Fracture et luxation du membre supérieur (1ère partie)
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UE 5 – Appareil locomoteur Dr Dargaï Date : 02/11/16 Promo : D1 Ronéistes : Plage horaire : 8h30-10h30 Enseignant : Dr Dargaï CASSAM SULLIMAN Nora CAJEE Nawra Fracture et luxation du membre supérieur (1ère partie) I. Rappels anatomiques 1. Anatomie de l’épaule 2. La mobilité de l’épaule 3. Myologie A. Muscles rotateurs internes B. Muscles rotateurs externes C. Muscles élévateurs de l’épaule 4. Vascularisation de l’épaule. II. Les luxations de l’épaule 1. Les luxations antérieures de l’épaule A. Les luxations antéro-internes B. Cas clinique (ronéo de l’année passée) 2. Lésions associées (non traité) III. Fracture et luxation de la clavicule. 1. Fracture de clavicule A. Généralités B. Traitement 2. Disjonction acromio-claviculaire. 3. Luxation sterno-claviculaire IV. Fracture de l'humérus 1. Fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus 2. Fracture de la diaphyse humérale V. Fracture et luxation du coude 1. 2. 3. 4. Fracture de l'extrémité distale de l'humérus Fracture de l’olécrane Fracture de la tête radiale Luxation du coude Page 1 sur 34 I. Rappel anatomique 1. Anatomie de l’épaule L’épaule ou ceinture scapulaire est composé de 3 articulations : - articulation sterno-claviculaire, - articulation acromio-claviculaire, - articulation gléno-humérale. Articulation gléno-humérale : - Le col est incliné à 135° - La glène est très peu concave La tête humérale est très grosse, elle fait un 1/3 de sphère et en face il y a la glène qui est très plate. C’est une articulation qui n’est pas congruente, donc la pathologie de luxation est fréquente (surtout à la Réunion où la population est jeune). Au niveau de l’articulation, il y a des moyens de stabilisation : - Passive : les ligaments (os-os) - Active qui vont permettre la mobilité de l’épaule mais aussi sa stabilité : les tendons (muscle-os). La zone de fragilité de l’épaule est en avant au niveau du ligament antérieur de l’épaule. Le ligament gléno-huméral inférieur (une sorte de hamac inférieur) retient l’épaule quand vous levez le bras. C’est la zone la plus importante de stabilisation de l’épaule. S’il est déchiré, ce sera propice à une luxation inférieure et souvent antérieure. Il y a des tendons tout autour de la tête humérale : - Au-dessus : le tendon du sus-épineux (supra spinatus) → rôle d’abduction - Devant : le tendon sous scapulaire→ rôle de rotation interne - Derrière : le tendon du sous épineux (infra épineux) et le tendon du petit rond→ rôle de rotation externe. - Tendon du long biceps (au niveau de la gouttière bicipitale) : seul tendon intra-articulaire qui va s’insérer au sommet (à la partie supérieure) de la glène humérale. On a besoin d’éléments stables qui empêchent l’épaule de se luxer, mais aussi des éléments qui permettent la mobilité au niveau des épaules : les tendons. Page 2 sur 34 Coupe frontale : on voit l’acromion, la coiffe des rotateurs avec la partie blanchâtre qui est le tendon. Vue de la glène : l’« assiette plate » a été transformée en « assiette creuse » grâce au bourrelet glénoïdien qui est un élément très important. Une déchirure du bourrelet glénoïdien est propice aux luxations antérieures de l’épaule. Vue de la glène avec la capsule et les tendons L’assiette devient de plus en plus creuse avec le bourrelet glénoïdien mais aussi tous les éléments capsulo-ligamentaire tout autour et les éléments tendineux (sous-épineux, sus-épineux, sousscapulaire) qui vont coiffer l’épaule et aussi avoir un rôle de stabilisation de cette articulation. Vue des tendons de la coiffe séparés (préparation anatomique) Long et court biceps : Le tendon du long biceps peut provoquer des douleurs. C’est le seul tendon qui est dans l’articulation. Page 3 sur 34 Développement de l’épaule : Progression du noyau d’ossification céphalique. Intérêt dans la pathologie chez les enfants. Si un enfant s’est fait une fracture de la tête humérale, on ne verra que le noyau d’ossification sur la radiographie, ce n’est pas parce qu’on ne voit rien qu’il n’y a pas de fracture. Il faut tenir compte de l’évolution du noyau d’ossification pour faire des diagnostics chez les enfants et les adolescents. 