d`incisive latérale maxillaire

Clinique
Drs T. ROUACH et D. ISSEMBERT
IMPLANTOLOGIE
Traitement pluridisciplinaire d’une
© iStock / Getty Images
d’incisive latérale ma
14 - Dentoscope n°154
agénésie
axillaire
CV FLASH
Dr Thierry ROUACH
• C hirurgien-dentiste
• DU d’implantologie chirurgicale
et prothétique (Paris VII)
Dr David ISSEMBERT
• O rthodontiste
Les traitements envisageables pour compenser
l’absence de dents sont aujourd’hui nombreux.
Le praticien devra éclairer son patient sur les
différents choix thérapeutiques pour décider
avec lui de la meilleure option.
L
’agénésie dentaire est une pathologie
plus ou moins handicapante en fonction
du nombre et de la position des dents
absentes. Certaines agénésies sont relativement
fréquentes comme les dents de sagesse, les
incisives latérales supérieures et les prémolaires (par ordre décroissant). Les causes de
l’agénésie dentaire restent encore mal connues,
cependant, plusieurs théories tentent d’expliquer le phénomène (évolution de l’espèce,
syndrome héréditaire, transmission génétique).
Les traitements envisageables pour compenser
l’absence de dents sont aujourd’hui nombreux
(prothèse amovible partielle, bridge conventionnel, bridge collé, implant...), le praticien devra éclairer son patient sur les différents choix
thérapeutiques et décider ensemble de la
meilleure option. Dans le cas d’une agénésie d’incisive latérale maxillaire, de nombreux
facteurs devront être pris en compte pour
orienter ce choix : l’âge, la ligne du sourire, l’espace disponible, l’état des dents adjacentes,
l’occlusion, les tissus mous, le volume osseux. Compte tenu du sujet de cet article, il
n’est pas de notre propos de reprendre l’observation clinique dans ses détails : anamnèse,
état de santé général, examen exo et endobuccal, examens complémentaires (radiographies,
moulages), mais seulement d’en présenter
une version résumée au secteur antérieur maxillaire afin d’étayer notre propos.
M... !
*
une 47 à
anesthésier !
La patiente âgée de 29 ans, en bonne santé
générale, se présente en consultation pour
deux motifs principaux : des sensibilités
épisodiques (généralement au chaud/froid) au
niveau du secteur antérieur maxillaire et
un sourire qui la complexe car « asymétrique et
trop agressif ».
EXAMEN CLINIQUE
L’examen clinique du secteur antérieur maxillaire révèle une bonne hygiène bucco-dentaire, l’absence de l’incisive latérale maxillaire
droite [12] avec persistance de la canine temporaire [53] qui présente une usure importante
à l’origine des sensibilités. La canine maxillaire droite [13] a pris la place de l’incisive
latérale. L’examen radiologique du secteur
antérieur maxillaire révèle une résorption importante de la racine de la dent temporaire
et confirme l’agénésie de la 12 ; (Fig.1).
PROPOSITIONS
THÉRAPEUTIQUES
Après examen clinique, radiologique et analyse
des modèles d’études, différentes propositions
sont présentées et discutées avec la patiente.
Proposition 1 :
Avulsion de la dent temporaire 53, réalisation d’un traitement orthodontique pour repositionner la canine 13 et mise en place d’une
couronne implanto-portée en site de 12.
* Merveilleux !
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Fig.1
Fig.A1
Après un alignement
préliminaire de 6 mois,
la 53 a été extraite et
remplacée par une
facette orthodontique
en quantilever
s’appuyant sur 14.
Proposition 3 :
Fig.A2
Fig.1 : Situation de départ,
objectivant l’absence de 12
et le sourire asymétrique.
Avulsion de la dent temporaire, pas d’orthodontie, transformation de la canine
en incisive latérale et couronne implanto-portée en 13. Cette solution certes
plus rapide à mettre en œuvre comporte
de nombreux compromis notamment en
ce qui concerne la préservation tissulaire et le résultat esthétique, la modification de forme étant difficile ; (Fig.A1, A2).
