Glaucome instable par fermeture de l`angle

Directives du Conseil International
d’Ophtalmologie (ICO) pour le
traitement du glaucome
Directives du Conseil International d’Ophtalmologie (ICO) pour le
traitement du glaucome
Les directives du Conseil International d'Ophtalmologie (ICO) pour le traitement du glaucome ont été développées
comme un outil d’éducation initiale et continue pour les ophtalmologistes et les fournisseurs de soins oculaires à
travers le monde. L'objectif est d'améliorer la qualité des soins oculaires pour les patients et de réduire le risque
de perte de vision par les formes les plus courantes du glaucome chronique à angle ouvert et par fermeture de
l’angle à travers le monde.
Les exigences fondamentales pour le traitement du glaucome à angle ouvert et fermé sont résumées ci-dessous et
prennent en considération les ressources des centres qu’elles soient limitées, intermédiaires ou élevées.
Ce document constitue la première édition des directives de l'ICO en ce qui concerne le traitement du glaucome
(février 2016). Il a été conçu comme un document de travail à adapter aux usages locaux et nous espérons que ces
directives sont faciles à lire et à traduire.
Groupe de travail 2015 pour le traitement du glaucome
Neeru Gupta, MD, PhD, MBA, Présidente Tin Aung,
MBBS, PhD
Nathan Congdon, MD Tanuj
Dada, MD Fabian Lerner, MD
Sola Olawoye, MD
Serge Resnikoff, MD, PhD Ningli Wang,
MD, PhD Richard Wormald, MD
Remerciements
Nous tenons à remercier le Dr Ivo Kocur, Médecin, Prévention de la Cécité, Organisation mondiale de la Santé
(OMS), à Genève (Suisse) pour sa contribution inestimable et pour sa participation dans les discussions du groupe
de travail.
Nous remercions sincèrement le Professeur Hugh Taylor, Président de l'ICO, Melbourne (Australie) pour ses
nombreuses contributions lors de l'élaboration de ces directives.
Nous remercions Arco International Languages pour la traduction de l'anglais au français des Directives de l'ICO pour le
traitement du Glaucome. Nous remercions aussi Professeur Jean-Jacques De Laey, Service d'Ophtalmologie à l'Hôpital
Universitaire de Gand, Belgique, pour son aide précieuse lors de la traduction des Directives de l'ICO pour le traitement du
Glaucome.
Le Conseil International d’Ophtalmologie | Directives pour le traitement du glaucome
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Table des matières
Introduction
2
Évaluation clinique initiale du glaucome
4
Evaluation du glaucome et équipement nécessaire
5
Check list pour l’évaluation du glaucome
6
Prise en charge du glaucome chronique à angle ouvert
10
Suivi du traitement du glaucome chronique à angle ouvert
13
Prise en charge du glaucome par fermeture de l’angle
15
Suivi du traitement du glaucome par fermeture de l’angle
16
Indicateurs pour évaluer les programmes de soins du glaucome
19
Les directives de l’ICO pour le traitement du glaucome
20
Le Conseil International d’Ophtalmologie | Directives pour le traitement du glaucome | Page 1
Introduction
Le glaucome est, après la cataracte, la cause principale de cécité dans le monde. Le glaucome concerne un
groupe de maladies, où l’atteinte du nerf optique constitue la pathologie commune qui conduit à la perte de
vision. Les types de glaucome les plus observés sont la forme à angle ouvert et par fermeture de l’angle et
chacune de ces deux formes constitue environ la moitié des cas observés à travers le monde. Ensemble, elles
représentent la cause principale de la perte de la vision irréversible à l'échelle mondiale. L’importance de
chacune de ces maladies varie aussi considérablement entre les groupes raciaux et ethniques à travers le
monde. Par exemple, dans les pays occidentaux, la perte de vision due au glaucome chronique à angle ouvert
est la plus courante, alors qu’en Asie de l'Est, la perte de vision due au glaucome par fermeture de l’angle est
plus fréquente. Les patients atteints du glaucome ont en général une baisse de la qualité de vie, ainsi qu’une
diminution du bien-être physique, émotionnel et social et ils ont besoin de plus de ressources de soins de
santé.
L’élévation de la tension intra-oculaire est un facteur de risque majeur de perte de vue à la fois causée par le
glaucome à angle ouvert et par le glaucome par fermeture de l’angle. Elle constitue le seul facteur
modifiable. Le risque de cécité dépend du niveau de la tension intra-oculaire, de la gravité de la maladie, de
l'âge d'apparition, ainsi que d'autres facteurs de vulnérabilité, tels que l'histoire familiale de glaucome. Les
études épidémiologiques et les essais cliniques ont démontré que le contrôle optimal de la tension intraoculaire (TIO) réduit le risque de lésions du nerf optique et ralentit la progression de la maladie. La baisse de
la tension intra-oculaire constitue l’unique intervention qui prévient la perte de vue due au glaucome.