2. Mobilités de l’épaule Les valeurs sont à connaître L’abduction : -180° avec l’omoplate libre -70° quand l’omoplate est maintenue fixe Angle homo-huméral =70°: au-delà de, il va y avoir une bascule de l’omoplate. En plus des 3 articulations de l’épaule, il y a 2 pseudo-articulations : - plan de glissement entre l’omoplate et la cage thoracique - plan de glissement entre la tête humérale et l’acromion L’adduction : -30° : limitée par la présence du thorax. Rétropulsion-antépulsion : -Rétropulsion : 50° -Antépulsion : 180° Page 4 sur 34 Rotation : 3. Myologie A. Muscles rotateurs internes Pour pouvoir être rotateurs internes, les muscles doivent s’insérer à la face antérieure de l’humérus, à proximité du trochin, ou au bord interne de la gouttière bicipitale. Tendon du sous-scapulaire s’insère sur le trochin Le grand rond (/!\ et pas le petit rond qui est rotateur externe : piège) part de derrière et va s’insérer au bord interne de la gouttière bicipitale) Le grand pectoral s’insère au niveau de la gouttière Le deltoïde antérieur. Le deltoïde s’insère tout autour de l’humérus. Il faut le compartimenter: Deltoïde postérieur = rétropulsion, rotation externe Deltoïde antérieur = antépulsion, rotation interne Deltoïde supérieur = abduction Page 5 sur 34 B. Muscles rotateurs externes -Le deltoïde postérieur -L’infra spinatus (sous-épineux) -Le petit rond. C. Muscles élévateurs de l’épaule Ils doivent avoir une insertion haute au niveau du rachis et à la partie supérieure de l’omoplate. -Trapèze -Elévateur de la scapula. 4. Vascularisation de l’épaule L’artère circonflexe antérieure (la plus importante) naît de l’artère axillaire. Si on a une lésion de cette artère les conséquences seront : -une nécrose : maladie de l’os (≠arthrose : maladie du cartilage) -une rhabdomyolyse II. Luxation de l’épaule (articulation gléno-humérale) La glène est plate, sa concavité est augmentée grâce au bourrelet glénoïdien. La stabilité est assurée par la capsule ligamentaire et les muscles. Page 6 sur 34 1. Luxations antérieures de l’épaule. Il faut que le traumatisme soit assez important ou qu’il y’ait eu des luxations antérieures mal cicatrisées. A. Luxation antéro-internes. Mécanisme : - Chute sur la main - Rotation externe + abd Parfois trauma en abduction et rotation externe. Rare chez les enfants qui ont plutôt tendance à se faire des fractures. Déformation caractéristique à l’inspection et à la palpation : -Tête humérale en avant -Saillie de l’acromion en dehors (signe de l’épaulette) -Vacuité de la glène -Bras en abduction et en rotation externe. Page 7 sur 34 Lésions lors de la luxation antéro-interne : Lésions constantes : -Rupture de la capsule ligamentaire : Soit déchirure à son insertion Soit décollement avec le périoste et de l’omoplate -Lésion du bourrelet Lésions associées : -Fracture du rebord de la glène -Encoche céphalique : face postérieure de la tête -Rupture de la coiffe des rotateurs (rare) -Fracture du trochiter : où s’insère le tendon du sus-épineux -La tête n’est pas en face de la glène -Elle se projette en avant ou en dessous -Dépister fracture du trochiter et encoche sur la tête Ici la tête humérale s’est luxée en avant, ça a créé une encoche, la tête n’est pas en face de la glène, et il faut toujours vérifier s’il n’y a pas une fracture associée, ici c’est le trochiter. Radio de face : Luxation antéro-interne sans fracture du trochiter Question : Est-ce qu’il y un élément qui permet de dire que c’est antérieur ou postérieur sur la radio, par rapport aux projections ? → Très bonne remarque, dans ces cas-là il faudra faire une radio de profil (c’est obligatoire). Cependant les luxations antérieures d’épaule ont souvent cette configuration radiographique. Difficulté pour faire une radio de profil lorsque l’abduction est impossible : Le profil est difficile sur des personnes avec l’attitude des traumatisés du membre supérieur. Il faut faire des incidences de Velpeau pour deviner le sens de luxation. Page 8 sur 34 Complications précoces : -Lésion nerf circonflexe : innerve le deltoïde. -Lésion vasculaire axillaire -Lésion plexus brachial. Le reste du cours sur les luxations de l’épaule n’est pas traité. B. Cas clinique Vous êtes interne. Un patient arrive aux urgences avec l’attitude des traumatisés du membre supérieur (bras fléchi soutenu par l'autre membre). (Pas au programme) : une luxation d’épaule doit se réduire rapidement aux urgences sinon ce sera fait au bloc opératoire -Première chose à faire : se présenter, dire bonjour, rassurer le patient, essayer de lui vendre de la drogue pour calmer la douleur. Page 9 sur 34 -Interrogatoire : Nom, prénom, date de naissance ATCD médicaux (préciser les traitements) Circonstances