File - L2 Bichat 2012-2013
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CCO Sémio-ortho Professeur Boyer Le 31/10/2012 RT:Clémentine Roger RL:Camille Pascual COURS N°4 : SEMIOLOGIE DE L'EPAULE COURS N°4:SEMIOLOGIE DE L'EPAULE I-Introduction A-Rappels anatomiques B-Mouvements permis par l'articulation gléno-humérale C-Innervation et vascularisation II-Rupture de la coiffe des rotateurs A-Définition B-Origines C-Les différents types de rupture D-Symptômes E-Examen clinique F-Le conflit sous-acromial III-Fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus A-Diagnostic B-Fractures articulaires C-Fractures extra-articulaires D-Complications IV-Luxations de l'épaule A-Luxations antérieures V-Entorses acromio-claviculaires A-Mécanismes et fréquence B-Classification de Rockwood C-Examen clinique D-Traitement I-Introduction A-Rappels anatomiques L'épaule englobe 4 articulations : • l'articulation gléno-humérale qui est l'articulation principale • l'articulation acromio-claviculaire • l'articulation sterno-claviculaire • l'articulation thoraco-dorsale L'articulation gléno-humérale est une énarthrose c'est à dire une articulation mobile à surface sphérique permettant aux 2 os en contact des mouvements en tous sens. La tête humérale regarde vers l’arrière => rétroversion (20° en moyenne). A coté de la tête humérale, qui s'articule avec l'omoplate et en particulier la glène (surface articulaire de l'omoplate), il y a des tendons ; l'ensemble de ces tendons est appelé la coiffe des rotateurs. Elle est constituée de 4 tendons (sous-scapulaire, petit rond, infra-épineux et supraépineux) + la longue portion du biceps qui s'attache au dessus de la glène et qui traverse la coiffe des rotateurs (par ailleurs, la courte portion du biceps s'attache sur la coracoïde et ces 2 portions du biceps permettent la flexion du coude). La coiffe des rotateurs est une source fréquente de pathologies et donc de douleurs avec les fractures et l'arthrose (usure du cartilage). B- Mouvements qui sont permis par cette articulation gléno-humérale : • Abduction: bras monte dans le plan des 2 épaules abduction max = 120° min = 0° Elle est permise essentiellement par le muscle supra-épineux et surtout le deltoïde. • Adduction : porter le bras vers l’intérieur du corps adduction moyenne = 30° • Rétropulsion: mettre la main dans le dos en moyenne 50° • Antépulsion (ou élévation antérieure) : agit quand on veut saisir un objet en hauteur par exemple antépulsion max = 180° chez un sujet sain • Rotations : -neutre: cotée à 0, c'est lorsqu'on a le coude contre le thorax et la main en avant . -externe : à partir de la rotation neutre, on porte la main vers l’extérieur. Elle est variable selon les patients et va de 0 à 90°. Elle est permise par le tendon infra-épineux et le tendon petit rond. -interne : à partir de la rotation neutre, on porte la main sur le ventre ou dans le dos. Contrairement aux autres mobilités, la rotation interne ne se cote pas en degrés mais en hauteur de la main par rapport au rachis. Quelqu'un qui n'a peu ou pas de rotation interne va mettre sa main au niveau de la fesse alors que ceux qui ont une rotation interne normale peuvent facilement mettre leur main au niveau de la 2ème dorsale. La rotation interne est permise par le sous-scapulaire. Enfin, il existe des mobilités actives et passives : la mobilité active est produite par le patient, la mobilité passive c'est le médecin qui fait bouger le membre du patient. Il est important de tester les 2, cela permet de faire la différence entre certaines pathologies. C-Innervation et vascularisation Pour que tout cela fonctionne, il y a évidemment des nerfs. Les nerfs les plus importants au niveau de l'épaule sont le nerf circonflexe qui innerve le deltoïde et le nerf suprascapulaire qui innerve la plupart des tendons de la coiffe des rotateurs. Il y a également une vascularisation par les branches de l’artère axillaire : artère circonflexe antérieure et postérieure. II-Rupture de la coiffe des rotateurs (=déchirure) A-Définition La coiffe des rotateurs est l'ensemble des tendons qui coiffent