Synthèse et VIH
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Synthèse et VIH Définition :Le syndrome d’immunodéficience acquise, plus connu sous le nom de SIDA, est une maladie qui entraîne une chute des défenses naturelles. Il est provoqué par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Ce virus a pour particularité de s’attaquer à l’un des composants essentiels du système immunitaire, les lymphocytes T. Physiopathologie :Le VIH pénètre dans l’organisme, par voie sexuelle ou sanguine. A sa surface, des protéines reconnaissent les récepteurs CD4 des lymphocytes T et s’y fixent. Le virus fusionne alors sa membrane avec celle de la cellule, afin de faire entrer son matériel génétique et certaines enzymes. Ce matériel est sous forme d’ARN. Or celui des lymphocytes est sous forme d’ADN. Pour intégrer le matériel génétique du CD4, le virus doit donc transformer cet ARN en ADN. Il le fait grâce à une enzyme virale, la trancriptase inverse. Une fois transformé en ADN, le patrimoine génétique du virus entre dans le noyau du lymphocyte. Là, il s’intègre au génome de la cellule. Grâce à la machinerie cellulaire, le génome du virus est traduit en ARN et transcrit en protéines. Une autre enzyme virale, la protéase, se charge de terminer la fabrication des protéines nécessaire à la fabrication de nouveaux virus VIH ( protéines de l’enveloppe, enzymes…). Ce processus est appelé la maturation. Ces nouveaux virus (contenant un nouveau brin d’ARN viral et de nouvelle enzyme) sont ainsi libérés dans l’organisme. Ils vont pouvoir infecter d’autres cellules. Cette prolifération se fait au détriment des lymphocytes, dont le nombre chute. Les défenses immunitaires ne sont plus efficaces. L’organisme n’est plus capable d’empêcher la prolifération de certaines bactéries ou virus, ni l’apparition de tumeurs. Le développement de ces maladies opportunistes finit par entraîner la mort de la personne infectée. Modes de transmission : Ø Ø Ø Voie sanguine :Transfusion Toxicomanie intraveineuse AES Voie sexuelle :rapports ano-génitaux +++ vaginaux bucco (la muqueuse anale est perméable ++ et absorbe les virus grâce aux C réceptrices qui absorbent les Ag) Voie materno-fœtale dernier trimestre +accouchement (moins traumatique possible ) et Allaitement Prévention de la transmission Ø Ø Ø Ø Voie sexuelle : le préservatif reste le seul moyen efficace Toxicomanes :Utilisation de seringues stériles à UU Transfusion depuis 1985 les CTS détection obligatoire des AC anti VIH + questionnaire obligatoire pour exclure les donneurs à risques AES Ttt à la disposition des personnes dont l’AES est jugé risqué par le médecin = tri thérapie dans les heures qui suivent l’AES + contrôle biologique AcroPDF - A Quality PDF Writer and PDF Converter to create PDF files. To remove the line, buy a license. Diagnostic selon différentes techniques biologiques Réplication du VIH Absence d’AC Séroconversion* Présence d’AC Sérologies positives Fenêtre sérologique* Sérologies négatives J0 J12 j16 j21 j30 J12 ARN VIH* par Serologie Elisa* PCR J30 J40 Western Blott* J16 Ag P24* *Fenêtre sérologique: laps de temps s’écoulant entre le moment de la contamination et l’apparition des Ac Test Arn VIH : l’amplification d’une fraction du matériel génétique du virus par technique de PCR permet une appréciation quantitative de la réplication virale Test Ag P24 la protéine de structure de la capside virale (Ag P24) est détectée avant que se positive la sérologie elisa *Séroconversion : moment où apparaissent les AC où les tests sérologiques se positives *Test ELISA test de dépistage l’échantillon à tester est le sérum du patient contenant des Ac spécifiques .Le réactif est composé d’Ag viraux et d’une enzyme induisant une réaction colorée lors de la formation d’un complexe Ag Ac *western blott est un test de confirmation :la réaction Ag Ac se matérialise sous forme d’une bande colorée ,les protéines virales étant séparées et fixées sur une bande de nitrocellulose AcroPDF - A Quality PDF Writer and PDF Converter to create PDF files. To remove the line, buy a license. La primo Infection Semaine 1 Semaine 2 Manifestations cliniques S.grippal Manif Manif (90%) T) buccales (50 cutanées arthralgies à 70%) (60%) +myalgies