de l’accident : (l’urgence varie en fonction des causes) -« je voyais flou, je en sentais plus mon bras, je suis tombé » : suspecter accident vasculaire. -diabétique : malaise hypoglycémique et il tombe -dans le cadre d’une pratique sportive -j’ai eu une douleur dans la poitrine je suis tombé : extrêmement urgent : on ne peut pas le faire attendre dans la salle d’attente L’heure du dernier repas : pour l’anesthésie générale -Examen : Palpation compliquée (tout doucement c’est douloureux) Rechercher complications : nerfs : -vérifier si le patient n’a pas d’hypoesthésie au niveau du bord externe de l’épaule sur le deltoïde : nerfs axillaire -vérifier que le patient bouge les doigts et demander s’il n’a pas de fourmis dans les doigts (20-60%) : compression plexus brachial -vérifier s’il plie son coude -vérifier qu’il sent deux pointes espacées de plus de 2mm sur la pulpe de son doigt. /!\ ne pas penser à une paralysie de C5 si un patient ne fait pas l’abduction alors qu’il a une luxation de l’épaule. C5 : Muscle de la coiffe et deltoïde C6 : Flexion du coude C7 : extension C8 : cubital et les doigts Vasculaire : -Compression artérielle (ex : axillaire) : pouls absents, temps de recoloration allongé (>3s) ou absent, doits pâles, froids. -Veineuse : pouls présents, œdème bleu Question du prof : le patient a une compression artérielle, veineuse et du plexus brachial. Qu’est-ce qu’on fait ? -C’est une urgence, on n’attend pas le bloc opératoire sinon il va perdre son bras -On réduit rapidement (et on écrit dans le dossier qu’il n’avait pas les pouls périphériques) -On attend et si ça ne revient pas au bout de 15 minutes, on appelle le chirurgien et on demande un examen complémentaire, mais c’est rare. C’est souvent une compression avec un spasme, pas une déchirure. Question du prof : si le patient a une compression du plexus brachial ou du nerf axillaire et qu’après réduction il a toujours sa paralysie. Qu’est-ce que vous faites ? -On vérifie que la luxation est bien réduite : radio de face et de profil -On attend. Ça peut récupérer jusqu’à 3-4 mois. Et on immobilise. -On ne demande pas d’électromyogramme d’emblée (aucune valeur avant 3 semaines), on le demande si au bout de 3-4 semaines ça ne va toujours pas. III. Fracture et luxation de la clavicule (Pas très intéressant d’après ses dires) L’articulation de l’épaule est une articulation suspendue et la clavicule joue un rôle de suspension de l’épaule. Page 10 sur 34 1. Fracture de la clavicule. A. Généralités -Fréquente chez l’enfant (30% des fractures) -Chutes sur la main++ -Chocs directs sur l’épaule On peut avoir des fractures : -médiales -latérales -du tiers moyen : 75% des cas Palpation : -Douleur -Fragments mobiles On voit directement la grosse bosse sous la peau Radiographie : (Avec une incidence de clavicule) Page 11 sur 34 Déplacements typiques : -Fragment interne soulevé : Par l’action des muscles sterno-cléidomastoïdien -L’épaule s’affaisse (poids, pectoral) -le fragment distal bascule et chevauche : il y a un raccourcissement -Attitude des traumatisés du membre supérieur. Le déplacement varie en fonction de la situation de la fracture : - Trait situé entre les insertions des ligaments - Trait situé en dedans des ligaments - Un fragment garde ses connexions avec les ligaments Forme particulière : fracture de l’extrémité proximale : Un peu plus rare Page 12 sur 34 Complications des fractures de la clavicule : En cas de déplacement important -Risque de lésions vasculo-nerveuses -Risques d’ouverture cutanée : la pointe de l’os fracturé va ouvrir la peau du dedans vers el dehors B. Traitement. Fracture non déplacée. Traitement orthopédique : -Simple écharpe pour soutenir le membre supérieur -Chez l’enfant : idem -Consolidation en 3 à 5 semaines Fracture déplacée. Anneau claviculaire pour mettre en rétropulsion les épaules pour réduire : -Bandage en huit réglable -Consolidation en 3 à 5 semaines -Fréquence des cals vicieux Chez les enfants : Page 13 sur 34 S’opère éventuellement si c’est très déplacé. Il n’y aura que des questions sur le diagnostic, aucune sur le traitement. Question du prof : Quand la clavicule est cassée, c’est souvent déplacé. Dans 95% des cas elle consolide déplacée et ça ne s’opère pas. Pourquoi ? Ça fait un cal vicieux (= quand une fracture déplacée consolide en l’état) bien toléré. Question du prof : Quel type de fracture de clavicule donne des lésions vasculo-nerveuses ? Tiers médial, tiers moyen (rare), quart externe (non). Le plexus brachial est du côté médial. 