la tête humérale et qui prolongent les muscles sous-scapulaire, petit rond, supra-épineux et infra-épineux. Ces tendons vont permettre de relier la force musculaire du muscle à l'os et de produire le mouvement. La rupture de la coiffe des rotateurs est une pathologie très fréquente expliquée par notre mode de vie mais également par le vieillissement par hyper-utilisation de l'articulation. Elle débute très souvent par une tendinite c-à-d un stade inflammatoire du tendon qui met en évidence la souffrance. Cette tendinite va progresser et va aboutir à une rupture. Lors d'une déchirure, le tendon n'est plus attaché sur son insertion osseuse (humérale). La force produite par le muscle ne peut alors plus être transmise au segment de membre en question et on perd la mobilisation active. L'intervalle des rotateurs (en vert sur le schéma) permet de laisser passer le tendon du long biceps qui descend ensuite le long de l'humérus. Derrière l'intervalle des rotateurs , il y a le tendon supra-épineux qui fait la partie haute de la coiffe des rotateurs et plus on va en arrière plus on arrive sur les tendons qui font la rotation externe à commencer par le tendon infra-épineux puis le petit rond. B-Origines • Traumatique : mouvement forcé ou chute • Dégénérative +++: vieillissement des tendons, raréfaction vasculaire (favorisée par tabagisme), microtraumatismes répétés, gestes répétés, conflit sous-acromial ... Les ruptures de la coiffe des rotateurs surviennent majoritairement après 50 ans. C-Les différents types de ruptures 2 grands types : • Rupture partielle: non transfixiante, à la face profonde (face directement au contact de l'articulation gléno-humérale) ou superficielle (au contact du deltoïde) du tendon. Pas de communication entre l'espace gléno-huméral et l'espace sous-acromial. • Rupture totale : transfixiante, les 2 espaces vont communiquer. Les ruptures totales sont très vite opérées tandis que les ruptures partielles sont soignées par un traitement médical et seulement en cas d'échec de ce traitement médical on opérera (consiste à attacher le tendon rompu sur son insertion osseuse humérale). D-Symptômes • Douleur : -quasi permanente -majorée par l'activité -douleur nocturne empêchant de dormir -siège à l'épaule avec irradiations dorsales, cervicales et dans le bras -accrochage douloureux (60-120°): douleur majorée quand le patient monte le bras • Perte de mobilité active : le muscle ne va plus transmettre la force sur la partie osseuse qui doit être mobilisée. La mobilité passive est conservée au début puis enraidissement progressif. • Perte de force variable : variable car il y a des patients qui selon leur musculature deltoïde peuvent compenser en partie leur rupture de la coiffe des rotateurs. E-Examens cliniques NB : manœuvre=test=signe ; les tests qui étaient dans les diapos mais qui ne sont pas cités dans la ronéo ne sont pas à connaître :) Ils permettent de mettre en évidence la déchirure et de différencier le tendon touché. 2 informations vont être recherchées et retrouvées en cas de rupture de la coiffe des rotateurs : -la douleur -une perte de force sur le tendon testé • Tout d'abord le tendon infra-épineux : il sert à la rotation externe. Pour tester ce tendon, on va exercer une force contraire à la rotation externe du malade et on regarde si la force contrariée déclenche une douleur voire une perte de force. En cas de rupture, le patient ne peut plus tenir la rotation externe et la main va repartir sur le ventre. Ce test est également possible en mettant le bras en élévation. Il existe un 2ème test pour savoir si le patient conserve une rotation externe normale : pas de rupture des tendons infra-épineux et petit rond => signe du clairon. Si on porte la main à la bouche, le coude est toujours plus bas que la main mais, si ces tendons sont pathologiques et ne fonctionnent plus, pour compenser, on va mettre le coude plus haut que la main. • Tendon sous-scapulaire : il fait la rotation interne. 