L’exclusion du glaucome doit faire partie de tout examen oculaire de routine, car la perte de vue n’y est pas
souvent associée. Il est essentiel, du point de vue thérapeutique, de différencier entre le glaucome chronique
à angle ouvert et le glaucome par fermeture de l’angle, car la gestion des différentes formes de la maladie
comprend des interventions et des aspects spécifiques. Une fois le diagnostic fait et la forme de glaucome
identifiée, des mesures appropriées peuvent être prises, que ce soit des médicaments, le laser, ou la
microchirurgie. Cette approche peut empêcher la perte de vision sévère et la déficience visuelle résultant du
glaucome.
Dans les milieux défavorisés, avec peu de ressources, la prise en charge des patients atteints de glaucome
constitue des défis uniques. L'incapacité de payer, le refus du traitement, l’inobservation des conseils
thérapeutiques et le manque d'éducation et de sensibilisation sont des obstacles au traitement du glaucome.
La plupart des patients ne sont pas conscients qu’ils sont atteints de glaucome et une fois les symptômes
présents, plusieurs d’entre eux auront déjà subi une perte importante de la vision. La distance importante
vers les établissements de soins de santé ainsi que la pénurie des professionnels de la santé et la pénurie
d’équipement, ajoutent à la difficulté à traiter le glaucome. Un diagnostic du glaucome qui est soit à angle
ouvert ou fermé nécessite une intervention médicale ou chirurgicale afin d’éviter la perte de vision et afin de
préserver une bonne qualité de vie. Pour la prévention de la cécité associée au glaucome dans les milieux
défavorises il est nécessaire de prêter attention aux besoins d’éducation, à la disponibilité d’expertise et aux
besoins d’infrastructure de base.
Il existe une tendance importante à intégrer les soins du glaucome dans les programmes de soins oculaires
complets et à considérer les aspects de revalidation. Des efforts persistants pour soutenir des soins efficaces
et accessibles du glaucome sont nécessaires.
1. Santé oculaire universelle: plan d’action mondial 2014-2019, WHO, 2013
http://www.who.int/blindness/actionplan/en/.
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Glaucome chronique à angle
ouvert
Glaucome par fermeture de l’angle
La lésion du nerf optique et la perte de
fonction visuelle sont caractéristiques du
glaucome chronique à angle ouvert, lorsque
l’angle ouvert est présent sans pathologie
apparente. Cette maladie est chronique et
progressive. Bien que la tension intraoculaire (TIO) élevée soit souvent associée
avec cette maladie, elle n’est pas nécessaire
pour faire le diagnostic. Les facteurs de
risque pour la maladie comprennent la
tension
intra-oculaire
élevée,
le
vieillissement, les antécédents familiaux
positifs, l’origine raciale, la myopie, les
cornées minces, l'hypertension artérielle et le
diabète. Les patients atteints d'une TIO
élevée ou d'autres facteurs de risque
devraient faire l’objet d’un suivi régulier afin
d’identifier le développement du glaucome.
Dans le glaucome par fermeture de l’angle , les
lésions du nerf optique et la perte de vision
peuvent se produire lorsqu’il y a un bloc
anatomique de l’angle de la chambre antérieure
par l’iris. Cela peut conduire à une tension intraoculaire élevée et une atteinte du nerf optique.
Le glaucome à angle fermé aigu peut être une
maladie douloureuse, nécessitant des soins
d'urgence. La maladie est plus souvent
chronique, progressive, et sans symptômes. Les
facteurs de risque pour la maladie comprennent
l’origine raciale, l'âge, le sexe féminin, les
antécédents familiaux et l'hypermétropie. Les
patients présentant ces facteurs de risque
devraient faire l’objet d’un suivi régulier pour
identifier le développement du glaucome à angle
fermé.
 Angle ouvert
 Atteinte glaucomateuse du nerf optique
± TIO élevée
± Atteinte du champ visuel

±
±
±
Angle fermé
TIO élevée
Atteinte glaucomateuse du nerf optique
Atteinte du champ visuel
La plupart des patients atteints des formes du glaucome chronique à angle ouvert ou fermé ne
sont pas conscients qu'ils ont une maladie qui menace la vue. Le dépistage de masse de la
population n’est pas actuellement recommandé. Cependant, tous les patients qui reçoivent des
soins oculaires devraient être examinés pour les facteurs de risque associés au glaucome et subir
des examens cliniques afin d’exclure le glaucome. Il faut conseiller aux patients atteints de
glaucome d’avertir leurs frères, sœurs, parents, fils et filles qu'ils ont un risque plus élevé de
développer la maladie et qu'ils doivent également faire l’objet d’un suivi régulier pour le
glaucome. La possibilité de faire un diagnostic précis du glaucome, de déterminer s’il s’agit de la
forme ouverte ou fermée et d'évaluer la gravité et la stabilité de la maladie, sont des stratégies
essentielles pour des soins appropriés et pour prévenir la cécité.
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Évaluation clinique initiale du glaucome
Historique
L’évaluation du glaucome comporte un interrogatoire sur les plaintes qui peuvent se rapporter au
glaucome, telles que perte de vision, douleurs, rougeur et halos autour des lumières. Le début, la durée,
la localisation et la gravité des symptômes doivent être notés. Il est essentiel d’interroger les patients
concernant les membres de leur famille atteints de glaucome et de prendre une anamnèse détaillée.
