RAo serré et bas gradient [Mode de compatibilité]
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Sténose aortique serrée à faible gradient Stéphane CADE DIU d’échocardiographie Aix en Pce 19 mars 2009 Sténose aortique serrée à faible gradient M a uva is V G Bon V G Sténose aortique serrée à faible gradient M a uva is V G RAo avec dysfonction systolique VG et bas gradient 1 cm² • Surface estimée 0,6 cm²/m² • Gradient moyen transvalvulaire 40mmHg • FE 40% Sous-estimation Sousde la Surface Aortique en cas de « Bas Débit » Mesure Surface aortique fonctionnelle RAo avec dysfonction systolique VG et bas gradient Mortalité opératoire R Ao serré et G dt > 40 m m H g et F E conservée = 3% Iung EHJ 2003 R Ao serré et G dt 30 - 40 m m H g et F E < 40% = 10 à 15 % Monin JACC 2001 Blitz JACC 1998 Nishimura Circulation 2002 R Ao serré et G dt < 30 m m H g et F E < 40% = 20 à 30 % Brogan JACC 1993 Connolly Circulation 2000 Pronostic Pereira. J Am Coll Cardiol 2002 RAo avec dysfonction systolique VG et bas gradient Gradient moyen 34 mmHg Cas clinique RAo avec dysfonction systolique VG et bas gradient 2 Questions ??? Sténose aortique responsable de la dysfonction VG ? R A se rré ou ca rdiopa thie sous ja ce nte Évaluer et quantifier le risque opératoire ? RAo avec dysfonction systolique VG et bas gradient • Impossibilité pour le VG d’ouvrir la valve aortique: • S té nose a ortique ré e lle m e nt serrée • RAo responsable de la dysfonction VG • S té nose a ortique relative a ve c réserve d’ouverture • Dysfonction VG mixte (RAo et autre cardiopathie) deFilippi . Am J Cardiol 1995 débit = obtenir ouverture sigmoïdienne maximale Montarello EHJ 1990 Intérêt de l’Echo sous Dobutamine RAo avec dysfonction systolique VG et bas gradient Echographie sous Dobutamine: réalisation Etat basal Sous dobutamine 5 γ/Kg/m in D iam . C C h V G P alier 2,5 à 5 γ/Kg/m in / 2-3 m in IT V C C D ose m ax de 20 γ/Kg/m in IT V Ao F C 10 bpm S Ao (constant) Rec ACC/AHA Rec EchoDOBU ds RAo / Bas gdt / DysF DysF VG Classe IIa (niv B) DeFilippi . Am J Cardiol 1995 Monin. J Am Coll Cardiol 2001 RAo avec dysfonction systolique VG et bas gradient Echographie sous Dobutamine: résultats Groupe I: I: Groupe II: II: Réserve contractile Pas de Réserve contractile ( VES ≥ 20% ) (Δ VES < 20%, G m oy et S Ao ↔) G roupe IA: IA : G m oy , S Ao = ou < 0.3cm 2 , S Ao finale ≤ 1cm 2 G roupe IB: IB : G m oy = , S Ao ≥ 0.3cm 2 , S Ao finale > 1cm 2 R Ao se rré « S té nose re la tive » e t ca rdiom yopa thie ? classification de Filippi RAo avec dysfonction systolique VG et bas gradient Echographie sous Dobutamine: pronostic Gp I, n=92 (64 RVA) n = 136 Gp II, n=44 (31 RVA) Mortalité opératoire 14% gp 1: 5% gp 2: 32% Abs. RC Gmoy ≤ 20 mmHg PAC RAo avec dysfonction systolique VG et bas gradient Echographie sous Dobutamine: pronostic n = 80 SAo < 1cm² Gdt < 40mmHg FEVG < 40% Echo + Echo-dobu systématique 67 patient « survivants » Survie Postopératoire à 2 ans Groupe 1 : 90+/-5% Groupe 2 : 92+/-7% p = 0,63 Quere. 