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INSTABILITE ANTERIEURE DE L’EPAULE
L’instabilitédel’épauleestunepathologiedeplusenplusfréquentedufaitde
l’augmentationdespratiquessportives.Touchantleplussouventdespatientsjeunes,elle
apparaîtsouventaprèsunepremièreluxationdel’épaulequirestel’élémentinitiateurdans
lamajoritédescas.
Ainsilestroublesapparaissentdanslesmoisquisuiventunepremièreluxationquiapu
nécessiteruneréductionsousanesthésiegénérale,ouparfoisuneluxationréduitesurles
lieuxmêmedel’accidentparunetiercepersonne,voirmêmeparlepatientlui‐même.
Comment s’exprime cette instabilité antérieure ?
1‐Ellepeuts’exprimerparlarécidivede
laluxation.Alasuited’ungeste,leplus
souventbrasélevésaudessusdelatête(
plongeon),ouenpositiondelancerune
pierre,parfoismêmeenseretournant
danssonlit,unedeuxièmeluxation,puis
unetroisième,vontapparaître.C’estune
accidentquivadevenirdeplusenplus
fréquent,apparaîtredeplusenplus
facilement,etavoirdessuitesdeplusen
plusensimple.Lepatienttrouvantle
moyenpourréduiretoutseulsaluxation.
Enapparencebénignecettesituationva
avoirdesconséquencesdeplusenplus
graves.
Outrelefaitquecetteinstabilitépeutsetransformerenvéritableinfirmitéavecunbras
inutilisabledanslesmouvementsaudessusdelatête,ellevaàchaquesortieetréentréede
latêtedansl’articulationabîmerlecartilagedel’articulationetentraineràtermeune
arthroseinvalidantedel’épaule
2‐Ellepeutaussis’exprimerpardesaccidentsdesubluxationdel’épaule,ressentiscomme
unesensationd’échappée,deglissement,delatêtehuméraleversl’avant.Danscertainscas
lepatient,vigilant,contrôleraetrattraperacephénomène.Dansd’autre,l’accidentse
traduiraparunesubluxationantérieuredelatête,avecissueincomplètedecelle‐civers

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l’avant.Lepatientremettraenplacelatêtehuméraleparlui‐même.Ilestdescasoùce
mouvementdeglissementsetermineraparuneluxationtotaledontnousavonsdéjàparlé.
3‐Ilestdescasoùl’expressiondecetteinstabilitéseferaà
traversuneépauledouloureuse.Ils’agitgénéralementde
patientjeunesportif,pratiquantunsportdelancer,etquiva,
lorsdelaréalisationdecegestedelancer,ressentirune
douleurquiinterrompralegesteencours.Dansbeaucoupde
casonretrouvadanslepassédupatientuneluxation
antérieureréduite.Ils’agitlàdetroubleengendrésparune
mauvaiseetincomplètecicatrisationdesstructures
ligamentairesrompueslorsdelapremièreluxation
Ces3tableauxtraduisentlemêmeproblème,uneinstabilitéantérieuredel’épaule,un
risquededégradationducartilagedel’articulationdufaitdel’excentrationrépétéedecelle‐
ci.
Les causes de l’instabilité
Auniveaudel’épaule,latêtehuméraleestmaintenueen
facedelaglènedel’omoplate(portionarticulairedecelle‐
ci),parunsystèmemusculaire,appelélacoiffe,c’estle
réglagedynamique,etparunsystèmecapsuloligamentaire,
c’estlesystèmepassif.
Autourdelaglèneexisteune«espècedeménisque»,le
bourreletglénoïdien,quiagrandilasurfaced’appui,et
favoriseleventousagedelatêtehuméralesurlaglène.
Surcebourreletglénoïdiens’amarrentlesligaments
stabilisateursdel’épaulequisecomportentcommedes
haubansdebateau,setendantetdétendantselonlesmouvementsquel’onréalise.L’un
d’entreeuxestcapital,véritable«ligamentcroiséantérieur»ilcontrôlelastabilitéde
l’épauleenpositionarmée:c’estleligamentglénohuméralinférieur(LGHI).
Leslésionsligamentairessontdoncaupremierplan.Aprèsuneluxationantérieure,le
ligamentglénohuméralinférieurestlésé.Ilpeutserompreniveaudesonattachesurla
glènedel’omoplate,entrainantundécollementdubourreletglénoïdien,c’estlecasleplus
fréquentetlepluschirurgical,onl’appellelésiondeBankart.
Ceslésionsligamentairespeuventébaucherunecicatrisationquiseragénéralement
incomplèteetlaisserasubsisteruneinstabilité.
Leslésionsosseusessontdesfacteursaggravantdel’instabilité.
Ellespeuventapparaîtredéslepremieraccident.LorsdelaluxationinitialeleLGHInecède
pas,maissonattacheosseusesurlaglène,serompt.Iladoncuneffetdelâchagedu

