Cancer du sein nov 2012

REFERENTIEL REGIONAL
CANCER DU SEIN
REFERENTIEL REGIONAL
CANCER DU SEIN
CANCER DU SEIN INFILTRANT
DIAGNOSTIC
(mise à jour juin 2004)
Examen clinique :
Imagerie Médicale :
- Mammographie bilatérale
- Echographie mammaire
- +/- IRM à évaluer
- Radiographie pulmonaire
- Echographie hépatique + échographie pelvienne
- Scintigraphie osseuse
Biologie :
- CA 15-3 dans les mauvais pronostics
Autres :
- +/- biopsie
- +/- cytoponction
- Tout examen en fonction de la symptomatologie
CANCER DU SEIN IN SITU
DIAGNOSTIC
(mise à jour mai 2012)
Mammographie bilatérale
+ échographie mammaire
Micro-calcifications
isolées
- Biopsie percutanée utilisant la stéréotaxie
- Radio de la pièce
- Pose d’un clip radio opaque si disparition de la cible
Image échographique
anormale
Microbiopsie par voie percutanée
- Pas de cytoponction
2
REFERENTIEL REGIONAL
CANCER DU SEIN
CLASSIFICATIONS
CLASSIFICATION TNM (7ème édition 2010)
TUMEUR PRIMAIRE (T)
Tx
T0
Tis
Tis (DCIS)
Tis (CLIS)
Tis (Paget)
NB
T1
T1 mic
T1a
T1b
T1c
T2
T3
T4
T4a
T4b
T4c
T4d
La tumeur primitive ne peut pas être évaluée
La tumeur primitive n’est pas palpable
Carcinome in situ
Carcinome canalaire in situ
Carcinome lobulaire in situ
Maladie de Paget du mamelon sans tumeur sous-jacente
La maladie de Paget associée à une tumeur est classée en fonction de la taille de la tumeur)
Tumeur ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension
Microinvasion ≤ 1mm dans sa plus grande dimension
1 mm < microinvasion ≤ 5 mm dans sa plus grande dimension
5 mm < microinvasion ≤ 1 cm dans sa plus grande dimension
1 cm< microinvasion ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension
2 cm < tumeur ≤ 5 cm dans sa plus grande dimension
Tumeur > 5 cm dans sa plus grande dimension
Tumeur, quelle que soit sa taille, avec une extension directe sot à la paroi thoracique (a), soit à la peau (b)
Extension à la paroi thoracique en excluant le muscle pectoral
Œdème (y compris peau d’orange) ou ulcération de la peau du sein, ou nodules de perméation situés sur la peau du
même sein
T4a + T4b
Cancer inflammatoire
GANGLIONS REGIONAUX (N)
Nx
N0
N0 (i-)
N0(i+)
N0(mol-)
N0(mol+)
N1mi
N1
N1a
N1b
N1c
N2
N2a
N2b
N3
N3a
N3b
N3c
L’envahissement des ganglions lymphatiques régionaux ne peut pas être évalué (par exemple déjà enlevés
chirurgicalement ou non disponibles pour l’analyse anatomopathologique du fait de l’absence d’évidement)
Absence d’envahissement ganglionnaire régional histologique et absence d’examen complémentaire à la recherche de
cellules tumorales isolées
Absence d’envahissement ganglionnaire régional histologique, étude immunohistochimique négative (IHC)
Absence d’envahissement ganglionnaire régional histologique, IHC positive avec des amas cellulaires ≤ 0,2 mm
(considéré comme sans métastase ganglionnaire)
Absence d’envahissement ganglionnaire régional histologique, biologie moléculaire négative (RT-PCR : reverse
transcriptase polymerase chain reaction)
Absence d’envahissement ganglionnaire régional histologique, biologie moléculaire positive(RT-PCR)
Micrométastases > 0,2 mm et ≤ 2 mm
Envahissement de 1 à 3 ganglions axillaires ou/et envahissement des ganglions de la CMI détecté sur ganglion
sentinelle sans signe clinique
Envahissement de 1 à 3 ganglions axillaires
Envahissement des ganglions de la CMI détecté sur ganglion sentinelle sans signe clinique
Envahissement de 1 à 3 ganglions axillaires et envahissement des ganglions de la CMI détecté sur ganglion sentinelle
sans signe clinique (N1a + N1b)
Envahissement de 4 à 9 ganglions axillaires ou envahissement des ganglions mammaires internes homolatéraux
suspects, en l’absence d’envahissement ganglionnaire axillaire
Envahissement de 4 à 9 ganglions axillaires avec au moins un amas cellulaire > 2 mm