Tableau 1- Check-list de l’historique





















Plainte principale
Âge, race, profession
Anamnèse sociale
Possibilité de grossesse
Anamnèse familiale en rapport avec le
glaucome
Antécédents de maladies oculaires, de
chirurgie ou de traumatismes
Utilisation de corticosteroïdes
Médicaments pour les yeux
Médicaments systémiques
Allergies médicamenteuses
Consommation de tabac, d’alcool et de
drogues
Diabète
Maladie pulmonaire
Maladie cardiaque
Maladie cérébro-vasculaire
Hypertension/Hypotension artérielle
Calculs rénaux
Migraines
Maladie de Raynaud
Antécédents systémiques
Revue des systèmes
Évaluation initiale du glaucome
La recherche du glaucome est nécessaire dans le cadre d'un examen complet de la vue. La capacité de
diagnostiquer le glaucome dans ses formes à angle ouvert ou fermé, et d'évaluer sa gravité est
essentielle pour les soins appropriés au glaucome et pour prévenir la cécité. L'équipement de base
nécessaire pour le diagnostic et le suivi de patients atteints de glaucome sont repris dans le Tableau 2 cidessous.
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Tableau 2 – Évaluation du glaucome et équipement nécessaire: Recommandations Internationales
Évaluation
clinique
Equipement de base
(Dans le cadre de ressources limitées)
Acuité visuelle
Test de Parinaud ou tableau à distance
avec 5 lettres ou symboles standards
Réfraction
Equipement optionnel
(Dans le cadre de ressources
intermédiaires/dans le cadre de
ressources abondantes)
Trou sténopéique
Acuité visuelle à 3 ou 4 mètres avec
une échelle d'acuité visuelle à
contraste élevé
Boîte avec monture d’essai et lentilles
Réfracteur
Rétinoscope, cylindre croisé de Jackson
Autoréfractomètre
Pupille
Photostyle (penlight) ou lampe de poche
Segment
antérieur
Lampe à fente (biomicroscope)
Kératomètre
Tension intraoculaire
Tonomètre par aplanation Goldmann
Tonomètre par aplanation portable
Tonomètre de Schiotz
Structure
d’angle
Gonioscopie à la lampe à fente.
Lentilles à gonioscopie de Goldmann,
Zeiss / Posner
Pachymètre cornéen
Tono-Pen
Tonomètre à air
Tomographie du segment antérieur
par cohérence optique
Biomicroscopie échographique
Photographie du fond d’œil
Nerf optique
(dilaté si à
angle ouvert)
Ophtalmoscope direct
Lampe à fente et lentille portable de 78
ou 90 D
Analyseurs d’image du nerf optique
Ophtalmoscopie au
laser confocal à balayage
Tomographie par cohérence
optique
Polarimétrie laser à balayage
Ophtalmoscope direct
Fond d’œil
Ophtalmoscope binoculaire indirect
avec lentille de 20 ou 25 D
Lentilles de 12 et 30 D
Lentilles de 60 et 90 D
Lampe à fente avec lentille de 78 D
Champ visuel
Périmétrie manuelle ou périmétrie
automatisée blanc sur blanc
Périmétrie par la technologie à
doublement de fréquence
Périmétrie à onde courte
automatisée
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Check-list pour l’évaluation du glaucome
✓
Acuité visuelle
La vision doit être testée (sans dilatation),
sans correction et avec la meilleure
correction au loin et de près. La vision
centrale peut être atteinte dans le
glaucome avancé.
✓
Erreur de réfraction
L'erreur de réfraction aidera à comprendre
le risque du glaucome chronique à angle
ouvert (myopie) ou du glaucome à angle
fermé (hypermétropie). Il est nécessaire de
corriger l’erreur de réfraction pour évaluer
l'acuité visuelle et le champ visuel.
✓
Pupilles
Les réflexes pupillaires et le déficit
pupillaire afférent doivent être testés. Un
déficit pupillaire afférent peut révéler un
glaucome asymétrique modéré ou avancé.
✓
Paupières/Sclérotique/Conjonctive
La présence d’inflammation, de rougeur,
de pathologie de la surface oculaire ou de
pathologie locale peut indiquer une TIO
incontrôlée par fermeture de l’angle aigue
ou chronique, ou éventuellement une
possible allergie aux médicaments contre
le glaucome, ou d'autres maladies.
✓
Cornée
La cornée doit être examinée pour
l'œdème, qui peut survenir dans une TIO
élevée aiguë ou chronique. Notez que les
mesures de la TIO sont sous-estimées en
présence d'un œdème cornéen. Les
précipités cornéens peuvent indiquer une
inflammation.
✓
Épaisseur de la cornée
L'épaisseur de la cornée est mesurée pour
aider à interpréter les mesures de la TIO.
En cas de cornée épaissie (~ 600 microns),
la mesure de la TIO peut être surestimée et
dans le cas de cornée mince (~ 500
microns) la mesure peut être sous-estimée.
✓
Tension intra-oculaire
La tension intra-oculaire doit être mesurée
dans chaque œil avant la gonioscopie et
avant la dilatation des pupilles. Il est
recommandé de noter l’heure de la
mesure de la TIO afin de tenir compte de la
variation diurne.