2. Disjonction acromio-claviculaire. -Luxation= perte de contact articulaire compète. -Sub-luxation= perte de contact articulaire incomplète. -Stabilisation horizontale : ligament acromio-claviculaire -Stabilisation verticale : ligaments conoïdes et trapézoïdes. Mécanisme : -Choc direct sur l’épaule -Chute sur le moignon -sport++ : rugby, judo Classification : Stade 1 : entorse simple. Pas de déplacement mais une distension Le patient a des douleurs au niveau des ligaments Stade 2 : Rupture des ligaments acromio-claviculaire. Petite sub-luxation Page 14 sur 34 Stade 3 : +conoïde et trapézoïde. Il y a une luxation. Stade 4 pour certains : chape delto trapézienne rompue. Il y a une effraction musculaire : deltoïde et trapèze. Ça se retrouve souvent chez les femmes et en situation de stress : mal au cou (compression du trapèze qui se continue avec le deltoïde.) Dans quel cas observe-t-on le signe de la touche de piano ? -En cas de luxation acromio-claviculaire -Il y a une saillie très nette de la clavicule qui a tendance à soulever la peau -La pression permet d’abaisser la clavicule et même de la réduire -Dès que l’on relâche la pression la déformation se reproduit. Radiologie : -Comparative de face : on ne sait pas trop si c’est une disjonction ou pas souvent -On peut faire porter un poids dans les mains, pour abaisser l’épaule : permet de voir la clavicule qui va monter. Ça permet d’affiner le diagnostic mais on le fait rarement. Il n’y a pas d’urgence : souvent le patient qui a une disjonction acromio-claviculaire repart avec le bras en écharpe, c’est souvent bien toléré. On revoit le patient 15 jours plus tard : -S’il est simplement douloureux, qu’il n’y a pas de signe de la touche de piano : on laisse plus longtemps -S’il y a une petite touche de piano, on fait le diagnostic -En dernier recours, si on opère, il faut ramener quelque chose sur la coracoïde, on fait une sorte de laçage avec la clavicule pour rabaisser la clavicule. Il ne parle pas du traitement. Page 15 sur 34 3. Luxation sterno-claviculaire. Articulation très stable, très congruente. Pour qu’il y ait une luxation il faut un choc violent : -Choc direct sur l’épaule -Accident de la voie publique Luxation sterno-claviculaire antérieure Réduction d’une luxation antérieure : Luxation sterno-claviculaire postérieure C’est très important parce-que derrière il y a tous les vaisseaux. Si on a une luxation postérieure il faut obligatoirement demander un scanner injecté pour voir qu’il n’y a pas une compression des vaisseaux. Si c’est le cas, c’est une indication chirurgicale obligatoire. Page 16 sur 34 Réduction d’une luxation postérieure : IV. Fracture de l'humérus 1. Fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus On doit distinguer 2 types de fracture : -celle chez le sujet jeune souvent déplacée dans le cadre de gros traumatisme (AVP) -celle chez le sujet âgé après 50 ans avec ostéoporose ex : chute sur l'épaule Il existe différentes fractures : extra-articulaires : fractures des tubérosités (trochiter, trochin) et fractures sous tubérositaires (col chirurgical) engrenées dans 70 % (souvent personnes âgées) articulaires céphalo-métaphysaires Fractures extra-articulaires Fracture trochiter Fracture sous tubérositaire Sur le trochiter s'insèrent le sus-épineux, le sous-épineux et le petit rond, donc s'il n'est pas en place : -pas d'abduction possible -difficulté pour la rotation externe. Les tubérosités sont très importantes au niveau de l'épaule ex : si pose de prothèse au niveau de l'épaule, sans tubérosités ⇒ pas de mouvements possibles. Page 17 sur 34 Le patient arrive avec l'attitude des traumatisés du membre supérieur se plaignant d'une douleur au niveau du col huméral et avec, plus ou moins, une déformation (surtout visible dans les fractures en abduction). Une des particularités des fractures de l'humérus est un volumineux hématome appelé hématome de Hennequin qui doit alerter et faire rechercher des complications : - vasculaires (pouls), - nerveuses (plexus brachial, N.circonflexe, N.radial), - cutanées (ouvertures rares) - musculaires (deltoïde, tendon du biceps). A la radiographie, il faut bien analyser les traits de fracture et compter les fragments. Parfois ce n'est pas facile, d'où le recours au scanner. Fractures articulaires Page 18 sur 34 -Fractures articulaires très déplacées : il faut les opérer car le risque d'une fracture articulaire est