La solution retenue en accord avec
la patiente est la proposition 1.
Fig.A1 : Patiente présentant une
agénésie des incisives latérales
maxillaires et ne souhaitant pas
de traitement orthodontique.
CONDUITE DU
TRAITEMENT
1. Avulsion de la dent
temporaire et traitement
orthodontique
Fig.A2 : Extraction des dents
lactéales et mise en place d’implants
en 13 et 23. Les compromis d’un point
de vue tissulaire et esthétique
(forme et dimension des dents)
sont importants.
Cette solution bien que longue à mettre
en œuvre nous semble la mieux adaptée à notre patiente du fait de sa demande esthétique, de l’absence de mutilation des dents et de sa pérennité
dans le temps.
16 - Dentoscope n°154
intéressante du fait des progrès des
techniques de collage mais moins pérenne que la solution 1 du fait de l’occlusion et de surface de collage limitée.
Proposition 2 :
Avulsion de la dent temporaire, réalisation d’un traitement orthodontique pour
repositionner la canine 13 et bridge
collé remplaçant la 12. Cette solution
nous semble aujourd’hui extrêmement
Le traitement a duré 18 mois et a été fait
avec des attaches linguales. Après un
alignement préliminaire de 6 mois, la 53
a été extraite et remplacée par une facette orthodontique en quantilever s’appuyant sur 14. Nous avons alors commencé la distalisation de 13 en prenant
soin de ne pas laisser sa racine dans le
site d’implantation de 12. Dès que l’espace l’a permis une dent en résine fixée
sur le fil a été mise en place de 12 ;
(Fig.2 et 3). La patiente refusant un fil de
Fig.2
Fig.3
E... !
*
une pulpite
à traiter !
Fig.2 : Radio panoramique en fin de traitement montrant l’ouverture d’espace en site de 12 et la position des
racines de 11 et 13.
Fig.3 : Dent provisoire collée à la 13 pendant le traitement orthodontique.
Fig.4 : Situation après traitement orthodontique montrant l’espace créé et les tissus mous favorables.
Fig.4
* Excellent !
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Fig.5
Fig.6
contention collé, une contention amovible à vie de type Essix à été retenue.
2. Mise en place de l’implant
en site de 12 et ROG
ETUDE DU SITE IMPLANTAIRE :
L’orthodontiste ayant parfaitement réalisé son travail, l’espace prothétique correspond à ce qui a été demandé et se
rapproche de celui de la dent controlatérale [13] qui a servi de guide au
traitement. L’espace mésiodistal est
de 6,5 mm au niveau des points de
contacts et de 8 au niveau des collets.
Les racines des dents adjacentes sont
parallèles et ne posent donc pas de problème pour la mise en place de l’implant.
Dans le sens vestibulo-lingual, l’imagerie 3D montre un volume osseux limité
permettant la mise en place d’un implant
associé à une régénération osseuse guidée. Les tissus mous sont présents en
quantité satisfaisante ; (Fig.4, 5, 6).
CHOIX DE L’IMPLANT :
Du fait d’une distance de 8 mm entre
les dents adjacentes et d’une épaisseur vestibulo-linguale limitée, un implant Ankylos de 3,5 mm a été choisi.
18 - Dentoscope n°154
Fig.5 : Volume osseux limité en
site de 12 en vue vestibulaire.
Fig.6 : Volume osseux limité en
site de 12 en vue occlusale.
Du fait d’une distance de 8 mm entre les dents
adjacentes et d’une épaisseur vestibulo-linguale
imitée, un implant Ankylos de 3,5 mm a été choisi.
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Fig.7
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Fig.7 : Déficit osseux après forage et préparation du tissu osseux.
Fig.8 : Mise en place de l’implant.
Fig.9 : L’os autogène récupéré lors du forage est déposé au contact
de l’implant et recouvert de biomatériau.