Envahissement des ganglions mammaires internes homolatéraux suspects, en l’absence d’envahissement
ganglionnaire axillaire
Envahissement d’au moins 10 ganglions axillaires, envahissement des ganglions sous-claviculaires (niveau III axillaire)
ou envahissement des ganglions mammaires internes homolatéraux suspects avec envahissement ganglionnaire
axillaire ou envahissement de plus de 3 ganglions axillaires et envahissement des ganglions de la CMI détecté sur
ganglion sentinelle sans signe clinique ou envahissement des ganglions sus-claviculaires homolatéraux
Envahissement d’au moins 10 ganglions axillaires (avec au moins un amas cellulaire > 2 mm ou envahissement des
ganglions sous-claviculaires
Envahissement des ganglions mammaires internes homolatéraux suspects avec envahissement ganglionnaire axillaire
ou envahissement de plus de 3 ganglions axillaires et envahissement des ganglions de la CMI détecté sur ganglion
sentinelle sans signe clinique
Envahissement des ganglions sus-claviculaires homolatéraux
3
REFERENTIEL REGIONAL
CANCER DU SEIN
METASTASES (M)
Mx
M0
M1
Renseignements insuffisants pour classer les métastases à distance
Absence de métastase à distance
Présence de métastase(s) à distance
CATÉGORIES BREAST IMAGING–REPORTING AND DATA SYSTEM (BI-RADS) DE L’ACR
ACR O
ACR 1
ACR 2
ACR 3
ACR 4
ACR 5
Des investigations complémentaires sont nécessaires.
Comparaison avec les documents antérieurs, incidences complémentaires, clichés centrés comprimés, agrandissement de
microcalcifications, échographie, etc. C’est une classification « d’attente », qui s’utilise en situation de dépistage ou dans
l’attente d’un second avis, avant que le second avis soit obtenu ou que le bilan d’imagerie soit complété et qu’ils
permettent une classification définitive.
Mammographie normale.
Il existe des anomalies bénignes ne nécessitant ni surveillance ni examen complémentaire (VPP tend vers 0 %)
- Masse ronde avec macrocalcifications (adénofibrome ou kyste).
- Ganglion intra-mammaire.
- Masse(s) ronde(s) correspondant à un/des kyste(s) typique(s) en échographie.
- Image(s) de densité graisseuse ou mixte (lipome, hamartome, galactocèle, kyste huileux).
- Cicatrice(s) connue(s) et calcification(s) sur matériel de suture.
- Macrocalcifications sans opacité (adénofibrome, kyste, adiponécrose, ectasie canalaire secrétante, calcifications
vasculaires, etc.).
- Calcifications annulaires ou arciformes, semi-lunaires, sédimentées, rhomboédriques.
- Calcifications cutanées et calcifications punctiformes régulières diffuses.
Il existe une anomalie probablement bénigne pour laquelle une surveillance à court terme est conseillée (VPP < 2 %).
- Calcifications rondes, punctiformes régulières, ou pulvérulentes, peu nombreuses, en petits amas ronds isolés.
- Petit(s) amas rond(s) ou ovale(s) de calcifications amorphes, peu nombreuses, évoquant un début de calcification
d’adénofibrome.
- Masse(s) bien circonscrite(s), ronde(s), ovale(s) ou discrètement polycyclique(s) sans microlobulation, non calcifiée(s),
non liquidienne(s) en échographie.
- Asymétrie focale de densité à limites concaves et/ou mélangée à de la graisse.
Il existe une anomalie indéterminée ou suspecte qui indique une vérification histologique
(VPP ≥ 2 % et < 95 %).
- Calcifications punctiformes régulières nombreuses et/ou groupées en amas aux contours ni ronds, ni ovales.
- Calcifications pulvérulentes groupées et nombreuses.
- Calcifications irrégulières, polymorphes ou granuleuses, peu nombreuses.
- Image(s) spiculée(s) sans centre dense.
- Masse(s) non liquidienne(s) ronde(s) ou ovale(s) aux contours microlobulés, ou masqués, ou ayant augmenté de volume.
- Distorsion architecturale en dehors d’une cicatrice connue et stable.