pharyngite érythème candidose maculoangines papuleux Adénopathies Méningite (50%) (10 à20%) cervicales axillaires S.méningé encéphalite Signes digestifs (30%) Diarrhée nausée vomissement Durée des signes = plusieurs semaines Manifestations biologiques (peu spécifique) lymphopénie : diminution des CD4 Thrombopénie , neutropénie ,Transaminases hépatiques augmentées Classification des stades de l’infection Stade A Primo infection Stade B Manifestations cliniques avec des caractères Période,de latence récidivants + difficile à guérir +extensifs clinique S grippal Candidose oropharyngée ou vaginale à caractére persistant Zona récurrent dysplasie du col utérin Stade C ou SIDA Survenue de manifestations infectieuses,tumorales ayant un taux de prévalence particulièrement élevées Affections opportunistes Ø Ø Ø Bactérienne :(candidose trachée,œsophage,bronches)+Pneumo pathies récurrentes+Tuberculose pulmonaire Parasitaire :Toxoplasmose cérébrale pneumonie carini Virales : herpes CMV Synthèse VIH (suite) AcroPDF - A Quality PDF Writer and PDF Converter to create PDF files. To remove the line, buy a license. Les maladies opportunistes (les + fréquentes) 1.Les Pneumocystoses Le parasite (pneumocystis carini ) est présent partout mais prend un caractère pathogène dans un contexte immunodéficient . C’est la pathologie qui inaugure le stade SIDA et c’est la + fréquente. Pas de contamination inter-humaine Aspect clinique Symptomatologie initiale discrète (toux sèche fébricule) Aggravation progressive dyspnée d’effort Toux persistante non productive + T° + râles crépitants Inefficacité des ATB Insuffisance respiratoire aiguë Danger ! Radiologie Image d’une : pneumopathie interstitielle bilatérale , pneumothorax foyers alvéolaires Diagnostic de certitude LBA par fibroscopie pour la qualité du prélèvement ,les expectorations en directe ne donnent pas de résultats significatifs Traitement la base du Ttt est le Bactrim* pendant 3 semaines à forte dose puis on adopte une prophylaxie secondaire Bactrim* 1 mois jusqu’à ce que le taux de Cd4 soit > à 200 mm3 Le Bactrim entraîne des allergies cutanées 2.La tuberculose Infection la plus fréquente sur le plan planétaire (1/3 des DCdus au SIDA) Augmentation des tuberculoses résistantes Risque de transmission nosocomiale Forme clinique forme initiale : toux dyspnée douleur thoracique AEG image radiologique avec infiltration au niveau des sommets CD4 < 200mm3 l’ image radiologique est la forme milliaire image granité sur totalité des poumons l’évolution se propage par l’atteinte des séreuses péricarde péritoine plèvre Diagnostic AcroPDF - A Quality PDF Writer and PDF Converter to create PDF files. To remove the line, buy a license. Il faut effectuer un prélèvement dans les organes susceptibles de contenir le bacille de Koch - poumons fibro + LBA -sang hémoc -moelle osseuse biopsie -foie PBH -Ganglions biopsie Si 3 examens CBC reviennent négatifs on classe le patient non contaminant Traitement Quadrithérapie sur 2 mois Isoniazide+Rifampicine + Ethambuthol + pyrazinamide Puis une Bithérapie sur 6 à 18 mois 3.La Toxoplasmose Maladie parasitaire, fréquente chez l’homme. Elle est généralement bénigne sauf chez les personnes immunodéprimées .Les manifestations neurologiques sont fréquentes chez les sidéens Clinique Céphalées, Fièvre isolée ,Troubles du CPT ,comitialité ,sont les signes de l’abcès toxoplasmique cérébral selon sa localisation les signes divergent (hémiparésie HTIC) Diagnostic La Sérologie est un témoin de l’infection mais ne présente pas d’i IRM image + précise pour visualiser une masse cérébrale :l’image typique est une image d’abcès avec un œdème périphérique PL utilisée pour éliminer une autre pathologie (CI formelle si HTIC) Traitement Bithérapie de 6 semaines Malocide* et Adiazine* + TT anti oedémateux complications du Ttt Allergie + toxocité hématologique nécessite une suplémentation en acide folique Maladies à CMV Virus de la famille des herpès-virus. Le CMV peut se transmettre par les rapports sexuels et pendant une grossesse de la mère à l’enfant. Chez les malades immunodéprimés, il peut AcroPDF - A Quality PDF Writer and PDF Converter to create PDF files. To remove the line, buy a license. provoquer une rétinite, des