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UE5 – Appareil locomoteur Ballas Date : Merc 16/10/11 (J-19) Promo : 2016/2017 Plage horaire : 9h30 (9h 50 en vrai)-12h45 Enseignant : Badas (« Ballas ») Ronéistes : BOYER Marie ANELLI Alizée Anatomie du genou I.Rappels ....................................................................................................................... 1 II.Vue générale de l’articulation ................................................................................ 1 1.Généralités .................................................................................................................... 1 2.Les mouvements ........................................................................................................... 2 III.Ostéologie................................................................................................................ 2 1.Généralités sur les articulations.................................................................................... 2 2.Fémur............................................................................................................................ 3 3.Tibia.............................................................................................................................. 4 IV. Moyens de stabilisation passifs ............................................................................ 5 1.Les ménisques .............................................................................................................. 5 2.La capsule articulaire ................................................................................................... 6 3.Les ligaments ................................................................................................................ 6 a)Les ligaments latéraux .................................................................................................... 6 b)Les ligaments croisés ..................................................................................................... 7 V.Le système extenseur ............................................................................................... 8 1.La patella (= rotule) ...................................................................................................... 8 I. Rappels Ce qu’on demande à l’examen : □ Quels sont les muscles de la coiffe des rotateurs ? □ Insertion des muscles de la coiffe des rotateurs □ Structure de la tête fémorale □ Structure de la partie proximale □ Quel muscle fait la flexion de l’IPP ? Interosseux ? □ Insertion des muscles fléchisseurs des doigts et des muscles de la main ! ■ Fonction Rappel des muscles de la main Muscle fléchisseur de l’IPP : fléchisseur superficiel. Insertion sur la base de la 2e P Muscle fléchisseur de l’IPD : fléchisseur profond Muscle fléchisseur de la métacarpo-phalangienne : interosseux (insertion les M) Muscle extenseur de la métacarpo-phalangienne : muscles extenseurs des doigts Les muscles intrinsèques de la main comprennent les interosseux et les lombricaux. Ils font la flexion de la MP et participent à l’extension de l’IPP et IPD. Il faut bien connaître les nerfs du membre supérieur (pas trop du membre inférieur). Le nerf médian innerve certains muscles de la loge antérieure mais pas tous les muscles (si vous vous posiez la question aux annales). Le nerf innerve certains muscles de la loge antérieure. Sur la hanche, le col du fémur regarde vers le haut, le dedans et vers l’avant par rapport à l’horizontal. La ligne inter-trochantérienne est située entre les 2 trochanters. Le petit trochanter en en position postérieur. Le muscle ilio psoas se termine sur le petit trochanteur ce qui explique qu’il soit rotateur latéral de hanche et fléchisseur de hanche. II. Vue générale de l’articulation 1. Généralités Le genou est l’articulation qui unit la cuisse à la jambe. Il est essentiel à la locomotion. Le but du membre inférieur est le déplacement du corps (But ou fait) L’articulation du genou supporte 3 à 4 fois du poids du corps. 5 à 6 fois lors de la montée d’escalier. Le genou met en jeu 3 os : - partie distale du fémur - partie proximale du tibia - rotule /!\ La fibula ne participe pas à l’articulation du genou. Les parties qui s’articulent sont recouvertes de cartilage. Les surfaces articulaires sont : - au niveau du fémur : les condyles fémoraux - au niveau du tibia : les plateaux tibiaux - au niveau de la rotule: fossette articulaire correspondant à sa face postérieur profonde qui regarde le fémur Cette articulation est décomposée en plusieurs articulations : - Fémoro tibiales (x2) qui supportent les contraintes. - Fémora patellaire: entre le fémur et la rotule /!