Notre spécialité : l’anesthésie dentaire
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Fig.10
Fig.10 : Une membrane de
collagène résorbable recouvre
le biomatériau.
Fig. 11 : Couronne provisoire
sur l’implant un mois et demi
après la mise en fonction.
Fig.12 : Transfert d’empreinte
sur l’implant.
L’implant inséré,
les spires exposées
sont recouvertes d’os
autogène récupéré
lors du forage,
un biomatériau
non résorbable et
une membrane de
collagène résorbable
recouvre le tout.
Fig.11
Ce choix est principalement dicté par
la nécessité de conserver une vascularisation, donc un volume osseux suffisant autour de l’implant pour obtenir
un résultat esthétique satisfaisant et le
pérenniser dans le temps. Aujourd’hui,
des implants de 3 mm de diamètre voire
moins sont disponibles.
POSE DE L’IMPLANT :
Du fait de l’étroitesse du couloir implantaire, la mise en place de l’implant est
réalisé de manière précautionneuse, en
respectant bien sûr les règles de positionnement 3D et la planification ; (Fig.7 et 8).
Fig.12
LA RÉGÉNÉRATION OSSEUSE GUIDÉE :
Dans notre situation clinique ou la perte
osseuse est modérée, nous pouvons
positionner l’implant dans une position
favorable avec une bonne stabilité primaire. Dans ces conditions, la régénération osseuse guidée nous semble être
une technique parfaitement appropriée.
L’implant inséré, les spires exposées
sont recouvertes d’os autogène récupéré
lors du forage, un biomatériau non résorbable et une membrane de collagène résorbable recouvrent le tout ; (Fig.9 et 10).
3. Temporisation
Du fait de la ROG, les tissus sont hermétiquement suturés et la dent provisoire est recollée à l’aide de composite
aux deux dents adjacentes. En l’absence
de ROG et avec une stabilité primaire favorable, il aurait été intéressant de réaliser un couronne provisoire soit sur un
pilier provisoire soit en utilisant un pilier
20 - Dentoscope n°154
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Fig.13
« définitif » pour répondre au concept
OAOT (One Abutment One Time) décrit
par les frères Salalma en 2007 qui limite les sollicitations sur les tissus mous
et favorise leur stabilité. En plus de son
rôle esthétique, la provisoire permet de
guider la cicatrisation des tissus mous.
4. Mise en fonction
Après 4 mois de cicatrisation, la technique du lambeau roulé modifié est
utilisée pour valider l’ostéointégration
et optimiser le volume des tissus mous.
Une couronne provisoire sur implant est
réalisée lors de la même séance pour
commencer à modeler les tissus et
simplifier les séances à suivre en n’ayant
pas à décoller et recoller la provisoire à
chaque séance ; (Fig.11).
Fig.14
5. Prise d’empreinte
En prothèse implanto-portée, l’empreinte a pour objectif d’enregistrer la
position de l’implant ou du pilier par
rapport à son environnement par l’intermédiaire d’un transfert d’empreinte.
L’utilisation de pièces usinées et standardisées (transferts, analogues…) permet de transférer les contours et limites
de l’implant ou du pilier. Dans notre
situation clinique une simple empreinte
en technique fermée a été utilisée, cependant il aurait pu être intéressant
d’enregistrer l’architecture des tissus
mous modelés par la provisoire à l’aide
d’un transfert personnalisé ; (Fig.12 et 13).
6. Choix du pilier
Fig.15
La solution la plus adaptée nous semble
être la réalisation d’un pilier personnalisé
car il permet de créer un profil d’émergence favorable, de choisir la situation
de la limite en fonction des contours des
tissus mous, de compenser les angulations et de majorer la rétention.
Le système Atlantis présente plusieurs
avantages :
• L es piliers sont conçus par le
logiciel VAD (Virtual Abutment
Design), à partir de la forme finale
de la dent, ce qui implique des
piliers parfaitement adaptés à
la situation clinique.