diarrhées, des douleurs d’estomac, de la toux, des troubles nerveux. rétinite à CMV représentent 80% des maladies opportunistes à CMV .c’est une infection grave des yeux qui peut entraîner la cécité.. Les personnes ont un système immunitaire très affaibli Signes : vue brouillée, des taches noires qui semblent voyager dans le champ visuel. Troubles digestifs avec brûlure oesophagienne et dysphagie et/ou douleurs intestinales avec diarrhée Encéphalite virale Mode évolutif aiguë ou chronique Symptomatologie :troubles de la mémoire +confusion = troubles du SNC Encéphalite du au virus HIV L’augmentation de la réplication virale dans le sang entraîne une symptomatologie d’encéphalite .Ceci est possible chez un patient très immunodéprimé Diagnostic : Quantification de l’ARN VIH Traitement : antirétroviraux capables de passer la barrière méningée Encéphalite à CMV Symptomatologie :idem Contexte :patient très immunodéprimé Evolution + importante que dans l’encéphalite à VIH Diagnostic :PL PCR CMV Leuco Encéphalite Multifocale Progressive LEMP Virus JC souvent présent depuis l’enfance mais réactivé quand le taux de CD4 est < à 100/mm3 Clinique : insidieuse Evolution +/- rapide vers l’aggravation Diagnostic :IRM PL + PCR virus JC Traitement = O Manifestations tumorales Maladie de Kaposi Virus HHV8 (famille herpes virus) sexuellement transmissible La population la plus touchée est celle des homosexuels :risque majoré si multiples partenaires Le nombre de cas a diminué depuis les Ttt antiretroviraux Prolifération endothélial non metastasiante Evolution variable liée à l’immunodepression Signes visibles : AcroPDF - A Quality PDF Writer and PDF Converter to create PDF files. To remove the line, buy a license. Ø Atteintes cutanées :papule ou nodule rouge sombre dur indolore qui peuvent parfois bloquer la circulation lymphatique et entraîner un lymphoedeme Atteintes muqueuses buccale ,oculaire, génitale Atteintes viscérales : pleuro-pulmonaire+++ digestives Ø Ø Diagnostic :biopsie Traitement chimiothérapie + antirétroviraux qui donnent 30 à 50 % de guérison pour les Kaposi cutanés localisés Lymphome non hodgkinien + fréquent dans l’infection à VIH l’augmentation de l’espérance de vie fait croître le nombre de ces lymphomes Clinique : fièvre + sueurs + amaigrissement voire des troubles moteurs en lien avec l’atteinte du SNC Localisation tumorale : Foie Rate Moelle osseuse Diagnostic biopsie Traitement : polychimiothérappie Traitement antirétroviraux Le Ttt est instauré si CD4 <200/mm3 ou Grossesse ou une primo-infection symptomatique But : empêcher d’arriver au stade SIDA Optimiser l’observance en l’adaptant à la vie quotidienne du patient Toxicité à court ou long terme :Lypodystrophies + Risque cardiovasculaire à Attention à l’hygiène de vie tabac alcool hyperlipidémie … Les Inhibiteurs de la transcriptase inverse Analogues Analogues nonnucléosidiques nucleosidiques Ces Ils agissent sur les antirétroviraux mêmes sites d'action agissent sur la que les nucléosidiques transcriptase mais ont une structure inverse en différente qui leur bloquant la permet d'être première étape de directement liés à réplication du l'enzyme sans passer virus par une transformation nevirapine, zidovudine (AZT), Retrovir® Viramune®. delavirdine Les antiprotéases inhibiteur de fusion Médicament injectable Les antiprotéases Ils agissent lors de la phase de réplication du virus dans les cellules en désorganisant la production des nouvelles protéines virales. Les nouveaux virus ainsi créés ne sont plus fonctionnels. ritonavir, Norvir®. indinavir .Ils agissent entre la membrane cellulaire et l’enveloppe du virus. Le T20 agit en bloquant la pénétration du VIH dans les [CD4]. Il est administré par voie sous cutanée. Développé par le laboratoire Roche. Mise à disposition prochaine. Fuzéon T20 AcroPDF - A Quality PDF Writer and PDF Converter to create PDF files. To remove the line, buy a license. Suivi du Traitement Une fois instauré, le traitement est quotidien et permanent, souvent en 2 prises par jour à heure fixe, entre 2 et 14 comprimés par jour. L'observance et la compliance au traitement sont importantes pour éviter l'échappement au traitement (le virus développe une résistance). Les effets