2 façons de le tester (en recherchant toujours les mêmes éléments douleur+perte de force) : -(rotation interne contrariée) -test de Gerber +++ (ou lift-off): on met la main dans le dos. Si le sous-scapulaire est intact, lorsque le médecin lâche la main du patient, la main ne vient pas toucher le dos. S’il y a une pathologie, quand on lâche la main, le tendon ne peut pas maintenir la rotation interne et la main vient toucher le dos. • Tendon du long biceps : sert à la flexion du coude. -Palm-up test +++ : coudes contre le corps, on demande au patient d'effectuer une supination. Le médecin appuie vers le bas =>on teste la flexion contrariée du coude. Chez un sujet sain, le patient va pouvoir tenir la flexion du coude et sans douleur. Si il y a une pathologie, le patient va sentir une douleur et va lâcher. • Tendon supra-épineux : sert à faire le début de l'élévation. -manœuvre de JOBE : on demande au patient de tendre les bras un peu vers l’extérieur, de fermer les poings et de mettre les pouces vers le bas. Le médecin va alors exercer une force contrariée à l'élévation. En cas de rupture, la force ne va pas être tenue et une douleur est déclenchée. F-Le conflit sous-acromial Aussi appelé conflit antéro-supérieur de Neer ou « impingement syndrome ». Lors des mouvements d'abduction ou d'élévation, le tendon supra-épineux (qui s'insère sur le tubercule majeur de la tête humérale) va se retrouver coincé entre la tête humérale et la partie inférieure de l'acromion. Ce conflit c-à-d un frottement excessif, répété du tendon supra-épineux contre l'acromion et bloqué par le tubercule majeur va provoquer d'abord une inflammation puis une déchirure qui va aller jusqu'à la rupture du tendon supra-épineux. Il existe 3 tests pour mettre en évidence le conflit sous-acromial : -signe de Neer -signe de Hawkins -signe de Yocum : le patient doit être capable de résister à la pression exercée sur le coude. III-Fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus Elles sont très fréquentes : ce sont les 3èmes fractures par ordre de fréquence après les fractures de l'extrémité supérieure du fémur et celles du radius distal. Elles touchent les sujets âgés car elles sont favorisées par l'ostéopénie dont l'ostéoporose (raréfaction osseuse). 2 mécanismes : -direct : chute sur l'épaule -indirect: chute sur le poignet ou le coude A-Diagnostic • Douleur vive localisée au niveau de l'épaule • Impotence fonctionnelle plus ou moins totale • Déformation dans les fractures déplacées • Ecchymose brachio-thoracique (hématome sous-cutané) = ecchymose de Hennequin. Elle est toujours tardive (apparaît entre 24 et 48h après la fracture) et évocatrice. C'est le saignement osseux lié à la fracture qui la provoque. • Rechercher les complications : -vasculaires: prise de pouls bilatéral et comparatif => pouls distaux, pouls radial +++ -nerveuses: sensibilité et motricité =>plexus brachial, circonflexe, radial -cutanées -(musculaires et osseuses : le prof n'en a pas parlé) B-Fractures articulaires Fractures qui vont toucher la partie cartilagineuse (en blanc sur le dessin) qui s'articule directement avec la glène de l'omoplate. Vert : petite tubérosité ; Rouge: grosse tubérosité C-Fractures extra-articulaires Appelées également fractures sous-tubérositaires. Fractures à distance de la partie cartilagineuse. D-Complications -cutanées: fractures ouvertes (rare) -vasculaires: lésions des vaisseaux axillaires ou huméraux mises en évidence par l'abolition des pouls distaux. -nerveuses : l'ensemble du plexus peut être touché mais plus particulièrement les n.circonflexe (motricité et sensibilité de l'épaule) et n.radial. -rupture traumatique de la coiffe des rotateurs -pseudarthrose : non consolidation de la fracture au bout de 3 mois dans le cas des fractures de l'ESH -raideur : cède après rééducation -cals vicieux -nécrose de la tête humérale: mort de l'os de la tête humérale suite à l'arrêt de la vascularisation -arthrose omo-humérale IV-Luxations (gléno-humérales) de l'épaule Ce sont les luxations les plus fréquentes du corps humain. Il y a plusieurs sens de luxation dont 2 principales : -Antérieures : les + fréquentes (96% des cas) -Postérieures : 4% des cas Normalement, la