- Asymétrie(s) ou surcroît(s) de densité localisé(s) à limites convexes ou évolutive(s).
Il existe une anomalie évocatrice d’un cancer (VPP ≥ 95 %).
- Calcifications vermiculaires, arborescentes ou calcifications irrégulières, polymorphes ou granuleuses, nombreuses et
groupées.
- Amas de calcifications quelle que soit leur morphologie, dont la topographie est galactophorique.
- Calcifications associées à une anomalie architecturale ou à une opacité.
- Calcifications groupées ayant augmenté en nombre ou calcifications dont la morphologie et la distribution sont devenues
plus suspectes.
- Masse mal circonscrite aux contours flous et irréguliers.
- Masse spiculée à centre dense.
NB :
- Le ou les foyers de microcalcifications sont classés en fonction du type morphologique le plus péjoratif.
- Ces anomalies peuvent correspondre à des CCIS purs, à des CCIS associés à des lésions infiltrantes, à des invasifs purs.
4
REFERENTIEL REGIONAL
CANCER DU SEIN
RECOMMANDATIONS THERAPEUTIQUES
(mise à jour juin 2004)
ACR I ou ACR II
ACR III
Cancer du sein T0
ACR IV ou ACR V
Traitement loco-régional
Surveillance
Surveillance
ou biopsie*
Biopsie
de préférence radio-guidée
sinon chirurgicale
* si antécédent familial
ou personnel
Non
tumoral
Cancer
infiltrant
Cancer
in situ
Pas de traitement
Voir
page 6
Voir
page 14
5
REFERENTIEL REGIONAL
CANCER DU SEIN
CANCER INFILTRANT DU SEIN
TRAITEMENT LOCO-REGIONAL : CHIRURGIE
(mise à jour mai 2012)
Chirurgie conservatrice ?
OUI
NON
- taille tumeur /taille sein
- multifocal dans le même
quadrant ou dans 2
quadrants contigus
- tumeurs rétroaréolaires
- taille tumeur /taille sein
- tumeurs multiples
Chimiothérapie
néoadjuvante ?
Ganglion
sentinelle
Quadrantectomie
+ examen extemporané
à adapter en fonction de la taille de la
tumeur par rapport à la taille du sein
OUI
- IRM pré-thérapeutique
- IRM post-thérapeutique
NON
Chirurgie adaptée
à la réponse
Mastectomie
Curage ganglionnaire
+/- curage axillaire
si ganglion sentinelle positif
Traitement
complémentaire
Les éléments minimaux qui doivent figurer dans le compte-rendu anatomopathologique sont consultables sur le site Internet de
l’Institut National du Cancer à l’adresse suivante : http://www.e-cancer.fr/soins/lanatomopathologie
6
REFERENTIEL REGIONAL
CANCER DU SEIN
LA TECHNIQUE DU GANGLION SENTINELLE
(mise à jour mai 2012)
(après apprentissage > 20 patients)
Indication :
- cancer < 3 cm (non consensuel)
- unifocal non inflammatoire
- N0 confirmé si possible par échographie
Contre-indication :
- tumeur multifocale
- chirurgie mammaire antérieure
Méthode :
- marquage au bleu + isotope
- sous anesthésie générale ou locale
Anapath :
extemporané seulement si ganglion sentinelle > à 5 mm et si macroscopiquement suspect
- Macro :
description +/- bleu
mesure
fixation au formol
coupes macroscopiques sériées de 2 mm
- Micro :
limite de détection en HES : 1 mm
limite de détection en IHC : 0,1 mm
Résultat :
HES
positif
négatif
Curage axillaire
IHC
positif
Pour les tumeurs unifocales en pré-opératoire
mais dont l’analyse de pièce = multifocale :
négatif
(quel que soit le
type de positivité)
PAS DE CURAGE SYSTEMATIQUE
Pas de curage
Curage axillaire
7
REFERENTIEL REGIONAL
CANCER DU SEIN
CANCER INFILTRANT DU SEIN
PLACE DE LA RADIOTHERAPIE POST-OPERATOIRE
(mise à jour novembre 2012)
Recommandations :
En cas de chimiothérapie
néoadjuvante
voir page 9
N+ > 2 mm ?
NON
OUI
Après chirurgie conservatrice :
Radiothérapie sein + boost*
T> 5cm (pT3) ?
ou atteinte cutanée ?
ou atteinte musculaire ?
