Troubles de la marche et de l`équilibre. Chutes chez le sujet âgé (62)

Troubles de la marche et de l’équilibre. Chutes
chez le sujet âgé (62)
Docteur Matthieu DEBRAY
Janvier 2003 (Mise à jour avril 2005)
Pré-Requis :
Pour faciliter la compréhension de cette leçon, il est conseillé de connaître :
• anatomie et physiologie du système vestibulaire
• anatomie et physiologie de la vision
• anatomie et physiologie du système proprioceptif
• notions sur le vieillissement normal et pathologique
Résumé :
La chute devient un motif fréquent de consultation et d’hospitalisation au-delà de 65 ans.
Le risque de chute progresse avec l’âge et à 80 ans, un sujet sur deux chute au moins
une fois par an. Les complications mécaniques traumatiques (plaies, hématomes,
fractures) et les troubles métaboliques peuvent engager le pronostic vital. Un syndrome
de régression psychomotrice peut apparaître brutalement ou plus progressivement au
décours de la chute réalisant une véritable incapacité à la marche et à la station debout.
Par ailleurs, les chutes peuvent favoriser une perte d’autonomie dans les activités de la
vie quotidienne source d’institutionnalisation de la personne âgée. Ces complications
impliquent de ne jamais banaliser la chute chez le sujet âgé. L’examen clinique associé à
quelques examens paracliniques simples permet de préciser les mécanismes étiologiques
en différenciant les facteurs intrinsèques à l’individu (troubles de l’équilibre et de la
marche, déficits sensoriels, pathologies ou iatropathologies sources de malaises) et les
facteurs extrinsèques environnementaux relatifs au cadre de vie (inadaptation de
l’habitat à la personne âgée). La prévention des récidives basée sur l’enquête étiologique
passe par une sensibilisation du patient et une collaboration étroite entre médecins,
kinésithérapeute, ergothérapeute, psychomotriciens, soignants.
Mots-clés :
Chute, syndrome post-chute, troubles de l’équilibre, troubles de la marche.
Références :
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fondamentale clinique sociale (1ère partie). Marie-France Maugourd-1992.
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Exercices :

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1. Troubles de la marche et de l’équilibre
La marche est une activité faisant intervenir le système d’équilibration, le système
antigravitaire et le système de production du pas.
1.1. Système d’équilibration
Son rôle est de maintenir le centre de gravité du corps à l’intérieur de sa base de support.
Plusieurs systèmes sensori-moteurs interviennent pour maintenir l’équilibre et la posture :
• Le système vestibulaire : Le vieillissement de cette organe (réduction du nombre des
cellules ciliées et des fibres myélinisées vestibulaires) aboutit chez la personne âgée à
une « presbyvestibulie » où la perte de l’utilisation du vestibule est compensé par une
préférence visuelle.
• La vision :
o La vision périphérique permet de localiser un objet dans le champ visuel et de
repérer son déplacement. La vision centrale permet l’identification de cet objet.
La très grande sensibilité de la vision à détecter des déplacements de
l’environnement explique la prépondérance de ce système dans la genèse de
réactions posturales.
o Chez le sujet âgé, les pathologies liées au vieillissement entraînent une
altération de la vision : presbytie, cataracte, dégénérescence maculaire liée à
l’âge.
• La sensibilité proprioceptive :
o Ce système participe à la perception consciente du mouvement et à
l’appréciation des positions relatives des segments de membres.
o Les propriocepteurs cervicaux situés sur les capsules et les ligaments des
articulaires postérieures délivrent une information sur les mouvements de la
tête par rapport au tronc. Le tact plantaire renseigne sur la répartition du poids
du corps en fonction des appuis du pied au sol. Les autres afférences
proprioceptives provenant des articulations du tronc et des membres se
projettent sur le cervelet et le tronc cérébral et permettent des ajustements
appropriés des muscles posturaux pour maintenir l’équilibre.
Chez la PA, l’arthrose notamment cervicale, l’altération de la sensibilité tactile
discriminatoire plantaire (neuropathie, arthrose, hallux valgus), la diminution de l’efficience
des propriocepteurs musculo-tendineux entraînent une diminution des stimuli et une altération
des réflexes posturaux.
1.2. Système anti-gravitaire
Ce système s’oppose à l’effet de la pesanteur et permet le maintien de la position debout en
régulant le tonus des muscles antigravitaires.
Les afférences proviennent de la plante des pieds, du labyrinthe de l’oreille interne et des
récepteurs musculo-tendineux. La stimulation plantaire est nécessaire au maintien de
l’harmonie du tonus antigravitaire (réflexe d’adhérence podale). Ce réflexe est recherché par
les kinésithérapeutes par la réaction d’appui.

