titre de la these

UNIVERSITE DE CAEN
----------FACULTE DE MEDECINE
Année 2006
N°
THESE POUR L’OBTENTION
DU GRADE DE DOCTEUR EN MEDECINE
------------Présentée et soutenue publiquement le :
par
Monsieur Nicolas BOYER
Né le 04 mars 1974
à COUTANCES
TITRE DE LA THESE :
PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CHRONIQUE
EN BASSE-NORMANDIE :
ETAT DES LIEUX ET PERSPECTIVES
Enquête réalisée auprès des médecins généralistes, rhumatologues
et neurologues libéraux en 2003
Président :
Membres :
Monsieur le Professeur Pierre DENISE
Monsieur le Professeur Denis AGOSTINI
Monsieur le Professeur Xavier LECOUTOUR
Monsieur le Professeur Christian MARCELLI
Madame le Docteur Claire DELORME « Directeur de thèse »
1
A Monsieur le Professeur DENISE
Pour avoir accepté de présider le jury de cette thèse
Pour vos conseils et votre temps,
Soyez assuré de ma reconnaissance.
A Monsieur le Professeur AGOSTINI
Je te remercie d’avoir accepté de juger ce travail,
Tu as su me motiver dès mes premières années d’études de médecine,
Tu as su prendre le temps de nous écouter et de nous conseiller,
Pour tout cela, sois assuré de mon amitié.
A Monsieur le Professeur LE COUTOUR
Pour avoir accepté de juger ce travail,
Pour votre écoute et vos conseils,
Soyez assuré de ma gratitude.
A Monsieur le Professeur MARCELLI
Pour avoir accepté de juger ce travail,
Pour votre sens de la pédagogie et votre écoute des étudiants,
Soyez assuré de ma reconnaissance.
A Madame le Docteur DELORME
Je te remercie de m’avoir proposé et d’avoir dirigé ce travail,
Ton énergie et ton dynamisme ont su me motiver durant chaque étape de cette thèse,
Sois assurée de ma reconnaissance.
2
A Pascale,
Car tu as su me guérir de la plus grande de mes douleurs,
Avec tout mon amour.
3
A Ma Grand-Mère,
Ta vie a souvent été remplie de souffrances, et ta douleur n’a pas toujours eu de remède,
Sois sûre de ma tendresse.
A Mon Père,
Tu m’as permis de réaliser mes rêves, parfois aux dépens des tiens,
Sois sûr de mon admiration et de mon affection.
A Ma Mère,
Tu sais ce que tu représentes pour moi,
En espérant que tu sois fière de moi,
Soit sûre de mon amour.
A Ma Soeur,
Avec toute mon admiration pour ta réussite,
Espérant partager encore longtemps de bons moments avec toi et Olivier,
Avec toute ma tendresse.
A ma tante, mon oncle et mon cousin,
Avec mon affection.
4
A Mes Amis,
Thomas, Toto, David, Dave, Arach, Fabrice, Antoine, Olivier, Julien, François,
Mickaël, Nicolas et tous les autres,
Avec mon amitié.
A Laurence,
Pour ta gentillesse, ton temps,
Sois sûre de mon amitié.
Au Docteur THIBON,
Pour votre aide et vos conseils,
Avec mes remerciements.
A Gwénaëlle, Norbert et toute l’équipe de L’URML,
Pour leur temps, leur gentillesse et leur soutien,
Avec mes remerciements.
5
Mes sincères remerciements aux médecins libéraux,
Pour avoir pris le temps de répondre au questionnaire de cette enquête.
6
A la Mémoire du Docteur LUCOT,
Pour ses bons soins prodigués à ma famille et sa gentillesse,
Pour m’avoir donné envie de faire ce métier
Qu’il en soit ici à jamais remercié.
Avec toute mon admiration.
7
TITRE DE LA THESE :
Prise en charge de la douleur chronique en Basse-Normandie: état des lieux et
perspectives. Enquête réalisée auprès des médecins généralistes, rhumatologues et
neurologues libéraux en 2003
RESUME :
Le Réseau Régional Douleur de Basse-Normandie et l’Union Régionale des Médecins
Libéraux ont réalisé une enquête auprès des omnipraticiens, neurologues et rhumatologues de
Basse-Normandie avant de promouvoir un réseau douleur ville-hôpital.
Les résultats démontrent que la douleur chronique représente une part importante de leur
activité, qu’ils se réfèrent surtout à leur ressenti et au retentissement sur la vie du patient pour
mesurer son intensité, délaissant les échelles et autres supports de mesure. Les antalgiques de
palier 3 sont majoritairement utilisés dans les douleurs cancéreuses mais aussi prescrits dans
26% des douleurs non-cancéreuses. Bien que croissante, la formation initiale sur la douleur est
contestée et considérée insatisfaisante. 80% des médecins attendent du réseau une consultation
dans un délai de moins d’un mois, 89% un conseil téléphonique, 65% une consultation par un
psychologue, 63% une discussion des dossiers lors d’un staff, et 48% un avis spécialisé de
psychiatre.
L’attente est donc une coordination des soins, une meilleure communication entre intervenants,
une formation à la prise en charge de la douleur et une information continue sur le devenir de
leurs patients.
MOTS CLES :
Douleur chronique--Enquête ; Coopération médicale ; Omnipraticiens ; Neurologues ;
Rhumatologues ; Statistiques médicales--Basse-Normandie ; Centres anti-douleur ;
Analgésiques ; Evaluation
8
SOMMAIRE
Pages
I - INTRODUCTION
5
II - LA DOULEUR
7
A. Définitions
7
B. Mécanismes générateurs de la douleur
9
1. Origine nociceptive
9
2. Origine neurogène
9
3. Origine psychogène ou idiopathique
11
12
C. Composantes de la douleur
1. Composante sensori-discriminative
13
2 .Composante affecto-émotionnelle
13
3. Composante cognitive
13
4. Composante comportementale
14
14
D. Prise en charge de la douleur
1. Méthode d’évaluation de la douleur
14
a. Entretien
15
b. Evaluation de l’intensité de la douleur
17
Š Auto-évaluation
17
- Uni-dimensionnelle
17
- Pluri-dimensionnelle
20
Š Hétéro-évaluation
22
c. Evaluation du mécanisme
27
d. Evaluation du retentissement
29
e. Examen clinique
29
2. Difficultés de cette prise en charge en médecine libérale
9
29
Pages
III - LEGISLATION ET PROJETS NATIONAUX,
APPLICATIONS SUR LE TERRAIN
32
A. Fondement juridique de la prise en charge de la douleur
32
B. Les plans nationaux du ministère de la santé
39
C. Formations et informations des professionnels de santé
43
D. Evaluation de la formation des médecins
45
E. Information de la population
46
F. Applications et initiatives nationales contre la douleur chronique
46
1. Définitions des réseaux
46
2. Cadre de constitution d’un réseau de santé
47
3. Recensement et cartographie des réseaux douleur
48
4. Deux exemples de réseau douleur
52
a. Le réseau Ile-de-France
52
b. Le réseau voironnais
53
G. Mobilisation européenne et internationale contre la douleur chronique
IV - PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR EN BASSE - NORMANDIE
A. Démographie médicale et paramédicale
55
58
58
1. Les centres hospitaliers publics et privés
58
2. Les professionnels de santé libéraux
59
B. Réseau douleur en Basse-Normandie
63
1. Présentation / Historique
63
2 .Objectifs du réseau
63
3. Description du réseau
64
10
Pages
V - PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR PAR LES MEDECINS
LIBERAUX EN BASSE-NORMANDIE : PRATIQUE ET ATTENTES
66
A. Objectifs de l’enquête
66
B. Méthodologie de l’enquête
66
1. Type et modalité de l’enquête
66
2. Les questionnaires
67
3. Méthode statistique
67
VI - RESULTATS
68
A. Taux de participation et description des répondants
B. Confrontation des médecins libéraux à la prise en charge de la douleur
chronique
68
71
1. Importance du problème dans la pratique des médecins
71
2. Pathologies douloureuses chroniques rencontrées et posant un problème
72
3. Mode d’évaluation de la douleur chronique
73
4. Thérapeutique utilisée
74
5. Voie et mode d’administration de la morphine
76
C. Implication des médecins libéraux dans la formation anti-douleur
78
1. Formation initiale
78
2. Formation hors cycle universitaire
79
D. Qui exprime le besoin d’un réseau ?
80
1. Difficulté avec le réseau
80
2. Connaissance du réseau
82
3. Besoins et avis pour la pratique quotidienne
82
84
E. Commentaires généraux
11
Pages
VII - DISCUSSION
85
A. Critique méthodologique
85
B. Synthèse des résultats, comparaisons et réflexions
86
C. Propositions et perspectives
89
VIII - CONCLUSION
90
BIBLIOGRAPIE
91
SITES INTERNET CONSULTES
102
ANNEXE 1
103
Questionnaire
ANNEXE 2
110
Premiers résultats de l’enquête fournis avec la relance
ANNEXE 3
113
Commentaires libres des médecins répondants
12
I - INTRODUCTION
Alors que la douleur est un phénomène universel connu de longue date, celle-ci ne préoccupe
pourtant les médecins que depuis peu.
La maîtrise de la douleur a donc nécessité plusieurs millénaires d’avancées et de reculs des
savoirs auxquels se sont joints d’autres écueils. On peut à ce propos citer les grandes
épidémies, reléguant la douleur au rang des préoccupations secondaires, mais aussi, il faut bien
l’avouer, le désintérêt des médecins qui ont souvent fait preuve de résignation, voire de mépris,
contribuant à justifier la douleur.
Depuis quelques décennies, la pathologie douloureuse en général ainsi que les douleurs
chroniques sont devenues une préoccupation de premier ordre : ainsi, en 1953, un anesthésiste
américain, le docteur John J.Bonica, introduit le concept nouveau de « pain clinic » qu’il a
commencé à mettre en pratique dès 1945.
Son idée consiste à réunir des spécialistes d’origines différentes en une équipe dite
« pluridisciplinaire » pour tenter de résoudre des problèmes de douleur complexes pour
lesquels les solutions thérapeutiques ordinaires sont restées sans effet. Si l’idée est simple, elle
repose cependant sur un changement radical : diriger l’action médicale sur la douleur ellemême et non pas seulement sur sa cause. [5]
Forte de cette nouvelle préoccupation, la médecine s’est enrichie de savoir et de recherche sur
ce vaste thème qu’est la douleur, celle-ci devenant partie intégrante des études médicales et la
création de diplômes universitaires et la mise en place de formations continues. Elle devient
vite une priorité nationale avec rédaction de lois, de plans nationaux, mais aussi priorité
européenne et même mondiale.
L’historique des réseaux nés depuis plus de vingt ans montre qu’en dépit des difficultés aussi
bien de mise en place que d’organisation et de financement, une vraie volonté et une prise de
conscience générale étaient apparues sur l’intérêt d’une prise en charge pluridisciplinaire
d’évaluation et de traitement de la douleur.
La création de centres anti-douleur au sein des hôpitaux a permis de lutter contre le
« nomadisme médical » des patients douloureux, mais aussi permis une coordination et une
concertation entre professionnels de santé. [31]
5
Devant cette nouvelle prise en charge hospitalière des patients douloureux, il semble normal de
vouloir l’appliquer à la pratique de ville. Depuis 1995, le réseau LCD (Lutte Contre la Douleur)
propose d’étendre son mode de fonctionnement.
Il n’est malheureusement pas si simple de réunir dans un même but la pratique « libérale » de la
médecine et le réseau LCD.
Ainsi, une enquête a été réalisée pour mieux cerner les problèmes, les besoins et les attentes des
médecins libéraux face à la prise en charge de la douleur chronique en ambulatoire et
considérer l’intérêt que pouvait représenter une coordination des soins. Le but de ce travail est
donc d’obtenir des informations permettant d’améliorer la prise en charge pluridisciplinaire des
patients douloureux en facilitant l’accès aux soins et/ou les échanges entre la pratique de ville
et le réseau.
Dans cette thèse seront abordés successivement la douleur chronique, son évaluation, son suivi,
sa prise en charge avec la création des réseaux douleur. Des données sur le réseau douleur de
Basse-Normandie et sur la démographie médicale compléteront le tableau ainsi décrit pour
enfin aborder l’enquête et ses résultats.
6
II - LA DOULEUR
A. Définitions
Il en existe plusieurs : « La douleur est une expérience sensorielle provoquée par des stimuli
qui lèsent les tissus ou menacent de les détruire, expérience définie introspectivement par
chacun comme ce qui fait mal. » (Mountcastle 1980), « La douleur est une sensation
personnelle et intime de mal, un stimulus nociceptif qui signale une lésion tissulaire actuelle ou
imminente, un schéma de réactions destiné à préserver l’organisme du mal. » (Sternbach 1968).
[42]
Ces essais ne prennent pas en compte les douleurs organiques qui ne sont pas secondaires à une
lésion tissulaire. Le problème se trouve dans la difficulté à caractériser le contenu des
sensations perçues qui rend les définitions de la douleur très imprécises.
La définition qui a été adoptée par le comité de l’ « International Association for the Study of
Pain » (IASP) a été proposée par Merskey en 1979 : [14, 42]
« La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion
tissulaire existante ou potentielle ou décrite en terme d’une telle lésion. »
Cette définition parait être la plus satisfaisante, elle intègre la dimension affective et
émotionnelle à la dimension sensorielle. Elle rend compte de l’ensemble des mécanismes
générateurs qui peuvent être d’origine physique ou psychologique.
On distingue également la douleur aiguë, dite « douleur signal d’alarme », de la douleur
chronique en prenant en compte le facteur temps. [42]
La douleur aiguë est caractérisée par la place qu’elle occupe dans le temps (récente,
transitoire, disparaît rapidement). En général ressentie comme intense, secondaire dans la
majorité des cas à l’activation du système de transmission du message douloureux, elle est
provoquée par des agressions (brûlures, piqûres, pincements). Son but est de stopper ou de
réduire l’exposition à la lésion ou au stimulus.
Elle est donc la résultante d’un système physiologique, permettant de protéger les tissus non
lésés et de limiter l’importance et les conséquences de l’agression, elle témoigne en quelque
sorte de l’existence d’une lésion et amène le patient à consulter : elle participe au diagnostic
étiologique. [14, 15, 42, 66]
7
La douleur chronique : qu’elle reste symptomatique d’une maladie encore évolutive (cancer,
pathologie rhumatismale) ou qu’elle résulte de séquelles traumatiques ou chirurgicales
(avulsion plexique, amputation de membre) ou d’une maladie guérie (post-zostérienne), la
douleur va induire différents retentissements sur les plans physique et psychologique qui peu à
peu constituent un véritable syndrome douloureux chronique qui va évoluer pour son propre
compte. Elle n’a plus aucune fonction, ni aucun objectif biologique, elle n’a plus de rôle de
protection ni de signal : elle est devenue « maladie ». [25]
Par le seul fait de sa persistance, les mécanismes d’une douleur et de son retentissement
comportemental peuvent se modifier tant au niveau neurophysiologique (neuroplasticité,
mémorisation) que psychocomportemental (conditionnement). Ainsi, une douleur liée à un
traumatisme initial physique peut être perpétuée par des facteurs non somatiques divers :
psychologiques et sociaux. Une douleur chronique ne peut donc pas être appréhendée
uniquement comme une douleur aiguë qui persiste. [14, 15, 63]
Peut-être sied-il alors de considérer la douleur aiguë comme faisant partie du champ
lexical du « symptôme douloureux » et la douleur chronique de celui du « syndrome
douloureux ».
On admet, de façon arbitraire, qu’une douleur devient chronique lorsqu’elle dure au-delà de
trois à six mois. C’est un phénomène subjectif complexe avec de nombreuses dimensions, les
identifier permet de comprendre la complexité de ce phénomène, l’absence de corrélation
anatomo-clinique et l’importance des différences inter-individuelles. [42]
Douleur aiguë
Douleur chronique
Signal d’alarme : utile,
Douleur maladie : inutile, pas de
protectrice, participe au diagnostic fonction ni objectif biologique
• Mécanisme
générateur
Unifactoriel
Plurifactoriel
• Aspects évolutifs
Transitoire
Permanente, récurrente,
répétitive
• Réactions
végétatives
• Retentissement
psychologique
• Objectif
thérapeutique
Tachycardie, polypnée, mydriase,
sueurs
Entretien : cercle vicieux
Anxiété
Dépression
Curatif
Pluridimensionnel
(somato-psycho-social)
Tableau : Douleur aiguë – Douleur chronique [42]
8
B. Mécanismes générateurs de la douleur
Classiquement, on différencie trois grands types de mécanismes : l’excès de stimulations
nociceptives, l’origine neuropathique (neurogène) et l’origine psychologique. [63]
1. Origine nociceptive
C’est le mécanisme le plus habituel. Un processus pathologique (inflammatoire, traumatique,
infectieux, dégénératif….) active au niveau périphérique le système physiologique de
transmission des messages nociceptifs. L’information est transmise via la moelle épinière
(faisceaux spino-thalamiques) aux structures centrales (structures limbiques et néocortex). [42]
Au plan thérapeutique, il est légitime d’agir sur le processus périphérique lui-même ou d’en
limiter les effets par la prescription d’antalgiques périphériques, ou en interrompant la
transmission du message nociceptif. [7, 46, 60]
2. Origine neurogène
Ce sont les douleurs qui succèdent à une atteinte nerveuse périphérique (section, amputation,
zona…) ou centrale (paraplégie ...). On peut les classer en fonction de la localisation nerveuse.
On distingue : [42]
-
Les
atteintes
périphériques :
polyneuropathies
douloureuses
(diabète,
alcool,
neuropathie toxique...), neuropathies focales et multifocales (diabète, neuropathie
carcinomateuse, vascularite...), compression, traumatisme d’un nerf ou d’une racine
nerveuse ;
-
Les gangliopathies : avulsion plexique, zona ;
-
Les atteintes centrales : lésions vasculaires (infarctus, hémorragie, malformation...),
lésions inflammatoires (sclérose en plaques...), lésions spinales traumatiques
(cordotomie), syringomyélie, tumeurs (moelle, thalamus).
Elles peuvent aussi être la résultante d’un traitement (plexite post-radique...).
La lésion des afférences périphériques perturbe l’équilibre des systèmes inhibiteurs et modifie
l’excitabilité des neurones des relais spinaux ou supra-spinaux.
9
Au plan thérapeutique, il est illogique de prescrire des antalgiques périphériques ou des antiinflammatoires. En revanche, les traitements de première intention seront d’action centrale :
antidépresseurs tricycliques, antiépileptiques. On propose aussi des techniques de
neurostimulation et on récuse les techniques de section qui sont susceptibles d’aggraver la
désafférentation. [7, 42]
Douleurs par excès de
nociception
• Physiopathologie
Stimulation des nocicepteurs
• Sémiologie
Rythme mécanique ou
inflammatoire
• Topographie
Régionale, sans topographie
neurologique systématisée
• Examen clinique
Examen neurologique normal
Douleurs neurogènes
Lésion nerveuse périphérique ou
centrale
Composante continue (brûlure)
Composante fulgurante,
intermittente (décharges
électriques)
Dysesthésies (fourmillements,
picotements)
Compatible avec une origine
neurologique périphérique
(tronc, racine) ou centrale
(douleur hémicorporelle)
Signes d’hyposensibilité
(hypoesthésie, anesthésie)
Signes d’hypersensibilité
(allodynie)
Tableau : douleur nociceptive - douleur neurogène [42]
Profil évolutif des douleurs par excès de nociception
• Rythme mécanique
• Rythme inflammatoire
Maximum en fin de journée
Calmée par le repos
Ne réveillant pas la nuit
Provoquée par la mobilisation
Nocturne
Articulaire
Raideur matinale
Diminuant avec la mobilisation
10
3. Origine psychogène ou idiopathique
Certains les définissent comme l’ensemble des douleurs que l’on ne sait classer dans aucune
des deux catégories précédemment décrites. Il est préférable de les considérer comme entité
définie et ne se limitant pas à un diagnostic de non-organicité. [42]
• Psychogène
Elle doit reposer sur une sémiologie psychologique positive. La sémiologie peut aider à
suspecter une origine prioritairement psychogène : description luxuriante, imprécise ou
variable, sémiologie atypique…
Divers cadres nosographiques peuvent également être évoqués : conversion hystérique,
somatisation d’un désordre émotionnel : dépression, drame affectif (divorce, deuil) ou socioprofessionnel (chômage, reclassement non accepté), hypocondrie.
Toutefois, ce contexte psychologique ne suffit pas pour affirmer le diagnostic de douleur
psychogène et il faut s’assurer de l’absence d’organicité par, au besoin, des examens
complémentaires appronfondis voire même un avis psychiatrique. [42, 63]
• Idiopathique
Dans certains cas, la description entre dans un tableau stéréotypé évoquant un
cadre
sémiologique précis : céphalées de tension, point gâchette musculaire myofascial,
fibromyalgie, glossodynie…Le mécanisme physiopathologique dans ces tableaux reste
imparfaitement élucidé. Dans ces cas, il est préférable de parler de douleur idiopathique. [22]
En fait, de nombreuses douleurs chroniques ne sont pas à proprement parler psychogènes ou
idiopathiques au sens où elles ne sont pas totalement sine materia (sans cause décelable) et
qu’un cadre nosographique somatique peut être incriminé. Ces douleurs résultent plutôt de
l’intrication de facteurs somatiques et psychosociaux, plaintes où coexistent une épine irritative
organique et une psychopathologie latente qui se décompense à l’occasion d’un événement
traumatique. [42, 63]
11
DOULEUR
Mécanismes
générateurs
Excès de
nociception
Expérience
subjective
sensation
moteurs
cognition
Neurogène
Psychogène
Comportements
observables
verbaux
émotion
psychologiques
Facteurs : environnementaux – familiaux – sociaux
culturels - temporels
Modèle multidimensionnel de la douleur
D’après François Boureau [14]
C. Composantes de la douleur
Que le mécanisme initiateur soit nociceptif, neurologique ou psychogène, la douleur constitue
dans tous les cas une expérience subjective, un phénomène central modulé par des
apprentissages antérieurs, des motivations actuelles, des anticipations. La dichotomie
somatique/psychologique concerne donc le mécanisme générateur : l’étiologie, mais non le
phénomène douloureux lui-même qui est toujours un phénomène neuropsychologique. [13]
On admet que le traitement de l’information nociceptive s’effectue en parallèle dans différents
types de structures centrales : schématiquement, le thalamus pour la composante sensoridiscriminative, les systèmes réticulaire et limbique pour la composante affective. [61]
Ce décodage complexe par des structures distinctes donne à la douleur une place particulière du
fait de l’importance de la composante affective. Nous allons considérer les composantes
sensori-discriminative,
affectivo-émotionnelle,
douleur. [63]
12
cognitive
et
comportementale
de
la
1. Composante sensori-discriminative
Elle correspond aux mécanismes neuropsychologiques qui permettent le décodage de la
qualité (brûlure, décharges électriques, torsion), de la durée (brève, continue), de l’intensité
et de la localisation des messages nociceptifs. En comparaison avec d’autres systèmes
sensoriels, les performances du décodage des messages nociceptifs sont faibles. On sait que
la douleur peut manquer dans de nombreux cas ou n’apparaître que tardivement comme
dans certains cancers.