Après mastectomie :
Radiothérapie paroi
NON
Au moins 2 des critères
suivants ?
- âge < 40 ans
- T > 2 cm (pT2)
- présence d’emboles
- grade SBR 3
- quadrant interne ou central
+ étage 3 de Berg
+ CMI (3 premiers espaces)
+ région susclaviculaire
- option : multifocalité, RH -
* Pas de boost si :
- patiente âgée
- et marges saines
- et facteurs de risques faibles
OUI
NON
Après chirurgie conservatrice :
Radiothérapie sein + boost*
Options
voir page 10
Modalités
d’irradiation
voir page 9
Après mastectomie :
Radiothérapie paroi
+ CMI
Après chirurgie conservatrice :
Radiothérapie sein + boost*
Après mastectomie :
PAS DE RADIOTHERAPIE
Option : région sus-claviculaire
8
REFERENTIEL REGIONAL
CANCER DU SEIN
CANCER INFILTRANT DU SEIN
PLACE DE LA RADIOTHERAPIE POST-OPERATOIRE
APRES CHIMIOTHERAPIE NEOADJUVANTE
(mise à jour novembre 2012)
Recommandations :
© Cancer du sein infiltrant non métastatique - Questions d'actualités - Rapport intégral - Collection Avis & Recommandations, INCa, BoulogneBillancourt, juillet 2012.
Après chirurgie conservatrice :
Irradiation de la glande mammaire avec surimpression du lit tumoral recommandée
Après mastectomie :
en cas de tumeur ypN+ : irradiation pariétale recommandée
en cas de tumeur ypN0 : il est proposé de réaliser une irradiation pariétale,
s’il existait des indications pour une irradiation (tumeurs cT3-T4 ou N+)
avant la chimiothérapie néoadjuvante
Irradiation ganglionnaire :
en cas de tumeur ypN+ : l’irradiation ganglionnaire est recommandée
en cas de tumeur ypN0 : le bénéfice de l’irradiation ganglionnaire reste à évaluer
dans des études prospectives.
MODALITES D’IRRADIATION
(mise à jour novembre 2012)
Le schéma de référence, pour tous les volumes traités est de 50 Gy en 25 fractions sur 33 jours.
Pour les boost, la dose varie de 10 à 16 Gy par fraction de 2 GY.
Les irradiations mammaires et sus-claviculaires sont pratiquées à l’aide de photons d’énergie < 10 MV.
L’irradiation mammaire interne par une association photons-électrons.
La surimpression du volume tumoral peut être pratiquée soit par radiothérapie externe (photonthérapie,
électronthérapie) soit par curiethérapie.
Un retard dans l’initiation de la radiothérapie peut être associé à une augmentation du risque de récidive locorégionale
- en l’absence de chimiothérapie adjuvante, le délai de mise en route de la radiothérapie ne doit pas dépasser
12 semaines après chirurgie.
- après une chimiothérapie adjuvante, il est recommandé de ne pas débuter la radiothérapie au-delà de 6 mois
après la chirurgie et au-delà de 5 semaines après la chimiothérapie.
- la réalisation d’une reconstruction mammaire immédiate ou la prescription d’une thérapie ciblée ne doivent pas
modifier ces délais.
9
REFERENTIEL REGIONAL
CANCER DU SEIN
CANCER INFILTRANT DU SEIN
PLACE DE LA RADIOTHERAPIE POST-OPERATOIRE
(mise à jour novembre 2012)
Options :
Radiothérapie étages 1 et 2 de Berg :
si N+ > 2mm, ganglion sentinelle positif et pas de curage
si le curage ganglionnaire comporte au moins 7 ganglions et que le pourcentage de ganglions envahis par
rapport au nombre de ganglions prélevés est supérieur à 50%
si moins de 7 ganglions prélevés lors du curage ganglionnaire
Pas de boost si patiente âgée et marges saines et facteurs de risques faibles (absence d’embole, petite taille tumorale,
faible grade …)
Chez personne âgée, dans des cas particuliers, traitement hypofractionné possible :
sur le sein seul : 3 schémas hypofractionnés sont possibles :
42,4 Gy/16 fr en 22 jours Whelan 2010
41,6 Gy/13 fr en 5 semaines Bentzen 2008
40 Gy/15 fr en 3 semaines Bentzen 2008
l’ajout d’un boost séquentiel est possible selon le schéma de l’étude concernée.