\ La patelle s’articule avec le fémur et pas avec le tibia. 1 Les articulations fémorotibiales se subdivisent en : - articulation fémoro-tibiale interne: entre le condyle fémoral interne et le plateau tibial correspondant - articulation fémoro tibiale externe : (condyle fémoral externe et plateau tibial externe) Ce sont 2 surfaces de glissement séparées qui travaillent séparément. 2. Les mouvements Rotation médiale Rotation latérale Le genou est décrit avec un seul degre de liberté (ddl) en flexion/extension dans le plan sagittal. Ce n’est pas tout à fait vrai. Il existe aussi des mouvement de rotations automatique. Il est plus juste de décrire 2 ddl : - flexion/extension - rotation interne/ rotation externe Les mouvements de rotations sont possibles uniquement lorsque le genou est fléchi. Le genou est alors dit « déverouillé » car les ligaments sont détendus. En extension, c’est la hanche qui tourne. Cliniquement, les pathologies ligamentaires apparaissent quand le genou est déverrouillé et fléchi. En sport, c’est le ski qui est le plus pourvoyeur car les amateurs savent qu’il faut plier les genoux en ski. Or, les ligaments sont susceptibles d’êtres traumatisés et rompus. III. Ostéologie 1. Généralités sur les articulations Au sein d’une articulation, les os prennent beaucoup de place dans la circonférence du membre. Au contraire dans les segments de membres, ce sont les muscles qui occupent l’espace. L’os est au centre et occupe peu d’espace comparativement. On ne retrouve pas de muscles au sein d’une articulation. Néanmoins, il est nécessaire que les vaisseaux et les nerfs passent au niveau d’une articulation pour relier les segments proximaux et distaux. De ce fait, tout déplacement d’une articulation peut entraîner des complications vasculo-nerveuses. 2 Au contraire, en cas de fracture au niveau d’une diaphyse, les muscles sont prédominants, la masse est plutôt flasque. Il est donc difficile d’atteindre et d’endommager les structures vasculo-nerveuses même en cas de fracture très déplacée. Les muscles font un petit coussin pour nos vaisseaux. Ceci est particulièrement vrai un niveau du genou. En cas de luxation du genou, il faut toujours réaliser un angio-scanner pour étudier les artères. 2. Fémur Il participe à l’articulation du genou au niveau de son extrémité distale. Sur une vue antérieur : Il existe 2 condyles fémoraux (médial et latéral). Les 2 condyles sont reliés par la trochlée (ou surface patellaire) en avant. Le condyle médial descend plus bas que le condyle latéral. Au-dessus des condyles, il y a les épicondyles. Ce sont des reliefs osseux palpables de part et d’autres du genou. Sur ces épicondyles sont insérés des structures musculaires et ligamentaires, notamment les ligaments latéraux. Au niveau de l’épicondyle latéral s’insèrent les fibres du tenseur du fascia lata (TFL) Au dessus de l’épicondyle médial, il y a le tubercule du muscle grand adducteur. Cette insertion forme un canal. L’artère fémoral y circule et donne l’artère poplitée. C’est un repère chirurgical. Sur une vue latérale, le condyle latéral est plus proéminent en arrière. 3 Sur une vue postérieure : Les 2 condyles sont séparés par une échancrure (un espace vide) correspondant à la fosse intercondylienne. Cette fosse permet l’insertion des ligaments croisés. Concernant le syndrome de l’essuie-glasse : □ Survient en cas de frottement du TFL (à force de marcher ou de courir) □ Il peut exister une prédisposition anatomique particulière □ Un déficit musculaire du moyen fessier entraine une tension du TFL controloatéral. par chute du bassin 3. Tibia Sur une vue antérieur Les surfaces articulaires tibiales sont composées des plateaux tibiaux (médial et latéral) Ils s’articulent avec les condyles correspondants. /!\ Il existe des condyles au sein du tibia. Mais ce ne sont pas des surfaces articulaires. Ce sont des masses osseuses sous les structures articulaires (= plateaux) En avant du tibia, il y a la tubérosité tibial antérieur au niveau du quel s’insère le quadriceps et le tendon patellaire. Sur une vue postérieur 4 Les plateaux tibiaux débordent en arrière par rapport à la diaphyse. Le tibia s’articule avec la tête de la fibula. Les 2 plateaux tibiaux sont différents. Le plateau tibial médial est concave alors que le plateau tibial latéral est convexe. Par conséquent, du côté médial, il existe une surface concave qui s’emboite dans le condyle fémoral qui lui est convexe. La congruence est bonne et l’articulation est très stable. Contrairement à l’articulation fémoro tibiale latérale (convexe-convexe). L’articulation fémoro tibiale médiale est celle de la stabilité alors que l’articulation fémoro-tibial latérale