l'arthrose. Il s'agit d'une traction d'attente avant la chirurgie ou pour un blessé inopérable -Fractures déplacées : réduction chirurgicale sous A.G fracture du trochiter déplacée : ostéosynthèse par vis ou cerclage. Les complications vasculaires (N.circonflexe) sont rares mais la prise de pouls est nécessaire (possibilité de faire du doppler ou de l'artériographie en plus). Quelqu'un qui n'a pas été opéré du trochiter va avoir une consolidation dans une mauvaise position et donc un cal vicieux (ci-contre). Le patient sera donc limité dans son abduction. Il existe aussi un traitement orthopédique pour les fractures déplacées : une réduction sous A.G suivi d'un plâtre ou bandage (la mobilisation de l'épaule est impossible avant 3 à 4 semaines). une réduction lente avec un plâtre dit « pendant » qui réduit la fracture par son seul poids. Le réglage de la longueur de l'attache est essentiel. La nuit il faut ajouter une traction douce sur le plan du lit. -Fractures articulaires non déplacées : traitement orthopédique → bandage 30 jours. Page 19 sur 34 -Fractures engrenées : plâtre en rotation neutre. -Fractures-luxations : Les traitements chirurgicaux des fractures proximales de l'humérus sont les suivantes : -ostéosynthèse par broche par vis par plaque vissée -enclouage élastique -enclouage verrouillé. Chez les enfants la fracture est difficile à voir, il ne faut pas la confondre avec le cartilage de croissance. On a une classification de Salter uniquement chez les enfants : ce sont des fractures qui passent par le cartilage de croissance. A retenir sur les fractures de l'extrémité proximale de l'humérus : -70 % fractures sont extra-articulaires du col chirurgicale, engrenée, peu déplacée. - la complication principale après fracture de l'extrémité proximale de l'humérus : la raideur (les personnes ont du mal à récupérer après immobilisation de 5 semaines) Les autres complications possibles sont : nécrose dans moins de 1% des cas ouverture du foyer (rare) lésions des vaisseaux axillaires pseudarthrose rare arthrose Omo-humérale cals vicieux : peu gênants au col chirurgical en dessous de 30° mais gêne +++ au trochiter. Page 20 sur 34 2. Fracture de la diaphyse humérale Les fractures en dessous de l'insertion du grand pectoral sont considérées comme des fractures de la diaphyse de l'humérus. Au niveau de l'humérus il existe une gouttière dans laquelle chemine le nerf radial. Ainsi, quand un patient vient pour une fracture de l'humérus il est important de lui faire un examen neurologique particulièrement ciblée sur une éventuelle paralysie du nerf radial. Le patient atteint d'une paralysie complète du nerf radial se présente avec la « main en col de cygne » (pas d'extension possible au niveau des doigts et du poignet, hypoesthésie dans la partie postérieure du poignet). On peut avoir des paralysies incomplètes du nerf radial. Fracture horizontale tiers moyen de l'humérus avec un troisième fragment. On peut avoir une déformation qui est parfois évidente. De profil, il y a une angulation antérieure. Les déplacements dépendent de la localisation des fractures par rapport aux insertions des muscles. Les fractures déplacées sont à confirmer par radiographie avec potentiellement atteinte nerf radial. Page 21 sur 34 Il faut bien entendu faire un examen neurologique complet, notamment au niveau de la tabatière anatomique (si atteinte → hypoesthésie). Les autres complications précoces possibles sont : -ouverture cutanées -lésions des vaisseaux Traitements orthopédiques (si pas de déplacement) : -plâtre thoraco-brachial immobilisation des articulations sus et sous-jacente. rotation neutre de l'épaule. - plâtre pendant qui réduit la fracture par son seul poids. Ce n'est pas un plâtre d'immobilisation mais mécanique qui permet par le poids du corps d'aligner l'humérus. Si on devait réellement immobiliser une fracture de l'humérus, on devrait immobiliser l'articulation sus (articulation de l'épaule) et sous-jacente. Question : Mais si ça tire sur l'humérus, comment la consolidation osseuse se fait-elle ? Réponse : Le poids du corps permet le réalignement ; la consolidation osseuse se fera, l'important c'est que ce soit à peu près en contact. Si c'est un peu déplacé ça peut faire des cals vicieux mais ces derniers sont bien tolérés au niveau de l'humérus. -système de contention Ex : Un patient arrive avec une fracture du col du fémur non déplacée, comment l'immobiliser ? Si on le plâtre, cela se fait de l'abdomen