✓
Segment antérieur
Le segment antérieur doit être examiné
avant et après dilatation de la pupille (si
l'angle est ouvert). Rechercher une
diminution de la profondeur en particulier
en périphérie, une pseudoexfoliation, une
dispersion pigmentaire, une inflammation,
une néovascularisation ou d'autres causes
de glaucome.
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Check-list pour l’évaluation du glaucome (suite)
✓
Structures de l’angle
L’angle doit être examiné, en chambre
noire, pour la présence de contact entre
l’iris et le trabéculum. La localisation et
l’étendue de la fermeture de l’angle et si
elle est du a une apposition ou à des
synechies doivent être déterminées par
gonioscopie avec indentation. La présence
d’inflammation, de pseudo-exfoliation, de
neovascularisatin, et d’autres pathologies
doit être notée.
✓
Iris
La mobilité et la régularité ou l’irrégularité
des iris doivent être examinées, de même
qu’il faut rechercher les synéchies
antérieures et postérieures, et la pseudo
exfoliation au bord de la pupille.
L’inclinaison vers l’avant, l’obstruction de
l’angle périphérique, l’insertion de l’iris
sont à noter ainsi que la présence d’une
inflammation, une néovascularisation, et
d’autres pathologies.
✓
Le cristallin
Le cristallin doit être examiné pour la
présence de cataracte, sa taille, sa position,
présence de synéchies postérieures, de
matériel pseudoexfoliatif, et indications d’
inflammation.
Dépôts de pseudo-exfoliation au bord de la
pupille
Angle ouvert gonioscopie
Angle fermé à la gonioscopie sans
visibles
structures
Iris-plateau avec rouleau de la périphérie de l’iris
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Check-list pour l’évaluation du glaucome (suite)
✓
Nerf optique
Le nerf optique doit être évalué pour des signes caractéristiques du glaucome. Le degré de
l’atteinte du nerf optique permet de guider les objectifs du traitement initial.
• Le début de l’atteinte du nerf optique peut comprendre une excavation de ≥0.5, anomalies
focales de la couche des fibres nerveuses rétiniennes, amincissement localisé de l’anneau
neurorétinien, allongement vertical de l’excavation, asymétrie, excavation focale,
hémorragie de la papille et modification de la règle ISNT (anneau neurorétinien inférieur le
plus épais, suivi par la portion supérieure, l’anneau nasal et enfin la portion temporale).
• Une atteinte du nerf optique modérée ou avancée peut comprendre une forte excavation ≥ 0.7,
des déficits diffus des fibres nerveuses rétiniennes, un amincissement de l’anneau neurorétinien, excavation du nerf optique, trou acquis du nerf optique, et hémorragie de la papille.
Déficit de la couche des fibres nerveuses rétiniennes
Amincissement de l’anneau neuro-rétinien
Hémorragie de la papille à 5 heures
Glaucome avancé avec excavation verticale de 0.9
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Check-list pour l’évaluation du glaucome (suite)
✓
Fond d’œil
Le pôle postérieur doit être évalué pour la présence de rétinopathie diabétique, de
dégénérescence maculaire et ou autres maladies de la rétine (voir les directives de l’ICO pour les
soins oculaires chez les diabétiques:
www.icoph.org/downloads/ICOGuidelinesforDiabeticEyeCare.pdf.
✓
Champ visuel
La préservation de la fonction visuelle est le but de traitement du glaucome. Le champ visuel est
une mesure de la fonction visuelle qui n’est pas obtenue par le test de l’acuité visuelle. Les
examens du champ visuel identifient, localisent et quantifient l’ampleur de la perte du champ
visuel. La présence d’atteinte du champ visuel peut indiquer une forme modérée ou avancée de
la maladie. La surveillance du champ visuel est importante pour déterminer l’instabilité de la
maladie comme on le voit ci-dessous.
Perte de vision progressive au fil du temps
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Prise en charge du glaucome chronique à angle ouvert
Si un diagnostic du glaucome chronique à angle ouvert est posé, cela nécessite une intervention
médicale et chirurgicale afin d’empêcher la perte de la vision et de préserver la qualité de vie. Une fois le
diagnostic du glaucome chronique à angle ouvert posé, le patient doit être informé sur la nature de la
maladie, la nécessité de réduire la TIO et les options de traitement doivent être discutées. Les patients
doivent être informés de la nécessité d'avertir leur famille au premier degré de l’importance d’un
examen pour exclure un glaucome.
Les charges financières, physiques, sociales, émotionnelles et professionnelles associées aux options de
traitement du glaucome devraient être soigneusement évaluées pour chaque patient. Les
recommandations, les risques, les options, et les conséquences de l'absence de traitement doivent être
discutées avec tous les patients dans un langage qui est facilement compréhensible pour toutes les
parties présentes. Identifier la maladie comme précoce, modérée ou avancée peut aider à guider les
objectifs du traitement de la TIO. Une approche simplifiée pour identifier le traitement chez les patients
atteints du glaucome est résumée dans le Tableau 3 ci-dessous.