est celle de la mobilité. En cas de flexion, il existe une rotation automatique et le point de pivot correspond à l’articulation fémoro tibiale interne et c’est l’articulation fémoro patellaire latérale qui pivote. Entre ces deux plateaux tibiaux, il y a les éminences intertrochléaires ou les épines tibiales. C’est à ce niveau que se terminent les ligaments croisés. NB : Les éminences intertrochléaires peuvent aussi se nommer tubercules intercondylaires. IV. Moyens de stabilisation passifs Pour rappel, les moyens de stabilisation d’une articulation sont : □ Passif : capsule articulaire, ligaments, ménisques □ Actifs : muscles 1. Les ménisques Pour augmenter la congruence, il existe 2 ménisques. Le rayon de courbure du fémur par rapport à la concavité du tibia n’est pas égale. La congruence est imparfaite. La pression dépend de la surface et de la force selon la relation P = S x Force Si la congruence est mauvaise, la surface est petite donc la pression est importante. Or le point de frottement c’est le cartilage. Rappelons que le cartilage n’est pas vascularisé, il n’y a donc pas de régénération cartilagineuse. On parle de capital cartilagineux. L’usure provoque une diminution de la surface cartilagineuse. C’est l’arthrose. Donc pour augmenter cette surface de contact, il existe du fibro-cartilage sur chaque articulation fémoro-tibiale, les ménisques. 2 ménisques : - interne : forme de C - externe : forme de O (CITROEN) Pathologie : Le ménisque peut être complétement fermé et causer des douleurs. C’est le ménisque discoïde. 5 Ce fibro-cartilage s’insère par une corne antérieure en avant et une corne postérieure en arrière. Le ménisque est triangulaire à la coupe. Sa partie externe est proche sous la peau et est inséré sur les ligaments latéraux en périphérie. Sa partie profonde est libre dans l’articulation entre le fémur et le tibia. Bref, vos ménisques c’est pas des petites galettes toutes plates. Les 2 cornes antérieures sont reliées par le ligament transverse du genou. (= méniscal). Pathologie Le rayon de courbure au niveau des condyles fémoraux est supérieur en postérieur qu’en distale. En flexion, c’est la partie volumineuse du condyle fémoral qui écrase le ménisque. « Pathologie du carreleur »: flexion forcée suivie d’une extension brusque provoque une déchirure aigüe. /!\ Il ne faut pas démultiplier les forces lorsque le genou est flexion. 2. La capsule articulaire Sur le pourtour des surfaces articulaires, s’insère une capsule articulaire. C’est un manchon fibreux épais et résistant. A sa partie postérieur, la capsule est renforcée et formes les coques condyliennes fémorales. Au niveau du tibia, les lignes d’insertions de la capsule sont proches des surfaces articulaires. Au niveau du fémur, les lignes d’insertion sont loin des surfaces articulaires formant le cul de sac quadricipital, au-dessus de la rotule. Clinique : En cas de gonflement, ce liquide est chassé en arrière et forme un kyste poplité (nécessite une opération). Le liquide articulaire peut se retrouver au niveau du cul de sac quadricipital. Dans ce cas, lorsqu’on chasse le liquide du cul de sac quadricipital par la manœuvre du choc rotulien (pousser et refermer l’articulation), tout le liquide se retrouve sous la rotule et c’est ainsi qu’on observe le signe du glaçon (la rotule se baladant). Après 50 ans, les personnes ont de l’arthrose et la partie libre du ménisque s’érode et se déchire. C’est physiologique avec l’âge.. Avant, on retirait les ménisques pour soulager les patients. Grossière erreur. Car, il y a diminution de la congruence, une usure accélérée du cartilage et l’arthrose était catastrophique. Par conséquent, on pose une prothèse (€€€€€€€). Il faut donc épargner au maximum les ménisques. Il faut opérer dans des cas spécifiques mais surtout pas en clinique à tour de bras. C’est catastrophique pour le genou. En cas de déchirure du ménisque, les chirurgiens peuvent être amenés à couper la zone interne ou à suturer. Pour les sutures méniscales, la cicatrice est douloureuse et les patients ne font pas de sport pendant 3 mois. Alors qu’en cas de méniscectomie, les patients n’ont plus de douleur. C’est un peu moins glorifiant. 