Fig.13 : L’empreinte est réalisée
de manière conventionnelle.
Fig.14 : Pilier Atlantis en titane
nitruré sur modèle en vue vestibulaire.
Fig.15 : Pilier Atlantis en titane nitruré
sur modèle en vue occlusale.
22 - Dentoscope n°154
Fig.16
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Fig.16 : Pilier Atlantis en titane nitruré.
Fig.17 : Couronne céramique le jour de la pose.
Nous observons de petits triangles noirs au niveau des papilles.
Fig.18 : À trois mois les espaces noirs ont disparu.
• Ils sont disponibles en titane,
titane nitruré ou zircone.
• C’est un système ouvert qui
est compatible avec de nombreux
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pilier, un Wax Up préfigurant la future
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céphalométriques en deux dimensions de la région dento-maxillo-faciale. Lisez
attentivement la notice d’utilisation.
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Fig.19
Fig.20
Fig.21
Fig.22
Fig.19 : Sourire de la patiente de profil.
7. La restauration
prothétique
Fig.20 : Sourire de la patiente de face.
Une couronne tout céramique E.max a
été réalisée en prenant la dent controlatérale comme référence et collée en prenant soin d’éliminer les excès. Le jour de
la mise en place la position du collet est
similaire à la 22 mais il y a un manque
au niveau des papilles.
Fig.21 : Contrôle à deux ans, les tissus
sont parfaitement stables.
Fig.22 : Sourire à deux ans.
éventuellement, de réaliser certaines
modifications. Une fois le pilier validé,
la fabrication peut être réalisée. Nous
avons choisi pour notre situation clinique un pilier en titane nitruré, intéressant pour sa biocompatibilité et ses propriétés optiques ; (Fig.14, 15 et 16).
Quelques mois après, les tissus mous
ont rempli les embrasures et les papilles
sont parfaites et stables dans le temps ;
(Fig.17 à 22). Le remplacement d’une incisive est un véritable challenge, chaque
étape du traitement doit être menée
avec rigueur. En fonction de la situation
clinique, différents protagonistes (praticien, prothésiste, chirurgien, technicien
de laboratoire) peuvent être amenés à
collaborer avec comme fil conducteur
la réussite du traitement et la satisfaction du patient.
De plus, l’évolution des connaissances,
des techniques de chirurgie implantaire, de l’accastillage prothétique, des
matériaux cosmétiques et d’assemblage
permet d’optimiser les résultats esthétiques de nos traitements chirurgicaux-prothétiques. En fonction
de la situation
clinique, différents
protagonistes
(praticien, prothésiste,
chirurgien, technicien
de laboratoire)
peuvent être amenés à
collaborer avec comme
fil conducteur la
réussite du traitement
et la satisfaction
du patient.
références
1. O. ETIENNE, E. WALTMANN : « Du bridge collé à l’implant 3.0 : dix ans de traitement ». Information dentaire 2014; n°34: 18-23.
2. S . KAVADIA, S. PAPADIOCHOU, I. PAPADIOCHOS, L. ZAFIRIADIS : « Agenesis of Maxillary Lateral Incisors: a Global Overview of the Clinical Problem ».
Orthodontics: the Art and Practice of Dentofacial Enhancement 2011; 12 (4):296-317.
3. P. RUSSE, P. LIMBOUR : « Incisive latérale maxillaire sur implant: les clés du succès esthétique. Première partie : étapes préprothétiques ».
Cahiers Prothèse 2014;168:33-44.
4. P. RUSSE, P. MARGOSSIAN : « Incisive latérale maxillaire sur implant: les clés du succès esthétique. Deuxième partie: étapes prothétiques et suivi à long terme ».
Cahiers Prothèse 2014;168:21-34.
5. G. PAPATHANASSIOU : « Anatomie des dents humaines permanentes. Incisives maxillaires ». Cahiers Prothèse 2003;121:35-64.
24 - Dentoscope n°154
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