au genou (articulations sus et sous-jacentes), c'est ingérable ! Du coup on opère. A l'époque on les mettait dans un lit pendant 3mois avec une traction, difficilement tolérable pour un jeune. Chez sujet âgé, une fracture per trochantérienne non déplacée s'opère. Si on ne l'opère pas, on le plâtre de l'abdomen au genou (non fait en pratique) puis alitement avec risques d'escarres. Traitements chirurgicaux : -enclouage centromédullaire à foyer fermé (diapo non traitée) Page 22 sur 34 -enclouage élastique (diapo non traitée) -ostéosynthèse par plaque (diapo non traitée) -fixateur externe (diapo non traitée) Evolution des fractures de l'humérus : -les cals vicieux sont le fait du traitement orthopédique -les pseudarthroses se voient surtout après les ostéosynthèses ouvertes -paralysie radiale (surveillance EMG) V. Fracture et luxation du coude 1. Fracture de l'extrémité distale de l'humérus Les fractures supra-condylienne sont très fréquentes chez les enfants. Page 23 sur 34 Fractures de l'enfant Fracture supra condylienne en hyperextension : Les fractures en hyperextension sont les plus fréquentes (80%) après une chute sur la main, chez les enfants. La fossette olécrânienne est une zone de fragilité. Avec un « coup de hache » postérieur on observe : - un coude élargi d'avant un arrière - une saillie postérieure de l'olécrâne - une saillie du fragment en avant: ecchymose - un avant-bras paraissant court Lorsqu'on voit cette olécrâne derrière on se dit soit c'est luxé, soit c'est fracturé, dans ce cas de figure il est important d'avoir une radiographie. Il faut aussi faire un examen neurologique et vasculaire. L'examen du coude doit permettre la mise en évidence des 3 repères du coude : épicondyle, épitrochlée et olécrâne. Ces repères doivent toujours être respectés en formant un triangle isocèle en flexion et un alignement en extension. Dans les fractures déplacées, les 3 repères ne sont pas modifiés mais le triangle isocèle est basculé en arrière. Il existe des déplacements complexes dans 3 plans, c'est typiquement la fracture de l'enfant (classification de Lagrange et Rigault). Page 24 sur 34 -complications : -traitements : Fractures non déplacées chez l'enfant → traitement orthopédique Le traitement orthopédique consiste à réduire en flexion dans un premier temps puis à plâtrer. On ne plâtre jamais en flexion à cause des risques de Volkmann. Syndrome de Volkmann : -cyanose de la main avec picotements -douleurs à l'avant-bras -disparition des mouvements de la main -rétraction ischémique des fléchisseurs flexion du poignet extension des métacarpo-phalangiennes flexion des phalanges Sources de procès en France ++ : le patient s'est fait une fracture du coude ou de l'avant-bras, on met un plâtre trop serré ou il prend l'avion et le plâtre n'a pas été fendu, cela va faire un énorme œdème, une compression au niveau des muscles et le patient va avoir une rétraction qui est définitive. Il faut bien expliquer au patient que s'il a des fourmillements dans ses doigts ou qu'il n'arrive pas à bouger ses doigts de revenir pour fendre le plâtre. Quand les patients prennent l'avion il faut fendre le plâtre (au cas où cela se passe mal dans l'avion, il faut qu'on puisse l’écarter rapidement). Normalement un commandant de bord ne doit pas accepter un patient avec un plâtre non fendu. Question : Quelles sont les précautions à prendre pour éviter un syndrome de Volkmann quand on fait un plâtre pour une fracture du coude ? -le plâtre est fait en flexion à 90° au plus et en pronation -c'est une gouttière qui n'est pas circulaire (tissu, mousse) -on prévient toujours le blessé et sa famille des risques -on énumère les signes prémonitoires : main cyanosée avec picotements, douleurs à l'avant-bras, disparition rapide des mouvements de la main. Page 25 sur 34 Fractures déplacées chez l'enfant → traitement chirurgical 2 broches latérales ou bilatérales en X Le traitement chirurgical consiste à réduire en flexion contrôlée sous scopie puis embrochage percutané. Chez l'enfant mettre une simple gouttière plâtrée puis ablation des broches après 4 à 6 semaines. La récupération des mouvements est rapide. L'absence de pouls radial avec des doigts blancs signe une urgence chirurgicale (compression, embrochage, section). Fractures très déplacées → traction continue possible De temps en temps on peut avoir des cals vicieux mal tolérés. Souvent une des complications est le cubitus varus qui est handicapant. On mesure un