Pour le clinicien, l’écoute attentive de la description de la sensation douloureuse (qualité,
topographie, variation des niveaux de douleur selon certains facteurs, évolution dans le
temps, recherche de la douleur provoquée, examen de la sensibilité) est une étape capitale
de l’évaluation de tout malade. [13, 53, 63]
2. Composante affectivo-émotionnelle
Si la douleur occupe une place particulière parmi les perceptions, c’est aussi du fait de la
composante affective qui lui confère sa tonalité désagréable, pénible, parfois insupportable.
Cette composante fait partie intégrante de l’expérience douloureuse et peut se prolonger
vers des états plus différenciés tels que l’anxiété et la dépression.
La composante affective est déterminée non seulement par le stimulus nociceptif lui-même,
mais aussi par le contexte dans lequel le stimulus est appliqué. La signification de la
maladie, l’incertitude sur son évolution sont autant de facteurs qui vont venir moduler la
composante affective de la douleur en clinique. [13, 53, 63]
3. Composante cognitive
Le terme cognitif désigne l’ensemble des processus mentaux susceptibles d’influencer la
perception de la douleur et les réactions comportementales qu’elle détermine : processus
d’attention et de détournement de l’attention, interprétations et valeurs attribuées à la
douleur, anticipations, références à des expériences douloureuses antérieures personnelles
ou observées, décisions sur le comportement à adopter.
Les observations classiques de Beecher ont contribué à souligner l’influence de la
signification accordée à la maladie. En étudiant deux groupes de blessés militaires et civils
qui présentaient des lésions identiques, il observa que les militaires réclamaient moins
d’analgésiques que les civils. L’explication de cette différence serait que dans les deux
13
groupes, le traumatisme et son contexte revêtent des significations tout à fait différentes :
plutôt positives pour les militaires (vie sauve, fin des combats, bonne considération du
milieu social…), plutôt négatives pour les civils (perte d’emploi, pertes financières,
désinsertion sociale…). [13, 53, 63]
4. Composante comportementale
Elle englobe l’ensemble des manifestations verbales et non verbales observables chez la
personne qui souffre.
Ainsi, il est possible de visualiser des comportements douloureux : grimaces, expressions
faciales, postures, prises d’antalgiques, arrêt de travail, aménagement de poste de travail,
utilisation de cannes… mais aussi d’en entendre : gémissements, silences, demande d’aide,
plainte…
La douleur peut aussi se percevoir dans son retentissement sur la vie familiale, les tâches
domestiques, les loisirs, la sexualité, les contacts sociaux. [48]
Ces manifestations réactionnelles à un stimulus nociceptif assurent pour part une fonction
de communication avec l’entourage. Ainsi, chez l’enfant on connaît la séquence : pleurs,
réconfort, soulagement. Les apprentissages antérieurs, fonction de l’environnement familial
et ethno-culturel, de standards sociaux liés à l’âge et même au sexe, vont donc modifier la
réaction actuelle d’un individu. [13, 53, 63]
D. Prise en charge de la douleur
1. Méthode d’évaluation de la douleur chronique
Un certain nombre de méthodes d’évaluation de la douleur chronique ont été proposées par
l’ANAES. La difficulté actuelle réside dans la formation des médecins à cette évaluation, dans
l’appropriation de ces outils et dans leur utilisation judicieuse, avant que la chronicité ne
devienne irréversible. [45]
Selon François BOUREAU : « L’évaluation de la douleur chronique demande du temps, le
temps d’explorer les différentes facettes de ce problème douloureux chronique, tant au plan
diagnostique qu’au niveau de la prise en charge. Il s’agit de recueillir des informations
particulièrement importantes en ce qui concerne le mécanisme de la douleur, son impact en
14
termes d’intensité et de retentissement sur les activités du patient, des difficultés d’ordre
professionnel peuvent compliquer la situation, sur son moral. » [12]
a. Entretien
Il est indispensable pour mener à bien cette évaluation. L’ANAES souligne l’importance de
pouvoir effectuer cet entretien, non seulement pour mener cette évaluation, mais aussi pour
guider certaines décisions thérapeutiques, qui ne se limitent pas à la prescription de
médicaments. [45]
Le patient atteint de douleur chronique rebelle a souvent une longue histoire de consultations,
d’examens, et de traitements, c’est pourquoi l’évaluation initiale avec un malade douloureux
chronique demande du temps. Elle peut se répartir sur plusieurs consultations. [29, 50, 51, 58]
Pour que le malade se confie, il faut instaurer un climat de confiance et cela passe par la
compréhension de ce que dit le patient : On ne doit jamais mettre en doute la réalité de la
souffrance du patient, malgré la disproportion parfois existante entre le handicap physique et
le type étiologique de la douleur rapportée. [47]
D’après Alain SERRIE, montrer au patient que l’on croit à sa douleur, même en l’absence de
substratum anatomique, lui permettre d’exprimer sa souffrance, de se sentir entendu et reconnu,
est la base du traitement. [20]
Les éléments cliniques essentiels sur lesquels se base l’entretien sont indiqués dans la grille
d’entretien semi-structuré :
15
Ancienneté de la douleur
Mode de début
Profil évolutif du
syndrome douloureux
Traitements effectués et
actuels
Antécédents et
pathologies associées
Description de la douleur
actuelle
Contextes familial,
psychosocial, médicolégal et incidences
Facteurs cognitifs
Facteurs
comportementaux
Analyse de la demande
Circonstances exactes (maladie, traumatisme, accident de
travail)
Description de la douleur initiale
Modalités de prise en charge immédiate
Evénements de vie concomitants
Diagnostic initial, explications données
Retentissement (anxiété, dépression, troubles du sommeil,
incapacités fonctionnelle et professionnelle)
Mode d’installation de l’état douloureux
Profil évolutif (douleur permanente, récurrente,
intermittente)
Degré du retentissement (anxiété, dépression, troubles du
sommeil, incapacités fonctionnelle et professionnelle)
Traitements médicamenteux et non médicamenteux
antérieurs, actuels
Modes d’administration des médicaments, doses, durées
Effets bénéfiques partiels, effets indésirables, raisons
d’abandons
Attitude vis-à-vis des traitements
Familiaux
Personnels (médicaux, obstétricaux et psychiatriques) et
évolutivité
Expériences douloureuses antérieures
Topographie
Type de sensation (brûlure, décharge électrique)
Intensité
Retentissement (anxiété, dépression, troubles du sommeil,
incapacités fonctionnelle et professionnelle)
Facteurs d’aggravation et de soulagement de la douleur
Situation familiale
Situation sociale
Statut professionnel et satisfaction au travail
Indemnisations perçues, attendues : implications
financières
Procédures
Représentation de la maladie
Interprétation des avis médicaux
Attitude vis-à-vis de la maladie
Modalités de prise des médicaments
Observance des prescriptions
Attente du patient (faisabilité, formulation)
Objectifs partagés entre le patient et le médecin
Grille d’entretien semi-structuré d’après l’ANAES [16]
16
b. Evaluation de l’intensité de la douleur.
Peut-on l’évaluer?
L’intensité de la douleur ne sera pas « mesurée », le terme « d’unité de mesure de la douleur »
correspondant à un non-sens, mais plutôt « évaluée ».
A l’évidence, l’appréciation de la douleur est subjective, celle-ci appartenant en propre au
malade qui l’éprouve. Pourtant, même si la douleur n’est pas chiffrable de façon absolue, il est
possible d’évaluer le vécu douloureux. Cette évaluation est même souhaitable, car elle permet
d’orienter le traitement analgésique et d’en apprécier l’efficacité. [20, 30, 70]
Chez le douloureux chronique, l’évaluation devra être réalisée de manière systématique ce qui
permettra de voir l’évolution de l’intensité de la douleur, l’évaluation initiale servant de point
de comparaison est à laisser dans le dossier. [3]
L’ANAES a proposé un certain nombre d’outils standardisés qui, en complément de l’entretien
et de la démarche clinique, permettent de préciser certaines caractéristiques de la douleur. On
peut distinguer parmi ces choix l’auto (uni ou pluridimensionnelle ) et l’hétéro-évaluation : [1]
Š Auto-Evaluation
- Uni-dimensionnelle
Echelle Visuelle Analogique (EVA)
La douleur peut être appréciée par le patient par un trait tracé sur une réglette de 100 mm.
Une extrémité correspond à la douleur absente « je n’ai pas mal », l’autre extrémité correspond
à la douleur maximale imaginable.
Le soignant retourne la réglette et lit au verso le niveau donné sur une échelle graduée de 0 à
10.
17
Face patient
Face praticien
Il existe quelque variante de l’EVA, par exemple celle utilisée en pédiatrie [14] :
La consigne étant : « Montre-moi le visage qui a mal autant que toi».
Face enfant
Face praticien
18
Echelle Numérique (EN)
On demande au patient d’entourer la note de 0 à 10 décrivant au mieux l’intensité de la
douleur. La note 0 correspond à « pas de douleur ». La note 10 correspond à la « douleur
maximale imaginable ». [14]
Pas de
douleur
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Douleur
maximale
imaginable
Echelle Verbale Simple (EVS)
L’utilisation de cette échelle consiste à demander au patient d’entourer la case qui correspond
au mieux à sa douleur. [14]
Douleur
absente
faible
modérée
intense
extrêmement intense
Scores
0
1
2
3
4
Soulagement
nul
faible
modéré
important
complet
Scores
0
1
2
3
4
Chacune de ces échelles présente ses avantages et ses défauts regroupés dans ce tableau :
EN
+
+
+
+
+
+
+/-
Facilité de compréhension
Rapidité de passation
Absence de support
Intégration à l’interrogatoire
Facilité de score
Sensibilité
Validité de contenu
19
EVS
+
+
+
+
+/+/+/-
EVA
+/+/+/+/+
+
+/-
Ces outils d’évaluation sont particulièrement précieux sachant que l’importance de l’intensité
de la douleur perçue par le malade n’est pas souvent facile à apprécier.
Intérêts de ces échelles : elles sont fiables, faciles d’utilisation et reproductibles dans le temps
avec l’évolution du score.
Inconvénients : elles ne témoignent que de l’intensité de la douleur ; sur les scores élevés n’y at-il pas une part d’anticipation douloureuse ?
- Pluri-dimensionnelle
Mc Gill Pain questionnary [62]
Publié par Melzack et comportant en langue anglaise 78 qualificatifs répartis en 20 sous-classes
qui expriment les aspects qualificatifs, sensoriels, affectifs ou évaluatifs de la douleur. Ce
questionnaire a été traduit et adapté en langue française sous le nom de « Questionnaire St
Antoine » par François BOUREAU. Ce dernier comprend 61 qualificatifs répartis en 17 sousclasses : 9 sensorielles, 7 affectives et 1 évaluative. [14]
Intérêts : il évalue quantitativement et qualitativement la douleur en précisant la sémiologie
sensorielle, discrimine les différentes composantes des douleurs mixtes, évalue la part de la
gêne motrice et de la gêne sensitive, traduit les aspects anxiodépressifs parfois masqués et
oriente la décision thérapeutique.
Inconvénients : il est peu reproductible, nécessite du temps et une bonne maîtrise linguistique
pour la compréhension des termes nuancés proposés.
Schémas de la douleur
Les schémas de la douleur se représentent sous la forme d’un corps humain de face, de profil et
de dos, sur lequel le patient doit localiser les zones corporelles où il perçoit la douleur. Son
intérêt est aussi l’aide au diagnostic. [54]
Ces dessins sont une aide supplémentaire et leur utilisation systématique est possible au cours
d’un entretien d’évaluation avec un malade douloureux chronique, leur interprétation reste
délicate du fait de la subjectivité du phénomène évalué. L’intérêt diagnostique des schémas de
la douleur semble limité à certaines pathologies ou à certaines situations cliniques. [69]
20
21
Š Hétéro-évaluation
Elle est utile lorsque l’auto-évaluation semble difficile voire impossible.
Echelle Doloplus
L’évaluation de la douleur chez les personnes âgées ayant des troubles de la communication
verbale est aujourd’hui une recommandation officielle, du fait de sa fréquence (jusqu’à 80% de
la population en institution). La douleur chronique du patient âgé a souvent d’importantes
répercussions sur son état de santé : dépression, désocialisation, perte de l’autonomie, troubles
du sommeil et de l’appétit… Face à la grande fréquence de ce symptôme chez la personne
âgée, surtout lorsqu’elle est non coopérante ou présente des troubles de la communication
verbale, l’évaluation de la douleur devient impérative, et devant l’impossibilité de s’autoévaluer, le recours à une hétéro-évaluation comportementale par les soignants se révèle
indispensable.
Première échelle d’évaluation comportementale de la douleur chez la personne âgée non
communicante validée en Europe, l’échelle DOLOPLUS est un outil performant d’hétéroévaluation. Il permet aux soignants de rechercher les indices de la douleur, en se fondant sur
l’observation du comportement des différentes situations potentiellement révélatrices de
douleur (dix au total). Ces comportements sont classés en trois groupes évoquant le
retentissement somatique, psychomoteur ou psychosocial de la douleur. Comme pour toute
évaluation de la douleur chronique, ce n’est pas tant le score obtenu initialement qui est
important que son évolution dans le temps, en fonction des différents traitements.
Pour remplir correctement cette grille d’évaluation, il est préférable d’interroger plusieurs
soignants, de confronter les observations et de prendre le temps de réfléchir à plusieurs sur un
malade donné. Cette approche du malade permet la mise en place de projets thérapeutiques
cohérents et évaluables. Si chacun des membres de l’équipe soignante participe au démasquage
de la douleur, sa prise en charge thérapeutique sera d’autant plus précoce et efficace. [7, 56, 57]
Voir aussi http://www.doloplus.com
22
23
Grille DEGR
Pour la douleur chronique rebelle, une seule grille d’observation comportementale a fait l’objet
d’un travail de validation dans un service d’oncologie pédiatrique. La grille DEGR comporte
10 items cotés de 0 à 4 (après une observation de 4 heures) qui se regroupent en 3 parties. [45]
24
•
•
•
Les signes directs de la douleur rassemblent 5 items :
-
La position antalgique au repos,
-
La protection spontanée des zones douloureuses,
-
L’attitude antalgique dans le mouvement,
-
Le contrôle exercé par l’enfant quand on le mobilise (mobilisation passive),
-
Les réactions de l’examen des zones douloureuses.
L’expression volontaire de la douleur rassemble 2 items :
-
Les plaintes somatiques,
-
Les localisations de zones douloureuses par l’enfant.
L’atonie psychomotrice rassemble 3 items :
Le tableau d’atonie psychomotrice intègre des signes qui vont à l’encontre des repères
intuitifs (cris, pleurs, agitation, protestation…) utilisés habituellement pour reconnaître
la douleur ; l’absence de prise en compte de cette sémiologie peut conduire à des erreurs
majeures. Ces enfants les plus douloureux apparaissent immobiles, tristes, ne
communiquant plus, muets, ne réagissant plus aux stimulations extérieures
(douloureuses ou non) ; ces tableaux d’atonie psychomotrice ont été longtemps
confondus avec une dépression.
Trois ensembles de signes sont à rechercher :
-
Manque d’expressivité
Cet item concerne la capacité de l’enfant à ressentir et à exprimer sentiments et
émotions, par son visage, son regard et les inflexions de sa voix ; on l’étudie
alors que l’enfant a des raisons de s’animer (jeux, repas, discussion).
-
Désintérêt pour le monde extérieur
Concerne l’énergie pour entrer en relation avec le monde environnant.
-
Lenteur et rareté des mouvements
Les mouvements de l’enfant sont lents, peu amples et un peu rigides, même à
distance de la zone douloureuse. Le tronc et les grosses articulations sont
particulièrement immobiles ; la comparaison est à faire avec l’activité gestuelle
habituelle d’un enfant de cet âge.
25
26
c. Evaluation du mécanisme
La démarche diagnostique doit permettre de préciser l’existence et la nature du processus
douloureux. Une description claire de la douleur permet de mieux en comprendre le
mécanisme.
Il faut rechercher :
-
l’excès de stimulations nociceptives en précisant les facteurs d’influence :
mécaniques ou inflammatoires.
-
L’origine neurogène aux caractéristiques sémiologiques particulières : décharges
électriques, fourmillements, brûlures, dysesthésies…
-
Les échelles des douleurs neuropathiques, centre d’intérêt de la SETD, dont les
outils d’évaluation actuels sont insuffisants pour juger tous les aspects de cette
douleur complexe aux composants multiples et à l’évolution chronique variable.
C’est le cas avec le Questionnaire DN4, nouvel outil d’aide au diagnostic des
douleurs neuropathiques : récemment, un groupe d’expert français a élaboré et
validé un nouvel outil visant à faciliter le dépistage et le diagnostic des douleurs
neuropathiques. Il s’agit d’un questionnaire, dénommé DN4 pour « douleurs
neuropathiques en 4 questions », qui repose, pour l’essentiel, sur l’analyse
sémiologique des qualificatifs employés par les patients pour décrire leurs douleurs.
De fait, certains termes comme brûlures, décharges électriques ou encore
picotements, sont très fréquemment utilisés spontanément par les patients pour
décrire leurs symptomatologies. Aussi, la principale originalité de ce nouvel
instrument clinique, qui a été validé selon les procédures scientifiques les plus
rigoureuses, tient à son extrême simplicité. [11]
27
Une étude a démontré que ce questionnaire possède d’excellentes propriétés diagnostiques. En
effet la spécificité pour le diagnostic de la douleur neuropathique est de 90 % avec une très
bonne sensibilité de l’ordre de 83 %.
Cet outil diagnostique DN4, qui va désormais être mis à la disposition du plus grand nombre de
médecins, pourrait contribuer à une meilleure identification des douleurs neuropathiques en
pratique clinique quotidienne et ainsi sensiblement améliorer leur prise en charge
thérapeutique. [11]
28
d. Evaluation du retentissement
On évalue trois dimensions : [1]
Sur le plan affectif : le niveau d’anxiété et de dépression ; pour quantifier leurs différents
degrés on utilise une échelle comme l’HAD (Hospital Anxio Depression Scale).
Sur le plan cognitif : connaissance du diagnostic ; signification donnée à la maladie, aux
thérapeutiques ; quels sont les objectifs attendus?
Sur le plan comportemental :
La capacité de marcher
Le travail habituel (à l’extérieur de la maison et travaux domestiques)
La relation avec les autres
Le sommeil
Le fonctionnement physique
Les tâches domestiques, la marche, la sexualité
L’interaction sociale
La famille, les loisirs, le travail, les contacts sociaux
e. Examen clinique
Le schéma donnant la topographie des zones douloureuses permet de mieux orienter les
examens cliniques et paracliniques, et de pouvoir suivre l’évolution topographique du
syndrome douloureux. (cf. schémas des zones douloureuses et de répartition des dermatomes).
2. Difficultés de cette prise en charge en médecine libérale
[16,17, 18, 21, 36, 59]
Pour le docteur BOUREAU, la difficulté majeure réside dans le fait que certains médecins ne
sont pas encore familiarisés avec les principes actuels de prise en charge du malade douloureux
chronique et qu’ils n’ont pas toujours la possibilité de lui consacrer du temps. Cette
disponibilité est pourtant indispensable pour s’attaquer véritablement au problème.
Comment demander à un généraliste consultant quarante patients par jour, à une moyenne d’un
quart d’heure par patient, de réaliser une véritable consultation douleur où, dans un temps si
29
court, il pourra décortiquer les mécanismes, les composantes, l’histoire, les conséquences… de
la pathologie douloureuse chronique de son patient?
Par ailleurs, il est nécessaire d’utiliser ces méthodes d’évaluation au bon moment, c’est-à-dire
au bout de trois à six mois d’une douleur persistante, et surtout de ne pas attendre plusieurs
années pour considérer un patient comme douloureux chronique alors qu’il est entré dans une
chronicité difficilement réversible. [9]
En pratique, il s’avère important que ces outils proposés par l’ANAES puissent être présentés
dans le cadre d’une formation complète, en vue de faciliter l’adhésion des médecins à la
démarche proposée au lieu de rechercher des recettes faciles à un problème compliqué.
A cet égard, le docteur BOUREAU souligne l’intérêt des formations effectuées dans le cadre
des réseaux. Pour preuve, l’exemple du réseau 77 (dont le projet était centré sur le rôle du
médecin généraliste dans la prise en charge de la douleur) qui a permis aux médecins de se
former et s’approprier les outils d’évaluation. Un autre réseau plus ancien, le réseau villehôpital de Saint Antoine, leur a permis de s’entraîner à utiliser ces outils. [6]
La complexité des mécanismes de la douleur et l’ensemble des thérapeutiques font percevoir
l’intérêt des centres pluridisciplinaires d’évaluation et de traitement de la douleur.
En effet, l’organisation des traitements symptomatiques d’une douleur chronique doit se
concevoir comme un programme structuré respectant, d’une part la combinaison des procédés
thérapeutiques découlant de l’analyse de la symptomatologie, d’autre part une progression
logique des moyens pour une prise en charge basée sur la complémentarité. [4]
Une douleur chronique doit être évaluée par une équipe pluridisciplinaire au sein d’une unité de
traitement de la douleur, le principe d’une évaluation systématique des facteurs somatiques et
psychologiques potentiels est désormais une notion classique.
Cette évaluation peut faire appel à diverses compétences, les différents avis doivent alors faire
l’objet d’une synthèse : il faut éviter « l’écartèlement » du malade entre plusieurs spécialistes,
favoriser la communication des divers intervenants entre eux. Le suivi sera coordonné par un
médecin qui fera régulièrement le point sur les résultats des différentes modalités
thérapeutiques utilisées, le plus souvent en association dans un programme thérapeutique
structuré. [8, 23]
Le médecin libéral peut être confronté à ses propres angoisses devant l’inefficacité des
traitements, comme le patient lui fait face à l’incertitude du diagnostic, à la difficulté de faire
reconnaître son état douloureux. L’unité d’un avis extérieur avec son appellation
« multidisciplinaire » et de réputation « universitaire » peut aider le médecin dans ses
30
démarches diagnostiques et thérapeutiques ainsi que le patient dans l’acceptation de son statut
et de sa prise en charge. [52]
On peut citer sur ce point, l’enquête menée à CAEN sur l’intérêt de l’hospitalisation de patients
douloureux chroniques (non-cancéreux), et dont les résultats montraient un bénéfice modéré
sur l’intensité de la douleur et un amélioration de la capacité à faire face, du moral, des
relations avec l’entourage et de la qualité de vie à long terme de ces patients. [67]
31
III – LEGISLATION ET PROJETS NATIONAUX, APPLICATIONS
SUR LE TERRAIN
A. Fondement juridique de la prise en charge de la douleur
La prise en charge de douleur est devenue au cours de ces dernières années une priorité de
santé publique clairement affirmée par les tutelles et le Secrétaire d’Etat à la santé. Ainsi, un
certain nombre de textes de loi officiels et de modifications dans le code de déontologie
médicale ont été réalisés pour tenter d’obtenir une prise en charge la mieux adaptée et la plus
performante des douleurs de toutes sortes.
