, épicondyles médial et latéral (on les voit car le fémur est fléchi) - Surface articulaire tibiale : extrémité supérieure - Fibula : elle permet de placer un ligament collatéral, mais ne fait pas partie de l'articulation du genou à proprement parler car ne s'articule pas avec le fémur - On observe le relief des ménisques latéral et médial. On met en place les ligaments croisés : - le ligament croisé antérieur : il s'insère sur l'extrémité de l'aire inter-condylaire antérieure, monte presque horizontalement en position anatomique pour gagner la face axiale du condyle fémoral latéral → oblique en haut et en arrière - le ligament croisé postérieur : il naît sur la surface inter-condylaire postérieure, se porte plus vertical pour gagner la face axiale du condyle fémoral médial 16/22 APPAREIL LOCOMOTEUR – Anatomie du membre inférieur – Ligaments collatéraux du genou - Ligament collatéral médial ou tibial : il s'insère sur l'épicondyle médial du fémur et sur l'extrémité supérieure de la face médiale du tibia - Ligament collatéral latéral ou fibulaire : il s’insère sur la face antéro-latérale de la tête de la fibula • Moyens d'union ligamentaires de la patella La rotule est située au dessus de l'interligne articulaire fémoro-tibial. Il n'est pas normal d'observer en radio une rotule dans l'interligne articulaire fémoro-tibial ! – Capsule articulaire Elle s'insère sur la périphérie des surfaces articulaires : à 5 mm en dessous des surfaces articulaires tibiales, sur la surface fémorale. Elle recouvre l'interligne articulaire. On retrouve le cul de sac au dessus de la rotule. – Ligament patellaire Il réunit la patella avec la tubérosité tibiale médiale. Il est légèrement oblique en bas et en dehors, et participe donc à la tendance à la luxation de la rotule vers l'extérieur. Il est recouvert par le tendon distal du muscle quadriceps (= tendon quadricipital). – Rétinaculum patellaire Sur ce tendon viennent s'insérer deux extensions : les rétinaculum patellaires. Ce sont des moyens d'union latéraux de la patella au fémur, ils émanent des bord latéraux du tendon quadricipital. On distingue un faisceau horizontal, un oblique et un vertical. Ces rétinaculum patellaires font partis des éléments à connaître dans les voies d'abord chirurgicale puisqu'il faut les soulever pour atteindre le genou. - Les faisceaux horizontaux s'insèrent sur les bords latéraux des épicondyles coordonnant. - Les faisceaux obliques s'insèrent sur la capsule articulaire. - Les faisceaux verticaux s'insèrent sur l'extrémité supérieure du tibia. Sur ce schéma on met aussi en place un des autres muscles qui constitue un moyen d'union actif (on a déjà vu le muscle quadriceps) : le muscle biceps fémoral latéralement (insertion par son tendon distal sur la tête de la fibula). 17/22 APPAREIL LOCOMOTEUR – Anatomie du membre inférieur Vue antérieure de l'articulation du genou 1. Ligament patellaire 2. Tendon quadricipital du quadriceps 3. Faisceaux horizontaux, obliques et latéraux du Rétinaculum patellaire 4. Ligament collatéral tibial 5. Ligament collatéral fibulaire 6. Muscle biceps fémoral II. Rapports intra-articulaires a. Cartilage Il recouvre : la patella, le condyle fémoral (versant trochléen et versant condylaire tibial), la surface condylaire du tibia Le ménisque vient poursuivre la concavité de part et d'autre pour améliorer la congruence entre fémur et tibia b. Capsule articulaire Son feuillet fibreux s’insère à 10 mm au dessus du condyle en arrière et à 5 mm de la surface articulaire tibiale. Elle présente un épaississement postérieur qui la rend très solide = coque condylienne. Les coques condyliennes sont des épaississement répondant à chacun des condyles fémoraux, à la face postérieure de la capsule. C'est un frein à l'extension du genou (permet de ne pas avoir d'hyper-extension), il est plus laxe (=lâche) chez la femme (on peut accepter chez la femme une hyper-extension jusqu'à 10°). Capsule antérieure dépasse la patella, s’insère en avant à 1,5 cm au dessus de la trochlée. 