Tableau 3- Traitement initial du glaucome chronique à angle ouvert – Recommandations internationales
Gravité du
glaucome
Début
Observations
Réduction de la
TIO suggérée
Lésions du nerf optique
Baisser la TIO de
±
≥25%
Perte du champ visuel
Options de traitement
Médicaments ou
Trabéculoplastie au laser
Médicaments ou
Trabéculoplastie au laser ou
Modéré /
Avancé
Phase
Terminale
(Glaucome
réfractaire)
Lésions du nerf optique
+
Perte du champ visuel
Baisser la TIO de
≥25-50%
Trabéculectomie +Mitomycine C
ou implant de drainage (± opération de
cataracte avec lentille intra-oculaire
[LIO]) et/ou
Cyclophotocoagulation
(ou cryothérapie)
Médicaments et/ou
Œil aveugle
±
Douleur
Baisser la TIO de
≥25-50%
(si douleurs)
Cyclophotocoagulation
(ou cryothérapie) et
Centres de revalidation
Les centres à ressources limitées posent des défis uniques, variables selon la région. Une attention
particulière devrait être accordée en ce qui concerne le suivi du traitement et si le patient a la
possibilité d’obtenir et de prendre ses médicaments. Si un patient ne peut pas se permettre le coût
des médicaments, la trabéculoplastie au laser initiale serait préférable pour autant que
l’équipement et l'expertise soient disponibles. Si les ressources pour gérer le glaucome sont
insuffisantes, il est suggéré d’adresser le patient à un centre mieux équipé.
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Tableau 4- Médicaments pour le traitement du glaucome: Recommandations Internationales
Gouttes pour les yeux
Anesthésique
Diagnostique
Constriction de la pupille
Médicaments essentiels
(ressources limitées)
Médicaments optionnels
(ressources intermédiaires /
ressources élevées)
Tétracaine 0.5%
Fluorescéine 1%
Tropicamide 0.5%
Pilocarpine 2% ou 4%
Atropine 0.1, 0.5 ou 1%
Dilatation des pupilles
Homatropine, cyclopentolate
cyclopentolate
Anti-Inflammatoire
Prednisolone 0.5% or 1%
Anti-Infectieux
Ofloxacine 0.3%, gentamycine 0.3%
ou azithromycine 1.5%
Pression intra-oculaire
Latanoprost 50µg/mL
(Traitement Topique)
Timolol 0.25% or 0.5%
Pression intra-oculaire
acetazolamide oral et IV
(Traitement Systémique)
mannitol IV 10% or 20%
Analogues des prostaglandines,
Autres bêta-bloquants,
Inhibiteurs de l'anhydrase
carbonique, alpha agonistes,
Association fixe de gouttes
Glycérol, méthazolamide
Voir 19e Liste modèle établie par l’ OMS des médicaments essentiels (Avril 2015), voir:
www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/.
Une approche éthique est indispensable pour assurer des soins cliniques de qualité. Téléchargez le
Code de déontologie de l'ICO à l'adresse:
www.icoph.org/downloads/icoethicalcode.pdf
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Tableau 5- Trabéculoplastie au laser pour le glaucome: Recommandations Internationales
Paramètres de traitement
Type de laser
Trabéculoplastie au Laser Argon
(ALT)
Argon vert or vert-bleu / Laser Diode
Taille du spot
Puissance
Site d’application
50 microns (Argon) ou 75 microns
(diode)
300 a 1000 mW
Jonction non pigmentée/ pigmentée
du trabéculum
Trabeculaplastie Sélective au laser
(SLT)
Laser Q –switched Nd: Yag à
fréquence doublée (532 nm)
400 microns
0.5 à 2 mJ
Trabéculum (TM)
Circonférence traitée
Lentille de Goldmann ou lentille
gonioscopique de Ritch
180-360 degrés
Nombre de spots
~ 50 spots par 180 degrés
~ 50 spots par 180 degrés
Nombre de séances
1 ou 2
Blanchiment à la jonction du
trabéculum antérieur non - pigmenté
et pigmenté
1 ou 2
Verre de contact
Critère
Lentille de Goldmann ou SLT
180-360 degrés
Formation de bulles
Table 6- Cyclo-photocoagulation pour le glaucome: Recommandations internationales
Paramètres de traitement
Laser Nd: YAG Transscléral
Laser Diode Transscléral
Type de laser
Laser Nd: YAG
Laser Diode
Puissance
4à7J
1.0 à 2.5 W
Temps de coagulation
0.5 à 0.7 secondes
0.5 à 4.0 secondes
Site d’application
Pièce à main du laser
Circonférence traitée
1.0 à 2.0 mm du limbe
Contact transscléral
180-360 degrés
1.0 à 2.0 mm du limbe
Contact transscléral
180-360 degrés
Nombre de coagulation
~ 15 – 20 spots par 180 degrés
~ 12 – 20 spots par 180 degrés
Nombre de séances
1 ou 2
1 ou 2
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Suivi du traitement du glaucome chronique à angle ouvert
Le suivi du glaucome dépend de la capacité à évaluer la réaction aux traitements et à déceler la
progression de la maladie. Les examens de suivi sont les mêmes que pour l'évaluation initiale et
doivent inclure l'historique et une évaluation clinique.


