11/04/2016 NAYS Florian L2 CR : Juliette Phélip Digestif Pr

DIGESTIF – Anatomie de l’œsophage
11/04/2016
NAYS Florian L2
CR : Juliette Phélip
Digestif
Pr. Brunet
12 pages
Anatomie de l’œsophage
A. Structure de l’œsophage
L’œsophage s'étend du pharynx au cardia, soit de C6 à TH11. Cet organe est responsable du transit des
aliments vers l’estomac, sans les transformer.
Entre la cavité orale et l'estomac se trouve l’œsophage qui présente 3 portions :
•Une portion cervicale, très courte
•Une portion thoracique, qui s'étend de TH1 à TH10
•Une portion terminale abdominale de 8 cm, qui se jette dans l'estomac
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Plan :
A. Structure de l’œsophage
B. Organogenèse de l’œsophage
I. Schéma 1 : vue latérale d'un fœtus au 37ème jour de développement
II. Schéma 2 : Coupe transversale du fœtus
III. Malformations du diaphragme
C. Schéma 5 : Vue latérale droite du thorax
D. Schéma 6 : vue postérieure du médiastin postérieur après avoir enlevé le rachis
E. Coupes transversales
I. Coupe en Th2
II. Coupe de Jacomini en Th4
III. Coupe en Th8
IV. Coupe en Th11

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L’œsophage fait suite au pharynx et après un très court segment cervical, l’œsophage descend dans le thorax
par l'ampoule de Killian et arrive dans le médiastin postérieur. Il passe alors derrière la masse cardiaque et se
termine dans la cavité abdominale en passant par un orifice en TH 10.
L'orifice supérieur (ou orifice de Killian) est situé à 15 cm des arcades dentaires.
L'orifice inférieur est lui à 40 cm des arcades dentaires.
NB: pensez au score de Tennis 15/40.
Il réalise une petite courbure avant de passer le diaphragme. Cette petite courbure est marquée par la présence
d'une dilatation de l’œsophage : c'est l'ampoule épi-phrénique (littéralement : au dessus du diaphragme).
La portion thoracique de l’œsophage est soumise à des pressions négatives, tandis que l’œsophage abdominal
reçoit des pressions positives. Il existe donc un gradient de pression thoraco-abdominal de part et d'autre du
diaphragme qui exerce un mécanisme anti-reflux : ce gradient crée le sphincter inférieur de l’œsophage (SIO),
qui est physiologique, car il n'existe pas de sphincter anatomique.
L’œsophage se situe dans le médiastin postérieur, avec le conduit thoracique qui remonte ainsi que l'aorte
thoracique descendante. Le médiastin postérieur est définit par la trachée, qui le sépare de la masse cardiaque
présente dans le médiastin antérieur.
Sur une coupe transversale, l’œsophage est marqué par une muqueuse qui limite la lumière et qui est la portion
la plus solide de la paroi œsophagienne. Autour de cette muqueuse, on trouve une sous muqueuse qui est très
fine. Ensuite, on a une musculeuse qui est constituée dans ses 2/3 supérieurs de fibres musculaires striées et
dans son 1/3 inférieur de fibres musculaires lisses. Celle ci comprend une couche musculaire circulaire interne
ainsi qu'une couche longitudinale externe (la plus importante), qui assurent la progression du bol alimentaire.
Autour de la couche musculaire longitudinale externe se trouve une condensation de tissu conjonctif que l'on
appelle adventice œsophagienne. Le fait qu'il n'y ait pas de séreuse autour de l’œsophage va augmenter la
progression du cancer, rendant beaucoup plus difficile le traitement chirurgical.
L’œsophage se situe au contact du conduit thoracique, mais aussi de lymphatiques qui viennent des poumons
droit et gauche, ce qui facilite la dissémination des cancers œsophagiens. On dit même que l'oesophage se
trouve dans une « cheminée lymphatique ».
Il se trouve aussi en contact des nerfs orthosympathiques et parasympathiques (ex : nerf vague (X))
Lors de traitements, chirurgicaux par exemple, la couche musculaire, assez lâche, n'est pas une couche sur
laquelle on peut s'appuyer pour réaliser des sutures. On s'appuie donc sur la muqueuse qui est l'élément le
moins fragile de la paroi digestive.
En moyenne, l’œsophage fait 25 cm de longueur.
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B. Organogenèse de l’œsophage
I. Schéma 1 : vue latérale d'un fœtus au 37ème jour de développement
L'anatomie de l'organe est lié à l'organogenèse de la région.
Légende schéma 1 :
1. Intestin pharyngien (tube intestinal primitif)
2. Gelée cœlomique
3. Cœur
4. Sclérotome (ébauche vertébrale)
5. Ébauche trachéale
6. Nerf phrénique
7. Ébauche du diaphragme (qui dans sa partie
antérieur forme le Septum transversum)
8. Tube ectoblastique
9. Ébauche pulmonaire
L’œsophage a une origine entoblastique.
A ce stade du développement, il est possible de mettre en évidence une condensation de la gelée
mésenchymateuse qui remonte au niveau des somites. Dans sa partie antérieure, on trouve le septum
transversum qui formera la partie du diaphragme sur laquelle repose le cœur.
Des membranes pleuro-pulmonaires issues de la condensation mésenchymateuse et d'éléments séreux se
mettent aussi en place.
Le septum transversum formera avec les membranes pleuro-pulmonaires la futur séparation entre la cavité
thoracique et la cavité abdominale, il s'agit donc d'une ébauche du diaphragme.
Le système nerveux central est en train de se mettre en place.