Le projet d’établissement : dispositif majeur de la vie hospitalière
La loi du 31 juillet 1991 portant sur la réforme hospitalière définit les missions des
établissements de santé, publics et privés.
En 1991, l’un des aspects de la réforme est la volonté d’une « prise en charge globale » du
patient. En effet, il ne s’agit plus seulement de s’intéresser à la pathologie du patient mais aussi
à l’aspect psychologique de celui-ci :
Article L 711-1 du code de santé publique [73]
« Les établissements de santé, publics et privés, assurent les examens de diagnostic, la
surveillance et le traitement des malades, des blessés et des femmes enceintes en tenant compte
des aspects psychologiques du patient. Ils participent à des actions de santé publique et
notamment à toutes actions médico-sociales coordonnées et à des actions d’éducation pour la
santé et la prévention. »
Le projet d’établissement constitue un élément de référence pour ce qui est des orientations
stratégiques des établissements de santé, c’est un dispositif important puisqu’à partir de 1995,
la loi impose aux établissements de santé de définir dans le projet d’établissement les moyens
mis en œuvre pour la prise en charge de la douleur. [43]
32
L’attention portée à la prise en charge de la douleur
La loi du 4 février 1995 introduit pour les établissements de santé la notion d’obligation vis à
vis de la prise en charge de la douleur :
Article L 710-3-1 du code de santé publique [72]
« Les établissements de santé mettent en œuvre les moyens propres à prendre en charge la
douleur des patients qu’ils accueillent. Ces moyens sont définis par le projet d’établissement
visé à l’article L 714-11.
Les centres hospitaliers et universitaires assurent, à cet égard, la formation initiale des
médecins et diffusent les connaissances acquises en vue de permettre la réalisation de cet
objectif en ville comme dans les établissements. »
La recherche de la qualité dans la prise en charge du patient
Les ordonnances du 4 février 1996 portant sur la réforme de l’hospitalisation publique et
privée positionnent le projet d’établissement comme la base d’un engagement réciproque par la
passation de contrats d’objectifs et de moyens pour les établissements publics et privés. C’est
dans ce cadre que les établissements devront intégrer dans leur projet d’établissement et leurs
contrats d’objectifs et de moyens, les dispositions de prise en charge de la douleur.
Le principe de qualité de l’accueil et des soins est réaffirmé par les dispositions suivantes :
Article L 710-1-1 du code de santé publique [71]
« La qualité de la prise en charge des patients est un objectif essentiel pour un établissement
de santé. Celui-ci doit procéder à une évaluation régulière de leur satisfaction, portant
notamment sur les conditions d’accueil et de séjour. Les résultats de ces évaluations sont pris
en compte dans l’accréditation définie à l’article L 710-5.
Chaque établissement remet aux patients, lors de leur admission, un livret d’accueil auquel est
annexée la charte du patient hospitalisé, conforme à un modèle type arrêté par le ministre
chargé de la santé. »
Le premier plan de lutte contre la douleur prévoit parmi ses objectifs « la mesure de satisfaction
des usagers ». En effet, dans le questionnaire de sortie remis au patient, une partie est consacrée
à son avis sur la qualité de la prise en charge de la douleur. De plus, une partie de la procédure
d’accréditation porte sur la qualité de la prise en charge de la douleur. [43]
33
L’obligation de la prise en charge de la douleur précisée et élargie
La loi du 28 mai 1996 complète les dispositions de l’article L 710-3-1 :
Article L 710-3-1 du code de santé publique : [72]
« … Les obligations prévues pour les établissements mentionnés au présent article s’appliquent
notamment lorsqu’ils accueillent des mineurs, des majeurs protégés par la loi ou des personnes
âgées … ».
Le deuxième programme de lutte contre la douleur de décembre 2001 apporte des précisions
complémentaires sur la prise en charge de la douleur des mineurs. Le premier plan prévoyait
une campagne d’information spécifique sur la prise en charge des personnes âgées. [43]
La prise en charge de la douleur : une obligation pour les soignants et les établissements
de santé, un droit pour les patients
La loi du 9 juin 1999 définit cette obligation et ce droit :
Article L1112-4 de santé publique : [75]
« Les établissements de santé publics ou privés, et les établissements sociaux et médicosociaux, mettent en œuvre les moyens propres à prendre en charge la douleur des personnes
malades qu’ils accueillent et à assurer les soins palliatifs que leur état requiert, quelles que
soient l’unité ou la structure de soins dans laquelle ils sont accueillis… Ces établissements
peuvent passer convention entre eux pour assurer ces missions. Les obligations prévues pour
les établissements mentionnés au présent article s’appliquent notamment lorsqu’il accueillent
des mineurs, des majeurs protégés par la loi ou des personnes âgées.»
La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé :
Article L1110-5 du code de santé publique : [74]
« Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit
être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée… »
Les dispositions de ces articles sont importantes car elles permettent de définir le contenu
même de l’obligation de prise en charge de la douleur. [43]
34
L’obligation de la prise en charge de la douleur par le personnel soignant
Divers textes et recommandations rappellent que la prise en charge de la douleur ne peut être
efficace que par une prise en charge pluridisciplinaire. Médecins et infirmiers, psychologues,
kinésithérapeutes, etc… sont tenus par leurs règles professionnelles de prendre en considération
la douleur du patient.
Le nouveau code de déontologie médicale du 6 septembre 1995 fixe les normes d’un
exercice médical respectueux de la personne et de sa dignité. Vingt-quatre articles traitent des
droits des patients, les articles 37 et 38 sont plus spécifiques à la prise en charge de la douleur :
[76]
Article 37 :
« En toutes circonstances, le médecin doit s’efforcer de soulager les souffrances de son
malade, l’assister moralement et éviter toute obstination déraisonnable dans les investigations
ou la thérapeutique.»
Article 38 :
Il complète l’Article 37 ci-dessus et vise plus particulièrement le soulagement des douleurs de
la personne en phase terminale puisqu’il impose au médecin le devoir :
« d’accompagner le mourant jusqu’à ses derniers moments notamment par les soins et mesures
appropriés pour lui assurer une qualité de vie, il n’a pas le droit de provoquer délibérément la
mort. »
Ces nouvelles dispositions ne modifient pas la nature de l’obligation à la charge du médecin.
En effet, celui-ci reste tenu d’une obligation de moyen à savoir il doit s’efforcer de soulager la
douleur mais il n’est pas tenu à une obligation de résultat. Il doit utiliser les connaissances
acquises de la science pour soulager son patient. [43]
Soins infirmiers et douleur [64]
La prise en charge de la douleur est reprise dans le nouveau décret relatif aux actes
professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier :
Décret n° 2002-194 (du 11 février 2002) relatif aux actes professionnels et l’exercice de
la profession d’infirmier. [64]
Article 2 : « Les soins infirmiers…ont pour objet…de participer à la prévention, à
l’évaluation et au soulagement de la douleur. »
35
Article 7 : « L’infirmier est habilité à entreprendre et à adapter les traitements
antalgiques, dans le cadre de protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un
médecin. Le protocole est intégré dans le dossier de soins infirmiers. »
Ce décret est important car il étend les compétences d’un des acteurs de la santé le plus proche
du patient, « l’infirmier », permettant un soulagement du patient immédiat sans attendre l’avis
du médecin. En effet la mise en place d’un programme de lutte contre la douleur doit être
l’aboutissement d’une réflexion pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle. Pour une meilleure
prise en charge de la douleur, le travail en équipe est recommandé notamment par la rédaction
de protocoles, mais celui-ci soulevait la question de la responsabilité respective de l’infirmier et
du médecin ; désormais, le décret fixe les règles et prévoit la possibilité pour l’infirmier
d’administrer un traitement antalgique selon les dispositions prévues par le protocole. [43]
La circulaire n° 98/94 du 11 février 1999 relative à la mise en place de protocoles de prise en
charge de la douleur aiguë par les équipes pluridisciplinaires médicales et soignantes dans les
établissements de santé et institutions médico-sociales répondait à cette attente. Elle précise les
modalités de rédaction et d’application de protocoles de prise en charge de la douleur aiguë.
[80]
Par application de la nouvelle rédaction de l’article 7 du décret de compétence des infirmiers,
l’intervention de ceux-ci par application de protocole n’est plus seulement réservée aux
hypothèses de douleurs aiguës et aux situations d’urgence. Les cas d’application des protocoles
ont été étendus aux douleurs sans distinction.
Douleur et droit du patient : La Charte du patient hospitalisé [43]
Le patient n’est pas seulement un malade, c’est avant tout une personne avec des droits. La
charte du patient hospitalisé comporte dix chapitres avec notamment :
Article 2 :
« Au cours de son traitement et des soins, la prise en compte de la dimension douloureuse… et
le soulagement de la souffrance doivent être une préoccupation constante de tous les
intervenants. Tout établissement doit se doter de moyens propres à prendre en charge la
douleur des patients. »
Le patient doit non seulement oser parler de sa douleur (campagne d’information du premier
plan, « La douleur, parlons-en ») mais également être consulté pour connaître son appréciation
36
sur la qualité de la prise en charge de la douleur. A cette fin, le plan d’action triennal comporte
une partie intitulée « la prise en compte de la demande du patient ».
L’organisation des soins et de la prise en charge de la douleur [43]
Une enquête nationale conduite en 1994 par la Direction Générale de la Santé sur « la prise en
charge de la douleur dans les établissements de santé en France » avait relevé des
dysfonctionnements structurels et techniques. Les sénateurs saluaient alors l’émergence des
premiers centres d’évaluation et de traitement de la douleur mais constataient également que
ces structures manquaient de moyens administratifs, financiers, matériels.
La circulaire DSG /DH n°94/3 du 7 janvier 1994, relative à l’organisation des soins et à la
prise en charge de la douleur chronique rappelle alors que la lutte contre la douleur n’est pas
récente mais qu’elle peut et doit être améliorée qualitativement et quantitativement. Elle met
l’accent sur l’importance de la formation pour les équipes soignantes et de rappeler que chaque
médecin est pour beaucoup un médecin de la douleur. [77]
L’identification des structures de lutte contre la douleur chronique et rebelle [43]
L’identification des structures de prise en charge de la douleur chronique et rebelle répond à un
double objectif :
-
d’une part, mieux informer les usagers et les professionnels de santé sur
l’existence de ces structures ;
-
d’autre part, reconnaître l’activité de ces structures, qui ont vocation à
fonctionner en réseau non seulement entre elles mais avec les médecins
généralistes et spécialistes.
L’objet de la circulaire DGS/DH n° 98/47 du 4 février 1998 est d’identifier les structures de
lutte contre cette forme particulière de douleur et d’en dresser la liste. L’identification vise à
reconnaître l’existence de structures disposant de l’éventail des techniques et des compétences
pour une meilleure prise en charge des patients douloureux. Elles ne s’adressent qu’aux
structures spécifiques de traitement de la douleur chronique. Le travail d’identification reprend
les recommandations de la circulaire du 7 janvier 1994, et les structures identifiées doivent être
de véritables animateurs d’un réseau constitué avec les autres équipes de la région. [78]
37
Les rapports rendus pour encourager et favoriser la prise en charge de la douleur
Rapport de Monsieur Claude EVIN 1996 :
« …surtout le traitement de la douleur sollicite une médecine centrée sur la personne et allant
bien au-delà des seuls paramètres biologiques. L’apaisement de l’angoisse qui s’attache à
toute douleur, la confiance instaurée entre équipe soignante et le patient concourent à l’effet
bénéfique des antalgiques. La reconnaissance de la singularité de chaque malade est donc une
condition première de l’efficacité des soins et du soulagement non seulement de la douleur
mais aussi de la souffrance… »
Rapport du conseil d’Etat relatif aux réflexions sur la santé en 1998 :
« …le devoir déontologique de lutter contre la douleur qui s’impose aux médecins avec une
force accrue. Soucieux que le droit des patients à être, dans toute la mesure du possible,
soulagés de leur douleur, soit appliqué correctement, le Conseil d’Etat recommande aux
pouvoirs publics de prendre les initiatives nécessaire à une simplification de la réglementation
qui encadre la prescription par les médecins et la délivrance par les pharmaciens des produits
antalgiques… ».
38
B. Les plans nationaux du Ministère de la Santé
Plan triennal 1998-2000 de lutte contre la douleur. [79]
La circulaire n°98-586 du 24 septembre 1998 relative à la mise en œuvre du plan d’action
triennal de lutte contre la douleur dans les établissements de santé publics et privés est
particulièrement importante puisqu’elle annonce et précise la mise en place du plan d’action
contre la douleur.
En effet, afin d’améliorer la prise en compte et le soulagement de la douleur, un premier
programme d’actions a été initié par Monsieur Bernard Kouchner, dès 1998. Ce programme qui
s’inscrit dans la politique d’amélioration de la qualité des soins dispensés aux malades s’est
articulé autour de 3 axes :
-
la prise en compte de la demande du patient,
-
le développement de la lutte contre la douleur dans les structures de santé et les
réseaux de soins,
-
l’information et la formation des professionnels de santé notamment pour mieux
évaluer et traiter la douleur.
De nombreuses actions ont ainsi été mises en œuvre tant pour les usagers que pour les
professionnels de santé, renforcées, pour certaines, par des mesures réglementaires.
L’information des usagers a été développée, par la mise en place d’une brochure dite « carnet
douleur » remise au patient, relayée par une campagne publicitaire télévisée.
Des structures de prise en charge contre la douleur chronique rebelle ont été créées. On en
dénombre pas moins de 96, leur liste étant consultable sur minitel et internet.
Des recommandations « labellisées » ont été publiées, par l’ANAES et l’INSERM.
La formation initiale des médecins a été renforcée avec l’introduction d’un module
obligatoire sur la lutte contre la douleur et les soins palliatifs dans le programme initial du
deuxième cycle.
L’offre de formation continue sur le thème de la douleur a été multipliée par trois, cette
formation concernant aussi les agents et les infirmiers (28000 et 16000 en 1996).
Un million de réglettes de mesure de l’intensité de la douleur ont été distribuées (EVA).
L’accès aux antalgiques majeurs a été facilité par suppression du carnet à souche remplacé
par les ordonnances « sécurisées ».
La réalisation de protocoles de prise en charge de la douleur a été encouragée, permettant
aux infirmiers de prendre l’initiative comme nous l’avons vu.
39
Plus de 5000 pompes d’analgésie auto-contrôlée (PCA) ont été mises à disposition.
Au cours de l’année 2001, la Société Française de Santé Publique (SFSP) a évalué les résultats
du plan triennal et ceux-ci montrent que l’objectif d’instaurer « une culture de la lutte contre la
douleur » a été en partie atteint. Malgré des avancées encourageantes, apparaissaient tout de
même des difficultés et des dysfonctionnements :
-
Les structures de prise en charge de la douleur chronique rebelle étaient encore mal
connues du public et des médecins libéraux. Le délai d’attente pour une première
consultation restait encore très long.
-
L’utilisation d’outils de référence notamment d’échelles d’évaluation de l’intensité
de la douleur restait peu développée, les soignants ne faisant pas encore pleinement
confiance à ce type d’outils.
-
La formation pratique des médecins dans le domaine de la douleur était encore
insuffisante, ce qui représente un obstacle à l’amélioration de la prise en charge
antalgique.
-
Les médicaments opioïdes restaient encore trop souvent réservés aux situations de
fin de vie, le frein majeur concernant le manque de connaissance des produits (peur
de la dépendance, du surdosage, des effets secondaires…), mais aussi une mauvaise
information sur les modalités de prescription et des procédures encore trop
complexes.
-
Les professionnels soulignaient l’absence de prise en compte de la dimension
psychosociale de la douleur.
A partir de ce constat et pour soutenir les efforts engagés, le ministre délégué à la santé a
décidé de poursuivre les actions entreprises et de proposer un programme de lutte contre la
douleur 2002-2005.
40
Plan quadriennal 2002-2005 de lutte contre la douleur
L’évaluation du plan précédent en 2001 a démontré une prise de conscience, tant du côté des
patients que des professionnels, de l’évolution des traitements dans la prise en charge de la
douleur. Cependant, on peut déplorer certaines carences : évolution de la douleur pas
suffisamment développée, formations pratiques des médecins encore trop insuffisantes,
médicaments opioïdes trop souvent réservés aux malades en fin de vie.
Avec le deuxième plan, la prise en charge de la douleur ne se définit plus comme une mission
mais comme un véritable engagement. Le nouveau programme d’actions poursuit les objectifs
du premier plan de lutte contre la douleur. Il vise notamment l’amélioration de la prise en
charge de la douleur chronique rebelle en étant centré sur la douleur provoquée par les soins et
la chirurgie, la douleur de l’enfant et la prise en charge de la migraine.
La mise en place de ces priorités s’articule autour de cinq objectifs :
-
Associer les usagers par une meilleure information,
-
Améliorer l’accès du patient souffrant de douleurs chroniques à des structures
spécialisées,
-
Améliorer l’information des personnels de santé,
-
Amener les établissements de santé à s’engager dans un programme de prise en
charge de la douleur,
-
Renforcer le rôle infirmier notamment dans la prise en charge de la douleur
provoquée.
Comme le précédent plan, il est complété par une circulaire n°266 du 30 avril 2002 [81]
relative à la mise en œuvre du programme national de lutte contre la douleur 2002-2005 dans
les établissements de santé et d’un guide pour la mise en place d’un programme de lutte contre
la douleur dans les établissements de santé par le ministère de la santé et des personnes
handicapés et publié en mai 2002.
Ce programme national a été élaboré en collaboration avec la Société d’Etude et de Traitement
de la Douleur (SETD), le Collège National des Médecins de la Douleur (CNMD) et le Collège
National des Enseignants Universitaires de la Douleur (CNEUD).
La mise en place de ce programme est assurée par un comité de suivi piloté par la Direction de
l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins (DHOS). Ce programme fait l’objet d’une
évaluation basée sur les mêmes principes que celle réalisée par la Société Française de Santé
41
Publique. Cette évaluation devait être rendue publique à partir de 2005 mais ne sera terminée
qu’au cours de l’année 2006.
Par ailleurs, une étude réalisée pour la DHOS sur la situation des structures de prise en charge
de la douleur chronique rebelle a été finalisée en novembre 2004 afin de proposer des
recommandations d’amélioration du dispositif (Source : DHOS – Cemka Eval, novembre
2004).
Un troisième plan de lutte contre la douleur en projet au 26 octobre 2005
Le ministre de la santé et des solidarités a présenté une communication sur le plan de lutte
contre la douleur.
Le Gouvernement veut renforcer la lutte contre la douleur en mettant en œuvre, pour les années
2006-2010, un plan qui répond à cette exigence sanitaire et sociale. Ce plan, dont le coût
s'élève à 14 millions d'euros, repose sur quatre axes.
1.- Améliorer la prise en charge de la douleur des populations les plus vulnérables. Pour les
enfants et les adolescents, le Gouvernement souhaite améliorer la prise en charge de la douleur
provoquée par les soins, développer les formes pédiatriques d'antalgiques et mieux dépister et
traiter les douleurs chroniques.
Pour les personnes handicapées, âgées et en fin de vie, le plan permettra de diffuser des outils
d'évaluation de la douleur et d'aide à la prescription, ainsi que de réaliser des formations de
sensibilisation dans les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes et les
services de soins à domicile. L'accent est mis sur la prise en charge de la douleur
psychologique de ces personnes et sur leur accompagnement lors de l'annonce du diagnostic
(cancer, maladie d'Alzheimer...).
2.- Renforcer la formation pratique initiale et continue des professionnels de santé. Dans le
cadre du plan, le Gouvernement souhaite créer un diplôme d'étude spécialisée complémentaire
sur la douleur et les soins palliatifs, mieux intégrer la douleur au sein du diplôme d'études
spécialisées de médecine générale et inscrire ce thème dans le cadre de la formation
professionnelle continue des médecins libéraux.
3.- Améliorer les traitements médicamenteux et les méthodes non pharmacologiques dans des
conditions de sécurité et de qualité. Il est nécessaire de mieux connaître la consommation des
antalgiques, de simplifier le circuit des substances exerçant un effet physiologique similaire à
celui de la morphine, de déterminer les conditions de mise en œuvre des traitements à domicile,
42
de prévenir les douleurs induites par les soins et de développer les traitements physiques ou les
méthodes psycho-corporelles.
4.- Structurer la filière de soins. Le plan vise à décloisonner l'organisation régionale de la prise
en charge de la douleur chronique, dans le parcours de soins, les réseaux de santé, la
coopération interhospitalière et au sein des établissements sociaux et médico-sociaux, en
valorisant et en renforçant les structures de prise en charge
Voir http://www.sfetd-douleur.org
C. Formations et informations des professionnels de santé
D’une façon générale, le thème de la douleur est intégré dans les différentes formations des
médecins comme des autres professionnels de santé : [28, 83]
- La formation universitaire :
Formation initiale : depuis l’année universitaire de 1996-1997, d’après l’article premier
de l’arrêté du 4 mars 1997 extrait du Journal Officiel, le thème de la douleur et des soins
palliatifs fait partie des enseignements obligatoires au cours du 2ème cycle d’études
médicales
Formation du 3ème cycle : mise en place de capacité d’évaluation et de traitement,
diplômes universitaires, DIU….
- La formation continue : la douleur a été affichée par le ministère comme thème
prioritaire pour les médecins en 1998 dans le cadre de la formation continue (avec
intégration de ce thème au sein du projet de « Guide de la FMC hospitalière »).
- La formation des autres professionnels de santé : renforcement de l’enseignement
sur la douleur au sein du cursus de formation des infirmiers ; introduction de cet
enseignement dans le cursus de formation des autres professionnels de santé impliqués
dans la prise en charge de la douleur, ainsi que dans celui des directeurs d’hôpitaux.
43
- La formation spécifique : la douleur chez la personne âgée doit faire l’objet d’une
action spécifique : réalisation d’une enquête sur trois régions (Pays de Loire, Limousin
et Alsace).
- Réalisation de journées à thème, colloques, réunions non officielles, plus ou moins
en partenariat avec des laboratoires pharmaceutiques, des associations de bénévoles ou
tout simplement par les centres anti-douleur.
- Congrès annuel de la SETD
- Création du Centre National de Ressources Douleur (CRND)
Constatant la méconnaissance de l’échelle d’hétéro-évaluation DOLOPLUS chez les médecins
généralistes à l’issue d’une enquête réalisée par la Société Française de Santé Publique en
2001, et leur souhait de mieux se former à la prise en charge de la douleur, le film « Et si c’était
la douleur… » a été réalisé. Ce film, qui a pour objectif de former les soignants à l’utilisation
de l’échelle DOLOPLUS, a été financé en totalité par la fondation CNP, à hauteur de 98 000
euros. La fondation CNP souhaite favoriser la diffusion de ce film auprès des médecins
généralistes. Pour ce faire, elle s’était engagée à l’envoyer gratuitement sous forme de cassette
VHS à tous les médecins généralistes en faisant la demande jusqu’au 31 mars 2004.