secondaires du traitement peuvent être importants et nécessiter des traitements Il est important d’évaluer la tolérance au Ttt pour optimiser son observance et par la même son éfficacité Suivi thérapeutique Phase de stabilité : une consultation 1 x / 2 à 4 mois Virologie :dosage de la charge virale si elle augmente = échec thérapeutique Immunologie : mesurer le taux de CD4 Biologie :Evaluer les répercussions du Ttt Résistance aux antiretroviraux Non Posologie Interactions Effet antiviral observance* insuffisante médicamenteuses insuffisant =>Réplication virale du virus en présence de drogues => Sélection de variants mutants => Résistance aux antiretroviraux *Rôle IDE éducatif majeur :création de consultation d’observance ces patients ont une longue espérance de vie Important de maintenir une efficacité thérapeutique :ok si observance > à 85% Pas de guérison Effets indésirables des antirétroviraux 1.Toxicité mitochondriale la mitochondrie est la « centrale énergétique » de la cellule ,elle a besoin de carburant « l’ATP » L’ATP se forme grâce à l’enzyme :la polymérase le Ttt antirétroviral inhibe l’action de cette enzyme entraînant des dysfonctionnements mitochondriaux Conséquences musculaire Signes Asthénie biologie Diminution des bicar AcroPDF - A Quality PDF Writer and PDF Converter to create PDF files. To remove the line, buy a license. hématologique pancréatique hépatique neurologique Troubles digestifs Augmentation de Troubles respiratoires l’acide lactique 2.Lipodystrophies perte et/ou mauvaise redistribution des graisses 1. Le premier type consiste en une perte du tissu adipeux, c’est la lipoatrophie. Elle concerne essentiellement la face, avec quelque chose de très visible qui est l’atrophie des boules de bichat (pommettes) Chez certaines personnes, les bras, les fesses et les jambes peuvent maigrir. La perte de tissus adipeux est à l’origine de la visualisation des veines. 2. lipohypertrophie accumulation du tissu adipeux. Elle peut appraître au niveau du ventre. la bosse de bison Prise en charge : hygiène de vie + /- chirurgie 3.Risque cardiovasculaire Le Ttt fait augmenter le cholestérol LDL et les triglycérides entraîne parfois un diabète Attention aux facteurs aggravants :tabac alcool sédentarité .. VIH et grossesse 2/3 des transmissions se font dans le dernier trimestre de la grossesse ou à l’accouchement le risque est augmenté en présence d’infections génitales ou d’une charge virale élevée Thérapie envisageable -Débuter un Ttt antirétroviral qu plus tard le dernier trimestre -Césarienne programmée à 38 semaines si ARN VIH> 1000 copies Problème du Ttt Aucune molécule n’a pu prouvé une inocuité totale au niveau du fœtus L’AZT est recommandé car c’est le Ttt dont on dispose du plus long recul Prise en charge thérapeutique Ø Patiente déjà sous Ttt qui débute une Grossesse à poursuite du Ttt et arrêt des médicaments reconnus tératogènes Ø Patiente non traitée à début du Tt en fonction de la charge virale Conseils ++ ne pas stopper un Ttt surtout au dernier trimestre Ø Situation d’urgence chez une patiente non connue : césarienne avant le début du W + perf AZT pendant l’accouchement Prise en charge périnatale Désinfection du BB + Soins classiques du NN Aspiration nasogastrique … AcroPDF - A Quality PDF Writer and PDF Converter to create PDF files. To remove the line, buy a license. Pas de BCG Sérothérapie + vaccination VHB si maman contaminée Prophylaxie de transmission Evolution et suivi Forme évolutive rapide Forme évolutive lente suivi Contamination in-utéro = 15 à 20%des enfants la complication la plus fréquente est l’encéphalopathie VIH dont les signes sont : retard moteur, cognitif Délai moyen pour atteindre le stade C 3 à 15 mois survie< 10% à 5 ans sans Ttt Délai moyen pour atteindre stade c est similaire à l’adulte : signes Adénopathies Hepatosplenomegalie fréquence des infections bactériennes Poumon ORL Retard cognitif Survie 95% à 5 ans sans Ttt Dosage ARN VIH 1x/mois Les 6 premiers mois on cherche à faire la distinction entre la forme rapide et la lente Ttt de prophylaxie Bactrim Vaccination :* BCG non Autre vaccins non contre indiqués AcroPDF - A Quality PDF Writer and PDF Converter to create PDF files. To remove the line, buy a license.