Pour les patientes très âgées et/ou avec comorbidités majeures, sur le sein seul :
1 séance de 6,5 Gy par semaine
5 séances au total en postopératoire
6 séances sur tumeur en place
La radiothérapie chez l’homme
En raison du faible volume glandulaire et de la localisation rétro-aréolaire de la tumeur, l’envahissement du derme est
fréquent. La radiothérapie est recommandée même chez les patients N- après mastectomie totale afin de diminuer le
risque de rechute locale.
Cutili Male breast cancer. Evolution of treatment and prognostic factors. Analysis of 489 cases. Crit Rev Oncol Hematol 2009 May 11
Cornet B Male breast cancer : a review Bull Cancer. 2009 Feb; 96(2):181-9
10
REFERENTIEL REGIONAL
CANCER DU SEIN
CANCER INFILTRANT DU SEIN NTRAITEMENT ADJUVANT
(mise à jour juin 2004)
Hors essai
Risque
minime
- T ≤ 1 cm
- GI
- Age > 35 ans
- RE+
Quelque soit le
statut
ménopausique
Risque
élevé
Risque
moyen
- T < 2 cm
- GI
- Age > 35 ans
- RE+ RP+/-
- 1 cm ≤ T < 2 cm
- GII
- RE+ RP+/-
- T < 1 cm
Patiente
ménopausée ?
- T ≥ 2 cm
- ou GIII
- ou âge < 35 ans
- ou RE et RP-
Patiente
ménopausée ?
Pré-ménopause :
CT type
6 FEC
ou
6 CMF
Pas de
traitement
complémentaire
Pré et postthérapeutique :
Rien
ou tamoxifène
pendant 5 ans
OUI
NON
OUI
NON
HT
Tamoxifène
ou
Inhibiteur
aromatase
CT
+
HT
HT
CT
+
HT
Post-ménopause
(âge ≤ 75 ans) :
CT type
6 FEC
ou
6 CMF
+/HT
si récepteurs
hormonaux +
Après 75 ans :
Traitement à discuter
au cas par cas
11
REFERENTIEL REGIONAL
CANCER DU SEIN
CANCER INFILTRANT DU SEIN N+
DETERMINES PAR HISTOLOGIE STANDARD
TRAITEMENT ADJUVANT
(mise à jour juin 2004)
RE ?
RE +
pré et post
ménopause
RE –
pré et post
ménopause
CT type FEC X 6
CT type FEC X 6
(sauf contre-indication)
+
(sauf contre-indication)
Tamoxifène 20 mg pdt 5 ans
(sauf si contre-indication
vasculaire)
Option :
Castration
selon l’âge et
l’effet sur la ménopause
de la chimiothérapie
Après 75 ans :
Traitement à discuter
au cas par cas
12
REFERENTIEL REGIONAL
CANCER DU SEIN
CANCER DU SEIN T4d M0
CLINIQUE ET/OU OCCULTE (EMBOLS DERMIQUES)
(mise à jour juin 2004)
Essai ?
NON
OUI
Biopsie du sein
+
Biopsie de la peau
+
Site implantable
Protocole en cours
Option :
Curage ganglionnaire
ère
Chimiothérapie 1
Type FEC 100 x 6 cures
Traitement loco-régional :
Mastectomie
+/- radiothérapie sein 50 Gy
+/- 25 Gy de complément dans le lit tumoral
+ CMI, sus clav, axillaire si pas de curage : 50 Gy
13
REFERENTIEL REGIONAL
CANCER DU SEIN
CARCINOME CANALAIRE IN SITU
(mise à jour mai 2012)
Chirurgie
conservatrice
réalisable ?
OUI
Chirurgie conservatrice du sein :
- sans examen extemporané
- sans curage axillaire
- si lésion palpable ou suspicion de
micro-invasion sur image radiologique
ou sur biopsie : ganglion sentinelle
OUI
La marge de tissu sain
est-elle ≥ à 2 mm ?