axe entre l'humérus et l'axe du condyle externe = angle de Baumann qui doit être aux alentours de 70°. On peut vérifier le cubitus valgus normal sur une radio du coude en flexion pour une fracture sous plâtre (en extension sur un os consolidé). On voit une réduction qui n'est pas bonne avec 85° d'axe avec une tendance au varus de l'avantbras Page 26 sur 34 Question : Que faut-il rechercher d'emblée à l'examen clinique lors d'une suspicion d'une fracture supra condylienne du coude en hyperextension ? -la déformation classique avec « coup de hache » postérieur -le triangle isocèle des 3 repères du coude est conservé -le pouls radial (compression artère humérale) -sensibilité des doigts (médian, radial) -motricité des doigts La plupart des fractures sont en extension avec une bascule en arrière mais on peut avoir quelques fractures supra-condylienne en flexion. Fracture supra condylienne en flexion (Goyrand-Smith) : -20 % -mécanisme : chute sur le coude -complication : lésion possible du nerf radial -traitement chirurgical : broches Cas clinique : Un enfant de 10 ans est admis aux urgences à la suite d'une chute sur la main en patinant et il présente de violentes douleurs au coude et une impotence totale. Son coude est très déformé. La radio montre une fracture de la palette humérale. 1) Que recherchez-vous à l'examen ? -examen complet du membre (épaule, coude, poignet) -état de la peau -état vasculaire (pouls, chaleur, pâleur) -état sensitivo-moteur des doigts -radio de face et de profil. Préciser le trait de fracture et l'absence de fractures associées. -bilan préopératoire complet 2) Comment s'appelle cette fracture ? Le trait est transversal à travers la fossette olécrânienne : c'est une fracture supra condylienne de la palette humérale, qui est comme toutes les fractures après chute sur la main, une fracture en hyperextension avec un déplacement postérieur du fragment distal. C'est un stade 4 de Lagrange et Rigault. 3) Décrivez la déformation de ce coude Une fracture en hyperextension présente un déplacement postérieur du fragment distal. La déformation comporte : - « coup de hache » postérieur -coude élargi d'avant en arrière -saillie postérieure de l'olécrâne -saillie du fragment en avant : ecchymose -avant-bras paraissant court. Page 27 sur 34 4) Traitement ? -hospitalisation en orthopédie avec l'accord des parents -AG pour réduction sous contrôle de la radioscopique en flexion -embrochage percutané -plâtre en flexion à 90° du coude -surélévation du membre -surveillance : peau, nerf, pouls -radios de contrôle J1, J5, J15 5) Quelles sont les complications précoces à dépister ? -déplacement secondaire -infection -escarres sous plâtre -compression nerveuse -Sd de Volkmann +++ 6) Quelles sont les complications tardives possibles ? -raideur articulaires -cal vicieux -ostéome du brachial antérieur -lésions liées aux broches Fractures de l'adulte Chez les adultes, les fractures articulaires sont souvent complexes, donc le traitement est chirurgical. Chez l'adulte, n'utiliser des broches qu'en cas de lésions cutanées sévères (Diapo non traitée) Fracture sus et inter condylienne :(diapos suivantes non traitées) Page 28 sur 34 Fracture diaphysaire basse : (non traitée Intérêts des fixateurs et de la distraction : -effet sur les douleurs -conservation des fractures parcellaires -arthrolyses distraction puis mobilisation -résections arthroplastiques du coude Les fractures partielles (rares) : Fracture du capitulum (fracture de Mouchet), quand il y a des petits fragments qui ne sont plus vascularisées il y a un risque de nécrose Le capitulum est souvent déplacé en haut dans le cul de sac de l'articulation Le traitement se fait par ostéosynthèse par broches ou par une vis postéroantérieure. Page 29 sur 34 fracture du condyle externe Broches chez l'enfant Vis chez l'adulte Pseudarthrose = absence de consolidation d'une fracture après 6mois (entre 3 et 6mois c'est un retard de consolidation) Pseudarthrose du condyle externe fracture diacondylienne (fracture de Kocher à la fois du capitulum et de la trochlée) fracture de l'épitrochlée Le fragment peut s'insérer dans l'articulation. Les extenseurs du poignet s'insèrent sur l'épitrochlée. fracture du condyle interne 2. Fracture de l'olécrâne Cette fracture fait suite à un choc direct le plus souvent. Le triceps s’insérant sur l'olécrâne, il y aura donc un déplacement (quand l'olécrâne est déplacée on opère) ce qui rend impossible l'extension active. A