pharmacologie des medicaments de l`œil

PHARMACOLOGIE DES MEDICAMENTS DE L'ŒIL
1. RAPPEL ANATOMIQUE (Figure 1).
Iris
Procès
ciliaires
Nerf
optique
Cristallin
Chambre
postérieure
Chambre
antérieure
Cornée
Canal de
Schlemm
Vitré
Rétine
Muscles
ciliaires
Papille
(cellules
ganglionnaires)
Figure 1 : Anatomie de l'œil.
Le cristallin est une lentille. Sa focale est réglée par les muscles ciliaires dont la
contraction permet d'accommoder (vision proximale) et dont la relaxation permet la
vision distale. Les muscles ciliaires sont innervés par des fibres motrices à
commande centrale consciente, et par des fibres parasympathiques dont l'action
surpasse celle de l'accomodation consciente. En agissant sur ces fibres p∑, on peut
provoquer une paralysie de l'accommodation ou cycloplégie (p∑lytiques) ou une
accommodation maximale ou spasme de l'accommodation (p∑mimétiques).

En avant du cristallin, la cavité de l'œil contient de l'humeur aqueuse (solution
hydrique riche en bicarbonate de sodium et en macromolécules (acide hyaluronique)
(indice de réfraction élevé).
L'iris est un diaphragme contrôlant la profondeur de champ et l'intensité de
l'exposition lumineuse (figure 2). Le sphincter irien, lorsqu'il se contracte rétrécit la
pupille : myosis qualifié d'actif. Sa relaxation dilate la pupille: mydriase passive. La
commande du sphincter est de nature parasympathique. Les muscles radiaires ont
l'effet inverse: leur contraction produit une mydriase active. Leur relaxation entraîne
un myosis passif. La commande des muscles radiaires est de nature adrénergique
alpha (surtout alpha 1).
Les p∑mimétiques provoquent un myosis actif.
Les p∑lytiques provoquent une mydriase passive.
Les ∑mimétiques alpha adrénergiques provoquent une
mydriase active.
Les ∑lytiques alpha adrénergiques provoquent un myosis
passif.
L'iris sépare les chambres antérieure et postérieure remplies d'humeur
aqueuse.
En arrière du cristallin, le corps vitré continue de focaliser les rayons en
direction de la rétine. Cette dernière est richement vascularisée et constituée en
partie de cellules réceptrices à la lumière. Les cellules ganglionnaires sont des
neurones qui reçoivent l'information en provenance des cellules photosensibles de la
rétine et la transmettent au cerveau par l'intermédiaire de leurs axones regroupés au

sein du nerf optique. Leurs corps cellulaires sont regroupés près du pôle postérieur
du globe oculaire (fovea).
La cavité oculaire et ses cloisons ne sont pas étanches. Des échanges liquidiens
minimes sont possibles par exemple entre le vitré et la chambre postérieure, entre le
vitré et les espaces périoculaires (veines ciliaires et choroïdiennes).
Système sympathique
(récepteurs alpha)
Muscles
radiaires
Système parasympathique
Sphincter
Muscles
ciliaires
Figure 2.
2. FORMES GALENIQUES DESTINEES A L’ADMINISTRATION OCULAIRE.
Seules les parties richement vascularisées de l'œil (conjonctive, iris, muscles et
procès ciliaires, rétine) sont accessibles aux médicaments administrés par voie
générale (qui exposent aux effets latéraux d'ordre général). De même des
médicaments administrés pour une pathologie autre qu'oculaire peuvent avoir des
effets sur l'œil.

On préfère donc les produits administrés par voie locale. Les collyres sont des
solutions susceptibles d'être instillées dans les culs-de-sac conjonctivaux. Les
produits hydrosolubles sont bien résorbés par les vaisseaux. Les collyres
liposolubles traversent la cornée et exercent leurs effets sur la partie antérieure de
l'œil (jusqu'au cristallin compris). Les culs-de-sac conjonctivaux communiquent avec
l'oropharynx : le principe actif d'un collyre peut parvenir à la circulation générale et
exercer ses effets à distance.
Les produits très liposolubles troublent la vision. Le collyre idéal est à la fois
hydro- et liposoluble.
Un collyre doit être préparé stérilement, présenté dans un emballage stérile.
Sa durée d'utilisation après ouverture est limitée (pas plus d'un mois en général). Les
collyres sont des solutions en général très concentrées en principe actif, leur pH et
leur osmolarité doivent être proches de ceux des larmes. Ils doivent être apyrogènes.
3. MOTRICITE PUPILLAIRE, ACCOMMODATION.
Le diamètre de la pupille est régulé par des réflexes répondant à deux stimuli :
* la lumière. Toute augmentation de l'intensité lumineuse provoque un myosis à
la fois actif et passif. Le tonus dominant en l'absence de toute stimulation
réflexe est le tonus p∑,
* l'accommodation . La vision distale provoque par elle-même un certain degré
de myosis. Ce phénomène est largement dominé par les effets de la lumière.
Les muscles ciliaires, responsables de l'accommodation, n'ont pas d'innervation
sympathique. Seul le p∑ intervient.
Les variations du diamètre pupillaire peuvent être mises à profit en ophtalmologie
:
* la mydriase facilite l'examen de l'œil (fond d'œil en particulier). Par ailleurs, il
peut être utile de paralyser l'iris en mydriase pour immobiliser certaines
cicatrices post-opératoires.
* les myotiques peuvent contribuer à diminuer la pression intra-oculaire (cf
traitements du glaucome).
Le spasme de l'accommodation, fonctionnellement gênant, n'offre guère
d'intérêt pratique, en dehors des circonstances où il est urgent de faire baisser la

tension intra
-oculaire (cf traitement du glaucome); la cycloplégie peut en revanche
être mise à profit en post-opératoire pour mettre au repos les muscles ciliaires.
4. PHYSIOPATHOLOGIE DES GLAUCOMES. TENSION INTRA-OCULAIRE.
Le glaucome est une dégénérescence des cellules ganglionnaires de la rétine
évoluant spontanément vers l'involution de la tête du nerf optique, l'excavation de la
papille et la cécité. La tension intra-oculaire (TIO) joue un rôle dans la constitution
d'un glaucome, mais on considère actuellement que cette circonstance n'est pas
nécessaire (glaucomes à pression normale ou GPN) bien qu'elle soit parfois
suffisante. La TIO est désormais considérée comme un facteur de risque majeur du
glaucome.
Le glaucome est actuellement considéré comme une ischémie des cellules
ganglionnaires résultant de causes vasculaires ou oculaires, le plus souvent des
deux. (Figure 3).
Schématiquement, deux causes coexistent le plus souvent: augmentation de
la TIO et baisse de la pression de perfusion rétinienne.
AUGMENTATION DE LA
PRESSION
DANS L'HUMEUR
AQUEUSE (TIO)
DEFAUT DE RESORPTION
ANTERIEURE
EXCES DE
PRODUCTION
AUGMENTATION DE LA
PRESSION
TRANSMURALE DES
VAISSEAUX
ISCHEMIE
DEGENERESCENCE
DES
CELLULES
GANGLIONNAIRES
=
GLAUCOME
BAISSE DE LA
PRESSION
DE PERFUSION
Figure 3 : Physiopathologie des glaucomes.