Ce film vient compléter un site Internet bilingue très fréquenté, financé par la fondation CNP :
http://www.doloplus.com
Des réunions sont également organisées par les centres anti-douleur locaux permettant ainsi
une première approche et une prise de contact entre le centre anti-douleur et les médecins
libéraux, avec des rappels sur la prise en charge de la douleur, la distribution de réglettes EVA
et la diffusion de tableaux récapitulatifs sur l’adaptation des doses d’antalgiques.
On peut malheureusement regretter que ces réunions soient le plus souvent co-animées par des
laboratoires qui financent la soirée en échange de la présentation peu objective de leurs
produits.
A noter également les efforts faits pour faciliter la prescription d’antalgiques majeurs sortis de
la réserve hospitalière et ne nécessitant plus l’utilisation de carnets à souche mais de simples
ordonnances sécurisées.
44
D. Evaluation de la formation des médecins
La formation des médecins à la communication est un élément essentiel de la prise en charge
du phénomène douloureux. L’étude e-Dol a scientifiquement validé cette hypothèse.
L’étude e-Dol (éducation-Douleur) a été réalisée afin d’évaluer l’impact d’une formation
médicale continue sur la pratique des généralistes dans la prise en charge de la douleur liée à
une arthrose des membres inférieurs. Cette étude ouverte multicentrique, randomisée, portant
sur deux groupes parallèles de généralistes, formés et non formés, concernent des patients
ambulatoires âgés de plus de 49 ans présentant une gonarthrose ou une coxarthrose qui
évoluent depuis plus de six mois.
La formation a été délivrée sous forme interactive à des généralistes en petits groupes. Ceux-ci
devaient notamment appliquer dix recommandations élaborées à partir des données de la
littérature et des documents de l’ANAES. Ces recommandations portaient sur l’analyse et
l’évaluation de la douleur, la prescription et la négociation :
« Je montre à mon patient que je crois à sa douleur, je lui explique les mécanismes de la
douleur et je le rassure sur les causes, je précise avec lui le profil évolutif de sa douleur, je lui
demande de quantifier sa douleur avec les outils d’autoévaluation, je lui demande de suivre et
d’exprimer sa douleur à l’aide de ces outils, je légitime le traitement symptomatique, j’explique
le choix du médicament, notamment le rapport efficacité/tolérance, j’explique le mode de prise
de ma prescription, je m’assure que tout a été dit et enfin, je fais passer l’idée d’un partenariat
thérapeutique avec mon patient ».
Le soulagement de la douleur a été significativement plus important dans le groupe des
médecins formés. En effet, les malades pris en charge par les médecins qui ont suivi la
formation spécifique ont été à la fois mieux soulagés, plus mobiles et plus satisfaits. Cette
formation devrait prochainement être proposée à l’échelon national.
Voir http://www.medical-congress.com, site réalisé avec la Société Française de Rhumatologie
(SFR) ; aller dans « espace presse » du 17 novembre 2003.
45
E. Information de la population
Le « grand public » peut s’informer des diverses actions par le biais de campagnes, mise en
place au Ministère d’un groupe de pilotage composé des principales associations de lutte contre
la douleur et du CFES. Par exemple, un site « douleur » sur Internet a été ouvert.
F. Applications et initiatives nationales contre la douleur chronique
Depuis quelques années et avec les directives ministérielles comme vecteurs, la prise en charge
de la douleur se présente comme une des priorités de santé publique. Parallèlement à cela, un
mode de prise en charge médicale de différentes pathologies émerge : le fonctionnement en
réseau. Dans ces deux domaines, la douleur et les réseaux, l’évolution fut lente mais
progressive et franche. La conséquence en est l’émergence aujourd’hui de réseaux dans la
thématique douleur. [84]
Il est vrai que le terme réseau n’est pas nouveau, on peut même constater que les premiers à
avoir vu le jour l’ont été dans la prise en charge des tuberculeux au début du siècle dernier.
Plus tard, dans les années 80, avec les épidémies de SIDA, d’hépatite C, la prise en charge des
patients atteints de cancer, les premiers réseaux en tant que tels se sont créés. Lentement leur
nombre a augmenté, les législations ainsi que les financements se sont mis en place. La prise en
charge de la douleur est un phénomène émergent durant la même période, les années 80, et
logiquement, celle-ci a bénéficié de ce mode de fonctionnement en réseau. [84]
1. Définitions des réseaux
La définition adoptée peut être celle de la Coordination Nationale des Réseaux :
« Le réseau constitue à un moment donné sur un territoire donné la réponse organisée d’un
ensemble de professionnels et ou de structures, à un ou des problèmes de santé précis,
prenant en compte les besoins des individus et les possibilités de communauté ».
Cette définition reste susceptible d’évoluer en fonction du développement des réseaux, ceux-ci
n’étant pas une simple coopération ni un simple carnet d’adresses ; ils doivent apporter une
46
plus value en terme de qualité des pratiques mises en commun et en terme d’efficience, au
bénéfice du patient, qui est au centre des dispositifs et des préoccupations. [55]
Peut-être sied-il de prendre simplement la définition selon le Code de la santé publique :
Article L6321-1 : [82, 84]
« Les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l’accès aux soins, la coordination, la
continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment de celles qui sont
spécifiques à certaines populations, pathologies ou activités sanitaires. Ils assurent une prise
en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l’éducation à la santé, de la
prévention, du diagnostic que des soins. Ils peuvent participer à des actions de santé publique.
Ils procèdent à des actions d’évaluation afin de garantir la qualité de leurs services et
prestations. »
Cet article est inséré par la loi du 4 mars 2002 et c’est elle qui donne pour la première fois une
définition unique et légale des réseaux non de soins mais de santé.
2. Cadre de constitution d’un réseau de santé [19, 33, 34, 35, 37, 44, 55]
Anciennement, on distinguait trois grands types de structure organisationnelle de réseau :
- Les réseaux dits « institutionnels » : Ce sont les premiers réseaux mis en œuvre,
concernant essentiellement la prévention : lutte contre l’alcoolisme, le tabagisme, la
toxicomanie, le sida … Ces réseaux bénéficient d’une réglementation faible et souple.
- Les réseaux code de santé publique : Ces réseaux s’inscrivent dans l’un des axes
prioritaires de la réforme hospitalière. L’objectif est l’ouverture de l’hôpital sur la ville.
Cette catégorie de réseaux relève du domaine de l’ARH (Agence Régionale de
l’Hospitalisation).
- Les réseaux code de la sécurité sociale (ex-Soubie) : Ces réseaux sont créés à
l’initiative de promoteurs locaux ou régionaux.
L’évolution réglementaire faisant appel au code de la santé publique (art. L6321-1), au code de
la sécurité sociale (art. L162-43-44-45-46) et le décret du 25 octobre 2002 ont permis d’obtenir
que les frais de fonctionnement des réseaux soient désormais pris en charge sur une enveloppe
spécifique au sein de l’ONDAM (Objectif National des Dépenses d’Assurances Maladie), la
47
dotation nationale de développement des réseaux, répartie et gérée régionalement ; le système
d’agrément a été assouplie ; les financements sont attribués sur décision conjointe du directeur
de l’ARH et du directeur de l’URCAM.
Les préalables à la création d’un réseau de santé : tous les types de promoteurs sont
autorisés à présenter un projet : personne physique ou morale, de droit public ou de droit privé.
L’intérêt à déposer une demande auprès de l’URCAM et de l’ARH est d’obtenir des
dérogations tarifaires. Quatre types de dérogations tarifaires sont possibles : [36]
-
nature des prestations couvertes,
-
mode de rémunération des professionnels,
-
ticket modérateur de l’assuré,
-
paiement direct.
Une seule exigence : la qualité. Le projet devra répondre aux exigences suivantes, garantes de
la qualité de la prise en charge : [32]
-
décloisonnement de l’offre de soins : prise en charge sanitaire et sociale,
-
innovation ou recherche d’une plus-value : médicale, financière, organisationnelle,
-
connaissance des coûts et juste financement,
-
patient placé au cœur du réseau.
3. Recensement et cartographie des réseaux douleur
On peut décrire 13 réseaux « douleur pure », 10 réseaux douleur à thème, répartis sur le
territoire métropolitain et sur deux départements d’Outre-mer, Guadeloupe et Martinique.
On constate une grande inégalité sur la totalité du sol français, avec deux zones prépondérantes
en réseaux : le nord-ouest et le sud-est. Il existe une grande lacune de prise en charge en réseau
organisé (officialisé ou non) sur une zone centrale, séparant la France en deux. [26]
48
Un recensement récent dénombre 12 réseaux à structure inter établissements, 7 réseaux ville
hôpital, 2 réseaux mixtes et 2 réseaux Soubie.
49
Les 10 réseaux « douleur à thème » :
• ONCOLOR : Lorraine
• ICARE (anciennement APORESP 46) : département du Lot
• RVH 17 : Charentes Maritimes
• DOU-SO-PAL 27 : région Eure Seine élargie
• HAD du Bessin : Bessin
• Réseau Sainte Perine : ouest parisien
• Réseau Soubie des Hautes Pyrénées : Hautes Pyrénées
• Réseau inter établissement des Pays de Morlaix : Pays de Morlaix
• Karu-onco : Guadeloupe et dépendances
• Réseau oncologique Martinique : Martinique
ONCOLOR = ONCOlogie dans la région LORraine
ICARE = Informer, Coordonner, Accompagner en REseau
APORESP = Association POur la promotion d’un REseau de Soins Palliatifs
RVH = Réseau Ville-Hôpital
DOU-SO-PAL 27 = DOUleur et Soins PALliatifs dans le département de l’Eure
HAD = Hospitalisation A Domicile
Les 13 réseaux « douleur pure » :
• ALDAP : Picardie
• AMPA : Haute Normandie
• Réseau Aquitaine douleur : Aquitaine
• Réseau de lutte contre la douleur en Eure et Loire : Eure et Loire
• GRNERD : Nord-Pas de Calais
• Douleur 77 : Seine et Marne
• REDO : Pays de la Loire et départements 56, 29, 17
• Réseau régional douleur Basse Normandie : Basse Normandie
• Réseau Franc-Comtois de la douleur chronique : Franche Comté
• PACA Ouest : région PACA ouest
• Réseau LCD : Paris Ile-de-France
• Réseau douleur Picardie : secteur sanitaire 5 de Picardie
• Réseau voironnais de la douleur : bassin voironnais
ALDAP = Association de lutte contre la douleur Amiens Picardie
AMPA = Association multidisciplinaire pour l’algologie
GRNERD = Groupe Régional Nord d’Etude et de Recherche sur la Douleur
REDO = REseau Douleur de l’Ouest
50
Recensement des réseaux douleur en France 2004
RECENSEMENT NATIONAL DES RESEAUX DOULEUR SUR 26 REGIONS
Collège National des Médecins de la douleur
3 pas de réponse et 1 demande d'information complémentaire
REGION
ALSACE
AQUITAINE
Réseau Douleur
RDSP
4
BASSE NORMANDIE
Douleur
BOURGOGNE
0
CENTRE
0
CHAMPAGNE-ARDENNE
0
CORSE
X
0
AMPA
ILE DE France
D
Ancien
Réseau Soubie
En cours de
financement
X
V
D
X
Corse du Sud
X
R
X
V
X
D
X
10
V
X
X
V
F.A.Q.S.V
D
F.A.Q.S.V
Lutter contre la Douleur
X
X
F.A.Q.S.V
0
LORRAINE
Projet RDSP en
cours
X
0
MARTINIQUE
X
MIDI PYRENEES
2?
V
X
Précisions
souhaitables
NORD PAS DE CALAIS
PICARDIE
Projet de réseau
en cours
3
X
PAYS DE LA LOIRE
Autres,
préciser
0
GUYANE
LIMOUSIN
ARH Inter
établissements
X
Réseau Douleur
de Franche Comté
HAUTE NORMANDIE
LANGUEDOCROUSSILLON
R
R
BRETAGNE
GUADELOUPE
DRDR
0
Réseau Aquitaine
Douleur Chronique
AUVERGNE
FRANCHE COMTE
V : Ville
D : Département
R : Régional
En cours
Réseau Douleur
en Sarthe
Réseau
Douleur 44
D
X
D
X
D
X
0
POITOU CHARENTES
X
PACA
1
RHONES ALPES
ALGO 38
Réseau Voironnais
de la douleur
X
V ou D
X
V
X
RDSP = Réseau De Soins Palliatifs
DRDR = Dotation Régionale pour le Développement des Réseaux
ARH = Agence Régionale de l’Hospitalisation
FAQSV = Fonds d’Aide à la Qualité des Soins de Ville
51
e
2 en cours
De façon générale, on constate que les réseaux ont tous, sauf un, des limites géographiques
assez strictes : départementales ou régionales. En effet, à part le REDO qui s’étend sur les pays
de la Loire et sur les trois départements de l’arc atlantique, les réseaux douleur recensés
impliquent de façon limitée des acteurs inscrits dans un périmètre précis, qu’ils soient de
structure inter établissements ou ville hôpital. [26]
Une autre problématique se pose par la géographie, liée à la taille des bassins de population.
Ceux-ci regroupent entre 400 000 et près de 3 000 000 d’habitants et sont très variables d’un
réseau à un autre, d’une région à une autre. On constate de grandes inégalités sur le territoire
national, liées certainement à la pénurie de soignants. Le ratio patients/acteurs de réseau varie
ainsi de façon très importante. Malheureusement, il n’y a pas toujours d’adéquation entre le
bassin et le nombre d’acteurs impliqués dans un réseau, ce qui génère alors de nombreux
problèmes.
4. Deux exemples de réseaux douleur
a. Le réseau Ile-de-France
Ce réseau « ville-hôpital » a été créé en 1955 sous la forme d’une loi 1901. Depuis mai 2003, le
réseau est financé par le Fonds d’Aide à la Qualité des Soins de Ville (FAQSV). Grâce à cela,
il est dirigé à plein temps par un coordinateur qui assure l’assistance téléphonique pour la
gestion des besoins en terme de douleur, l’inclusion des patients dans le réseau et l’organisation
des différentes actions à un plus grand nombre de professionnels de santé.
Les membres du réseau sont des généralistes, des spécialistes et des paramédicaux. Ils exercent
dans plusieurs départements d’Ile-de-France. L’organisation mise en place permet à tout
professionnel de santé de trouver une place dans le schéma, avec plusieurs niveaux
d’implication :
-
Le médecin traitant du malade, en adhérant au réseau, peut participer aux formations
proposées, bénéficier des moyens logistiques et de communication mis à disposition
par le réseau.
-
Des médecins généralistes et spécialistes formés dans le domaine de la douleur (DU
et Capacité) exerçant en ville, peuvent recevoir des malades adressés par la
coordination pour des avis « douleurs » et assurer la prise en charge en concertation
52
avec une équipe de professionnels de proximité, permettant ainsi un fonctionnement
pluridisciplinaire en pratique de ville.
-
L’équipe du centre anti-douleur de St Antoine collabore étroitement avec la
coordination du réseau pour permettre aux médecins traitants et à ceux spécialisés
dans la douleur de bénéficier d’avis très ciblés, avec comme objectif une prise en
charge globale et pluridisciplinaire ; il dirige les patients vers des travaux de groupe.
Une enquête réalisée en 2001 auprès de 70 généralistes a démontré que ce réseau répond aux
attentes des médecins libéraux. Il permet de travailler en équipe tout en maintenant le rôle
central du médecin traitant. Une assistance téléphonique est mise à disposition des praticiens,
permettant d’obtenir un avis médical spécifiquement ciblé sur la douleur chronique, une
consultation pluridisciplinaire en ville ou à l’hôpital, une orientation vers une kinésithérapeute
et/ou une infirmière et/ou un psychologue ayant reçu une formation sur la douleur.
De même, la création d’un « dossier partagé » permet d’améliorer le suivi et la prise en charge
du patient douloureux. Le réseau organise des formations pour sensibiliser les médecins
généralistes (4 sessions de formation sont prévues), des réunions mensuelles de discussion de
cas cliniques où des médecins de ville et des professionnels de santé viennent discuter de leurs
cas difficiles. Pour les médecins qui ont une orientation douleur, une réunion de formation
trimestrielle est organisée. Une formation de sensibilisation pour les kinésithérapeutes doit
également être mise en place.
Depuis l’obtention du FAQSV, les sessions de formation et les réunions de discussion de
dossiers sont dédommagées pour les professionnels de santé libéraux adhérant au réseau LCD
et le réseau sera évalué régulièrement en termes de qualité et d’efficacité.
http://www.urcamif.assurance-maladie.fr
b. Le réseau voironnais [24]
Il est le second réseau de soins thématique « Douleur » agrée en France, après le Réseau
Douleur Basse-Normandie. Il est également depuis juin 2000 le « Réseau Douleur de
proximité » de référence du Collège National des Médecins de la Douleur et a été présenté en
octobre 2002 comme une référence lors du symposium organisé par le ministère de la Santé.
Ce réseau présente plusieurs caractéristiques : thématique, de proximité, inter-établissement et
Ville-Hôpital ; son objet étant l’organisation de la prise en charge médicale et de la prévention
de la douleur chronique.
Intéressant une population de 270000 personnes, son siège se situe au Centre Hospitalier de
Voiron et coordonne 11 membres :
-
7 établissements hospitaliers publics,
53
-
1 établissement privé participant au service public hospitalier,
-
1 établissement d’hospitalisation privée,
-
1 établissement de santé privé non hospitalier,
-
1 association loi 1901.
L’organigramme administratif et médical est composé de personnel soignant d’origine
hospitalière, mais on note également la présence de membres d’origine libérale tels que des
neurologues, médecins généralistes psychiatres, psychomotriciennes, chirurgiens-dentistes,
pharmaciens, acuponcteurs…
L’évaluation de la douleur chronique est effectuée au cours de consultations médicales ou
paramédicales par un ou plusieurs intervenants issus des membres du réseau et compétents
dans ce domaine, désignés par le Collège Médical et habilités par le Conseil de Réseau ; un
dossier médical spécifique « Douleur Chronique » est ouvert dès ce stade et accompagnera le
patient tout au long de son parcours de soins ; il sera sous la responsabilité des intervenants et
soumis aux règles du secret médical ; sa transmission d’un intervenant à l’autre s’effectuera par
courrier ou par voie électronique sécurisée.
La consultation multidisciplinaire mensuelle rassemble autour du patient un médecin titulaire
du DU ou de la Capacité d’évaluation et de traitement de la douleur, un anesthésiste, un
psychiatre, un médecin rééducateur et un spécialiste concerné en fonction de la pathologie,
ainsi que le médecin traitant si il est disponible.
Des consultations et concertations multidisciplinaires à nombre de participants réduit (trois
spécialistes dont un psychiatre et un titulaire du DU ou de la Capacité) peuvent être effectuées
en parallèle en fonction des besoins, notamment au cours des hospitalisations.
Les praticiens libéraux participant à des consultations ou concertations sont rémunérés à
hauteur d’une vacation d’attaché par consultation. Les praticiens hospitaliers exercent cette
activité dans le cadre de leur service.
Une aide téléphonique est mise en place pour tout médecin (et plus largement, tout
professionnel de santé) au sein du secteur couvert par le réseau, ce dernier pouvant ainsi obtenir
des informations délivrées par les médecins compétents du réseau assurant une permanence
lors de leur service régulier (hospitalier) ou de leurs horaires habituels (libéraux). En dehors de
ces horaires, cette aide est assurée par le service des urgences du centre hospitalier de Voiron.
En juin 2003, un premier bilan a démontré que :
-
Environ 320 médecins généralistes
ou spécialistes, libéraux ou hospitaliers,
adressent épisodiquement des patients aux différents médecins du réseau en fonction
de leur domaine de compétence, de leur choix personnel, de la volonté du patient, et
de l’urgence.
54
-
Environ 170 médecins généralistes adressent régulièrement leurs patients au réseau
et utilisent le recours à l’aide téléphonique pour gérer une douleur aiguë ou rebelle à
domicile.
-
Environ 50 pharmaciens ont recours régulièrement à l’aide téléphonique pour
clarifier une prescription d’antalgiques.
-
Environ 100 médecins et paramédicaux libéraux sont adhérents du réseau par le
biais associatif.
G. Mobilisation européenne et internationale contre la douleur
chronique [49, 85]
Faire de la douleur une priorité européenne n’est pas chose nouvelle, de nombreux
parlementaires s’étaient déjà mobilisés au sein d’un intergroupe « L’Europe contre la douleur »
créé en mai 1998. Depuis octobre 2001, date du lancement de la « Semaine européenne contre
la douleur », L’IASP (International Association for the Study of Pain) et l’EFIC (European
Federation) militent pour une reconnaissance par les instances internationales : « Si la douleur
aiguë peut être considérée comme le symptôme d’une maladie ou d’une blessure, la douleur
chronique est en elle-même une maladie ».
Pour la première année, le 11 octobre 2004 a été déclaré « Journée mondiale contre la
douleur ».
Grâce au soutien de l’OMS, des spécialistes de la douleur, médecins et chercheurs, réunis à
Genève, ont lancé un appel solennel à l’ONU et à l’ensemble des gouvernements pour que la
douleur chronique soit reconnue comme une maladie et que des actions soient engagées afin
que « la prise en charge de la douleur chronique soit considérée comme un droit de l’homme ».
A cette occasion, une session de travail a permis de réaliser un point sur l’état des
connaissances sur la douleur, sa prise en charge et sur les avancées de la recherche en ce
domaine.
Soixante quinze millions d’Européens souffrent de douleurs chroniques, une situation
préoccupante qui fait l’objet de la première enquête européenne conduite par la fédération
européenne EFIC et un laboratoire implanté en France depuis 2000.
La Norvège, la Pologne et l’Italie sont les pays où les pourcentages de patients douloureux
chroniques sont les plus élevés (respectivement 30%,27% et 26% de la population générale),
alors que l’Irlande (13%), la Grande-Bretagne (13%) et l’Espagne (11%) se situent dans la
55
fourchette la plus basse. La France totalise sept millions de douloureux chroniques, soit 15% de
sa population.
Globalement, la douleur touche plus la tranche d’âge de 31 à 60 ans et les femmes (56% des
cas). Il s’agit le plus souvent de dorsalgies (44%), de douleurs articulaires et d’arthrose (31%),
de migraines et de céphalées (15%) ; les douleurs liées au cancer ne sont citées que par 3% des
patients. [32]
En France, la durée moyenne du passé douloureux est de 5,7 ans, en Europe de 7 ans, de
longues années de souffrance qui ont des effets dévastateurs sur la vie socioprofessionnelle et
familiale.
Si les deux tiers des patients douloureux semblent résignés et considèrent que leurs douleurs
font partie de leur maladie, 18% en France et 21% en Europe souffrent de dépression liée à la
douleur ; certains, même, confrontés à des douleurs intenses, mentionnent la mort comme une
délivrance.
Une prise en charge visiblement insuffisante puisqu’en France, 34% des patients douloureux
chroniques ne se traitent pas, un sur cinq n’a jamais pris de médicament, un sur quatre a essayé,
mais a arrêté son traitement. 38% de ceux qui se traitent ont recours au paracétamol, 25% à
l’aspirine, 19% aux AINS et 4% aux opioïdes forts.
Dans les autres pays européens, les patients utilisent majoritairement les AINS (45%) et
l’aspirine, suivis des opoïdes faibles et du paracétamol.