De ce système nerveux dorsal se détache des formations nerveuses qui donneront les futurs racines des nerfs
destinés à innerver le diaphragme. Au départ les structures nerveuses sont à la même hauteur que l'organe
qu'elles innervent.Une asymétrie de croissance va faire descendre le diaphragme vers le bas, les racines
nerveuses vont alors s’étirer, donnant les nerfs phréniques.
En effet la paroi dorsale grandit 2 fois plus vite que la paroi ventrale. C'est la raison pour laquelle ces nerfs ont
une origine cervicale alors qu'ils sont destinés à innerver le diaphragme, qui est beaucoup plus bas.
Info pratique : il suffit de masser les muscles scalènes pour pouvoir interrompre certains hoquets, car l'origine
des nerfs phréniques est cervicale.
Du tube entoblastique vont apparaître des éléments antérieurs, et notamment un bourgeon bilobé pulmonaire et
trachéal, qui donnera le bourgeon trachéo-pulmonaire. Ainsi, une partie de notre appareil respiratoire naît du
tube digestif.
Le tube cardiaque va se plicaturer et former les premiers éléments du cœur.
Le bourgeon hépatique et biliaire va soulever le diaphragme vers le haut, participant à sa mise en place
physiologique.
Cette formation explique plusieurs malformations, par exemple l'atrésie de l’œsophage qui constitue une
discontinuité du tube digestif. Les aliments se retrouvent alors dans les poumons. (Pas dit)
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II. Schéma 2 : Coupe transversale du fœtus
Légende du schéma 1 :
1. Tube neural
2. Aorte
3. Sclérotomes qui vont entourer le tube neural
4. Gelée mésenchymateuse
5. Œsophage
6. Ébauche pulmonaire
7. Ébauche hépatique recouvert du septum transversum
8. Ébauche cardiaque
9. Membrane pleuro-péritonéale
L'aorte est situé en avant et un peu à gauche de la future vertèbre. En avant on a l'oesophage, qui présente de
chaque coté des ébauches pulmonaires. Ensuite on a l'ébauche hépatique recouverte du septum transversum en
cours de constitution. L'ébauche cardiaque est représentée mais n'est pas sur le même plan.
La gelée mésenchymateuse va progressivement se condenser autour de l'oesophage pour donner le méso
œsophage et puis elle va continuer autour de l'ébauche pulmonaire pour donner la plèvre.
Le thorax est en continuité avec l'abdomen.
Les membranes pleuro-péritonéales vont petit à petit descendre, entourer les éléments pulmonaires et venir
au contact du septum transversum pour former le diaphragme définitif.
Les membranes pleuro-péritonéales vont participer à la formation de replis qui seront les futurs piliers du
diaphragme.
Schéma d'un stade plus développé :
Légende :
1. Aorte
2. Œsophage
3. Ébauche musculaire striée à l'origine du diaphragme
4. Septum transversum
5. Ébauche du sternum
6. Membrane pleuro-péritonéale
Les trois éléments qui constituent les tissus du diaphragme sont :
–des éléments musculaires striés qui apparaissent en périphérie
–le septum transversum constituer de 3 lobes pour soutenir le cœur
–les membranes pleuro-péritonéales
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Latéralement on a les côtes qui sont entrain de se constituer.
Les deux points à coté de l'oesophage correspondent à des piliers mésenchymateux de l'oesphage.
Ainsi différentes malformations du diaphragme peuvent apparaître et avoir des conséquences sur l’œsophage.
III. Malformations du diaphragme
L’absence de fusion des membranes pleuro-péritonéales avec leurs environnement, et donc une absence d'une
coupole diaphragmatique (plus souvent à gauche qu'à droite) : ce sont les hernies de Bochdaleck ou hernie
diaphragmatique congénitale.
On peut également trouver des malformations comme la hernie hiatale congénitale. Dans ce cas, les piliers
mésenchymateux de l'oesophage sont atrophiés donc il n'y a pas de véritable structures tissulaires denses autour
de l'oesophage.
Lorsque que le futur œsophage est trop court, il attire l'estomac vers le haut, il n'y a plus de segment abdominal,
c'est la hernie œsophagienne par brachyoesophagie
Enfin on peut avoir des petites hernies derrière le sternum que l'on appellent hernies rétrosternales de
Morgani.
Les racines nerveuses du diaphragme peuvent ne pas atteindre le diaphragme ou s'en séparer, c'est ce que l'on
appelle l'éventration congénitale du diaphragme.On a donc une absence totale d'innervation motrice du
diaphragme qui le fait ressembler à une simple toile sans dynamique.
Il peut y avoir des accidents de fermeture du bourgeon tracheo bronchique c'est à dire de désolidarisation de
l'axe de la trachée et des bronches par rapport à l'oesophage.
Il y a trois types d'atrésie :
–L'oesophage qui a donné le bourgeon va se terminer en cul de sac et la partie basse de
l'oesophage se continue comme s'il restait cette origine embryologique : on a alors une
fistule broncho-trachéo-oesophagienne qui donne un des types très fréquent d'atrésie de
l'oesophage. Le pédiatre recherche cette anomalie en descendant un tuyau dans
l'oesophage. Cette malformation est très grave, elle nécessite une intervention chirurgicale
d'urgence.
–Il n'y a pas une fistule proprement dite. Il y a toujours ce cul de sac supérieur de
l'oesophage. Au niveau inférieur, on retrouve une formation ligamentaire qui correspond à
la cicatrice de la séparation ; on parle d'atrésie Typique.
–Plus grave encore, on peut avoir une double fistules de l'oesophage vers la trachée.
Ces atrésies de l'oesophage sont l'illustration de ses origines entoblastiques.
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