113(14) : 17381738-44 Circulation 2006 RAo avec dysfonction systolique VG et bas gradient Echographie sous Dobutamine: pronostic n = 217 SAo < 1cm² Gdt 30mmHg FEVG 35% RVAo entre 1990 et 2005 Mortalité à 5 ans FA Coronaropathie Mortalité périopératoire - EuroSCORE - Gdt < 20 mmHg et FE - NYHA III – IV Gradient Euroscore - Atcd Isf Card - Coronaropathie - R C : faible prédicteur Levy 51(15) JACC 2008 RAo avec dysfonction systolique VG et bas gradient Conduite à tenir Groupe I: I: Groupe II: II: Réserve contractile Pas de Réserve contractile R Ao se rré R V Ao +++ « S té nose re la tive » R V Ao au cas par cas R V Ao + Ave c M orta lité pé riopé ra toire plus M a is tré s m a uva is pronostic sponta né R é sulta ts contra dictoire s … - R é é va lue r la ca rdiopa thie sous ja ce nte - S urve ille r é volution sous ttt m é dica l Sténose aortique serrée à faible gradient Bon V G RAo avec fonction systolique conservée et bas gradient • Surface estimée 1 cm² 0,6 cm²/m² • Gradient moyen transvalvulaire 40mmHg • FE VG préservée > 50% Sous-estimation Sousde la Surface Aortique par erreur de quantification ??? Incohérence des résultats ??? RAo avec fonction systolique conservée et bas gradient H om m e 72 ans, dyspnée m odérée S CCH x Vit CCH S VAo = ———————— Vit Ao ( 2,1 ² /4) x 15 S VAo = ————— = 0,88 cm² 48 Causes d’erreur Chambre de chasse S ous-estim ation du diam ètre de la C C H Gradient sous-aortique S ous-estim ation de la IT V sous-aortique Bas débit cardiaque: sous-estimation possible de la SAo S urface aortique sous-estim ée Gradient aortique S ous-estim ation de la IT V aortique m auvais alignem ent du faisceau D oppler continu = M ultiplier les incidences S urface aortique sur-estim ée RAo avec fonction systolique conservée et bas gradient Quantification Mesures fiables ? Expérience de l’opérateur Aspect des sigmoïdes Alignement Flux Ao Multiplication des fenêtres d’acquisition Flux sous aortique Absence d’accélération Flux laminaire Diamètre chambre de chasse (cohérence) AC/FA Confrontation avec KT si besoin Oui: Interprétation? RAo avec fonction systolique conservée et bas gradient • • • • • Étude rétrospective n = 512 patients Suivi moyen : 25 19 mois S < 0,6 cm2/m2 FEVG > 50% SVI : 35 mL/m2 Groupe PLF Débit cardiaque 1/3 Groupe NF Débit cardiaque conservé 2/3 Hachicha 115;2856115;2856-64 Circulation 2007 RAo avec fonction systolique conservée, conservée, bas gradient Nouvelle entité ??? Clinique Sévérité du RA Résistances Périphériques Remodelage Ventriculaire Fonction systolique VG Rôle de l’impédance valvulo-artérielle RAo avec fonction systolique conservée, conservée, bas gradient Clinique Hachicha 115;2856115;2856-64 Circulation 2007 RAo avec fonction systolique conservée, conservée, bas gradient Sévérité ? Hachicha 115;2856115;2856-64 Circulation 2007 RAo avec fonction systolique conservée, conservée, bas gradient Compliance artérielle systémique Chemla et coll., AJP Heart Circ Physiol 1998 Hachicha 115;2856115;2856-64 Circulation 2007 RAo avec fonction systolique conservée, conservée, bas gradient Remodelage ventriculaire Hachicha 115;2856115;2856-64 Circulation 2007 RAo avec fonction systolique conservée, conservée, bas gradient Fonction systolique VG Hachicha 115;2856115;2856-64 Circulation 2007 RAo avec fonction systolique conservée, conservée, bas gradient Impédance Valvulo-Artérielle Post-charge VG KT Echo RAo avec fonction systolique conservée, conservée, bas gradient Impédance Valvulo-Artérielle + 29 % Hachicha 115;2856115;2856-64 Circulation 2007 RAo avec fonction systolique conservée, conservée, bas gradient Nouvelle entité ??? Clinique Sévérité du RA Entité fréquente mais méconnue (ou négligée) 1/3 Cardiopathie plus sévère ? Pronostic plus péjoratif ? Résistances Périphériques Post-charge VG (TA+++) : Compliance artérielle systémique Remodelage Ventriculaire Fonction systolique VG Rôle de l’impédance valvulo-artérielle Hypertrophie VG Petit volumes cavitaires Fonction systolique conservée ? impédance VA Evolution des recommandations ?