Selon l’enquête, la question de la douleur est rarement abordée spontanément par les médecins
généralistes (26%). Un patient sur trois pense que son médecin ne sait pas traiter sa douleur
chronique ou qu’il préfère traiter en priorité sa maladie. Seulement 14% des patients ont vu leur
douleur évaluée à l’aide d’une échelle de mesure.
Au total, en France comme en Europe, un patient sur deux est satisfait du médecin qui les
traite. Toutefois, en France, lorsque les patients douloureux sont traités, 80% d’entre eux sont
soulagés en moins de deux ans contre 53% en Europe.
Dans tous les pays européens, de nombreux chiffres montrent les insuffisances de la prise en
charge des douloureux chroniques ambulatoires : sous-estimation fréquente de l’intensité et des
répercussions, accès difficile aux structures spécialisées, insuffisance de la formation de
l’ensemble des soignants, manque de prise en charge pluridisciplinaire… sans parler des
carences du financement des actions de formation et de soins. Partant de ce constat, vingt-cinq
experts, professionnels de santé venant de huit pays (la France étant représentée par le docteur
Louis Brasseur, hôpital Ambroise-Paré, Boulogne-Billancourt) se sont réunis dans un réseau :
PAIN (Pain Associates Internationnal Network), afin de définir des objectifs et des méthodes
56
pour améliorer la prise en charge des douloureux chroniques. La première réunion de PAIN à
Berlin, a abouti à l’adoption d’un consensus général et à la définition de marqueurs permettant
de mieux évaluer la qualité de la prise en charge de six types de douleurs : lombalgies,
migraines, fibromyalgies, douleurs cancéreuses, neuropathiques, psychosomatiques.
Les objectifs définis insistent sur la nécessité d’augmenter les allocations budgétaires afin
d’accroître le nombre de spécialistes et de centres spécialisés, d’améliorer la formation initiale
et continue de tous les professionnels concernés, de favoriser les prises en charge
pluridisciplinaires, d’accroître l’information des patients.
Pour atteindre ces objectifs, il faut, bien sûr, sensibiliser les instances gouvernementales,
politiques et universitaires, mais également élaborer des outils de formation et d’évaluation de
la qualité de la prise en charge.
57
IV - PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR EN BASSE-NORMANDIE
Avant d’aborder l’enquête menée auprès de médecins libéraux de Basse-Normandie, quelques
données de démographie médicale dans cette région paraissent utiles.
A. DEMOGRAPHIE MEDICALE
1. Centres hospitaliers publics et privés
Source : ARH de Basse-Normandie
La répartition des centres hospitaliers publics semble assez uniforme sur l’ensemble de la
Basse-Normandie, il n’en est pas de même pour les cliniques, plus axées sur les grandes zones
urbaines.
58
2. Les professionnels de santé libéraux
Les médecins généralistes :
Localisation des médecins généralistes libéraux
et répartition de la population bas-normande par commune
Cherbourg-Octeville
Bayeux
CAEN
Saint-Lô
Lisieux
Falaise
Vire
Granville
Flers
L'Aigle
Argentan
Avranches
Alençon
Nombre de médecins généralistes libéraux par commune
1 Point = 1 médecin généraliste
Répartition de la population
Urbaine
Périurbaine
Rurale
Rurale isolée
Source : INSEE 1999, URML 2002
Auteur : Union Régionale des Médecins Libéraux de Basse-Normandie, novembre 2003
TYPOLOGIE CANTONALE DE LA DÉMOGRAPHIE DES MÉDECINS GÉNÉRALISTES
EN BASSE-NORMANDIE, PAR DÉPARTEMENT ET PAR CANTON
BEAUMONT-HAGUE
SAINT-PIERRE-EGLISE
EQUEURDREVILLE-HAINNEVILLE
QUETTEHOU
OCTEVILLE
VALOGNES
LES PIEUX
BRICQUEBEC
MONTEBOURG
SAINTE-MERE-EGLISE
BARNEVILLE-CARTERET
Honfleur
LA HAYE-DU-PUITS (PARTIEL)
Trouville-sur-Mer
Trévières
Ryes
Isigny-sur-Mer
CARENTAN
VESLY
Creully Douvres-la-Délivrande
Bayeux
PERIERS
Balleroy
SAINT-LO
Caumont-L'Eventé
CANISY
CERISY-LA-SALLE
GAVRAY
Evrecy
Bretteville-sur-Laize
Orbec
Saint-Pierre-sur-Dives
Bény-Bocage
Thury-Harcourt
PERCY
Condé-sur-Noireau
Saint-Sever-Calvados
GRANVILLE
Lisieux 1er
Lisieux 2e
Mézidon-Canon
Aunay-sur-Odon
TESSY-SUR-VIRE
Cambremer
Troarn
Bourguébus
Villers-Bocage
TORIGNY-SUR-VIRE
MONTMARTIN-SUR-MER
BREHAL
Caen1er Caen 7e
Caen 10e
SAINT-LO-EST (PARTIEL)
COUTANCES
Blany-le-Château
Caen 2e
SAINT-CLAIR-SUR-L'ELLE
MARIGNY
Pont-L'Evêque
Dozulé
Cabourg
SAINT-JEAN-DE-DAYE
LESSAY (PARTIEL)
Falaise-Nord
Vassy
Falaise
Falaise-Sud
VILLEDIEU-LES-POELES
JULLOUVILLE
Athis-de-l'Orne
SAINT-POIS
SARTILLY (PARTIEL)
BRECEY
SOURDEVAL
Vimoutiers
Trun
Vire
LA HAYE-PESNEL
Livarot
Morteaux-Couliboeuf
Ferté-Frenel
Gacé
Putanges-Pont-Ecrepin
Exmes
Tinchebray
Flers-Sud
Aigle-Ouest
Argentan Est
AVRANCHES
JUVIGNY-LE-TERTRE
DUCEY ISGNY-LE-BUAT
PONTORSON
L'Aigle Est
Merlerault
Ecouché
Moulins-la-Marche
Mortrée
MORTAIN BARENTON
Tourouvre
Courtomer
SAINT-HILAIRE-DU-HARCOUET
SAINT-JAMES
Briouze
Messei
Domfront
Sées
Ferté-Macé
LE TEILLEUL
Carrouges
Passais
Bazoches-sur-Hoene
Juvigny-sous-Andaine
Longny-au-Perche
Mele-sur-Sarthe
Alençon 3e
Mortagne-au-Perche
Alençon 1er
Alençon
Pervenchères
Rémalard
Nocé
Bellême
Densité
Theil
Forte
(19)
Moyenne (70)
Faible
(58)
Auteur : Union
Régionale
des Médecins
Libéraux, médicale
G.Lerouvillois,
30 mars 2004
Source
Observatoire
national
de la démographie
des professions
de santé, mars 2004
59
TYPOLOGIE
TYPOLOGIE CANTONALE
CANTONALE DE
DE LA
LA CONSOMMATION
CONSOMMATION DES
DES MÉDECINS
MÉDECINS GÉNÉRALISTES
GÉNÉRALISTES LIBÉRAUX
LIBÉRAUX
EN BASSE-NORMANDIE,
BASSE-NORMANDIE, PAR
PAR DÉPARTEMENT
DÉPARTEMENT ET
ET PAR
PAR CANTON
CANTON
EN
BEAUMONT-HAGUE
SAINT-PIERRE-EGLISE
EQUEURDREVILLE-HAINNEVILLE
QUETTEHOU
OCTEVILLE
VALOGNES
LES PIEUX
BRICQUEBEC
MONTEBOURG
SAINTE-MERE-EGLISE
BARNEVILLE-CARTERET
Honfleur
LA HAYE-DU-PUITS (PARTIEL)
Trouville-sur-Mer
Trévières
Ryes
Isigny-sur-Mer
CARENTAN
VESLY
CreullyDouvres-la-Délivrande
Bayeux
PERIERS
SAINT-JEAN-DE-DAYE
LESSAY (PARTIEL)
SAINT-LO
Caen1er Caen 7e
Caen 8e
Caumont-L'Eventé
CANISY
GAVRAY
BREHAL
Lisieux 1er
Lisieux 2e
Mézidon-Canon
Evrecy
Aunay-sur-Odon
TESSY-SUR-VIRE
Cambremer
Troarn
Bourguébus
Villers-Bocage
TORIGNY-SUR-VIRE
CERISY-LA-SALLE
MONTMARTIN-SUR-MER
Blany-le-Château
Caen 2e
SAINT-LO-EST (PARTIEL)
COUTANCES
Dozulé
Cabourg
Balleroy
SAINT-CLAIR-SUR-L'ELLE
MARIGNY
Pont-L'Evêque
Bretteville-sur-Laize
Orbec
Saint-Pierre-sur-Dives
Bény-Bocage
Thury-Harcourt
PERCY
Condé-sur-Noireau
Saint-Sever-Calvados
Falaise-Nord
Vassy
Falaise
Falaise-Sud
Vimoutiers
VILLEDIEU-LES-POELES
GRANVILLE
Trun
Vire
LA HAYE-PESNEL
JULLOUVILLE
Ferté-Frenel
Athis-de-l'Orne
SAINT-POIS
SARTILLY (PARTIEL)
Gacé
Putanges-Pont-Ecrepin
Exmes
Tinchebray
SOURDEVAL
BRECEY
Livarot
Morteaux-Couliboeuf
Flers-Sud
Argentan Est
Aigle-Ouest
AVRANCHES
JUVIGNY-LE-TERTRE
DUCEY ISGNY-LE-BUAT
Messei
Moulins-la-Marche
Mortrée
MORTAIN BARENTON
SAINT-HILAIRE-DU-HARCOUET
PONTORSON
Ferté-Macé
Domfront
Tourouvre
Courtomer
Sées
LE TEILLEUL
SAINT-JAMES
L'Aigle Est
Merlerault
Ecouché
Briouze
Carrouges
Bazoches-sur-Hoene
Juvigny-sous-Andaine
Passais
Longny-au-Perche
Mele-sur-Sarthe
Mortagne-au-Perche
Alençon 3e
Alençon 1er
Alençon
Pervenchères
Rémalard
Nocé
Bellême
Consommation
Theil
Forte
(3)
Moyenne (109)
Faible
(35)
Source
Source :: Observatoire
Observatoire national
national de
de la
la démographie
démographie des
des professions
professions de
de santé,
santé, mars
mars 2004
2004
Auteur
Auteur :: Union
Union Régionale
Régionale des
des Médecins
Médecins Libéraux,
Libéraux, G.Lerouvillois,
G.Lerouvillois, 30
30 mars
mars 2004
2004
TYPOLOGIE CANTONALE DE L'ACTIVITÉ DES MÉDECINS GÉNÉRALISTES LIBÉRAUX
EN BASSE-NORMANDIE,
BASSE-NORMANDIE, PAR
PAR DÉPARTEMENT
DÉPARTEMENT ET
ET PAR CANTON
EN BASSE-NORMANDIE, PAR DÉPARTEMENT ET PAR CANTON
BEAUMONT-HAGUE
SAINT-PIERRE-EGLISE
EQUEURDREVILLE-HAINNEVILLE
QUETTEHOU
OCTEVILLE
VALOGNES
LES PIEUX
MONTEBOURG
BRICQUEBEC
SAINTE-MERE-EGLISE
BARNEVILLE-CARTERET
Honfleur
LA HAYE-DU-PUITS (PARTIEL)
Trouville-sur-Mer
Trévières
Ryes
Isigny-sur-Mer
CARENTAN
VESLY
CreullyDouvres-la-Délivrande
Bayeux
PERIERS
LESSAY (PARTIEL)
SAINT-JEAN-DE-DAYE
MARIGNY
SAINT-LO
CANISY
CERISY-LA-SALLE
Troarn
Lisieux 1er
Lisieux 2e
Mézidon-Canon
Evrecy
Aunay-sur-Odon
GAVRAY
Cambremer
Bourguébus
Villers-Bocage
TORIGNY-SUR-VIRE
TESSY-SUR-VIRE
BREHAL
Caen1er Caen 7e
Caen 8e
Caumont-L'Eventé
MONTMARTIN-SUR-MER
Blany-le-Château
Caen 2e
SAINT-LO-EST (PARTIEL)
COUTANCES
Pont-L'Evêque
Dozulé
Cabourg
Balleroy
SAINT-CLAIR-SUR-L'ELLE
Bretteville-sur-Laize
Orbec
Saint-Pierre-sur-Dives Livarot
Bény-Bocage
Thury-Harcourt
PERCY
Condé-sur-Noireau
Saint-Sever-Calvados
Falaise-Nord
Vassy
Morteaux-Couliboeuf
Falaise
Falaise-Sud
VILLEDIEU-LES-POELES
GRANVILLE
JULLOUVILLE
Ferté-Frenel
Athis-de-l'Orne
SAINT-POIS
SARTILLY (PARTIEL)
Vimoutiers
Trun
Vire
LA HAYE-PESNEL
Gacé
Putanges-Pont-Ecrepin
Exmes
Tinchebray
BRECEY
SOURDEVAL
Flers-Sud
Argentan Est
Aigle-Ouest
AVRANCHES
JUVIGNY-LE-TERTRE
DUCEY ISGNY-LE-BUAT
PONTORSON
Messei
MORTAIN BARENTON
Domfront
Ferté-Macé
LE TEILLEUL
Moulins-la-Marche
Sées
Tourouvre
Courtomer
Carrouges
Passais
L'Aigle Est
Merlerault
Ecouché
Mortrée
SAINT-HILAIRE-DU-HARCOUET
SAINT-JAMES
Briouze
Bazoches-sur-Hoene
Juvigny-sous-Andaine
Longny-au-Perche
Mele-sur-Sarthe
Alençon 3e
Mortagne-au-Perche
Alençon 1er
Alençon
Pervenchères
Rémalard
Nocé
Bellême
Theil
Activité
Forte
(51)
Moyenne (75)
Faible
(21)
Source :::: Observatoire
Observatoire national
national de
de la
la démographie
démographie des
des professions
professions de
santé, mars
mars 2004
2004
Source
Observatoire
national
de
la
démographie
des
professions
de
santé,
mars
2004
de santé,
Source
Observatoire
national
de
la
démographie
des
professions
santé,
mars
2004
Source
Auteur :: Union
Union Régionale
Régionale des
des Médecins
Médecins Libéraux,
Libéraux, G.Lerouvillois,
G.Lerouvillois, 30
30 mars
mars 2004
2004
Auteur
60
Les spécialistes :
Localisation des médecins spécialistes libéraux
et répartition de la population bas-normande par commune
Cherbourg-Octeville
Bayeux
CAEN
Saint-Lô
Lisieux
Coutances
Granville
Vire
Flers
Argentan
L'Aigle
Avranches
Alençon
Nombre de médecins spécialistes libéraux par commune
1 Point = 1 médecin spécialiste
Répartition de la population
Urbaine
Périurbaine
Rurale
Rurale isolée
Source : INSEE 1999, URML 2002
Auteur : Union Régionale des Médecins Libéraux de Basse-Normandie, novembre 2003
Comme on peut l’observer sur ces cartes, la densité de médecins généralistes est la plus forte
dans les zones urbaines, laissant de véritables zones de désertification médicale dans les
campagnes ; cela est encore plus flagrant pour les spécialistes, quasiment tous installés dans les
grandes villes des trois départements. On imagine aisément l’isolement dont peuvent souffrir
certains praticiens et la difficulté rencontrée pour obtenir un avis spécialisé.
On note également que l’activité des médecins est la plus forte dans ces zones, ne leur
permettant sûrement pas de pouvoir prendre le temps nécessaire qu’impose une
consultation « douleur » bien conduite.
61
Les infirmiers :
TYPOLOGIE
TYPOLOGIE CANTONALE
CANTONALE DE
DE LA
LA DENSITÉ
DENSITÉ DES
DES INFIRMIERS
INFIRMIERS
EN
EN BASSE-NORMANDIE,
BASSE-NORMANDIE, PAR
PAR DÉPARTEMENT
DÉPARTEMENT ET
ET PAR
PAR CANTON
CANTON
BEAUMONT-HAGUE
SAINT-PIERRE-EGLISE
EQUEURDREVILLE-HAINNEVILLE
QUETTEHOU
OCTEVILLE
VALOGNES
LES PIEUX
MONTEBOURG
BRICQUEBEC
SAINTE-MERE-EGLISE
BARNEVILLE-CARTERET
Honfleur
LA HAYE-DU-PUITS (PARTIEL)
Trouville-sur-Mer
Trévières
Ryes
Isigny-sur-Mer
CARENTAN
VESLY
CreullyDouvres-la-Délivrande
Bayeux
PERIERS
LESSAY (PARTIEL)
SAINT-JEAN-DE-DAYE
MARIGNY
SAINT-LO
Caen1er Caen 7e
Caen 8e
Caumont-L'Eventé
CERISY-LA-SALLE
CANISY
Cambremer
Troarn
Lisieux 1er
Bourguébus
Lisieux 2e
Mézidon-Canon
Evrecy
Villers-Bocage
TORIGNY-SUR-VIRE
Bretteville-sur-Laize
Aunay-sur-Odon
MONTMARTIN-SUR-MER
Blany-le-Château
Caen 2e
SAINT-LO-EST (PARTIEL)
COUTANCES
Pont-L'Evêque
Dozulé
Cabourg
Balleroy
SAINT-CLAIR-SUR-L'ELLE
Orbec
TESSY-SUR-VIRE
Saint-Pierre-sur-Dives
Bény-Bocage
Falaise-Nord
Condé-sur-Noireau
Saint-Sever-Calvados
GRANVILLE
Vassy
Falaise
Falaise-Sud
VILLEDIEU-LES-POELES
Vimoutiers
Trun
Vire
LA HAYE-PESNEL
Livarot
Morteaux-Couliboeuf
Thury-Harcourt
PERCY
GAVRAY
BREHAL
Ferté-Frenel
JULLOUVILLE
Athis-de-l'Orne
SAINT-POIS
SARTILLY (PARTIEL)
SOURDEVAL
BRECEY
Gacé
Putanges-Pont-Ecrepin
Exmes
Tinchebray
Flers-Sud
Argentan Est
Aigle-Ouest
AVRANCHES
JUVIGNY-LE-TERTRE
DUCEY ISGNY-LE-BUAT
Moulins-la-Marche
Mortrée
SAINT-HILAIRE-DU-HARCOUET
PONTORSON
SAINT-JAMES
L'Aigle Est
Merlerault
Ecouché
Briouze
Messei
MORTAIN BARENTON
Courtomer
Sées
Ferté-Macé
Domfront
LE TEILLEUL
Tourouvre
Carrouges
Bazoches-sur-Hoene
Juvigny-sous-Andaine
Passais
Longny-au-Perche
Mele-sur-Sarthe
Alençon 3e
Mortagne-au-Perche
Alençon 1er
Alençon
Pervenchères
Rémalard
Nocé
Bellême
Densite des infirmiers
Theil
Forte
(12)
Moyenne (97)
Faible
(38)
Source : Observatoire national de la démographie des professions de santé, mars 2004
Auteur : Union Régionale des Médecins Libéraux, G.Lerouvillois, 30 mars 2004
TYPOLOGIE
TYPOLOGIE CANTONALE DE
DE L'ACTIVITÉ
L'ACTIVITÉ DES
DES INFIRMIERS
INFIRMIERS
BEAUMONT-HAGUE
SAINT-PIERRE-EGLISE
EQUEURDREVILLE-HAINNEVILLE
EN
EN BASSE-NORMANDIE,
BASSE-NORMANDIE, PAR
PAR DÉPARTEMENT ET PAR CANTON
QUETTEHOU
OCTEVILLE
VALOGNES
LES PIEUX
BRICQUEBEC
MONTEBOURG
SAINTE-MERE-EGLISE
BARNEVILLE-CARTERET
Honfleur
LA HAYE-DU-PUITS (PARTIEL)
Trouville-sur-Mer
Trévières
Ryes
Isigny-sur-Mer
CARENTAN
VESLY
Creully Douvres-la-Délivrande
Bayeux
PERIERS
Balleroy
SAINT-LO
Caen1er Caen 7e
Caen 8e
Caumont-L'Eventé
CERISY-LA-SALLE
CANISY
Lisieux 1er
Lisieux 2e
Mézidon-Canon
Evrecy
Villers-Bocage
TORIGNY-SUR-VIRE
Aunay-sur-Odon
MONTMARTIN-SUR-MER
Cambremer
Troarn
Bourguébus
SAINT-LO-EST (PARTIEL)
COUTANCES
Blany-le-Château
Caen 2e
SAINT-CLAIR-SUR-L'ELLE
MARIGNY
Dozulé
Cabourg
SAINT-JEAN-DE-DAYE
LESSAY (PARTIEL)
Pont-L'Evêque
Bretteville-sur-Laize
Orbec
TESSY-SUR-VIRE
Saint-Pierre-sur-Dives
Bény-Bocage
BREHAL
GAVRAY
PERCY
Condé-sur-Noireau
Saint-Sever-Calvados
GRANVILLE
Falaise-Nord
Vassy
Falaise
Falaise-Sud
VILLEDIEU-LES-POELES
JULLOUVILLE
Vimoutiers
Trun
Vire
LA HAYE-PESNEL
Livarot
Morteaux-Couliboeuf
Thury-Harcourt
Ferté-Frenel
Athis-de-l'Orne
SAINT-POIS
SARTILLY (PARTIEL)
Gacé
Putanges-Pont-Ecrepin
Exmes
Tinchebray
BRECEY
SOURDEVAL
Flers-Sud
Argentan Est
Aigle-Ouest
AVRANCHES
JUVIGNY-LE-TERTRE
DUCEY ISGNY-LE-BUAT
PONTORSON
Moulins-la-Marche
Mortrée
Domfront
Tourouvre
Courtomer
Ferté-Macé
LE TEILLEUL
Sées
Carrouges
Passais
L'Aigle Est
Merlerault
Ecouché
MORTAIN BARENTON
SAINT-HILAIRE-DU-HARCOUET
SAINT-JAMES
Briouze
Messei
Bazoches-sur-Hoene
Juvigny-sous-Andaine
Longny-au-Perche
Mele-sur-Sarthe
Alençon 3e
Mortagne-au-Perche
Alençon 1er
Alençon
Pervenchères
Rémalard
Nocé
Bellême
Activité des infirmiers
Theil
Forte
(40)
Moyenne (80)
Faible
(27)
Source : Observatoire national de la démographie des professions de santé, mars 2004
Auteur : Union régionale des médecins libéraux, G.Lerouvillois, 30 mars 2004
Les infirmiers sont répartis d’une manière différente, plus concentrés sur les zones dépourvues
de médecins, peut-être pour pallier au manque de soins disponibles dans ces régions. Cela nous
permet d’entrevoir ainsi leur importance, leur rôle dans la prise en charge du patient et nous
62
invite à ne pas les laisser de côté dans cette politique de « meilleure prise en charge du patient
douloureux ».