Radiothérapie :
- dose minimale de 50 Gy en 25
fractions
- pas d’irradiation ganglionnaire
- une surimpression peut être
discutée notamment dans le cadre
des essais cliniques*. Elle ne doit pas
être le traitement de rattrapage d’un
traitement chirurgical insuffisant
NON
NON
(lésion étendue,
choix de la patiente)
Mastectomie totale simple
- sans curage axillaire
- avec reconstruction mammaire
immédiate ou différée
- si lésion palpable, suspicion de
micro-invasion sur image radiologique
ou sur biopsie, ou lésion étendue de
haut grade : ganglion sentinelle
- si mastectomie pour lésion étendue
non de haut grade : ganglion
sentinelle peut être discuté
Reprise chirurgicale :
Trois modalités sont possible
- ré-excision avec obtention de marges ≥ à 2 mm et RT
ème
- mastectomie de 2 intention
ème
- mastectomie de 3 intention
* Registre des essais cliniques publié sur le site
de l’INCa : www.e-cancer.fr
MODALITES DE LA CHIRURGIE CONSERVATRICE :
-
Exérèse monobloc en berges saines avec minimum de préjudice esthétique.
Guidée par un repérage.
Doit réséquer la glande sur toute son épaisseur : de la peau au pectoral.
RX de pièce orientée.
CR de RX de pièce doit être effectué.
Transmise orientée non ouverte au pathologiste.
Si recoupes : orientées et RX.
Mammo post-op si doute sur exhaustivité de l’exérèse.
14
REFERENTIEL REGIONAL
CANCER DU SEIN
RECIDIVE D’UN CARCINOME CANALAIRE IN SITU TRAITE
(mise à jour mai 2012)
Un traitement conservateur
a-t-il été réalisé ?
OUI
La récidive est-elle
invasive ?
NON
Récidive in situ
après traitement conservateur
- mastectomie totale simple
- reconstruction mammaire
immédiate ou différée
- pas de ganglion sentinelle
- pas de curage axillaire
immédiat
- si découverte d’un cancer
infiltrant sur mastectomie :
curage secondaire
NON
La récidive est-elle
invasive ?
OUI
NON
Récidive invasive
après traitement conservateur
- mastectomie totale simple
- curage axillaire homolatéral
- traitement médical adjuvant
et/ou radiothérapie à discuter
Récidive in situ
après mastectomie
- excision au large
avec berges saines
- pas de curage
axillaire
- reconstruction mammaire
immédiate ou différée à
discuter en fonction des
traitements associés
- radiothérapie de
paroi peut être
discutée
OUI
Récidive invasive
après mastectomie
- stratégie thérapeutique
à définir en RCP après
bilan d’extension
locorégional complet
15
REFERENTIEL REGIONAL
CANCER DU SEIN
CARCINOME LOBULAIRE IN SITU
(mise à jour mai 2012)
Prélèvement biopsique :
néoplasies lobulaires intra-épithéliales (LIN)
LIN 1
- surveillance
- en cas de facteurs de risques ou
de discordance radiopathologique : une exérèse
chirurgicale peut être discutée
LIN 2
LIN 3
- exérèse chirurgicale
- surveillance
- exérèse chirurgicale
Type 1
Type 2
(LIN 3 classique)
(LIN 3 avec contingent)
ou type 3
(LIN 3 avec nécrose)
- surveillance
- pas de reprise
chirurgicale si berges
atteintes
- obtention de berges saines
pour le contingent
pléiomorphe et/ou le
contingent avec nécrose
et/ou bague à chatons
- radiothérapie du sein peut
être discutée
- surveillance
Classification proposée par l’OMS des lésions lobulaires [TAVASSOLI2003]
LIN 1
Remplacement partiel ou complet, ou déplacement des cellules épithéliales normales des acini à l’intérieur d’un
ou plusieurs lobules par la prolifération de cellules généralement uniformes, qui peuvent remplir, mais non
distendre, les lumières acineuses atteintes, comparé aux acini adjacents non atteints.
LIN 2
Prolifération plus abondante de cellules identiques remplissant et distendant certains ou tous les acini. Les
bordures acineuses restent distinctes et séparées avec persistance de stroma entre les différents acini. Quelques
lumières acineuses résiduelles peuvent persister.
LIN 3
Type 1. Prolifération de cellules identiques, mais parfois des cellules plus atypiques peuvent prédominer. Un
paramètre important est le degré massif de distension des acini de telle façon que les acini peuvent apparaître
confluents. Le stroma interacineux est rarement visible (macroacinar LIN) CLIS.
Type 2. Cellules proliférantes de type « bague à chaton » ou pléiomorphe. Dans ce cas-là, une distension
acineuse importante peut ne pas être présente (signet ring cell LIN, pleomorphic LIN).