la palpation on aura une douleur et un fragment mobile. Page 30 sur 34 Radiographie - Fractures de la partie moyenne : # Fracture articulaire # Déplacement important - Fractures comminutives # Les plus difficiles à réparer Traitement Pas de déplacement : plâtre simple, 3 semaines Déplacement : ostéosynthèse par vis, plaque ou ruban 3. Fracture de la tête radiale Cette fracture fait souvent suite à une chute sur la main. Fracture du col du radius chez l'enfant. -déplacement en 4 stades -réduction possible par manœuvres orthopédiques (plâtre de 3semaines) -au stade 4 : réduction chirurgicale et broches. Fracture tête radiale chez l'adulte Fractures simples Broche transcondylienne Fractures comminutives Il existe un risque de perturbation secondaire de la pronosupination important par : -un enraidissement fibreux -un cal vicieux -des ossifications bloquant le jeu de l'articulation radio-cubitale supérieure. Quand il s'agit de fractures articulaires il faut les opérer à cause de l'arthrose chez l'adulte ou l'enfant. Si on a un détachement d'une fracture jusqu'à 2mm c'est acceptable sinon on opère. On fait souvent un scanner. Page 31 sur 34 4. Luxation du coude La luxation du coude survient souvent suite à une chute à la renverse et souvent en postéro-externe. Luxation postéro-externe : -forme la plus fréquente -chute sur la main -sensation de déboîtement -impotence fonctionnelle -rupture des ligaments internes L'examen d'une luxation d'un coude → coude volumineux → Élargissement antéro-postérieur → avant-bras paraît plus court → Palette humérale en avant → Attitude en flexion et en pronation → Palpation en avant du relief de la trochlée et en arrière de l'olécrâne, la cupule radiale ainsi que les 3 repères du coude qui sont modifiés. Les complications possibles sont : -raideur +++ -ouverture (rare) -compression vasculaire (pouls, couleur, chaleur) -compression nerveuse (sensibilité, motricité) Le nerf médian est responsable de la sensibilité pouce, index, 3ème doigts et du bord latéral du 4ème doigt. Une atteinte du nerf cubital se caractérise par: -perte motricité lombricaux -hypoesthésie sur 4ème et 5ème doigts -signe de Froment (nerf cubital innerve adducteur au niveau du pouce) la personne ne pourra pas lire son journal correctement et sera obliger de plier son pouce. -lésions associées : apophyse coronoïde, épicondyle, épitrochlée, tête radiale ou col. Page 32 sur 34 Arrachement osseux au niveau de l'épicondyle et de l'épitrochlée Interposition de l'épitrochlée possible Fracture de l'épitrochlée déplacée : ostéosynthèse avec une vis ou une broche Fracture déplacée de l'apophyse coronoïde : ostéosynthèse Le traitement : - une réduction qui peut se faire en urgence sous AG + immobilisation On procédera de la manière suivante : → Une traction sur l'avant-bras en flexion en tirant sur la main → Une contre extension sur le bras → Une pression sur l'olécrâne avec les pouces. → On perçoit un déclic net, et l'on peut alors fléchir et étendre le coude normalement → Immobilisation avec une gouttière plâtrée pendant 15 jours à 90° → Radio de contrôle Page 33 sur 34 - une réduction au bloc + immobilisation Evolution -rééducation très douce pour récupérer une mobilité normale -pas de massages car générateurs d'ostéome (ossification palpable) du brachial antérieur et de raideur -luxation récidivante rare car l'articulation du coude est congruente. Ostéome antérieur dans les suites d'une fracture-luxation opérée. Luxation interne (rare) Luxation divergente (rare) Cas clinique : un jeune enfant accompagné de sa mère confuse arrive à votre cabinet, présentant une douleur importante à la pronation et lorsque vous palpez son coude. Quel diagnostic envisagez-vous en premier lieu ? Que faites-vous alors ? -Diagnostic : extériorisation de la tête radiale hors du ligament annulaire (bénin), c'est ce qui peut arriver lorsqu'on tire un enfant par le bras. La radio n'est pas indispensable d'emblée, mais on va quand même la faire par principe. -Conduite à tenir : tenter une réduction en inclinant le poignet en dehors et en forçant la supination. On évite de demander à l'enfant s'il a mal car il va forcément répondre oui. Si on est à l'hôpital, on renvoie l'enfant en salle d'attente et il va commencer à utiliser son bras tout seul au bout de 10mn. En cas d'impossibilité de réduction manuelle, on laisse le bras au repos dans une simple écharpe et la réduction s'obtient spontanément en moins de 48h. Page 34 sur 34