B. Réseaux douleur en Basse-Normandie [27, 28, 35, 68]
1. Présentation / Historique
La création du centre anti-douleur de CAEN a eu lieu en 1984-85. Seul existant alors pour les
trois départements Manche, Orne et Calvados, il lui fut difficile de répondre à toutes les
demandes et de traiter celles-ci à égalité. En 1992, un deuxième centre a vu le jour,
fonctionnant en parfaite harmonie et en inter relation avec le premier.
En 1995, en réponse à un appel d’offre émanant du Ministère des Affaires Sociales, des
financements ont permis de réaliser des formations universitaires ; puis fut créé un diplôme
universitaire de la douleur ainsi qu’une association permettant les échanges professionnels.
Parallèlement à toutes ces actions, l’ARH (Agence Régionale d’Hospitalisation) définissait en
1998 la douleur comme une priorité de sa politique régionale, à l’image des directives
ministérielles définissant la prise en charge de la douleur comme une des priorités de santé
publique, en motivant les établissements de santé à mettre en place ou à poursuivre les actions
visant à lutter contre la douleur.
2. Objectifs du réseau
L’objectif essentiel est évidemment une prise en charge la meilleure possible des patients
douloureux et pour ce faire, le réseau intègre ces derniers au cœur même du système de santé,
permettant ainsi d’améliorer l’accessibilité aux soins. Pour les professionnels de santé, il
permet de rompre l’isolement en améliorant la formation et la communication, et surtout de
développer une prise de conscience générale sur l’authenticité d’une pathologie « douleur » à
part entière.
Ainsi s’oriente t-on vers une prise en charge globale du patient
avec des consultations
spécialisées de proximité, une utilisation des compétences spécifiques locales et régionales, la
création et la diffusion de protocoles visant à réduire le temps d’attente du patient douloureux
et le développement de la recherche clinique.
63
3. Description du réseau
Evolution des centres anti-douleur bas-normands [28]
Au 1er septembre 2005, il est composé de 22 établissements publics membres du réseau et 9
demandes d’adhésion d’établissements privés. Dans chaque établissement, est désigné un
« médecin référent douleur » et un « infirmier référent douleur ». Véritables piliers du
dispositif, ils sont chargés de développer et de coordonner la prise en charge de la douleur dans
leurs établissements respectifs. Ils ont eu pour mission également de créer un CLUD (Comité
de Lutte Contre la Douleur).
Leur temps alloué à la douleur est malheureusement très inégal, certains n’ont pas de temps
spécifique douleur mais sont toutefois référents, d’autres ont selon leur activité spécifique 50%
douleur s’ils interviennent dans une consultation, voire 100%.
64
L’organisation administrative du réseau est basée sur :
-
un comité de pilotage, équivalent d’un conseil d’administration qui définit les
objectifs annuels du réseau,
-
un comité opérationnel, véritable comité scientifique, instance de conseils, de
propositions et d’expertises,
-
la cellule régionale de coordination dont les missions sont principalement la
coordination, l’animation, la formation et l’organisation des décisions prises par le
comité opérationnel. La cellule est composée d’un mi-temps médical et mi-temps
secrétaire depuis sa création, un mi-temps infirmier depuis le mois de juillet 2001, et
un mi-temps puéricultrice depuis janvier 2003.
Toutes ces instances travaillent bien sûr en permanence en étroit lien.
65
V – PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR PAR LES MEDECINS
LIBERAUX EN BASSE-NORMANDIE : PRATIQUE ET ATTENTES
A. Objectifs de l’enquête
Considérant l’importance que revêt la prise en charge de la douleur en ambulatoire et l’intérêt
que pouvait représenter une coordination des soins pour les patients douloureux chroniques, le
Réseau Régional Douleur de Basse-Normandie en collaboration avec l’Union Régionale des
Médecins Libéraux de Basse-Normandie (URML), a souhaité réaliser cette enquête avant de
promouvoir un réseau douleur ville-hôpital dans le secteur des trois départements Manche –
Orne – Calvados.
Il semblait alors important de réaliser une étude de besoins et d’opportunité auprès des
praticiens libéraux concernés afin :
-
d’essayer de quantifier le volume représenté en médecine libérale par
cette prise en charge spécifique (proportion de patients, de consultations,
de prescriptions médicamenteuses ou autres) et d’en analyser les
caractéristiques (type de douleur concernée, type de thérapeutiques),
-
d’analyser la perception que les médecins libéraux ont du problème,
-
d’identifier ce qu’ils attendent principalement d’un réseau sur ce thème
et les conditions dans lesquelles ils souhaitent que cette coopération
s’opère.
B. Méthodologie de l’enquête
1. Type et modalités de l’enquête
Cette étude a reposé sur l’élaboration d’un questionnaire au cours de quatre réunions par des
médecins de l’URML, des médecins généralistes, des médecins « douleur », des infirmières DE
du réseau douleur rassemblés au sein d’un Comité de pilotage. L’inspiration de l’enquête
reposant sur les réflexions de terrain de chacun, sur deux thèses de médecine générale traitant
d’un sujet proche [38, 65], et l’enquête réalisée par le groupe grenoblois d’ALGO 38 [2].
L’envoi postal fut réalisé en mai 2003 aux 1200 médecins libéraux des trois départements
(Manche, Orne et Calvados) les plus concernés par la prise en charge de la douleur : les
médecins généralistes, les neurologues et les rhumatologues. Ce premier envoi n’a reçu qu’un
faible taux de réponse, ce qui a donné lieu à une relance téléphonique, en essayant de
sensibiliser chacun sur l’intérêt possible et les objectifs de cette enquête.
66
Nous avons alors envoyé de nouveau le questionnaire avec un début d’analyse des premières
réponses (cf. Annexe 2) pour interpeller chacun et motiver les répondants.
A noter que les réponses se sont faites uniquement par courrier postal, une enveloppe adressée
à l’URML de Caen étant fournie.
2. Les questionnaires
Le questionnaire se présentait sous forme d’un fascicule de 3 pages imprimées recto-verso, et à
l’effigie de l’URML et du Réseau régional douleur de Basse-Normandie.
Il comprenait 48 questions, le quarante neuvième alinéa correspondant à un commentaire libre
permettant au répondant de s’exprimer librement sur le sujet en général ou sur le questionnaire.
Pour faciliter le remplissage, et donc la participation, mais aussi pour simplifier l’analyse des
résultats, les questions comportaient majoritairement des réponses à cocher type : « Très
important, important, faible, jamais ».
Le questionnaire a été réalisé de manière à pouvoir connaître la population répondant, connaître
ses pratiques actuelles pour prendre en charge la douleur chronique, cerner les difficultés
qu’elle rencontre et cibler ses attentes.
A noter également que les réponses restaient anonymes.
3. Méthode statistique
Tous les questionnaires ont été saisis en interne et exploités par une cellule informatique de
l’URML à l’aide du logiciel EPI – INFO version 6,04.
Les données recueillies au cours de cette enquête ont été enregistrées dans les fichiers de l’
URML, eux mêmes déclarés à la Commission Informatique et Liberté (CNIL).
Les comparaisons statistiques ont été faites en utilisant le test du chi2. une différence a été
considérée comme significative pour une valeur de p<0,05. Les tests ont été réalisés également
avec le logiciel EPI – INFO version 6.04.
Enfin, on conclura cette partie « méthode » en invitant le lecteur à la plus grande prudence
lorsqu’on considérera certains résultats comme les « exercices particuliers », le très faible
effectif de ces classes n’ôte pas totalement l’intérêt des chiffres qui s’y rapportent.
67
VI - RESULTATS
A. Taux de participation et description des répondants
Lors du premier envoi des 1 200 questionnaires, nous avons obtenu 71 réponses seulement, soit
un taux de réponse global de 6,0 %.
Avec la relance, le nombre de réponses s’est élevé à 137 nous permettant d’obtenir un total de
208 réponses, soit un taux de réponses global de 17,0 %.
Le sexe ratio des médecins répondant à l’enquête est de 4,1 (19,6 % de femmes et 80,4 %
d’hommes). Le sexe ratio des médecins généralistes, rhumatologues et neurologues libéraux en
Basse-Normandie est de 3,6 (21,9% de femmes et 78,1% d’hommes). Il n’y a pas de différence
significative entre ces deux résultats.
Nous observons une augmentation du nombre de femme répondant par année de thèse pouvant
correspondre à la féminisation du corps médical (Figure 1).
Avant 1979
1980-1989
1990 & plus
Hommes
Femmes
68
19.6%
80.4%
4.2%
21.3%
31.1%
68.9%
78.7%
95.8%
Figure 1
Sexe des médecins libéraux répondants par année de thèse
Total
La répartition des médecins ayant renvoyé le questionnaire met au premier rang le Calvados
avec 42 %, puis la Manche 34 % et enfin l’Orne avec seulement 15% (Figure 2).
On note également 9% de non répondants à la question du département d’exercice.
Figure 2
Proportion de répondants par département
Non précisé
9%
Orne
15%
Calvados
42%
Manche
34%
Ce classement du nombre de médecins répondants (généralistes, neurologues et
rhumatologues) correspond à la répartition réelle de ces médecins sur les trois départements
(différence non significative ; Figure 3).
Figure 3
Répartition par département des répondants de l’enquête et
de l’ensemble des médecins libéraux
46.8% 49.0%
37.1%
32.3%
16.1%
Calvados
Manche
Répartition des répondants à l'enquête
Répartition réelle des médecins libéraux
69
18.7%
Orne
Sur l’ensemble des répondants, 33 % exercent une activité particulière parmi lesquels 40 %
affirment en avoir non pas une mais deux ou plus.
Si on considère seulement les exercices particuliers pouvant avoir un rapport avec la prise en
charge de la douleur, le taux n’est plus que de 23 %.(Tableau 1)
Tableau 1
Exercice particulier de ces médecins libéraux
Exercice particulier
Réponse
Acupuncture
10
Mésothérapie
11
Homéopathie
14
Phytothérapie
2
Gérontologie
5
Ostéopathie
9
Nutrition
2
Hypnose
2
Médecine du sport
8
Médecin pompier
2
Urgentiste – SOS médecin
2
Expertise médicale
1
Total
68
70
B. Confrontation des médecins libéraux à la prise en charge de la
douleur chronique
1. Importance du problème dans la pratique des médecins
71 % des répondants considèrent que la pathologie douloureuse chronique constitue, dans leur
pratique, une part importante (Figure 4).
On peut tester ce résultat en fonction de l’âge des médecins répondants : on note alors une
diminution de la place occupée par les patients douloureux chroniques dans l’activité des
praticiens plus récemment thésés (p = 0,01).
Avant 1979
1980-1989
1990 & plus
Importante
Faible
71
27.5%
71.6%
13.9%
30.7%
37.8%
57.8%
68.0%
86.1%
Figure 4
Place occupée par les patients douloureux chroniques
dans l’activité des médecins libéraux
Total
2. Pathologies douloureuses chroniques rencontrées et posant un
problème
La Figure 5 rassemble les réponses à ces trois questions :
- type de douleurs rencontrées,
- les cas où elles posent problème,
- quand un avis s’est avéré nécessaire.
Les pathologies les plus présentes sont par ordre décroissant, les lombalgies, les céphalées, les
douleurs musculaires et les douleurs cancéreuses. Elles posent assez souvent des problèmes et
nécessitent également assez souvent un avis.
Cependant, les autres pathologies, plus faiblement rencontrées, posent également des
problèmes et nécessitent très souvent un avis. C’est le cas des lésions nerveuses qui ne
représentent que 17,6 % des douleurs mais posent un problème dans plus de 66 % des cas et
font l’objet d’un avis à plus de 77 %.
Lombalgies
Céphalées
Douleurs
musculaires
Cancer
Patho diffuses
non étiquetées
Douleurs lésions
nerveuses
% de médecins ayant répondu prendre en charge ce type de douleur
Problèmes rencontrés
Avis demandé
72
77.5%
66.7%
Fin de vie
17.6%
30.9%
29.9%
24.0%
27.9%
45.6%
47.5%
40.2%
34.3%
39.2%
30.9%
45.6%
44.6%
34.8%
64.7%
73.0%
61.8%
60.8%
92.6%
Figure 5
Type de douleurs chroniques prises en charge par les médecins libéraux
3. Mode d’évaluation de la douleur chronique
Sur le total des réponses, l’évaluation se fait tout d’abord sans support d’évaluation. Le mode
d’évaluation de l’intensité de la douleur chronique du patient se fait, tout d’abord par le
retentissement sur la qualité de vie du patient (94,6%), puis le ressenti du médecin (80,4%), et
enfin la plainte du patient (67,6%).
Avec support, c’est l’échelle verbale simple qui est la plus utilisée (65,2%). (Figure 6).
L’échelle visuelle analogique ne représente que 26,5 % des réponses, l’échelle numérique
11,8 % et le questionnaire ANAES 4,4 %.
A noter également que plus de 33 % des répondants affirment ne pas utiliser d’échelle pour
évaluer leurs patients douloureux chroniques.
Figure 6
Mode d’évaluation de l’intensité de la douleur chronique
par les médecins libéraux
Questionnaire ANAES
Echelle numérique
Plainte de l'entourage
Echelle visuelle
analogique
Aucune échelle
4.4%
11.8%
15.7%
26.5%
33.8%
65.2%
Echelle verbale simple
67.6%
Plainte du patient
80.4%
Votre ressenti
Retentissement sur la
qualité de vie
94.6%
Précisons que chacun des ces items ne peut être utilisé à lui seul pour estimer l’évolution de la
douleur et que d’autres éléments peuvent intervenir sur le «ressenti du médecin». Par
exemple, la diminution de la plainte ne doit pas être le seul critère d’amélioration ; la reprise
des projets de vie, le réinvestissement social et familial, ainsi que la diminution des prises
médicamenteuses devront être privilégiés. [10]
73
La Figure 7 semble ne pas montrer de grandes différences dans le mode d’évaluation en
fonction de l’ancienneté du médecin ; on note une diminution de la prise en compte de la
plainte du patient et de la plainte de son entourage pour les années de thèse comprises entre
1980 et 1989.
Figure 7
Ret ent issement sur
Vot re ressent i
Plaint e du pat ient
la qualit é de vie
Echelle verbale
Avant 1979
1980-1989
Echelle visuelle
Plaint e de
analogique
l'ent our age
Echelle numér ique
4.2%
5.3%
0.0%
12.5%
13.3%
8.9%
80.0%
18.7%
73.6%
Aucune échelle
simple
26.4%
25.3%
31.1%
33.3%
38.7%
31.1%
77.8%
56.0%
60.0%
95.6%
98.6%
70.7%
86.1%
80.0%
68.9%
95.8%
94.7%
91.1%
Mode d’évaluation de la douleur chronique par année de thèse
Quest ionnair e
ANAES
1990 & plus
4. Thérapeutique utilisée
La Figure 8 compare les thérapeutiques utilisées pour des douleurs chroniques cancéreuses et
non cancéreuses. Dans les paliers des antalgiques, le niveau 2 est le plus utilisé pour les deux
types de douleur, le palier 3 étant majoritairement utilisé dans les douleurs cancéreuses
(91,7 %) mais tout de même utilisé à 26 % dans les non cancéreuses. Devant cela, on peut se
demander s’il n’existe pas une différence d’utilisation de ce palier par année d’obtention de
thèse.
74
Figure 8
Taux d’utilisation de chaque thérapeutique pour des douleurs chroniques
Antalgiques 1
Antalgiques 3
Douleurs chroniques cancéreuses
31.4%
22.1%
30.4%
65.7%
Antidépresseurs
27.0%
52.5%
28.4%
26.0%
29.4%
45.1%
66.2%
69.1%
91.7%
94.6%
83.8%
84.8%
cancéreuses et non cancéreuses
Rééducation
Douleurs chroniques non cancéreuses
La Figure 9 montre que les médecins plus anciennement installés n’utilisent pas moins souvent
le palier 3 pour les douleurs non cancéreuses, de 66,7 % (année de thèse avant 1979) contre
58,7 % (de 1980 à 1989) et 62,2 % (après 1990) (différence non significative).
Avant 1979
1980-1989
1990 & plus
Douleur cancéreuse
61.8%
62.2%
94.6%
95.6%
58.7%
66.7%
91.7%
96.0%
Figure 9
Utilisation d’un antalgique de palier 3 dans des douleurs chroniques
cancéreuses et non cancéreuses par année de thèse
Total
Douleur non cancéreuse
75
5. Voie et mode d’administration de la morphine
Devant une douleur chronique d’origine cancéreuse, lorsque les médecins prescrivent un
antalgique de palier 3, ils utilisent dans plus de 56 % des cas, la morphine titrée.(figure 10)
Rappelons que la titration de la morphine est une technique aujourd’hui largement utilisée pour
la prise en charge précoce de la douleur post-opératoire en salle de surveillance postinterventionnelle. Elle consiste en l’administration de petites doses de morphine à intervalle
régulier et permet d’obtenir une analgésie rapide et adaptée au patient, tout en garantissant les
meilleures conditions de sécurité.
La comparaison de l’utilisation de la titration par année de thèse n’a pas montré de différence
significative.
Figure 10
Utilisation de la titration de la morphine par année de thèse
58.3%
56.4%
56.0%
46.7%
Avant 1979
1980-1989
1990 & plus
Total
La Figure 11 s’intéresse au mode d’administration autre que la titration pour la morphine, par
année de thèse et pour les douleurs chroniques cancéreuses ainsi que non cancéreuses. Les
résultats semblent assez harmonieux et permettent de s’intéresser plus précisément au résultat
total illustré par la Figure 12.
Figure 11
Autres voies d’administration de la morphine par année de thèse
Avant 1979
Intraveineuse
Sous cutanée
Transdermique
0.0%
Douleurs non Cancéreuses
0.0%
Douleurs Cancéreuses
0.0%
8.3%
26.4%
61.1%
Per os à libération
prolongée
Per os à libération
immédiate
Association des 2
modes précédents
55.6%
81.9%
23.6%
58.3%
20.8%
72.2%
76
Figure 11 (suite)
Autres voies d’administration de la morphine par année de thèse
1980-1989
Intraveineuse
Sous cutanée
0.0%
0.0%
Douleurs non Cancéreuses
Douleurs Cancéreuses
1.3%
4.0%
17.3%
Transdermique
41.3%
52.0%
Per os à libération
prolongée
81.3%
Per os à libération
immédiate
25.3%
Association des 2
modes précédents
25.3%
1990 & plus
Intraveineuse
Sous cutanée
Transdermique
64.0%
68.0%
0.0%
0.0%
Douleurs non Cancéreuses
Douleurs Cancéreuses
0.0%
2.2%
22.2%
51.1%
48.9%
Per os à libération
prolongée
Per os à libération
immédiate
Association des 2
modes précédents
82.2%
13.3%
37.8%
17.8%
51.1%
Pour les douleurs cancéreuses, la voie per os à libération prolongée s’impose largement avec la
voie per os immédiate, l’association de ces deux voies se situe en deuxième position. Sont
ensuite citées les voies trans-dermiques et sous cutanées.
Pour les douleurs non cancéreuses, ce classement et quasiment inchangé.
La voie intra-veineuse n’est jamais utilisée, sûrement trop complexe à mettre en place pour les
douleurs chroniques à domicile et complètement oubliée au profit des nombreuses autres voies
possibles.
Figure 12
Autres voies d’administration de la morphine pour l’ensemble des répondants
77
Intraveineuse
Sous cutanée
Transdermique
0.0%
0.0%
Douleurs non Cancéreuses
Douleurs Cancéreuses
0.5%
4.9%
21.1%
50.0%
51.5%
Per os à libération
prolongée
80.9%
Per os à libération
immédiate
22.1%
Association des 2
modes précédents
21.1%
54.4%
65.7%
78
C. Implication des médecins libéraux dans la formation anti-douleur
1. Formation initiale
Comme nous l’avons décrit précédemment, la mise en place d’une formation «douleur» au sein
des études médicales est intervenue dans les années 90. Les médecins thésés entre 1990 et
aujourd’hui n’ont pas pu profiter de cette réforme mais considèrent assez largement avoir
profité d’une formation initiale pour 44% d’entre eux (figure 13). On peut imaginer que bien
avant la création de réforme universitaire, la formation et l’intérêt porté à la douleur ont été
croissantes durant cette dernière décennie.
Au total, un quart des médecins répondants considèrent avoir eu une formation initiale sur la
prise en charge de la douleur chronique.
Figure 13
Proportion des médecins ayant eu une formation initiale par année de thèse
44.4%
25.5%
18.1%
14.7%
Avant 1979
1980-1989
1990 & plus
79
Total
Si l’on couple les résultats de la Figure 13 avec la Figure 14, on obtient un résultat paradoxal :
à propos de la formation initiale, alors qu’elle semble avoir progressé en volume, on obtient le
taux d’insatisfaction le plus fort chez les médecins les plus jeunes. (p = 0,01).
La formation est donc de plus en plus présente mais l’insatisfaction des enseignés augmente.
Au total, pour les médecins considérant avoir eu une formation initiale, le taux de satisfaction
reste important (69,2%).
Figure 14
Taux de satisfaction à cette formation initiale par année de thèse
76.9%
72.7%
69.2%
65.0%
35.0%
30.8%
27.3%
23.1%
Avant 1979
1980-1989
1990 & plus
Satisfait
Total
Non satisfait
2. Formation hors cycle universitaire
Pour leur formation et mise à jour, les médecins utilisent majoritairement les journaux
médicaux à plus de 60 %, viennent ensuite à égalité les EPU et FMC à 49 %, puis les sites
Internet à 18 % et pour finir les colloques à moins de 9 % (figure 15).
Avant 1979
EPU
80
Sites Internet
Total
Colloques
8.8%
18.1%
60.3%
11.1%
1990 & plus
Journaux médicaux
49.0%
49.0%
57.8%
15.6%
1980-1989
FMC
35.6%
46.7%
52.0%
54.7%
8.0%
9.7%
16.0%
23.6%
38.7%
58.3%
52.8%
59.7%
Figure 15
Formation autre par année
A noter que l’enquête réalisée par la DHOS en 2004 sur la situation des structures de prise en
charge de la douleur chronique rebelle, montre que la formation spécifique douleur (DU ou
capacité) des professionnels est inégale au sein même des structures : les anesthésistes, les
médecins généralistes et les infirmiers sont les plus formés.
Les autres formations citées en commentaire libre de cette question étaient les suivantes :
•
•
•
•
•
•
Appel téléphonique,
DU,
Groupe de pairs,
Groupes locaux d’échanges et de pratiques,
Hypnose,
Ostéopathie.
D. Qui exprime le besoin d’un réseau ?
1. Difficulté avec le réseau
Lorsque l’on pose la question aux médecins du besoin et de l’accessibilité d’un conseil ou
d’une consultation pluridisciplinaire, ils semblent s’entendre tous pour répondre « oui » un avis
est souvent nécessaire, « non » cet avis n’est pas actuellement aisé.
Cela est valable pour les douleurs chroniques cancéreuses, où dans 80 % des cas, un conseil
rapide est nécessaire mais peu accessible dans la moitié des cas (Figure 16).
Dans ce type de douleur, la nécessité d’un conseil ou son accessibilité ne varie pas en fonction
de l’âge des médecins répondants (différence non significative).