Historique Posez des questions sur les modifications de l’état de santé et la prise de
médicaments, les modifications de la vision, l’adhérence au traitement anti-glaucomateux, la
difficulté avec les gouttes, et les effets secondaires éventuels.
Evaluation clinique: Evaluer les modifications de l’acuité visuelle, les erreurs de réfraction, la
tension intra-oculaire, nouvelle atteinte du segment antérieur, les modifications de l’anatomie
de l’angle, ainsi que les modifications du nerf optique et du champ visuel.
Indicateurs d’un glaucome chronique à angle ouvert instable
Tension intra-oculaire élevée
• Peut être dû à un mauvais suivi du traitement, une intolérance aux médicaments, ou une
aggravation du glaucome.
Changements progressifs du nerf optique
• Progression de l’atteinte de la couche des fibres nerveuses, progression de l’excavation,
nouvelle hémorragie de la papille et amincissement de l’anneau neuro-rétinien.
Perte progressive de l’anneau neuro-rétinien inférieur
Progression de l’atteinte du champ visuel
• Progression d’une atteinte du champ visuel (en superficie ou en profondeur) confirmée
par des examens répétés.
Perte progressive du champ supérieur
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Poursuite du traitement du glaucome chronique à angle ouvert
Une augmentation de la TIO et/ou l’atteinte progressive du champ visuel signalent la nécessité d’une
intervention médicale et/ou chirurgicale supplémentaire afin de prévenir la perte de vue. Une
approche simplifiée pour la surveillance et le suivi de patients atteints de glaucome est résumée dans
le tableau 7.
Tableau 7- Poursuite du traitement du glaucome chronique à angle ouvert : Recommandations
internationales
Classification
Constatations de l’examen
Traitement
Suivi
Glaucome
stable
Pas de modifications de la TIO, du nerf
optique et du champ visuel
Poursuite du
traitement
~ 4 mois - 1 ans
Glaucome
instable
TIO augmentée
et/ou
Augmentation de l’atteinte du nerf
optique
et/ou
du champ visuel
Baisse supplémentaire 1-4 mois (selon la
de la TIO de ≥ 25% gravité de la maladie,
nécessaire
les facteurs de risque
(Reportez-vous au
et les ressources du
tableau 3)
centre)
Un suivi plus régulier est suggéré lorsque la maladie est avancée, lorsque plusieurs facteurs de
risque sont présents ou lorsque la maladie s’aggrave rapidement. Dans les centres à faibles
ressources, l’adhérence au traitement et la capacité du patient à obtenir et à prendre ses
médicaments devraient être envisagées. Les options chirurgicales peuvent être envisagées de
façon plus précoce pour autant que l'équipement et l'expertise soient disponibles. Si les
ressources pour gérer le glaucome sont insuffisantes, le patient devra être adressé à un centre
mieux équipé.
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Prise en charge du glaucome par fermeture de l’angle
Le diagnostic du glaucome par fermeture de l’angle nécessite une intervention médicale et chirurgicale
pour prévenir la perte de vision. Si l’expertise et les ressources pour gérer le glaucome sont
insuffisantes, il est suggéré d’adresser le patient à un autre centre.
Une fois le diagnostic du glaucome par fermeture de l’angle posé, les patients doivent être informés
sur la nature de la maladie et sur le traitement nécessaire pour aider à prévenir la perte de vision. La
cause de la fermeture de l'angle déterminera la stratégie thérapeutique et comme le bloc pupillaire
constitue la cause la plus fréquente, l’iridotomie au laser est recommandée comme traitement de
première ligne pour tous les patients. Une approche simplifiée pour initier le traitement chez les
patients atteints de glaucome par fermeture de l’angle est résumée ci-dessous
Fermeture avancée de l’angle
avec yeux rouges et iris bombé
Le faisceau de la lampe à fente montre une
profondeur de chambre antérieure très réduite
Tableau 8- Traitement initial du glaucome par fermeture de l’angle: Recommandations internationales
Diagnostic
Glaucome par
fermeture de
l’angle aigu ou
chronique
(bloc pupillaire)
Glaucome à
angle fermé
(Iris-plateau)
Constatations cliniques
Traitement essentiel
Options chirurgicales
Contact Irido –
trabéculaire
Iris bombé
Constriction de la pupille et
diminution de la TIO
Iridotomie au laser (souhaitable)
ou
Iridectomie chirurgicale
(laser à l’autre œil)
Extraction
du cristallin / LIO
± trabéculectomie
± mitomycine C
Contact Irido –
trabéculaire
Plan irien plutôt plat
Constriction de la pupille et
diminution de la TIO
Iridotomie au laser (souhaitable)
ou iridectomie chirurgicale
et iridoplastie au laser
(laser à l’autre œil)
Extraction
du cristallin / LIO
± trabéculectomie
± mitomycine C
En plus du bloc pupillaire, la fermeture de l'angle progressive et irréversible peut être due à un irisplateau et à d'autres causes. L'angle de la chambre doit être soigneusement examiné après
l’iridotomie au laser afin d’exclure d’autres mécanismes de fermeture de l’angle qui nécessiteraient
un traitement.
