ALR /OPH
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ALR ou topique en ophtalmologie? Pr Jacques Ripart CHU Nimes & Université Montpellier I France J RIPART 2007 ALR OPH INTRODUCTION Ophtalmo: - Evolutions récentes +++ - Forte demande chirurgicale - Intérêt ambulatoire ALR réalisée par les anesthésistes : - Sécurité - Efficacité - Rentabilité J RIPART 2007 ALR /OPH IMPERATIFS CHIRURGICAUX - ANALGESIE - AKINESIE : - globe, (selon intervention si phacoemulsification) - paupières - tête : anxiété, agitation, claustrophobie, décubitus (orthopnée), toux, tremblement de repos, douleurs d'arthrose J RIPART 2007 ALR /OPH IMPERATIFS CHIRURGICAUX - Contrôle PIO : phaco-émulsification, globe fermé hypercapnie, HTA, toux, vomissement, PVC,compression extrinsèque, mouvements musculaires résiduels - Contrôle réflexes oculaires : ROC, ROR, ==> efficacité ALR ? SÉCURITÉ ! J RIPART 2007 ALR /OPH Anatomie descriptive - Orbite : - Pyramide quadrangulaire - Sommet postérieur (40mm) J RIPART 2007 ALR /OPH Anatomie descriptive Globe : 7 mL, 3 tuniques - Uvée (sclère, cornée) - Choroïde (choroïde, iris) - Rétine (procès ciliaires) - Segment antérieur : en AV, humeur aqueuse - Chambre antérieure en AV iris - Chambre postérieure entre cristallin et iris - Segment postérieur : en AR du cristallin , vitré J RIPART 2007 ALR /OPH Anatomie descriptive Contenu Orbitaire Innervation sensitive : V1, n.ciliaires, GG ciliaire Muscles extra oculaires: Entre équateur et anneau de Zinn Innervation motrice : III, IV, et VI Paupière : Releveur --> III, orbiculaire --> VII J RIPART 2007 ALR /OPH Anatomie descriptive - Dans le cône rétrobulbaire: * Nerf optique et ACR * Artère ophtalmique * Nerfs et GG ciliaire * Motricité du globe - Cône musculo aponévrotique: Pas étanche J RIPART 2007 ALR /OPH J RIPART 2007 Anatomie appliquée: Orbite osseuse A 40 mm : 100% de contact avec le nerf optique Katsev 1989 Karampatakis 1998 ⇒ Réduction de la profondeur d’insertion d’une aiguille à 25 mm J RIPART 2007 ALR /OPH J RIPART 2007 Anatomie appliquée: Orbite osseuse * ⇒ Cadran latérocaudal: Point de ponction à privilégier J RIPART 2007 J RIPART 2007 J RIPART 2007 J RIPART 2007 Anatomie appliquée: Capsule de Tenon = Gaine du bulbe Capsule de Tenon: - Entoure la portion sclérale du globe (du Nerf Optique au limbe scléro-cornéen) - Espace épiscleral (de Tenon) : Espace de glissement, virtuel, sans adhérence ⇒ Injection J RIPART 2007 ALR /OPH Anatomie appliquée: Capsule de Tenon = Gaine du bulbe Connections avec le réseau fascioaponévrotique de l’orbite : - Fusionne avec la conjonctive bulbaire près du limbe - Perforée par les tendons des muscles droits et obliques - Continuité avec les gaines musculaires J RIPART 2007 ALR /OPH J RIPART 2007 J RIPART 2007 J RIPART 2007 Accidents de ponction J RIPART 2007 ALR /OPH Topique ou ALR en Ophtalmo? Position du problème Akinésie partielle/absente Complications anesthésiques Confort chirurgical Evite ponction à l’aiguille Complications chirurgicales ? ? Topique ou ALR en Ophtalmo? Cataracte en 2006 : les problèmes ALR efficace mais : Accidents rares Simple, atraumatique, ø aiguille Perforation 0,014% Complication propre = 0 Strabisme 1-2% Hématome Tronc cérébral Convulsion Topique Réhabilitation visuelle précoce Eblouissement: miscroscope Analgesie imparfaite (40%): Mobilité complète PIO : pas de contrôle Rare si formation Limite durée (15 minutes) Personne à l’abri Limite étendue (iris, vitrectomie) Trapèze sans filet? J RIPART 2007 ALR /OPH BLOCS À L’AIGUILLE : COMPLICATIONS MENACE VISUELLE * Perforation : 1/300 à 7/50.000 (0,014%) Staphylome myopique (longueur axiale > 26 mm) ==> biométrie et/ou échographie préop Hypotonie, hémorrhagie vitré, brèche/décollement de rétine Retard diagnostic=> mauvais pronostic => Fond d’œil si doute !!! Duker Ophthalmology 1991 Churchill Br J Oph 1996 J RIPART 2007 Edge JCRS 1999 Perforation J RIPART 2007 COMPLICATIONS MENACE VISUELLE : Perforation Vohra Br J Anaesth 2000 Edge JCRS 1999 J RIPART 2007 Staphylome Myopique Topique ou ALR en Ophtalmo? Tom Eke, Nordwitch, UK Vohra Br J Anaesth 2000 Edge JCRS 1999 J RIPART 2007 Churchill Br J Ophtahlmol 1998 Topique ou ALR en Ophtalmo? Strabisme post operatoire J RIPART 2007 Hamada, Ophthalmology. 