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1.3. Système de production du pas
La marche est une succession de déséquilibre posturaux : chute suivie d’une réaction
« parachute ». L’apprentissage de l’enchaînement de ces séquences gestuelles dans l’enfance
aboutit à une mémorisation d’un programme moteur. L’automatisme gestuel en cas de non
utilisation chez le sujet âgé peut se perdre et on assiste alors à une perte du « schéma de la
marche ».
2. Conduite à tenir après une chute chez la personne âgée
2.1. Evaluation des conséquences de la chute
Les éventuels complications traumatiques de la chute sont à rechercher systématiquement
(fracture notamment de la hanche, du poignet, lésions cutanées et hématomes superficiels ou
profond). Des désordres métaboliques peuvent compliquer une station au sol prolongée :
hyper ou hyponatrémie, déshydratation, rhabdomyolyse.
Chez la personne âgée, la chute peut se compliquer d’une appréhension à la marche pouvant
s’intégrer dans un syndrome post-chute associant :
• une composante motrice :
o au fauteuil, le patient a une tendance à la rétropulsion avec impossibilité de
passage en antépulsion.
Photo : rétropulsion de la personne âgée

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(M. Debray)
o Debout, le tronc est projeté en arrière avec un appui podal sur les talons et un
soulèvement des orteils. La marche est « talonnante » avec élargissement du
polygone de sustentation et flexion des genoux.
• une composante psychologique : elle se traduit par une anxiété majeure : le patient a
peur du vide antérieur. Au maximum, il existe une astasobasophobie.
Un syndrome de régression psycho-motrice peut compliquer le syndrome post-chute avec
l’apparition d’une recherche de dépendance (clinophilie, incontinence, demande de couche,
incapacité de manger seul…), des troubles mnésiques et un ralentissement idéatoire.
Les conséquences psychologiques de la chute sont parfois plus insidieuses mais participent au
risque de perte d’autonomie et sont à rechercher : dévalorisation, perte de confiance,
restriction des activités réalisant parfois un syndrome dépressif.
2.2. Bilan étiologique des chutes
Toute chute chez la personne âgée doit être considérée comme un signal d’alarme. La
démarche clinique doit avoir pour objectif la recherche des causes possibles ou « facteurs
précipitants » mais aussi la mise en évidence de « facteurs prédisposant » à la chute véritables
facteurs de risque liés soit au vieillissement des organes, soit aux pathologies liées à l’âge.
Cette démarche permettra de mettre en place des stratégies préventives des récidives.
2.2.1. Démarche diagnostique après une chute
2.2.1.1. Recherche de facteurs précipitants
Les facteurs précipitants la chute sont divisés en deux catégories : les facteurs intrinsèques au
patient et les facteurs extrinsèques environnementaux.
2.2.1.1.1.1. Facteurs précipitants intrinsèques
On recherchera dans ce cadre les causes habituelles de malaises et de perte de connaissance
mais aussi plus généralement toutes les affections susceptibles de provoquer une baisse
brutale de la perfusion cérébrale ou une altération aiguë des capacités cognitives (syndrome
confusionnel).
Les étiologies des malaises et perte de connaissance sont détaillées dans la leçon « Malaise,
perte de connaissance, crise comitiale du sujet âgé ». Nous proposons simplement un tableau
récapitulatif.