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ligamentetenplusuneperteosseusequivadiminuerlasurfaced’appuidelatêtehumérale
surlaglène.L’existenced’unetellelésionmodifielepronosticetl’actechirurgical,carsice
fragmentestimportant,ilobligeàréparercetteperteosseuse.
L’hyperlaxitéconstitutionnelleestunélémentimportantdansl’apparitiond’uneinstabilité.
Certainsd’entrenoussontplussouplesqued’autre.Auniveaudel’épaulecetteparticularité
aurapourconséquencederendreplusvulnérablelastabilitédel’épaule.
Ilfaudradonctenircomptedetouscesélémentslorsquel’onvoudratraiteruneinstabilité
antérieuredel’épaule.
Quel traitement :
‐ Larééducation:seratoujoursunélémentimportantdansletraitement.Encasde
réparationchirurgicaleelleserafondamentaleavantetaprèsl’actechirurgical.
Encequiconcernesonrôlestabilisateurdanslecadred’uneinstabilitéchronique,ilparait
réduit,surtouts’ils’agitd’unpatientjeuneetsportif,carleproblèmedelalésion
anatomiqueneserapasrésolu.
‐ Lachirurgiearthroscopiqueconnaîtunfortengouement.Hospitalisationréduiteàla
journée,rançoncicatricielleréduiteaumaximum,diminutiondesrisquesopératoires
traditionnels.Iln’endemeurepasmoinsqu’elleréclameuneimmobilisationdel’épaulede
5semaines,etlareprisedusportneserapaspossibleavantle4à5°mois(pourlessportde
bras).
Elleconsisteàréamarrerlebourreletglénoïdienarrachéaumoyendepetitesancres,au
niveaudesonattacheanatomique.Cetteinterventionsefaitsouscontrôlevidéoàpartirde
2petitesincisions.

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‐Labutéeosseuse,celleditedePatte(dunomdesoninventeur)consisteàvenirfixeren
avantdelaglènearticulaireunblocosseuxprisdanslazoneopératoire.Ceblocosseuxest
l’apophysecoracoïde,élémentnonindispensableaubonfonctionnementdel’épaule.Par
contrefixéesolidementpar2vis,cettebutéevafaireobstacleàlasortiedelatêtehumérale
etvaagrandirlasurfaced’appuidel’articulation.Cetteinterventionestd’unegrande
fiabilité.
Ellenécessiteunehospitalisationde3à4jours,uneimmobilisationréduiteà3semaines.
Lesgesteschirurgicauxréaliséslorsdecetteinterventionavoisinentlesnerfscirconflexeset
musculocutané.Uneparalysietemporairedeceux‐cipeutperturberlessuitesde
l’intervention.Larécupérationsefaitgénéralementen3mois.
Comment choisir ?
Denombreuxélémentsentrentenjeuetlepatientpourras’orienterversteloutelautre
typed’intervention,aidéencelaparlechirurgien.Celuicipourraétablirunindexde
sévéritédesoninstabilité:ilutiliseralescoreISIS(IndexofShouderInstabilitySeverity).
Cescorepartdel’expériencecliniquequimontrequelaréparationparbutéeestcellequi
donnelemoinsd’échec(4%)quelquesoitleprofildupatient.Sionenvisageuneréparation
sousarthroscopiecescorepermettra,enappréciantcertainscritères,dedéterminersile
profilcliniquedupatientpeutpermettred’obtenirunrésultatsousarthroscopieaussibon
quegrâceàunebutée.Cescorecomplexeseraétabliparlechirurgienlorsdesconsultations
préopératoires.
Traitement des échecs
Iln’existepasdetechniqueneprésentantaucunéchecetdanscertaincasilfaudradonc
assumerdesrécidives.
Silepatientaeuuneréparationsousarthroscopieilserasimpledeluiproposerunebutée
detypePattecommenousl’avonsdéjàdécrite.C’estlecasleplussimple.

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SilepatientaeuunebutéedetypePatte,l’apophysecoracoïdeestinexploitable.Ilfaudra
alorsréaliserunenouvellebutéeenutilisantunprélèvementosseux,faiteaudépendde
l’aileiliaque.
Unereprised’échecdebutéeestpossiblesousarthroscopie,etpeutêtreproposéeàun
patientquinepratiquepasdesportdebras,ouquiestpeusportif.Onretrouve
pratiquementtoujourslecomplexeligamentaireetonpeutleréparer.
Enfindansdescastrèsparticuliers,onpeutêtreamenéàpréleveruntendonauniveaudu
genou(ledemitendineux)etàreconstruireleligamentglénohuméralinférieurgrâceàlui.
Cetteinterventioncomplexepeutlaisseruncertaindegréderaideur.