2005 ;112:879-82 Taylor, Br J Anaesth 2004; 92:899-901 ALR OPH : Strabismes (1) Prévention : position de l’aiguille : * Pas proche du muscle (D inférieur) *Pas postérieure (aiguille trop longue) *Pas trop d’angle Evolution : 3 temps TT curatif: rééducation voire chirurgie Lésion mécanique : hématome, hyperpression Diagnostic => Imagerie Taylor et al Br J Anaesth 2004 J RIPART 2007 * BLOCS À L’AIGUILLE : COMPLICATIONS MENACE VISUELLE * Occlusion Artère Centrale Rétine : => Fond oeil PIO > Trauma (embolie gaz) > Vasospasme * Hématome rétrobulbaire : Artériel => ± compressif Hall Ophthalmic Surg 1988, Kallio Br J Anaesth 2000, Koopman Doc Ophthalmol 1996 Anomalies vasculaires >> troubles de crase * Ptosis/diplopie : 1 à 2% => Rôle hyaluronidase? Myotoxicité vs trauma mécanique vs hématome J RIPART 2007 ALR OPH : menace visuelle lésion du nerf optique 40 mm 100% contact 58% lésion nerf 35 mm 16% contact 0 lésion Karampatakis et al Eur J Ophthalmol 1998 J RIPART 2007 ALR /OPH BLOCS À L’AIGUILLE: COMPLICATIONS MENACE VITALE * Injection IV: CONVULSION Immédiate Artère ophthalmique => Flux retrograde => carotide interne • Traitement • = Symptomatique ⇒Monitoring : ECG, PANI, SaO2 J RIPART 2007 ALR /OPH BLOCS À L’AIGUILLE : COMPLICATIONS MENACE VITALE Injection sous-arachnoidienne : Le long du Nerf Optique vs Injection directe / foramen optique => Rachi-Anesthesie totale ± arrèt respiratoire retardé (20 min), progressif, ± incomplet * Réflexe oculocardiaque : PIO * Traitement = Symptomatique => Monitoring / drogues a disposition J RIPART 2007 ALR /OPH BLOCS À L’AIGUILLE : COMPLICATIONS MENACE VITALE *Injection sous-arachnoidienne : Gaine du Nerf Optique vs Injection directe / foramen optique => Rachi-Anesthesie totale => ± arrêt respiratoire Retardé (20 min), progressif, ± incomplet Aiguille de 40 mm : 11% au fond de l’orbite Katsev JCRS 1987 J RIPART 2007 Topique ou ALR en Ophtalmo? Anatomie appliquée : espaces de diffusion J RIPART 2007 Topique ou ALR en Ophtalmo? Where do the LA spread? (3) Sub Tenon’s Ripart Clinical Anatomy 1998 Kumar Eye 2003 J RIPART 2007 Anatomie appliquée: Espaces de diffusion Injection sousténonienne : diffusion guidée « tout autour du bulbe » Ripart Anesth Analg 1998 J RIPART 2007 Anatomie appliquée: Espaces de diffusion Ripart Anesthesiol 2002 J RIPART 2007 Topique ou ALR en Ophtalmo? Blocs avec injections : lequel ? J RIPART 2007 ALR /OPH RETROBULBAIRE (INTRACONIQUE) J RIPART 2007 ALR /OPH Retrobulbaire J RIPART 2007 Topique ou ALR en Ophtalmo? Blocs avec injections : lequel ? Peribulbaire J RIPART 2007 ALR /OPH PERIBULBAIRE Principe commun Davis JCRS 1986, Bloomberg JCRS 1986 Injection extra-conique => diffusion conique + paupières Avantages risque de complications? Technique classique 2 injections # 10 mL Davis Mandel JCRS 1986 Nombreuses variantes => Consensus : Injection unique Demirok OphthSL 1997, Saini JCRS 1994, Whitsett JCRS 1990 Infero-temporale ou canthus médial Hustead JCRS 1994, Vohra Br J Anaesth 2000 J RIPART 2007 ALR /OPH PERIBULBAIRE => Consensus : Profondeur d’insertion < 25 mm Katsev Ophthalmology 1989, Karampatakis Eur J Ophthalmol 1998 Volume adapté à chaque patient # 10-12 mL (extrèmes 5 à 20) => Controverse : Biseau aigu ou mousse ? J RIPART 2007 Grizzard Ophthalmology 1991 Hay Ophthalmology 1991 Waller Ophthalmology 1993 Berglin OSL 1996 ALR /OPH J RIPART 2007 ALR /OPH J RIPART 2007 ALR /OPH J RIPART 2007 ALR OPH : Strabismes (1) Prévention : position de l’aiguille : * Pas proche du muscle (D inférieur) *Pas postérieure (aiguille trop longue) *Pas trop d’angle Evolution : 3 temps TT curatif: rééducation voire chirurgie Lésion mécanique : hématome, hyperpression Diagnostic => Imagerie Taylor et al Br J Anaesth 2004 J RIPART 2007 * ALR /OPH J RIPART 2007 J RIPART 2007 ALR /OPH J RIPART 2007