3. Les ligaments Le genou a besoin d’être stabilisé dans 2 plans : - plan frontal : ligaments latéraux (médial et latéral) - plan sagittal : ligaments croisé (antérieur/postérieur) 6 a) Les ligaments latéraux Les ligaments latéraux s’insèrent sur les épicondyles fémoraux et se terminent sur le segment jambier. Le LLI se termine en avant sur la face antéro-supérieur du tibia. Le LLE se termine en arrière sur la tête de la fibula Les LL aide à contrer les mouvements de valgus/varus dans le plan frontal. b) Les ligaments croisés Les ligaments croisés sont centraux. Ils évitent les translations antérieures et translation postérieures, dans le plan sagittal. Ils jouent aussi un rôle de stabilité rotatoire. LCA Le LCA s’insère sur l’épine tibiale médiale et se termine sur la face interne du condyle externe au niveau de l’échancrure intercondylienne fémorale Il est très horizontal. (Les schémas sont assez faux) Il empêche la translation antérieure du tibia LCP Il croise dans tous les plans le LCA LCP s’insère sur l’épine tibiale postero latérale et se termine sur la face interne du condyle interne. Ce ligament est plus vertical. Il empêche la translation postérieure car ce ligament va se tendre. Comment distinguer, une hyperlaxité et une rupture ligamentaire ? La laxité est un signe clinique caractérisé par plusieurs tests, tiroir antérieur et test de Lachman. La laxité caractérise cliniquement une mobilité augmentée. A la différence, quand le patient arrive, il se plaint de signes fonctionnels (dérobement, déboitement). Cela correspond à une instabilité. Symptôme= instabilité Signes cliniques objectivisé = hyperlaxité Un examen doit toujours être bilatéral, symétrique et comparatif. Si les côtés sont pareils, c’est de la laxité physiologique. Si un côté est plus mobile, c’est pathologique et c’est due à une rupture ligamentaire. La laxité varie selon l’âge et le sexe. « Il est dit que les femmes sont plus laxes que les hommes et que quand t’es vieux tu es raide » Vidéo test de Lachman Le test de tiroir antérieur se fait à 90 ° alors que lorsque le membre est en extension c’est le test de Lachman. En cas de translation, il est nécessaire de savoir si ça bouge trop devant ou trop derrière. 7 Arrêt dur et précoce : physiologique Arrêt mou : ce sont les parties molles qui arrêtent la translation. Rupture du LCA. En cas de traumatismes, il faut faire une radio, des tests de laxité. « Tout ça sera revu en TD, plus en détail » dit-il V. Le système extenseur Le système extenseur en avant est constitué de : - patella - quadriceps (muscle le plus puissant) - tendon quadricipital - tendon rotulien En cas de rupture d’un élément du système extenseur, il n’y a plus d’extension active du genou. 1. La patella (= rotule) C’est un os sésamoïde. C’est un os qui est à l’intérieur d’un système tendineux. C’est le plus gros os sésamoïde du corps et il est constant contrairement à ceux de la main et du pied. Il est compté dans le squelette. Remarque : Au niveau du pied, il existe une trentaine d’os sésamoïde. La surface proximale est plus large que la surface distale. La surface interne est recouverte de cartilage et s’articule avec la trochlée du fémur. Ce sont des surfaces concaves et séparées par une crête. Pôle supérieur : Tendon du muscle quadriceps. Le quadriceps est formé de 4 chefs et se termine par une nappe fibreuse qui s’insère aussi sur les coté. Pôle inférieur : tendon(ou ligament) rotulien. Il se termine sur la tuberosité tibiale antérieur. Le rôle de la rotule c’est de faire une poulie entre un quadriceps et la jambe. Il permet l’extension du genou. 8 La rotule doit rester centrée sur sa trochlée. Plusieurs aspects anatomiques lui permettent de rester centrée et assurent sa stabilité : - La conformation de la rotule : un V dans un V - La partie externe de la trochlée, qui est plus proéminente en avant. Les luxations de rotule se font toujours en externe, donc « pour contrer » cela, le versant externe de la trochlée est plus proéminent. Les ligaments fémo-patellaires médial et latéral, entre le fémur et la rotule. Le ligament fémoropatellaire médial va contrer la luxation externe de rotule. Il empêche la translation externe du système extenseur. En valgus, le risque de se luxer vers l’extérieur est plus important. C’est typiquement la pathologie des jeunes filles car elles se tiennent plus en valgus et sont plus laxes. Articulation fémoro-patellaire : →poulie →surfaces planes →station debout →locomotion →propulsion dans le plan sagittal La rotule aura tendance à travailler en étant tirée vers l’extérieur. Ce qui s’usera en premier sera la partie externe de la rotule. On appelle cela le syndrome fémoro-patellaire, un syndrome d’hyperpression externe de la rotule. Rappel : La rotule permet l’extension du genou. Elle est sur l’appareil extenseur du quadriceps. Le quadriceps s’insère sur le fémur et sur l’épine iliaque antéro-supérieure au coin interne. Il arrive sur la rotule selon l’axe du fémur. Il va transmettre des forces sur la tubérosité tibiale antérieure selon un autre axe. Ces deux axes ne sont pas alignés. Quand le ligament médial se tend, les deux axes s’alignent et tirent la rotule vers l’extérieur. 9