18/22 APPAREIL LOCOMOTEUR – Anatomie du membre inférieur c. Synoviale Elle va fermer l'articulation, en recouvrant : les surfaces osseuses intra-articulaires et la face interne de la fibreuse. Elle va se réunir avec les ménisques, puis former une bourse supra-patellaire, puis elle double le corps adipeux infra-patellaire pour l'exclure de l'articulation à proprement parler. Ce corps adipeux a pour particularité de venir s'insinuer entre les surfaces articulaires en situation d'hyperflexion du genou. En dessous de la patella, la capsule est entièrement confondue avec le ligament patellaire, qui réuni la patella et l'extrémité de la tubérosité tibiale. On observe en avant de la tubérosité tibiale une bourse synoviale, la bourse profonde intra-patellaire. Le muscle quadriceps se termine par son tendon qui s'insère sur la patella et la tubérosité tibiale. Ce muscle est recouvert par le fascia fémoral, puis la peau. Coupe parasagitale passant par un des condyles fémoraux 1. Coque condylienne 2. Feuillet fibreux de la capsule 2bis. Feuillet synovial 3. Ménisque 4. Relief cutané 5. Fascia fémoral 6. Muscle quadriceps 7. Tendon distal du quadriceps 8. Bourse sous-cutanée prépatellaire 9. Bourse sub-fasciale prépatellaire 10. Bourse sub-tendineuse prépatellaire 11. Corps adipeux infrapatellaire 12. Bourse profonde intrapatellaire 13. Tendon patellaire 14. Tendon distal du quadriceps 15. Bourse sub-faciale prétibiale d. Bourses synoviales - La patella est séparée du tendon du muscle quadriceps par une bourse sub-tendineuse et pré-patellaire. - Entre le tendon du quadriceps et le fascia se situe une bourse sub-fasciale pré-patellaire. - Entre le fascia et la peau se trouve une bourse sous-cutanée pré-patellaire. - Il existe également une bourse sub-fasciale pré-tibiale, située en avant de la tubérosité tibiale. Ces bourses servent de zones de glissement lors de la flexion du genou. Leur existence est importante à connaître car elles sont atteintes par des bursites (ou hygromas) : c'est l'inflammation d'une des bourses, le genou est alors gonflé. Une de ces bourses augmente de volume, elles contiennent toutes du liquide synovial, et sous l'effet d'une inflammation (infectieuse, arthrose...) elle va se dilater et donner un genou gonflé. 19/22 APPAREIL LOCOMOTEUR – Anatomie du membre inférieur La question à se poser devant un genou gonflé est d'en connaître l'origine : - soit l'une des bourses est gonflée - soit l'articulation elle-même est enflammée, ce qui est plus grave (par exemple lors d'arthrites infectieuses), car cela menace l'intégrité des cartilages et peut avoir des conséquences fonctionnelles à long terme très importantes. En clinique, la différence se fait grâce au choc patellaire : on place une main au dessus de la patella en appuyant sur la bourse supra-patellaire, l'autre main est placée au niveau infra-patellaire (pour éviter la distension de l'articulation vers le bas). Une fois la patella maintenue entre les deux mains, l'index appuie sur la patella. Si la patella descend, c'est ce qu'on appelle le choc rotulien, ce qui signe l’origine intra-articulaire du gonflement (on est dans le cas d'une arthrite potentiellement grave). On met alors le patient en repos : il faut éviter de solliciter un cartilage menacé. Si lors de la manœuvre il n'y a pas de choc patellaire lors de l'appuie (on enfonce dans du mou jusqu'au moment où on touche l'os) : cela signifie que l'inflammation se situe en avant de la patella, on est dans le cadre d'une bursite ou d'un hygroma (douloureux, il faut le traiter) donc l'articulation elle-même n'est pas en danger. III. Rapports extra-articulaires – Creux poplitée Les rapport extra-articulaires du genou les plus importants sont les rapports postérieurs : c'est le creux (ou fosse) poplitée. a. Limite inférieure de la fosse poplitée Le bord inférieur est représenté par les muscles gastrocnémiens : ils rentrent dans la constitution du triceps sural et s'insèrent juste au dessus des condyles fémoraux à leur partie postérieure. Ils sont ici sectionnés pour pouvoir observer le contenu de la fosse poplitée. Ce sont des muscles très puissant latéralement : ils forment le relief du galbe du mollet (très saillants chez le cycliste). b. Limite supérieure de la fosse poplitée Elle est constituée par les bords inférieurs des muscles ischio-jambiers. – Tout d'abord, on retrouve latéralement le muscle biceps fémoral. Il descend pour s’insérer sur la tête de la fibula, il peut être palpé à ce niveau. Les tendinites du biceps fémoral se manifestent par des douleurs en regard de la tête fibulaire – Ensuite, médialement on trouve le muscle semi-membraneux (ici récliné). Il entre dans la constitution