Mademoiselle HUTTEPAIN Mathilde

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UNIVERSITE DE NANTES
UNITE DE FORMATION ET DE RECHERCHE ODONTOLOGIQUE
Année 2010 Thèse N° : 6
EVALUATION DU RISQUE CARIEUX INDIVIDUEL ET
PROPOSITIONS DE STRATEGIES THERAPEUTIQUES EN
ODONTOLOGIE CONSERVATRICE CHEZ L’ADULTE
THESE POUR LE DIPLOME D‟ETAT
DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE
Présentée
et soutenue publiquement par :
Mademoiselle HUTTEPAIN Mathilde
Née le 18 Juillet 1984
Le 11 Février 2010, devant le jury ci-dessous :
Président : Monsieur le Professeur O.Laboux
Assesseurs : Monsieur le Docteur G. AMADOR DEL VALLE
Madame le Professeur B. LICHT
Directeur : Monsieur le Docteur D. MARION

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Sommaire
1. Introduction………………………………………………………………………………….7
2. Cariologie……………………………………………………………………………………8
2.1. Définition de la carie dentaire…………………………………………………………8
2.2. Etiologie de la carie dentaire…………………………………………………….........8
2.2.1. Le biofilm dentaire………………………………………………………………8
2.2.1.1. Les principales bactéries cariogènes……………………………………..10
2.2.1.1.1. Les streptocoques Mutans………………………………………….10
2.2.1.1.2. Les lactobacilles……………………………………. ……………..11
2.3. Physiologie du processus carieux………………………………………………........12
2.3.1. Phénomènes de déminéralisation et de reminéralisation du processus
carieux………………………………………………………………………………………...12
2.3.2. Le rôle de la salive dans la protection des dents contre les caries……..............14
2.3.2.1. La composition de la salive…………………………………....................14
2.3.2.2. Le débit salivaire…………………………………………………………14
2.3.2.3. Le pouvoir tampon de la salive…………………………………………..14
2.3.2.4. Réservoir ionique et systèmes antibactériens de la salive………………..15
2.3.3. Rôle des fluorures dans la reminéralisation des lésions carieuses
débutantes……………………………………………………………………………………..15
2.3.3.1. Effet cariostatique des fluorures……………………………....................16
2.3.3.2. Effet antibactérien des fluorures……………………………....................17
2.4. Aspects cliniques de la carie dentaire………………………………………………..17
2.4.1. Atteintes de l‟email…………………………………………………………….18
2.4.2. Atteinte de la dentine…………………………………………………..............19
2.5. Epidémiologie de la carie dentaire…………………………………………………...20
2.5.1. Les indices utilisés en épidémiologie…………………………………………..20
2.5.2. Limites de ces indices………………………………………………………….20
2.5.3. La prévalence de la carie dans la population adulte……………………………21
3. Evaluation du risque carieux individuel……………………………………………………22
3.1. Définition du risque carieux …………………………………………………............22

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3.2. Intérêt de l‟évaluation du risque carieux individuel…………………………….........22
3.3. Les facteurs de risque à prendre en compte dans la démarche
d‟évaluation du RCI……………………………………...……………….........................24
3.4. Sélection des patients………………………………………………………………...25
3.4.1. Eléments prédictifs d‟un risque carieux modéré ou élevé……………...............26
3.5. Déroulement de la consultation spécifique d‟évaluation du risque carieux individuel
ou bilan carieux individuel………………………………………………………....................27
3.5.1. Principe………………………………………………………………................27
3.5.2. L‟entretien personnalisé………………………………………………..............28
3.5.2.1. Evaluer la motivation du patient……………………………....................28
3.5.2.2. Définition du contexte social du patient……………………....................29
3.5.2.3. Le passé médical du patient……………………………….......................31
3.5.2.4. Evaluation du facteur alimentaire………………………………………..32
3.5.2.4.1. Controverse actuelle sur l‟influence de l‟alimentation dans la
prévalence carieuse…………………………………………………………………...............33
3.5.2.4.2. A qui s‟adresse l‟évaluation du régime alimentaire?........................34
3.5.2.4.3. L‟enquête alimentaire………………………………………………36
3.5.2.4.3.1. Principe…………………………………................................36
3.5.2.4.3.2. Analyse de l‟enquête alimentaire……………………………37
3.5.2.5. La fréquence des visites de contrôle………………………………….41
3.5.2.6. Evaluation des méthodes d‟hygiène et de l‟apport
en fluorures…………………………………………………………………………………..41
3.5.3. L‟examen clinique……………………………………………………...............45
3.5.3.1. Déroulement de l‟examen clinique…………………………....................45
3.5.3.2. Evaluation de la plaque dentaire……………………………....................45
3.5.3.3. Observation de la morphologie dentaire et des encombrements
dentaires………………………………………………………………………………………47
3.5.3.4. Diagnostic des lésions carieuses……………………………....................48
3.5.3.4.1. Objectif de cette démarche…………………………………………49
3.5.3.4.2. Difficultés du diagnostic……………………………………………49
3.5.3.4.3. Les différents moyens diagnostiques……………………………….50
3.5.3.4.3.1. Examen visuel………………………………………………..50
3.5.3.4.3.2. Examen tactile ou sondage……………...................................52
3.5.3.4.3.3. L‟examen radiographique………………................................52