tête humérale (boule verte ou rouge) est parfaitement centrée sur la glène (blanc). En cas de luxation, il y a une perte de contact entre les 2 surfaces. -Si la luxation est antérieure, la tête humérale va passer en avant de la glène et donc sous la coracoïde. -Si elle est postérieure, elle va passer en arrière et va se retrouver sous l'acromion. Le diagnostic est clinique mais surtout radiologique : radiologie de profil +++ A-Luxations antérieures (ou antéro-internes) 2 mécanismes: -indirect : chute sur la main -mouvement de rotation externe + abduction forcée (geste de l'armé) Certains sports favorisent ces luxations notamment ceux qui utilisent le geste de l'armé. Elles sont rares chez l'enfant. La luxation est une perte de contact complète entre 2 surfaces articulaires. En l'occurrence pour l'articulation gléno-humérale, entre la tête humérale et la glène. On peut également trouver des subluxations c-à-d une perte de contact incomplète entre 2 surfaces articulaires. Signes cliniques -douleur vive -impotence fonctionnelle plus ou moins totale -déformations caractéristiques +++ expliquées par le fait que la tête humérale n'est plus dans l'articulation : • Le bras va être en abduction et en rotation externe irréductible =>crée une déformation : signe du coup de hache externe • Saillie de l'acromion et perte du galbe de l'épaule => signe de l'épaulette • Disparition du sillon delto-pectoral • A la palpation : vacuité de la glène car tête humérale plus à sa place Complications -Lésions vasculaires : prise de pouls comparative et systématique, pouls distaux (radial ++), artère axillaire +++ -Lésions nerveuses : examen comparatif et systématique, nerf circonflexe+++, lésions plexiques -Lésions cutanées : très rares -Lésions associées : *Fracture du rebord antérieur de la glène *Fracture de tête humérale *Fracture du trochiter = fracture de la grande tubérosité *Rupture traumatique de la coiffe des rotateurs *Encoche céphalique Evolution des luxations antérieures : la récidive Cela aboutit à une maladie : l'instabilité chronique antérieure. La récidive est une complication majeure et fréquente. Elle est caractérisée par plusieurs éléments : • l'âge de la luxation : plus la luxation va survenir chez un sujet jeune plus le risque de récidive est important. • Intervalle libre et variable c-à-d que la luxation peut arriver 48h après la précédente comme 2 ou 3 ans après. • Mouvements de rotation externe et abduction ou traumatismes minimes causent la luxation. • Dans les cas extrêmes, quand les luxations se reproduisent, le patient arrive à réduire lui-même sa luxation. Les luxations récidivantes antérieures sont également favorisées par certains types de sports : tous les sports en geste d'armé c-à-d tous les sports qui reproduisent le mouvement d'abduction-rotation externe (tennis, handball) ; et les sports de contact (sports de combat, rugby) . Causes des répétitions de luxations La première luxation va créer des dégâts qui ne vont pas cicatriser et vont ainsi favoriser la récidive : • Lésions des parties molles : -Lésions capsulo-labrales antérieures : distension des ligaments et du bourrelet glénoïdien sur lequel s'attachent les ligaments => création d'une poche de décollement derrière le sous-scapulaire. Ce sont des lésions constantes. • Lésions osseuses : -Fracture du rebord antérieur de la glène -Fracture postérieure de tête humérale = encoche céphalique • Hyperlaxité constitutionnelle : souplesse par défaut ou excès de tissu collagène Test de l’appréhension positive : Ce test consiste à mettre le patient en abduction-rotation externe. L'examinateur va pousser la main le plus en arrière possible c-à-d qu'il va majorer l'abduction-rotation antérieure externe. En cas d'épaule instable, ce mouvement va recréer le mécanisme qui va aboutir à une luxation : cela crée chez le patient un mouvement de recul. En effet, le patient va sentir la luxation se produire et va donc demander d'arrêter par peur de créer une nouvelle luxation. En cas d'instabilité récidivante, le test d'appréhension est toujours positif. Traitement des luxations