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Tableau 9- Iridotomie et iridoplastie au Laser pour glaucome: Recommandation internationales
Paramètres de traitement
Type de laser
Taille du spot
Puissance
Site d’application
Verre de contact
Circonférence traitée
Nombre de coagulations
Iridotomie au Laser
Iridoplastie au Laser
Laser Q –switched Nd: Yag
Argon vert ou bleu-vert
–
2mJ à 8mJ
iris périphérique
200 – 500 microns
200 – 400 mW
iris périphérique
lentille pour iridotomie au laser
–
Lentille gonio de Goldmann
ou de Ritch
180-360
degrés
ougonioscopy lens or itch
~ 20-40 spotslens
par 180 degrés
1 ou 2
–
Nombre de séances
1
Critères d’efficacité
Ouverture de pleine épaisseur de l'iris
Contraction de l’iris par
brûlures
Suivi du traitement du glaucome par fermeture de l’angle
Le suivi du traitement du glaucome par fermeture de l’angle dépend de la possibilité d’évaluer la
réponse au traitement et à détecter la progression et l'instabilité de la maladie. Les examens de suivi
sont les mêmes que ceux de l’évaluation initiale et doivent inclure l’historique et l'évaluation clinique.

Historique : Posez des questions sur les modifications de l’état de santé générale et de la prise
de médicaments, les modifications de la vision, l’adhérence au traitement prescrit, les
problèmes avec les gouttes et les effets secondaires possibles.
✓
Examen clinique : Evaluer les modifications de l’acuité visuelle, les erreurs de réfraction, la
tension intra-oculaire, avec une attention particulière pour l’angle et modifications de l’état de
fermeture de l’angle, ainsi que les modifications du nerf optique et du champ visuel.
Indicateurs d’instabilité du glaucome par fermeture de l’angle
Fermeture de l’angle persistante
• Formation de synéchies, échec de l’iridotomie
Tension intra-oculaire élevée
• Drainage inadéquat de l’humeur aqueuse
Modifications progressives du nerf optique
• Progression de l’atteinte de la couche des fibres nerveuses, progression de l’excavation,
nouvelle hémorragie de la papille et amincissement de l’anneau neuro-rétinien.
Modifications progressives du champ visuel
• Progression d’une atteinte du champ visuel (en taille ou en profondeur) confirmée par des
examens répétés.
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Poursuite du traitement du glaucome par fermeture de l’angle
La fermeture persistante de l'angle avec une augmentation de la TIO ; la progression de l’atteinte du
nerf optique, la perte progressive du champ visuel, indiquent la nécessité d’interventions
supplémentaires médicales et/ou chirurgicales afin de prévenir la perte de la vue. Une approche
simplifiée pour la surveillance de patients atteints de glaucome est résumée ci-dessous.
Tableau 10- Prise en charge du glaucome par fermeture de l’angle – Recommandation internationales
Classification
Constatations des examens
Glaucome
stable
Pas de modifications de la TIO, du nerf
optique et du champ visuel
Glaucome
Instable
Fermeture persistante de l’angle
et
TIO élevée
±
Progression de l’atteinte du nerf
optique
±
Progression de l’atteinte du champ
visuel
Traitement
Continuer
Nécessité d’une
diminution de TIO
supplémentaire
de ≥ 25%
(Voir Tableau 11)
Suivi
~ 6 mois -1 an
(dépendant de la
gravité de la
maladie, des
facteurs de risque
et des ressources)
1 – 4 mois
(dépendant de la
gravité de la
maladie, des
facteurs de risque,
et des ressources)
En cas de maladie avancée, de facteurs de risques multiples, ou de progression rapide un followup plus fréquent est conseillé. Dans les centres à ressource limitée il faut penser à une mauvaise
adhérence du patient au traitement ou éventuellement à ses problèmes à obtenir les
médicaments nécessaires. Un traitement chirurgical plus précoce est à envisager pour autant
que l’expertise et l’équipement sont disponibles. Si les ressources pour gérer le glaucome sont
insuffisantes il est indiqué d’adresser le patient à un centre mieux équipé.
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Glaucome instable par fermeture de l’angle
Une fois le glaucome par fermeture de l’angle est considéré comme instable, classer la maladie en
débutante, modérée ou avancée permet de déterminer les objectifs du traitement de la TIO et la façon
d’y parvenir. Les options de traitement en cas de fermeture de l'angle diffèrent du traitement du
glaucome à angle ouvert, et sont résumées ci-dessous.