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3.5.3.4.3.4. La transillumination………………………………………….55
3.5.3.4.3.5. La méthode électrique………………………………………..56
3.5.3.4.3.6. La fluorescence laser………………………………………....56
3.5.3.4.3.7. Les outils diagnostiques les plus adaptés en fonction
du site et de l‟importance de la lésion………………………………...58
3.5.3.5. Evaluation de l‟activité des lésions………………………………………59
3.5.3.6. Les tests salivaires et bactériens…………………………….....................62
3.5.3.6.1. Intérêt de ces tests…………………………………………………..62
3.5.3.6.2. Protocole opératoire………………………………...........................63
3.5.3.6.2.1. Mesure du flux salivaire…………………...............................63
3.5.3.6.2.2. Mesure du pH salivaire…………………................................64
3.5.3.6.2.3. Numération des bactéries……………….................................64
3.6 Détermination du risque carieux individuel à l‟issue de la consultation
spécifique………………………………………………………………………………....65
3.7. Fiche type de la consultation spécifique……………………………………….........66
4. Propositions de stratégies thérapeutiques………………………………………………….73
4.1. Les difficultés de la prise en charge globale de la maladie carieuse………………...73
4.1.1. L‟implication du patient……………………………………………………......73
4.1.2. Le manque de consensus……………………………………………………….74
4.1.3. Une prophylaxie à vie………………………………………………………….74
4.2. Les avantages de ces thérapeutiques……………………………………………........74
4.3. Les moyens thérapeutiques à la disposition du praticien……………………….........75
4.3.1. Les thérapeutiques non opératoires…………………………………………….75
4.3.2. Les thérapeutiques opératoires………………………………………................76
4.4. Les différentes phases de la prise en charge globale de la maladie carieuse………...77
4.4.1. Phase 1 : le contrôle de l‟infection……………………………………..………78
4.4.1.1. Objectifs………………………………………………………………….78
4.4.1.2. Rappels…………………………………………………………………..79
4.4.1.3. Les moyens thérapeutiques…………………………………...................79
4.4.1.3.1. Le contrôle de plaque……………………………………..………..80
4.4.1.3.2. Le recours aux fluorures……………………………………………82
4.4.1.3.2.1. Les moyens d‟application des fluorures…...............................82
4.4.1.3.2.1.1. Les dentifrices…………………......................................82
4.4.1.3.2.1.1.1. Fréquence et techniques du brossage fluoré……...83

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4.4.1.3.2.1.2. Les bains de bouche fluorés…………………………….84
4.4.1.3.2.1.3. Les gels fluorés…………………………………………85
4.4.1.3.2.1.4. Les vernis fluorés……………………………………….86
4.4.1.3.2. Modification du facteur alimentaire……………………………….87
4.4.1.3.2.1. Le sorbitol………………………………...............................88
4.4.2.3.2.2. Le xylitol……………………………………………………..89
4.4.1.3.2.3. Les aliments protecteurs…………………...............................91
4.4.1.3.3. Le Nettoyage Professionnel Prophylactique des Surfaces
Dentaires………………………………………………………………………………92
4.4.1.3.4. Le scellement des niches bactériennes……………..........................93
4.4.1.3.4.1. Les scellements de sillons…………………………………...94
4.4.1.3.4.1.1. Définitions……………………......................................94
4.4.1.3.4.1.2. Objectifs………………………......................................94
4.4.1.3.4.1.3. Indications………………………………………………96
4.4.1.3.4.1.4. Protocole opératoire…………………………………….97
4.4.1.3.4.2. Scellement des obturations défectueuses et des caries
cavitaires…………………………………………………………………….100
4.4.1.3.4.2.1. Les matériaux utilisés…………………………...…….101
4.4.1.3.5. L‟utilisation d‟agents anti-microbiens dans le contrôle du biofilm
dentaire…………………………………………………............................................103
4.4.1.3.5.1. Le digluconate de chlorhexidine………................................105
4.4.1.3.5.1.1. Les différentes formes galénique……………………..106
4.4.1.3.5.1.1.1. Les bains de bouche…………………………….106
4.4.1.3.5.1.1.2. Les vernis………………………………………107
4.4.1.3.5.1.1.3. Autres formes galéniques ……………………....109
4.4.1.3.5.2. Le Triclosan………………………………………………...110
4.4.1.3.5.3. Les autres agents anti-microbiens…………………………..110
4.4.1.4. La reminéralisation des lésions carieuses…………………....................111
4.4.2. La phase 2. Le traitement des lésions carieuses dans un contexte buccal
amélioré……………………………………………………………………………...113
4.4.2.1. Le traitement chirurgical des lésions carieuses……………....................113
4.4.2.1.1. Intérêt et place des traitements chirurgicaux dans le plan de
traitement…………………………………………………………………………….114
4.4.2.1.2. Les indications des traitements chirurgicaux……..........................114