Avant 1979
40.7%
80.9%
35.6%
45.3%
40.3%
73.6%
84.0%
84.4%
Figure 16
Comparaison de la nécessité d’un conseil rapide et de son accessibilité
pour les douleurs cancéreuses par année
1980-1989
1990 & plus
Consultation nécessaire
Total
Consultation peu accessible
81
Dans le cas des douleurs non cancéreuses, une consultation pluridisciplinaire est requise dans
plus de 83 % des cas, mais peu accessible à 75 % (Figure 17).
Dans ce cas, la nécessité d’une consultation pluri-disciplinaire augmente chez les médecins
plus jeunes (p = 0,01). Il n’existe pas de différence significative sur l’accessibilité de cette
consultation.
Avant 1979
1980-1989
1990 & plus
Consultation nécessaire
75.0%
64.4%
83.3%
91.1%
81.3%
89.3%
76.4%
70.8%
Figure 17
Comparaison de la nécessité d’une consultation pluridisciplinaire
et de son accessibilité pour des douleurs non cancéreuses par année de thèse
Total
Consultation peu accessible
Dans le cas de réponse négative sur la question de l’accessibilité d’une consultation
pluridisciplinaire pour les douleurs chroniques non cancéreuses, les justifications du
commentaire libre étaient les suivantes :
•
Eloignement,
•
Délais d’obtention de rendez-vous,
•
Connaissance existence des centres anti-douleur,
•
Désertification, surcharge médicale,
•
Difficultés de transport pour les patients,
•
Encombrement et saturation des consultations,
•
Manque de temps, manque de personnel,
•
Par absence de réflexe et connaissance précise des services,
•
Pas de secteur anti-douleur dans la Manche, accès difficile.
82
2. Connaissance du réseau
On peut émettre l’hypothèse d’une mauvaise connaissance de la situation géographique des
consultations douleurs pour expliquer la difficulté que rencontrent les médecins libéraux pour
obtenir avis, conseils et consultations. Mais si l’on regarde les résultats de la Figure 18, 90%
d’entre eux connaissent la présence d’une branche du réseau à moins de 50 kilomètres de leur
cabinet. Cela ne semble donc pas être une des causes principales d’échec à la prise en charge
des patients.
Avant 1979
1980-1989
1990 & plus
Connaît
8.8%
90.2%
93.3%
4.4%
9.7%
12.0%
88.0%
88.9%
Figure 18
Connaissance de la proximité d’une consultation pluridisciplinaire
par année de thèse
Total
Ne connaît pas
3. Besoins et avis pour la pratique quotidienne
Comme l’indique la Figure 19, parmi les 4 besoins proposés pour mieux prendre en charge les
douloureux chroniques, l’ensemble des médecins qui ont répondu au questionnaire privilégient
les avis téléphoniques (88,7 %).
Viennent ensuite l’accès rapide à un psychologue (64,2 %), puis la discussion du dossier lors
d’un staff (62,7 %) et enfin l’accès rapide à un psychiatre (47,5 %).
83
Avant 1979
46.7%
47.5%
62.7%
64.2%
88.7%
71.1%
75.6%
53.3%
66.7%
66.7%
82.2%
90.7%
41.7%
55.6%
54.2%
91.7%
Figure 19
Opinion sur les réponses possibles aux problèmes par année de thèse
1980-1989
1990 & plus
Total
Réponse téléphonique d'1 médecin
Discussion du dossier lors d'un staff
Accès rapide à un psychologue
Accès rapide à un psychiatre
Les autres réponses citées dans le commentaire libre de cette question étaient les suivantes :
•
Accès rapide à la consultation anti-douleur,
•
Manque de temps, aucune spécialité,
•
Accès à un neurologue,
•
Accès à un rhumatologue.
Une consultation pluridisciplinaire est souhaitée à 80% dans un délai de moins d’un mois, la
majorité du reste des résultats étant des questionnaires rendus sans réponse à cette question.
Dans l’ordre, sont comme délai raisonnable : 15 jours, 1 mois et 8 jours. (Tableau 2)
Tableau 2
Délai d’obtention d’une consultation pluridisciplinaire raisonnable
Délai souhaité
8 jours
15 jours
1 mois
2 mois
3 mois
4 mois
Plus de 4 mois
Sans réponse
TOTAL
Médecins répondants
%
48
61
56
7
1
2
1
28
204
23,5%
29,9%
27,5%
3,4%
0,5%
1,0%
0,5%
13,7%
100%
84
E. Commentaires généraux
Une quarantaine de médecins ont apporté des commentaires (le plus souvent succincts) en
conclusion de leur questionnaire. Ceux-ci s’articulent autour des idées suivantes :
-
Traitement anti-douleur et conseils non accessibles aux heures tardives,
-
Méconnaissance de la consultation pluridisciplinaire imaginée comme risquant
de multiplier les consultations, les intervenants, les examens et les traitements,
-
Mise à l’écart du médecin traitant lorsque le patient est pris en charge par le
centre anti-douleur,
-
Manque de communication et de transmission entre CAD et médecins libéraux
par exemple sur le fonctionnement ou le suivi de certains traitements,
-
Manque de suivi psychologique des patients douloureux chroniques.
85
VII - DISCUSSION
A. Critique méthodologique
Il convient de signaler certaines faiblesses de cette étude. En premier lieu, on remarquera le
taux de réponse relativement bas (208 répondants, soit 17 %) alors que deux relances postales
appuyées par une relance téléphonique ont été réalisées. Malgré tout, ce taux est sensiblement
équivalent voire supérieur à ceux que rencontre l’URML lors de ces enquêtes postales en
médecine libérale.
Il s’explique par plusieurs hypothèses :
- questionnaire très long avec près d’une cinquantaine de questions, avec parfois
trop de choix de réponses (en témoignent certains commentaires apposés sur les
questionnaires),
- enveloppe timbrée non jointe, très regrettable car ayant sûrement participé pour
une grande part à la non adhésion des médecins,
- questions redondantes ou portant sur le même sujet mais éloignées de plusieurs
items.
Il est donc à craindre que certains médecins, rebutés par ces difficultés, n’aient pas répondu à
l’enquête. Le faible taux de réponse observé serait donc plus le résultat de ces erreurs qu’un
désintérêt pour le thème étudié, c’est d’ailleurs ce qui nous a souvent été dit lors des relances
téléphoniques.
Se pose alors le problème de la représentativité des répondants : les médecins ayant très peu de
patients douloureux chroniques dans leur clientèle se seraient-ils moins mobilisés pour
répondre ? Au contraire, le questionnaire étant particulièrement difficile et long à remplir pour
les médecins prenant en charge de nombreux patients douloureux, n’ont-ils pas pris la peine de
répondre par manque de temps ?
Un biais d’information a été possible aussi en joignant les premiers résultats graphiques à la
relance par courrier. En effet, ceux-ci ont pu influencer les réponses.
On peut déplorer qu’une question pour distinguer l’activité « rurale », « urbaine » ou « semirurale » n’ait pas été posée car on peut supposer que des différences existent entre ces trois
groupes.
Manque également une question pour différencier parmi les médecins libéraux ceux qui sont
« généralistes », « neurologues » et « rhumatologues ».
86
B. Synthèse des résultats, comparaisons et réflexions
Malgré ces critiques méthodologiques, un certain nombre d’enseignements ou plutôt
d’observations peuvent être tirés de cette enquête :
•
Une forte proportion des médecins libéraux considère que la douleur
chronique représente une part importante de leur activité : il s’agit de plus
de 70 % des cas. Dans une enquête similaire du réseau douleur 77 en 2003
[38], la même question posée à des généralistes des 11ème, 12ème et 20ème
arrondissements de Paris obtenait un résultat de 75%.
•
La proportion de patients douloureux chroniques semble plus faible dans
l’activité des médecins plus récemment installés. Ont-ils des patients de
moyenne d’âge moins élevée ? Est-ce par une amélioration de leur
formation et de leur prise en charge des patients douloureux chroniques ?
•
Une part importante des douleurs chroniques est représentée par les
douleurs d’origine rhumatologique type lombalgies (92.6%) et neurologique
type céphalées et migraines (73%). Les douleurs d’origine cancéreuse
(34%), de maladies non étiquetées (27.9%) ou neurogènes (17.6%) sont les
moins fréquentes mais posent le plus de problèmes aux praticiens et
nécessitent le plus d’avis spécialisés, c’est donc sur ce type de douleurs que
les centres anti-douleur sont les plus attendus. L’enquête réalisée par la
DHOS en 2004 sur la situation des structures de prise en charge de la
douleur chronique rebelle, montre que l’activité de celles-ci sont centrées
sur des douleurs de type lomgalgie/sciatique (26%), neuropathiques (19%)
et cancéreuses (17%).
•
Ce sont surtout le retentissement sur la vie du patient et le ressenti du
médecin qui permettent de mesurer l’intensité de la douleur et le suivi.
Dans une enquête réalisée en Alsace en 1998 auprès des médecins
généralistes [57], 83 % avouaient ne pas utiliser de support pour évaluer
leurs patients douloureux chroniques ; il semble donc que les « supports »
d’évaluation de la douleur n’ont pas encore trouvé leur place et ne soient
pas considérés comme de véritables outils.
87
•
Dans les supports d’évaluation de la douleur, c’est surtout l’EVS qui est
utilisée. L’enquête alsacienne obtenait 6% pour l’EVA et 4% pour l’EVS,
ce qui correspond à une très faible utilisation. On peut s’interroger sur la
multiplication de ces supports (échelles, questionnaires, …) pouvant nuire à
l’intérêt que leur portent les médecins, mais aussi sur leur mode de
diffusion ; par exemple la réglette EVA souvent offerte par les laboratoires
pharmaceutiques entre autres cadeaux commerciaux reléguant ainsi, une
fois de plus, ces outils au statut de simples « gadgets ».
•
Les médicaments antalgiques de palier 3 sont majoritairement utilisés dans
les douleurs cancéreuses mais aussi pour 26 % des cas de douleurs non
cancéreuses, et dans celles-ci, ils ne sont pas moins utilisés par les médecins
plus anciennement installés. Dans une enquête réalisée en 2000 auprès de
100 omnipraticiens du Maine-et-Loire [40, 41, 65], à la question : « La
morphine est-elle un médicament comme les autres pour vous ? », 83%
répondaient
OUI ;
de
plus,
55%
ne
craignaient
pas
le
risque
d’accoutumance et 68% ne se disaient pas limités par les effets secondaires
dans leur prescription. A noter que 42% des répondants avaient plus de 45
ans.
Les médicaments antalgiques de palier 3 sont donc, aujourd’hui, assez
largement utilisés par les praticiens, quelque soit leur ancienneté.
•
La voie privilégiée d’administration de la morphine est la voie « per os »,
sont ensuite citées les voies trans-dermique et sous-cutanée, la voie veineuse
n’étant jamais utilisée.
Dans l’enquête du Maine-et-Loire, 59% utilisent la voie orale, les 41%
restants correspondant à la voie parentérale ou les deux.
•
Un quart des médecins répondants considère avoir eu une formation initiale
sur la prise en charge de la douleur. Bien que sa place soit de plus en plus
importante dans le cursus médical, sa contestation et l’insatisfaction des
praticiens augmentent. Gagne-t-elle en volume au dépend de sa qualité ?
Les nouvelles générations de médecins sont-elles plus exigeantes en terme
d’apprentissage dans ce domaine ?
Dans tous les cas, la réforme des études médicales et l’introduction de la
«douleur» dans les deuxième et troisième cycles semble correspondre à une
réelle attente des praticiens.
88
•
Pour la mise à jour de leurs connaissances, les médecins utilisent tout
d’abord les journaux médicaux, les EPU et FMC, Internet et les colloques.
•
Ce n’est pas la connaissance de l’existence du réseau qui apparaît être une
entrave à la prise en charge des patients, mais plutôt la difficulté pour
adresser rapidement ces derniers à une consultation douleur ou obtenir un
avis spécialisé.
•
Les attentes concernant le réseau sont centrées sur la possibilité d’adresser
rapidement le patient dans un délai de moins d’un mois (pour 80 % des
médecins répondants), d’avoir un conseil téléphonique (89 %), une
consultation par un psychologue (65 %), discuter des dossiers difficiles lors
d’un staff (63 %), et moins souvent d’obtenir un avis spécialisé de
psychiatre (48 %).
Dans l’enquête du réseau douleur 77 [38], les réponses aux besoins des
généralistes étaient : avoir un avis téléphonique (81%), obtenir un avis
spécialisé dans un délai rapide (81%), réaliser des réunions de discussion
sur des dossiers (68%), avoir des sessions de formation (61%), accéder à un
site Internet (55%) ; les attentes ne semblent donc pas différer d’une région
à l’autre.
•
A propos de la prise en charge psychologique des patients douloureux,
l’enquête réalisée par la DHOS en 2004 sur la situation des structures de
prise en charge de la douleur chronique rebelle, montre que les
professionnels de santé interrogés (médecins généralistes, neurologues et
rhumatologues libéraux) ont des difficultés à trouver des relais en ville,
notamment pour le recours à des psychiatres et des psychologues libéraux.
89
C. Propositions et perspectives
Qu’une douleur chronique soit évaluée par une équipe pluridisciplinaire au sein d’une unité de
traitement de la douleur ou autrement, le principe d’une évaluation systématique des facteurs
somatiques et psychologiques potentiels est désormais une notion classique.
Le Réseau Régional Douleur Bas Normand actuellement réseau inter-hospitalier devient réseau
ville/hôpital. Ses buts étant :
-
d’optimiser l’offre et la qualité des soins apportées aux patients bas-normands,
qu’ils soient hospitalisés en public ou en privé ou qu’ils aient besoin d’une prise en
charge spécifique pour une douleur chronique rebelle ;
-
de répondre aux demandes d’adhésion des acteurs libéraux et/ou établissements de
santé privés (accès aux médecins généralistes à des staff, participation des
spécialistes en fonction de leurs compétences particulières, ouverture d’une
permanence téléphonique et de créneaux d’urgence…) ;
-
de se mettre en conformité avec la législation (décret relatif aux réseaux de santé du
17 décembre 2002).
Les documents fondateurs du réseau étant représentés par la convention constitutive du réseau
et la charte du réseau.
Son ambition est aussi de garder ses qualités de réseau régional et de proximité en continuant
ses actions déjà menées de coordination, de communication, de formation et d’information ; le
centre d’intérêt du réseau restant centré sur le patient douloureux.
Le réseau douleur de Basse-Normandie a pour volonté de développer un suivi organisé et
efficace qui constituera une étape vers l’auto-évaluation puis vers l’accréditation (suivi interne
et évaluation externe). Le chargé de mission est responsable de l’évaluation et celle-ci
s’affinera parallèlement à la montée en charge du réseau.
90
VIII - CONCLUSION
L’enquête réalisée auprès des médecins libéraux des trois départements bas-normands, malgré
son faible taux de réponses, atteste de l’importance que revêt la prise en charge de la douleur en
médecine dite « de ville », non seulement en termes d’éthique professionnelle mais également
en termes purement quantitatifs : en effet 71 % des répondants semblent considérer que la
pathologie douloureuse chronique constitue, dans leur pratique, une place relativement
importante.
On note également que les supports pour l’évaluation de la douleur chronique sont très peu
utilisés et peu souvent considérés comme un véritable « outil » d’aide à la démarche
thérapeutique ; multiplicité, lourdeur d’utilisation et /ou manque d’information, il faudra
sûrement s’interroger sur le pourquoi de la non adhésion des praticiens.
Les résultats de l’enquête attestent également du mécontentement qu’affirment les médecins
face à la formation douleur qui leur a été délivrée pendant leurs études et de l’intérêt porté à
une mise à jour concrète de leurs connaissances ; mécontentement d’autant plus surprenant
qu’il augmente de plus en plus. Il sera sûrement très intéressant de poser la même question aux
générations de médecins à venir qui auront bénéficié des formations mises en place depuis les
années 90.
L’enquête met aussi en évidence la nécessité pour les médecins libéraux d’une consultation
pluridisciplinaire accessible et rapide ce qui ne semble ne pas être le cas encore pour l’instant,
aussi bien pour des douleurs chroniques cancéreuses que non cancéreuses. Elle montre aussi
que les médecins ne voient pas dans la consultation douleur un moyen de se débarrasser de
leurs patients douloureux chroniques mais veulent au contraire être informés de l’évolution et
intégrés dans la prise en charge de leur patient.
Pour conclure, nous pouvons donc imaginer que le souhait des praticiens libéraux des trois
départements réside dans la mise en place d’un réseau « ville-hôpital » le plus accessible
possible et avec une communication dans les deux sens par le biais de « staffs », avec création
d’une ligne téléphonique spécialisée aux heures d’ouverture larges et obtention de rendez-vous
(si nécessaire) dans un délai de moins d’un mois. Leurs attentes sont donc une coordination
des soins, une meilleure communication entre intervenants, une formation à la prise en
charge de la « douleur » et une information continue, affirmant ainsi que les réflexions et les
démarches entamées par le réseau de Basse-Normandie trouvent leurs pleines justifications.
91
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CODE DE SANTE PUBLIQUE
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CODE DE SANTE PUBLIQUE
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Article L.1112-4 (Loi du 9 juin 1999)
76.
CODE DE DEONTOLOGIE MEDICALE
Décret du 6 septembre 1995 modifié le 21 mai 1997.
77.
Circulaire DSG/DH n°94/3 du 7 janvier 1994 relative à l’organisation des soins
et à la prise en charge des douleurs chroniques.
Direction Générale de la santé. Sous-direction du système de santé et de la qualité des
soins. Bureau de pathologie, de l’organisation des soins et des urgences.
78.
Circulaire DSG/DH n°98/47 du 4 février 1998 relative à l’identification des
structures de lutte contre le douleur chronique rebelle.
Direction Générale de la santé. Sous-direction du système de santé et de la qualité des
soins. Bureau de pathologie, de l’organisation des soins et des urgences.
79.
Circulaire DSG/DH n° 98-586 du 24 septembre 1998 relative à la mise en
oeuvre du plan d’action triennal de lutte contre la douleur dans les établissements de
santé publics et privés.
Direction Générale de la santé. Sous-direction du système de santé et de la qualité des
soins. Bureau de pathologie, de l’organisation des soins et des urgences.
103
80.
Circulaire DSG/DH n°98/94 du 11 février 1999 relative à la mise en place de
protocoles de prise en charge de la douleur aiguë par les équipes pluridisciplinaires
médicales et soignantes dans les établissement de santé et institutions médico-sociales.
Direction Générale de la santé. Sous-direction du système de santé et de la qualité des
soins. Bureau de pathologie, de l’organisation des soins et des urgences.
81.
Circulaire DSG/DH n° 266 du 30 avril 2002 relative à la mise en oeuvre du
programme national quadriennal 2002-2005 de lutte contre la douleur dans les
établissements de santé publics et privés.
Direction Générale de la santé. Sous-direction du système de santé et de la qualité des
soins. Bureau de pathologie, de l’organisation des soins et des urgences.
82.
Décret n°2002-1463 relatif aux critères de qualité et de conditions
d’organisation, de fonctionnement ainsi que d’évaluation des réseaux de santé et portant
application L.6321-1 du code de santé publique.
JO. du 18/12/02, NOR : SANH0223594D
83.
Article 7 relatif à la deuxième partie du deuxième cycle des études médicales sur
l’enseignement théorique de la thérapeutique dont le traitement de la douleur.
JO. du 4/03/97, p 4684, NOR : MENU9700546A
84.
MINISTERE DES AFFAIRES SOCIALES ET DE LA SOLIDARITE
La douleur chronique : les structures spécialisées dans son traitement.
Bulletin officiel n°91/3 bis
85.
NEUWIRTH L., Réd.
Rapport d’information fait au nom de la commission des affaires sociales sur les
problèmes posés, en France, pour le traitement de la douleur.
Paris : Sénat, 1994 ; (Les rapports du Sénat n°138)
104
SITES INTERNET CONSULTES
http://www.urcamif.assurance-maladie.fr
http://www.douleur-rrdbn.org
http://www.institut-upsa-douleur.org
http://www.santé.gouv.fr
http://www.observatoiredeladouleur.com
http://www.agaistpain.org
http://www.doloplus.com
http://www.masson.fr
http://www.canadianpainsociety.ca
http://www.anaes.fr
http://www.sfetd-douleur.org
http://www.medical-congress.com
105
ANNEXE 1
Questionnaire de l’Enquête
PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CHRONIQUE
EN MEDECINE LIBERALE,
BILAN ET PERSPECTIVES
106
PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CHRONIQUE
EN MEDECINE LIBERALE, BILAN ET PERSPECTIVES
1.
2.
Sexe
Année d’obtention de la thèse
3.
Code postal du lieu d’exercice
Masculin
‰
- cabinet seul
- cabinet de groupe mono disciplinaire
- cabinet de groupe pluridisciplinaire
- centre hospitalier privé
- centre hospitalier public
Mode d’exercice
5.
Avez-vous un exercice particulier ?
6.
Si oui, lequel ?
7.
Quelle est la proportion de douloureux chroniques dans votre clientèle ?
Oui ‰
‰
‰
‰
‰
9.
-
Quels types de douleurs chroniques prenez-vous en charge, et dans quelles proportions ?
douleurs musculaires
douleurs dues à des lésions nerveuses
lombalgies et lombosciatalgies
céphalées, migraines, algies faciales
fin de vie
cancer
pathologies diffuses non étiquetées
autres
très importante
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
importante
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
faible
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
très faible
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
Quel type de population prenez-vous en charge pour des douleurs chroniques, et dans quelles proportions ?
enfants
adultes
personnes âgées
personnes handicapées
très importante
‰
‰
‰
‰
importante
‰
‰
‰
‰
faible
‰
‰
‰
‰
très faible
‰
‰
‰
‰
toujours
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
fréquemment
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
rarement
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
jamais
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
rarement
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
jamais
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
10. Pour évaluer une douleur chronique, utilisez-vous ?
-
l’échelle visuelle analogique
l’échelle numérique
l’échelle verbale simple
le questionnaire ANAES
aucune échelle
le retentissement sur la qualité de vie
la plainte du patient
la plainte de l’entourage
votre ressenti
11. Devant une douleur chronique d’origine cancéreuse, vous prescrivez généralement :
-
des antalgiques de palier I
des antalgiques de palier II
des antalgiques de palier III
des corticoïdes
des antidépresseurs
des antiépileptiques
de la rééducation
une prise en charge psychologique
autres
‰
‰
‰
‰
‰
Non ‰
…………………………………………………………………………...
très importante
iImportante
faible
très faible
-
‰
. . . .
. . . . .
4.
8.