Tableau 11- Glaucome instable par fermeture de l’angle– Recommandations Internationales
Gravité du
Glaucome
Constatations
Objectifs de
réduction de la TIO
et niveau de celle-ci
Débutant
Fermeture de l’angle persistante
+
Atteinte du nerf optique
±
Perte du champ visuel
Baisser la TIO de
≥25%
Modéré /
Avancé
Fermeture de l’angle persistante
+
Atteinte du nerf optique
+
Perte du champ visuel
Baisser la TIO de
≥25-50%
Considérations de traitement
Médicaments
Extraction du cristallin/ LIO
Médicaments et/ou
Trabéculectomie ou implant
de drainage (avec ou sans
goniosynechiolyse, extraction
de la cataracte, et LIO)
et/ou
Cyclophotocoagulation
(ou cryothérapie)
Centres de revalidation
Phase
Terminale
(Glaucome
réfractaire)
Œil aveugle
±
Douleur
Baisser la TIO de
≥25 – 50%
(Si douloureux)
Médicaments et / ou
Cyclophotocoagulation (ou
cryothérapie)
Centres de revalidation
Le niveau de baisse de la pression intra-oculaire doit être ajusté en fonction des facteurs de
risques individuels. Les problèmes financiers ainsi que les contraintes physiques et
psychosociales de chaque option de traitement devraient également être considérés.
Dans les milieux défavorisés, avec peu de ressources, les options chirurgicales peuvent être
favorisées. Le traitement de la maladie au stade final est similaire à celui du glaucome chronique
à angle ouvert. Si les ressources ou l'expertise pour gérer les cas de glaucome à angle fermé sont
insuffisantes, il est suggéré d’adresser le patient à un centre mieux équipé.
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Indicateurs pour évaluer les programmes de soins du glaucome
a. Prévalence de cécité et de déficience visuelle dues au glaucome
b. Proportion de cécité et de déficience visuelle dues au glaucome
c.
Dernier examen de la vue chez les personnes atteintes de glaucome (hommes/femmes)
•
Le patient n’a jamais subi d’examen oculaire
•
Il y a 0-12 mois
•
Il y a 13–24 mois
•
Il y a >24 mois
•
Peut être simplifié comme: jamais/Il y a 0-12 mois/Il y a >12 mois
d. Nombre de patients qui ont été examinés pour glaucome au cours de l’année dernière.
e. Nombre de patients qui ont reçu une trabéculoplastie au laser, une iridectomie, une
trabéculectomie ou une chirurgie d’implant de drainage au cours de l'année dernière.
Définir les rapports tels que:
f.
Le nombre de patients qui on reçu du laser et/ou une trabéculectomie par million d’habitants
de la population générale par an [équivalent au taux de chirurgie de la cataracte (RSE)]
g. Le nombre de patients qui on reçu du laser et/ou une trabéculectomie/implant de drainage par
nombre de patients atteints de glaucome dans une zone déterminée (zone desservie par un
hôpital, district de santé, région, pays)
 Numérateur: Nombre de traitements au laser et/ou trabéculectomie/ implant de drainage
pendant l’année précédente.
 Dénominateur: Nombre de patients atteints de glaucome (population x prévalence du
glaucome)
h. Nombre de patients qui ont reçu du laser, une trabéculectomie, ou un implant de drainage par
nombre des personnes soufrant de glaucome menaçant la vision dans une région donnée (zone
desservie par un hôpital, district de santé, région, pays).
 Numérateur: Nombre de traitement au laser et/ou trabéculectomie/ implant de drainage
pendant l’année précédente.
 Dénominateur: Nombre de patients avec glaucome menaçant la vision (population x
prévalence du glaucome)
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Directives de l’ICO pour le traitement du glaucome
Les directives de l'ICO pour le traitement du glaucome ont été créées dans le cadre d'une nouvelle
initiative ayant pour but de réduire la perte de vision liée au glaucome à travers le monde. L’ICO a
rassemblé des directives pour le traitement du glaucome dans le monde entier. Voir les directives
recueillies à: www.icoph.org/enhancing_eyecare/glaucome.html.
En plus de créer un consensus sur les directives techniques, ce document sera également utilisé
pour:
• Stimuler une amélioration de la formation et du développement professionnel continu afin de
répondre aux besoins du public.
• Développer un cadre pour évaluer, stimuler et contrôler les systèmes de santé publique
concernés.
Crédit de la conception
Les directives de l'ICO pour le traitement du glaucome ont été conçues en collaboration avec Marcelo
Silles et Yuri Markarov (photo, page 1), Médical Médias, Hôpital St. Michael, Toronto, Canada.
Pour en savoir plus: www.stmichaelshospital.com.
Crédit photo
Toutes les photos utilisées dans les directives de l’iCO pour le traitement été fournies par le Prof.
Neeru Gupta, Hôpital St. Michael, Li Ka Shing Knowledge Institute, Ophthalmology & Vision Sciences,
Université de Toronto, à l'exception des images sur la page 7, fournies par le professeur Li Ning Wang,
Institut d'Ophtalmologie de Beijing. Celles-ci ne peuvent être utilisées à des fins commerciales. Si les
photos sont utilisées, le crédit approprié doit être donné.
A propos de l’ICO
L'ICO est composée de 140 sociétés nationales et de sous-spécialités du monde entier. Les sociétés
membre de l'ICO font partie d'une communauté internationale ophtalmique travaillant ensemble
pour préserver et restaurer la vision. Pour en savoir plus allez sur: www.icoph.org.
L'ICO souhaite vos réactions, commentaires ou suggestions. S'il vous plaît écrivez-nous à info.icoph.org.
ICO Headquarters:
San Francisco, California
United States
Fax: +1 (415) 409-8411
Email: info@icoph.org
Web: www.icoph.org
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Notes
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