Type 3. Distension acineuse avec nécrose centrale (necrotic LIN).
16
REFERENTIEL REGIONAL
CANCER DU SEIN
CANCER DU SEIN
RECIDIVES LOCALES INFILTRANTES NON MESTASTATIQUES
(mise à jour juin 2004)
Exérèse de la récidive
Sein conservé
initialement ?
OUI
NON
Mastectomie
Radiothérapie à discuter
Option :
Radiothérapie
sur zone non irradiée
antérieurement
+ traitement adjuvant en fonction des facteurs pronostiques à discuter au cas par cas
17
REFERENTIEL REGIONAL
CANCER DU SEIN
CANCER DU SEIN
SECONDAIREMENT METASTATIQUE
(mise à jour juin 2004)
Hormono dépendant ?
NON
OUI
pas de risque vital
immédiat
Ménopause
Chimiothérapie
Option :
Castration
Tamoxifène 20 mg/jour
ou Anti Aromatase
Anthracycline
résistant ?
Cerb2+++
ou
FISH+
Progression ?
> 6 mois sans
risque vital
HT de
ligne
ème
2
< 6 mois
CT
NON
OUI
CT incluant des
anthracyclines
ou taxanes
CT incluant des
taxanes
Possibilité de
Taxol+
Herceptin
Chirurgie locale et/ou radiothérapie à discuter au cas par cas,
de même que les formes métastatiques d’emblée
18
REFERENTIEL REGIONAL
CANCER DU SEIN
RECOMMANDATIONS DE SUIVI
SURVEILLANCE DU CANCER DU SEIN INFILTRANT M0
(mise à jour novembre 2012)
Surveillance minimaliste
Examen clinique
tous les 4 à 6 mois
jusqu’à 2 ans
tous les 6 mois
jusqu’à 5 ans
Mammographie
+/- échographie
6 mois après la fin de la radiothérapie
puis annuelle à vie
Suivi gynécologique
annuel
1 fois par an
après 5 ans et à vie
ème
IRM
Autre
C’est un examen de 2 intention indiqué en particulier :
- si doute sur la cicatrice
- si CLI non vu initialement
- femmes à risque génétique (BRCA…)
Aucun autre examen d’imagerie n’est recommandé, sauf signes cliniques
évocateurs
Le dosage du Ca 15-3 n’est pas recommandé sauf pour le suivi des patientes
métastatiques
Suivi sous hormonothérapie
pour les patientes sous
Tamoxifène
pour les patientes sous
anti-aromatases
Echographie pelvienne :
- si la patiente saigne
- si sténose du col
En début de traitement :
- bilan lipidique + vitamine D
- ostéodensitométrie si facteur de risque
Pendant le traitement :
- surveillance et prise en charge des douleurs ostéo-articulaires
(passage au Tamoxifène ou arrêt de l’hormonothérapie sont à discuter en RCP)
- bilan lipidique + vitamine D
- ostéodensitométrie tous les 2 ans
Surveillance intensive
pour les patientes à risque
génétique (BCRA)
- Surveillance minimaliste
- + IRM 6 mois après la chirurgie
- puis IRM annuelle après la radiothérapie (entre 2 mammographies)
Cas particuliers :
- patiente porteuse de prothèse en silicone : examen clinique + échographie +/- mammographie du sein restant +/- IRM
- patiente porteuse d’un lambeau : examen clinique + mammographie du lambeau et du sein restant +/- échographie
19
REFERENTIEL REGIONAL
CANCER DU SEIN
A QUI PROPOSER UN TRAITEMENT NEO-ADJUVANT ?
(mise à jour juin 2004)
Age ≤ 70 ans, à discuter entre 70 et 75 ans en fonction de l’état clinique.
T > 3 cm clinique et/ou radiologique : mammographie, échographie ou IRM (prendre le plus performant).
Evaluation toutes les 2 cures (clinique et radiologique : prendre le + performant).
Curage post chimiothérapie.
- Clip de repérage après C2
-
Evaluation
à C2
Si progression
Si stable
Chirurgie immédiate
ou changement de CT
Poursuite
jusqu’à C4
Evaluation
à C4
Si progression
Si réponse partielle
Chirurgie immédiate
ou changement de CT
Poursuite
jusqu’à C6
Evaluation
à C6
Pas plus de 6 cures de CT au
total en pré-opératoire
Chirurgie
après 6 cycles au total
20