d'un ligament poplité postérieur, il correspond au ligament oblique. – Enfin en superficie et en arrière du semi-membraneux, se trouve le muscle semi-tendineux. C'est le dernier des trois muscles de la patte d'oie (on a vu le sartorius dans la loge antérieure, et le gracile dans la loge médiale, et enfin le semi-tendineux se trouve dans la loge postérieure de la cuisse). Les douleurs des tendons de la patte d'oie se manifestent par des douleurs situées au niveau de la face médiale de l'extrémité supérieure du tibia, avec des douleurs électives à la palpation. – Encore plus médialement on retrouve le muscle gracile On a représenté les muscles postéro-latéraux réclinés pour pouvoir observer une structure tendineuse : l’extrémité distale du muscle grand adducteur (vu précédemment, situé en profondeur ), on voit ici sa terminaison sur l'épicondyle fémoral. 20/22 APPAREIL LOCOMOTEUR – Anatomie du membre inférieur c. Muscle poplitée Il est tendu de la face latérale du condyle latéral à la partie médiale de la face postérieure du tibia. Il présente un rapport avec un autre ligament postérieur du genou, le ligament arqué. d. Muscle soléaire C'est l'autre constituant du triceps sural, qui se situe en profondeur des muscles gastrocnémiens (c'est pour cette raison qu'on a dû les sectionner). Il s'insère selon une ligne oblique entre la tête de la fibula et la face postérieure du tibia. Il constitue le chef profond du triceps sural. e. Muscle plantaire grêle (non représenté) Il s’insère juste en dessous du gastrocnémien latéral au niveau du condyle du fémur. Il n'a presque aucune action mécanique, donc il peut être prélevé en chirurgie pour faire de la reconstruction. f. Éléments de la fosse poplitée On retrouve les vaisseaux vus précédemment, mais à leur partie distale. • Artère poplitée L'artère fémorale a contourné le fémur et vient apparaître sous l'arcade du tendon du muscle grand adducteur. Elle entre dans la fosse où elle descend verticalement entre les condyles fémoraux. Elle devient alors l'artère poplitée et se divise en deux branches tibiale antérieure et tibiale postérieure au niveau de l'arcade du muscle soléaire. • Veine poplitée Elle naît sous l'arcade du soléaire de la réunion des veines tibiales antérieure et postérieure (qui drainent le sang de la jambe et du pied), et passe également dans l'arcade du tendon du grand adducteur pour gagner la loge médiale de la cuisse. Elle est aussi rejointe par une veine superficielle postérieure du mollet, la veine saphène. Veine poplitée = jonction de la veine tibiale antérieure, la veine tibiale postérieure et la veine petite saphène. • Nœuds lymphatiques Ils drainent les lymphatiques du pied et de la jambe. • Nerf ischiatique On retrouve la terminaison du nerf ischiatique (ou sciatique). Il se divise dans la fosse poplitée en ses deux branches terminales : nerf fibulaire commun (branche latérale qui va contourner le bord médial du muscle biceps) et nerf tibial (descend dans la fosse poplitée pour passer sous l'arcade du muscle soléaire avec les vaisseaux tibiaux). Le nerf fibulaire commun longe le bord médial du muscle du biceps fémoral puis contourne la tête de la fibula. Il est alors très superficiel, séparé de la fibula par l'insertion des muscles soléaires et long fibulaire : il passe juste en dessous de la tête de la fibula. Il faut donc faire attention en faisant un plâtre (en cas de fracture de l'extrémité distale de la jambe par exemple) : le plâtre entraînera une compression du nerf fibulaire au niveau du col. On peut alors retrouver des déficits des muscles innervés par ce nerf, qui sont responsables de la flexion et de l'éversion du pied, ce qui conduira à un steppage : le pied tombe en marchant, le patient ne peut relever la pointe du pied. 21/22 APPAREIL LOCOMOTEUR – Anatomie du membre inférieur Vue postérieure de la fosse poplitée 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Muscle semi-membraneux Muscle gracile Muscle semi-tendineux Arcade du tendon du muscle grand adducteur Muscle gastrocnémien Muscle poplitée Muscle soléaire Muscle biceps fémoral A. Nerf ischiatique B. Nerf fibulaire commun C. Nerf tibial D. Nœud lymphatique E. Veine poplitée (réunion des veines tibiales antérieure et postérieure) F. Veine saphène G. Artère poplitée (se divise en deux branches tibiale antérieure et tibiale postérieure) 22/22