récidivantes antérieures : Le traitement chirurgical va avoir pour but de stabiliser l'épaule et d'éviter le passage en avant de la glène. Selon que les lésions seront plutôt capsulo-labrales ou osseuses, il existe 2 grandes interventions (pas à connaître ) : -opération de Bankart : consiste à ré-attacher le bourrelet glénoïdien antérieur et les ligaments sur la glène et à effacer la poche de décollement, tout ceci via des fils permettant ainsi de ré-attacher la lésion capsulo-labrale. Se fait maintenant sous arthroscopie. -butée d'épaule : agit plutôt sur les lésions osseuses qui favorisent la récidive de la luxation. Lorsque la tête humérale va sortir, elle va rencontrer cet obstacle et va ainsi rester en place. Donne de meilleurs résultats que l'opération de Bankart. Recommandée chez les sujets sportifs. Elle se fait sous arthroscopie. V-Entorses acromio-claviculaires A-Mécanismes et fréquence L'entorse acromio-claviculaire la plus extrême est la luxation. Les entorses acromio-claviculaires sont relativement fréquentes (un peu moins que les gléno-humérales). Elles sont favorisées par un choc direct sur l'épaule, ce choc en général se produit lors de la pratique sportive (sports de contact, de chute: ski, rugby, cyclisme). Il existe une nette prédominance masculine (expliquée par les sports qui conduisent à ces entorses) et il y a un pic au niveau de la 3ème décennie. B-Classification de Rockwood +++ • Stade 1 : simple distension => entorse des ligaments acromio-claviculaires • Stade 2 : entorse plus grave => rupture, déchirure des ligaments acromio-claviculaires, déplacement modéré. • Stade 3 : rupture des ligaments acromio-claviculaires + ligaments coraco-claviculaires (2 faisceaux : trapézoïde et conoïde). La rupture des ligaments coraco-claviculaires entraine une majoration du déplacement de la clavicule => espace coraco-claviculaire augmenté. On trouve également une désinsertion distale de la chape delto-trapézienne. A ce stade, on a à faire soit à une subluxation soit à une luxation. • Stades 4-5 : le déplacement est encore majoré et peut être compliqué d’incarcérations musculaires dans le vide laissé entre la clavicule et l'acromion. Sur le dessin : incarcération du deltoïde qui se retrouve bloqué entre la clavicule et l'acromion. Pour la réduire, il faut réaliser une opération à « ciel ouvert » c-à-d ouvrir pour désincarcérer le muscle et ensuite fixer en bonne place l'articulation acromio-claviculaire. C-Examen clinique +++ Dans tous les cas : - douleur vive centrée sur l'articulation acromio-claviculaire -impotence fonctionnelle variable selon la tolérance de la douleur par le patient. On va également trouver des déformations qui vont être variables selon le stade d'entorse acromio-claviculaire : • Stade 1 : douleur sans instabilité articulaire. • Stade 2 : douleur importante et léger bâillement de la clavicule vers le haut réductible à la pression (signe de la touche de piano). • Stade 3 : douleur importante, franc bâillement supérieur de la clavicule sous la peau réductible à la pression (dû au fait que les ligaments coraco-claviculaires sont rompus) et tiroir antéro-postérieur. • Stades 4-5 : douleur sévère et clavicule très ascensionnée parfois directement sous la peau avec une majoration à la fois du bâillement supérieur et du tiroir antéro-postérieur. D-Traitement (juste pour info) Pour les stades 1 et 2 le traitement n'est pas chirurgical mais orthopédique c-à-d que selon une durée de 15 jours à 3 semaines, le patient aura une écharpe médicale qui permettra juste de laisser passer la douleur qui est liée à l'entorse. A partir du stade 3, un traitement chirurgical peut être proposé. Il aura pour but de remettre en place la clavicule par rapport à l'acromion et de permettre la cicatrisation des ligaments afin d'éviter la récidive. A partir du stade 4, le but est toujours de fixer la clavicule en bonne position par rapport à l'acromion et quand c'est nécessaire, réaliser des désincarcérations musculaires. On opère d'autant plus que le sujet est jeune et sportif. Pas de reprise du sport avant 3 mois.