Féminin
toujours
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
107
fréquemment
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CHRONIQUE
EN MEDECINE LIBERALE, BILAN ET PERSPECTIVES
12. Devant une douleur chronique d’origine cancéreuse traitez-vous par un antalgique de palier III ?
Oui
‰
Non
‰
Oui
‰
Non
‰
fréquemment
‰
‰
‰
‰
‰
‰
rarement
‰
‰
‰
‰
‰
‰
jamais
‰
‰
‰
‰
‰
‰
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
rarement
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
jamais
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
13. Si oui, utilisez-vous la titration de la morphine ?
14. Si oui, quelle voie utilisez-vous lors de l’initiation du traitement ?
-
per os à libération immédiate
per os à libération prolongée
association des deux
transdermique
sous cutanée
intraveineuse
toujours
‰
‰
‰
‰
‰
‰
15. Si vous ne prescrivez pas un antalgique de palier III pourquoi ?
- l’intensité insuffisante de la douleur
- les difficultés de manipulation, d’ajustement des doses
- la réticence du patient
- la réticence de l’entourage
- votre réticence
- l’indisponibilité du médicament dans la pharmacie locale
- la crainte de la dépendance
- pas d’AMM
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
16. Devant une douleur chronique d’origine non cancéreuse, vous prescrivez généralement :
-
des antalgiques de palier I
des antalgiques de palier II
des antalgiques de palier III
des corticoïdes
des antidépresseurs
des antiépileptiques
de la rééducation
une prise en charge psychologique
autres
toujours
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
fréquemment
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
17. Devant une douleur chronique d’origine non cancéreuse, traitez-vous par un antalgique de palier III :
Oui
‰
Non
‰
Si oui, quelle voie utilisez-vous ?
- per os à libération immédiate
- per os à libération prolongée
- association des deux
- transdermique
- sous cutanée
- intraveineuse
- autres
toujours
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
fréquemment
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
rarement
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
jamais
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
Si non, pourquoi ?
- l’intensité insuffisante de la douleur
- les difficultés de manipulation, d’ajustement des doses
- la réticence du patient
- la réticence de l’entourage
- votre réticence
- l’indisponibilité du médicament dans la pharmacie
locale
- la crainte de la dépendance
- pas d’AMM
toujours
‰
‰
‰
‰
‰
fréquemment
‰
‰
‰
‰
‰
rarement
‰
‰
‰
‰
‰
jamais
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
108
PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CHRONIQUE
EN MEDECINE LIBERALE, BILAN ET PERSPECTIVES
18. Devant quelles douleurs susceptibles de se chroniciser demandez-vous un avis ?
-
douleurs musculaires
douleurs dues à des lésions nerveuses
lombalgies et lombosciatiques
céphalées, migraines, algies faciales
fin de vie
cancer
pathologies diffuses non étiquetées
autres
toujours
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
fréquemment
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
rarement
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
jamais
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
19. Au bout de combien de temps demandez-vous un avis ?
‰
‰
‰
‰
‰
- un mois
- trois mois
- six mois
- un an
- autre
20. Qui contactez-vous ?
- le médecin conseil
- le médecin du travail
toujours
‰
‰
fréquemment
‰
‰
rarement
‰
‰
jamais
‰
‰
21. A qui adressez-vous le patient en première intention ? (par ordre décroissant d’importance en numérotant de 1 à 8)
- neurologue
- rhumatologue
- psychiatre
- spécialiste de la douleur
- centre anti-douleur
- rééducateur
- acupuncteur
- mésothérapeute
- autres (précisez) :
……………………………………………………………………..
22. Avez-vous bénéficié d’une formation à la prise en charge de la douleur durant votre formation initiale ?
Oui
‰
Non
‰
Non
Non
Non
Non
‰
‰
‰
‰
Non
‰
23. Si oui, était-elle ?
- très satisfaisante
- satisfaisante
- peu satisfaisante
- pas du tout satisfaisante
‰
‰
‰
‰
Oui
Oui
Oui
Oui
24. Participez-vous à des sessions de formation continue sur le thème de la douleur ?
Oui
‰
25. Si oui, sous quelle forme et à quelle fréquence ?
‰
‰
‰
‰
‰
‰
- EPU
- FMC
- journaux médicaux
- sites Internet
- colloques
- autres (précisez) :
fréquence annuelle :
fréquence annuelle :
fréquence annuelle :
fréquence annuelle :
fréquence annuelle :
fréquence annuelle :
………………………………………………………………………………………………………………………….
109
PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CHRONIQUE
EN MEDECINE LIBERALE, BILAN ET PERSPECTIVES
26. Si oui, sont-elles satisfaisantes ?
-
très satisfaisante
satisfaisante
peu satisfaisante
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
EPU
FMC
journaux médicaux
sites Internet
colloques
pas du tout
satisfaisante
‰
‰
‰
‰
‰
27. Avez-vous suivi une formation complémentaire universitaire relative à la douleur (DU/DIU/Capacité) ?
Oui
‰
Non
‰
28. Si oui, quel est son intitulé ?
……………………………………………………………………………
29. Si oui, quelle est votre appréciation ?
très satisfaisante
‰
satisfaisante
‰
peu satisfaisante
‰
pas du tout satisfaisante
‰
30. Avez-vous suivi une formation complémentaire universitaire relative aux soins palliatifs (DU/DIU/Capacité) ?
Oui
‰
Non
‰
31. Si oui, quel est son intitulé ?
……………………………………………………………………………
32. Si oui, quelle est votre appréciation ?
très satisfaisante
‰
satisfaisante
‰
peu satisfaisante
‰
pas du tout satisfaisante
‰
33. Si vous deviez suivre une formation sur la prise en charge de la douleur, quelle devrait être sa forme et sur quels
points devrait-elle porter ?
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
34. Au cours de l’année écoulée, combien de patients vous ont posé des problèmes de prise en charge ?
douleurs non cancéreuses :
…………….
douleurs cancéreuses :
…………….
35. Parmi les pathologies suivantes, lesquelles vous posent des problèmes dans la prise en charge de la douleur ?
toujours
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
- douleurs musculaires
- douleurs dues à des lésions nerveuses
- lombalgies et sciatiques
- céphalées, migraines, algies faciales
- fin de vie
- cancer
- pathologies diffuses non étiquetées
fréquemment
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
rarement
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
jamais
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
- autres (précisez) :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
110
PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CHRONIQUE
EN MEDECINE LIBERALE, BILAN ET PERSPECTIVES
36. Dans votre pratique, quels sont les freins à une meilleure prise en charge de la douleur en ce qui vous concerne ?
(Classez vos réponses par ordre décroissant d’importance de 1 à 6)
- le manque de temps
- l’usure récurrente des consultations pour un même patient
- les difficultés d’échanges avec le personnel paramédical
- l’isolement professionnel
- le manque d’informations sur les nouvelles techniques
- autres (précisez) :
……………………………………………………………….......................................
37. Dans votre pratique, quels sont les freins à une meilleure prise en charge de la douleur en ce qui concerne le patient
? (Classez vos réponses par ordre décroissant d’importance de 1à 4)
- la prise en charge psychologique insuffisante
- la prise en charge sociale insuffisante
- le défaut d’observance
- autres (précisez) :
……………………………………………………………….......................................
38. Dans le cas précis des douleurs cancéreuses, ressentez-vous des difficultés dans ?
‰
‰
‰
‰
- le maniement des pompes
- la gestion des symptômes associés
- la gestion des effets secondaires des médicaments
- autres (précisez) :
……………………………………………………………….......................................
39. Dans le cas précis des douleurs cancéreuses, l’obtention d’un conseil rapide vous paraît-il nécessaire ?
Oui
‰
Non
‰
Oui
‰
Non
‰
40. Ce conseil vous est-il actuellement aisé ?
41. Ce conseil se matérialise le plus souvent par :
‰
‰
‰
‰
- un appel au CAC de référence
- un appel dans un service hospitalier
- un appel dans une consultation anti-douleur
- un appel à un confrère de votre connaissance
42. Dans le cas précis de douleurs non cancéreuses chroniques, l’obtention d’une consultation pluridisciplinaire vous
paraît-elle nécessaire ?
Oui
‰
Non
‰
43. Quel délai d’obtention d’une consultation pluridisciplinaire vous paraît raisonnable ? (exprimé en jours)
……………………
44. Une telle consultation vous est-elle actuellement facilement accessible ?
Oui
‰
Non
‰
45. Si non, pourquoi ?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
111
PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CHRONIQUE
EN MEDECINE LIBERALE, BILAN ET PERSPECTIVES
46. Saviez-vous qu’il existe à moins de 50 Km de votre lieu d’exercice une consultation anti-douleur ?
‰
Oui
Ne sait
pas
‰
Non
‰
47. Les possibilités suivantes présentent-elles à vos yeux un intérêt ?
- réponse téléphonique d’un correspondant médecin
- discussion du dossier lors d’un staff
- accès rapide à un psychologue
- accès rapide à un psychiatre
- autres (précisez lesquelles) :
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
‰
‰
‰
‰
‰
Non
Non
Non
Non
Non
‰
‰
‰
‰
‰
Ne sait pas
Ne sait pas
Ne sait pas
Ne sait pas
Ne sait pas
48. Quels sont selon vous les facteurs prédisposant à la chronicisation de la douleur ?
(Classez vos réponses par ordre décroissant d’importance de 1 à 9)
- accident du travail
- niveau socioprofessionnel
- antécédent de syndrome anxio-dépressif
- Absence de diagnostic
- pénibilité du travail
- histoire personnelle du patient (deuils, séparations…)
- incohérence des différents avis médicaux
- rôle de l’entourage (conseils, avis…)
- nomadisme médical
49. COMMENTAIRES LIBRES
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
EN VOUS REMERCIANT DE VOTRE COLLABORATION
Questionnaire à renvoyer avant le 30 juin 2003 à :
URML de Basse-Normandie
15, Rue de Vaucelles
14000 CAEN
Pour toute question, contactez le Dr Claire DELORME, coordinatrice du réseau douleur,
au 02.31.51.54.53 (ligne directe) ou 02.31.51.54.94 (secrétariat)
112
‰
‰
‰
‰
‰
ANNEXE 2
Premiers résultats
de l’enquête fournis avec la relance
113
114
115
ANNEXE 3
Commentaires Libres
des médecins répondants
116
COMMENTAIRES LIBRES
Numéro 7 – Femme – 50320 – Date d’année de thèse (DAT) = 1993
J’ai eu 2 échecs en m’adressant simplement une fois par téléphone en envoyant le patient en
consultation au centre de la douleur d’Avranches. La 1ère fois pour expliquer les différents
modes d’utilisation d’une électrostimulation cutanée : aucun renseignement donné. L’autre
pour demander une prise en charge psychologique et sociale pour une fibromyalgie. De plus,
j’ai le souvenir d’avoir envoyé d’autres patients mais aucune information en retour de médecin
(lettre bien succincte voire aucune). Conclusion : patient adressé dans un centre, délai : 3 mois.
Numéro 16 – Homme – 50000 – DAT = 1997
Le problème me paraît être la définition d’une consultation multidisciplinaire. Est-ce un endroit
où des médecins de plusieurs disciplines sont rassemblés ? Ou un endroit où un patient voit des
médecins de plusieurs disciplines ? C’est un problème actuellement.
Numéro 21 – Homme – 61340 – DAT = 1978
Je pense qu’il est plus aisé de prendre en charge la douleur d’origine cancéreuse. Ce qui me
pose de gros problèmes, ce sont les douleurs chroniques de patients très âgés qui n’acceptent
pas une limitation d’activité par la douleur. Chez ces patients, le maniement des antalgiques et
la prise en charge de la douleur sont difficiles en raison de la mauvaise tolérance et du risque
d’effets secondaires (aggraver la situation).
Numéro 24 – Homme – 61190 – DAT = 1990
Non reconnaissance du statut de victime. Structure meuble favorisant la recherche d’un
bénéfice secondaire. Culture (influence l’expression de la douleur, peut-être par la douleur ellemême).
117
Numéro 25 – Homme – 14000 – DAT = 1988
La prise en charge dans les centres anti-douleur est-elle validée par rapport à la prise en charge
par un seul intervenant. Délai de prise en charge dans un centre anti-douleur est trop long. Avis
spécialisé nécessaire avant prise en charge du centre anti-douleur. Neurostimulation,
mésothérapie, acupuncture : EBM ?, prise en charge probablement insuffisante.
Numéro 26 – Homme – 61100 – DAT = 1987
Actuellement j’ai renoncé à faire appel au centre anti-douleur de Caen vu le délai d’attente et
les modalités d’application, même si j’ai bien conscience de la difficulté à recruter des
soignants disponibles.
Numéro 27 – Homme – 14230 – DAT = 1980
Questionnaire trop long. Peu adapté à la pratique de ville.
Numéro 33 – Homme – 50300 – DAT = 1971
La douleur ma paraît être un problème subjectif (la personne : sujet) avant d’être un problème
objectif (l’organe : la maladie).
Numéro 36 – Homme – 61550 – DAT = 1977
Trop de consultations anti-douleur débouchent sur des prescriptions ou des conseils totalement
inapplicables ou utopiques du style sophrologie ou thérapie comportementale : lorsque vous
habitez le désert médical ornais, je voudrais qu’on m’explique…mais ça personne ne peut.
118
Numéro 39 – Homme – 50110 – Hypnose érichonieme et ostéopathie – DAT = 1997
Le problème reste identique à plusieurs pathologies que ce soit douleur ou autre, le manque de
concertation pluridisciplinaire, le travail en réseau insuffisant d’un côté et du côté patient la
nécessité d’une obtention de résultats très rapides sinon une mise en échec de la relation
médecin-malade.
Numéro 41 – Homme – DAT = non communiquée
Sujet idéal qui nécessite une formation théorique de base qui doit quand même rester dans les
grandes lignes et au besoin de contacts fréquents pour des mises au point. Les courriers entre
correspondants bien concis mais avec objectifs bien clairement définis sont un bon support
d’amélioration de la pratique.
Numéro 42 – Homme – 14112 – DAT = 1976
L’idéal serait une réponse possible par téléphone en attendant les rendez-vous de 7h à 22h (par
exemple).
Numéro 50 – Femme – 14570 – DAT = 1998
Pour les lombalgies chroniques, il manque de toute évidence une prise en charge
pluridisciplinaire avec soins paramédicaux et psychologiques. Au niveau des douleurs
cancéreuses, même isolées on sait les prendre en charge et être soutenu par les confrères. Le
plus difficile étant de connaître et de respecter les désirs du patient.
Numéro 54 – Homme – 50240 – Médecin pompier – DAT = 1979
Le plus dur, est notre incapacité à traiter certaines douleurs, en particulier les hernies lombaires
bâtardes et le zona en particulier vulvaire. La douleur morale du déprimé est aussi une sacrée
affaire. On a beau faire intervenir tous les spécialistes de la terre et rien n’y fait. On a encore du
travail sur la planche pour maîtriser la douleur chronique.
119
120
Numéro 55 – Homme – 14780 – DAT = 1994
Il est difficile de généraliser pour des réponses à ce type de questionnaire. Je trouve que dans
les cas de douleur, c’est à chaque fois une histoire très particulière (dépendant de multiples
facteurs) qui ne ressemble pas à celle des autres.
Numéro 56 – Femme – 14630 – Homéopathe – DAT = 1984
Manque de coordination entre nous et consultation anti-douleur avec incohérence préjudiciable.
Heurts avec les spécialistes qui n’ont pas été formés au traitement de la douleur. « Recettes »
sans nouvelles efficacités. En dehors de la douleur, les soins palliatifs en ville sont difficiles à
porter seule et je rêve de médecins que l’on pourrait appeler à l’aide pour l’équipe soignante et
famille, comme avis extérieur.
Numéro 61 – Homme – 50410 – DAT = 1974
Manque dans les grilles toujours, jamais, parfois. Le centre anti-douleur met trop de temps à
convoquer le patient et s’il informe le médecin traitant de ce qu’il fait, le médecin traitant n’est
pas appelé à donner son avis (tout ne peut-être dit dans une lettre) et n’intervient plus dans la
prise en charge de son patient ce qui est dommageable pour la relation médecin-patient.
Difficultés à obtenir des pompes en médecine libérale. La sécurité sociale ne rembourse que
deux passages infirmiers et il en faut souvent plus.
Numéro 62 – Homme – 61100 – Ostéopathe – Homéopathe – DAT = 1982
Le seul centre anti-douleur est celui du CHU à Caen. Il peut être efficace dans certaine cas. Il
est souvent inefficace, conduit souvent à une multiplication des consultations médicales et des
intervenants en occultant et court-circuitant complètement le médecin généraliste. Alors que
notre décision devrait être prise en relation avec ce dernier, ce qui éviterait du gâchis et de
laisser au bout du compte le médecin généraliste seul face à son malade en cas d’échec.
121
Numéro 73 – Homme – 14500 – DAT = 1979
Les patients pris en charge par les réseaux anti-douleur sont trop fréquemment et
définitivement gérés par ce réseau qui casse la confiance vis-à-vis du médecin et n’est pas
toujours un facteur d’apaisement de la douleur. Hospitalo centrisme du réseau.
Numéro 79 – Homme – 14000 – Urgentiste – SOS Médecin – DAT = 1980
Je trouve inadmissible qu’à 21h il ne soit souvent plus possible d’obtenir de la codéine pour
enfants ou de la morphine à libération immédiate.
Numéro 85 – Homme – 14000 – DAT = 1992
Questionnaire trop long, inadapté. Commentaires illisibles.
Numéro 97 – Homme – 50250 – DAT = 1980
Délai d’obtention d’une prise en charge par le centre hospitalier anti-douleur de référence trop
long.
Numéro 108 – Homme – 14780 – DAT = 1992
Les tableaux où les gens souffrent, sont chacun tellement particuliers qu’il est difficile
néanmoins de répondre au questionnaire d’une manière générale.
Numéro 110 – Homme – 14000 – DAT = 1975
J’ai personnellement beaucoup de mal à classer les items de la question 48.
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Numéro 111 – Homme – 14480 – DAT = 1991
Malgré la meilleure volonté, ce test me parait parfaitement « indigeste », infaisable, conduisant
à de magnifiques résultats en couleur, ayant à mon avis très peu d’intérêt. Un seul message :
seule une formation obligatoire sur la douleur nous fera progresser !
Numéro 113 – Homme – 14680 – DAT = 1976
Pas de progrès sensibles en thérapeutiques anti-douleur, pas de pharmaciens de garde à la
campagne, réponse des centres anti-douleur insuffisantes : ordonnance type : ???, vos enquêtes
et brochures vous/nous coûtent une fortune !
Numéro 130 – Homme – 14730 – DAT = 1986
J’ai recours aux « spécialistes de la douleur » afin de « souffler un peu » des patients dépressifs
qui ne veulent pas le reconnaître, des patients qui « vivent » mal un travail dévalorisant et/ou
pénible. Il faut autant former mieux les médecins qu’informer mieux les patients.
Numéro 132 – Homme – 50100 – Homéopathie – Médecine du sport – DAT = 1985
Un centre anti-douleur doit être une équipe multidisciplinaire qui travaille avec le médecin
traitant, qui ne prescrit pas de l’UTEPLEX® chez un patient qui a mal depuis un an et qui a un
problème psychologique à résoudre. Les structures en place sont bloquées pour les gens qui ont
noué un refuge pour leur emploi et non des gens qui investissent auprès des patients
douloureux chroniques. Le titre ne fait pas la fonction. La prise en charge de la douleur
nécessite une rémunération correcte et non une armoire.
Numéro 142 – Homme – 50700 – DAT = 1979
La prise en charge est liée au terrain socioprofessionnel du patient, les agriculteurs ou autres
artisans : peu de douleur chroniques, sauf en approchant la retraite.
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Numéro 145 – Homme – 50300 – Homéopathie – Acupuncture – DAT = 1971
Indication organisé + psychogène me parait constante, consultations plus longues
(indemnisations proportionnelles ?).
Numéro 149 – Homme – DAT = 1971
Questionnaire trop long et avec redondances.
Numéro 152 – Femme – 50270 – DAT = 1978
Question 8 : fin de vie : mal formulée car on prend toutes les fin de vie, mais cela ne constitue
qu’une faible partie totale des douleurs qu’on voit, idem pour les cancers.
Question 48 : absence de diagnostic, rôle de l’entourage, nomadisme médical Ö même niveau
d’importance.
Numéro 157 – Femme – 50700 – DAT = 1993
Prise en charge de la fibromyalgie. Que dire au patient ?
Numéro 162 – Homme – 14123 – DAT = 1986
Quels sont les objectifs principaux de ce questionnaire ? Définir un ? de formation. Définir des
objectifs de formation ? Préparer un cycle universitaire de formation ? Juger de l’utilité
d’algologues institutionnels ? Evaluer l’opportunité de l’installation d’algologues libéraux ? La
subjectivité du répondant est très souvent mise à contribution, les questions sont souvent très
tranchées… le résultat servira-t-il à autre chose que soutenir une thèse ?
Numéro 172 – Homme – 14850 – DAT = 1979
Question 48 : 1 Ö en temps premier = personnalité à « problèmes » (hystérique, ?
abandonnique).
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125
Numéro 178 – Homme – 14790 – Acupuncture – DAT = 1978
Un médecin bien formé à la prise en charge de la douleur sera un bon médecin ! L’intégration
des médecins généralistes au sein des centres anti-douleur (titulaires d’un DU ou a fortiori
d’une capacité douleur), revaloriser une consultation anti-douleur (longue et difficile),
intégration des médecins généralistes dans ces réseaux douleur (dès l’instant ou il veulent
s’impliquer dans la prise en charge de la douleur), développer les techniques acupuncturales et
mésothérapiques dans les centres anti-douleur (résultats tellement spectaculaires parfois et
même souvent), les douleurs et leurs traitements relèvent des médecins plus que des
magnétiseurs ! Ou des rebouteux ! Pourquoi bon nombre de patients se tournent-ils encore vers
eux (en 2ème intention voire en 1ère intention) ?
Numéro 179 – Homme – 14400 – Homéopathie – Maison de retraite – DAT = 1980
Il y a d’excellentes FMC sur la douleur ce qui contribue à améliorer ma pratique (intervenants :
Dr Delorme, Dr Delassus).
Numéro 190 – Homme – Urgentiste – SOS Médecin + UPATOU – DAT = 1980
Lorsque je vois un patient, je le soulage de sa douleur (ou du moins j’essaye), j’initie parfois un
traitement, mais je réadresse toujours au médecin traitant, même si j’estime que l’utilisation
d’un centre anti-douleur ou d’un spécialiste sera utile. Question 46 : je ne sais pas que je ne sais
pas, cette 3ème réponse à la question est impossible.
Numéro 195 – Homme – 50500 – DAT = 1980
L’analyse de la douleur demande du temps. L’accumulation actuelle des heures de travail
réduit de plus en plus ce temps…
Numéro 199 – Homme – 61380 – Gériatrie – DAT = 1978
Il est difficile d’améliorer les douleurs chroniques dès que le patient en tire des avantages
secondaires, accidents du travail.
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Numéro 200 – Homme – 61100 – DAT = 1978
Un réseau multidisciplinaire oui mais pas trop centré sur des hospitaliers mais plutôt des
libéraux.
Numéro 202 – Homme – 14160 – DAT = 1990
Le contexte d’accident de travail nuit considérablement à la prise en charge (même si le patient
est de bonne foi). Les facteurs psychologiques sont considérables, dans nombre des cas
(accidents de travail, douleurs chroniques sans étiquettes). La mise sous morphine des patients,
souvent en centre anti-douleur me parait aggravante. Les faux diagnostics aussi. Les avis
médicaux contraires.
Numéro 203 – Homme – 14700 – DAT = 1975
J’attends avec intérêt le résultat de cette enquête pour me situer.
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