Journal de bord A : Situations cliniques inédites de soin, de prévention, de dépistage et d’éducation, occasion d’un apprentissage B : Prescriptions médicamenteuses nouvelles C : Incidents iatrogènes nouvellement rencontrés D : Relation avec le patient et son entourage E : Procédures médico-administratives F : Situations de soins non programmés vous ayant posé problème G : Pratique de gestes techniques utiles en soins primaires H : Exemples de l’apport d’articles de la littérature utiles pour réévaluer la prise de décision I : Exemples de l’apport de la supervision de l’enseignant clinicien utile pour modifier votre décision Situation n°1 F : Situations de soins non programmés vous ayant posé problème Date : 12 janvier 2015 Situation vécue : Patiente revenant d’un séjour aux Seychelles présentant de la fièvre et des arthralgies et croyant être atteinte de chikungunya Supervison : Directe Problème posé : quels sont les symptomes et le traitement du chikungunya ? Apprentissage : Recherche sur le site de l’OMS : Symptomes : Le chikungunya est une maladie virale transmise par des moustiques. Il se caractérise par l'apparition brutale de fièvre souvent accompagnée d'arthralgie. Les autres signes sont notamment myalgies, céphalées, nausée, fatigue et éruption. L'arthralgie est souvent invalidante, mais elle disparaît généralement au bout de quelques jours ou de quelques semaines. La plupart des patients se rétablissent complètement, mais dans certains cas l'arthralgie peut persister pendant plusieurs mois ou même plusieurs années. On a signalé des cas occasionnels de complications oculaires, neurologiques et cardiaques, ainsi que des douleurs gastro-intestinales. Les complications graves ne sont pas fréquentes, mais chez les personnes âgées la maladie peut contribuer à la cause du décès. Les symptômes sont souvent légers chez les personnes infectées et l'infection peut passer inaperçue. La maladie se manifeste généralement 4 à 8 jours après la piqure de moustique. Diagnostic : - tests sérologiques (ELISA) : permet de confirmer la présence d'anticorps anti-chikungunya IgM et IgG. Les niveaux d'anticorps IgM sont les plus élevés trois à cinq semaines après l'apparition de la maladie et persistent pendant environ deux mois. Le virus peut être isolé à partir du sang au cours des premiers jours de l'infection. - RT-PCR : sensibilité variable Traitement : Il n’existe pas de traitement spécifique. Traitement symptomatique avec antalgiques, antipyrétiques et réhydratation. Prévention : Utilisation de répulsif, port de vetements longs, utilisation de moustiquaire. Source : who.int Situation n°2 E : Procédures médico-administratives Date : 6 janvier 2015 Situation vécue : Demande de cure thermale Supervison : Directe Apprentissage : La cure thermale doit être obligatoirement prescrite par un médecin. Le médecin doit remplir un questionnaire de prise en charge où il indique l’affection dont souffre le patient et la station thermale choisie. Le lieu de la cure dépend de l’affection à traiter. Le patient doit remplir une déclaration de ressource et envoyer son dossier à l’Assurance maladie qui pourra prendre en charge une partie des frais liés à la cure thermale. Source : Ameli.fr Situation n°3 G : Pratique de gestes techniques utiles en soins primaires Date : 5 janvier 2015 Situation vécue : Ablation de points de sutures réalisés avec du fil non resorbable au niveau d’un doigt Supervision : Indirecte Apprentissage : Retrait entre le 10ème et le 12ème jour après la suture. Vérifier l’état de cicatrisation de la plaie Matériels : gants non stériles, pince mousse, coupe fil/bistouri/ciseaux pointus ou demi lunes, compresses stériles, produits pour détersion et antisepsie de la plaie, pansement protecteur pour recouvrir la plaie Technique : 1) Détersion et antisepsie de la plaie 2) Saisir une des extrémités du fil avec la pince pour le décoller de la peau 3) Couper le fil sous le nœud au ras de la peau 4) Tirer le fil 5) Procéder de nouveau à l’antisepsie de la plaie 6) Si désunion, mettre un stéristrip 7) Mettre un pansement protecteur Source : infirmiers.com Situation n°4 G : Pratique de gestes techniques utiles en soins primaires Date : 6 janvier 2015 Situation vécue : Retrait d’implanon Supervison : Directe Apprentissage : Situation n°5 H : Exemples de l’apport d’articles de la littérature utiles pour réévaluer la prise de décision Date : 9 mars 2015 Situation vécue : Voyage en thailande dans 3 jours,1ère injection de vaccin hépatite A il y a 4 ans, rappel à 6 mois non fait. Dans quel délai le rappel peut il être fait ? Supervision : Indirecte Apprentissage : La vaccination contre l’hépatite A consiste en l’administration d’une seule dose, suivie d’un rappel six à douze mois plus tard; il peut être repoussé jusqu’à trente-six mois ou même cinq ans. Les vaccins contre l’hépatite A sont très immunogènes, les taux de séroconversion étant de 98 à 100% un mois après la première injection. Un rappel pratiqué douze mois plus tard entraîne une remontée des taux d’anticorps supérieure à celle obtenue après un rappel à six mois. Source : Guide des vaccinations 2012 inpes.sante.fr Situation n°6 A : Situations cliniques inédites de soin, de prévention, de dépistage et d’éducation, occasion d’un apprentissage Date : 2 février 2015 Situation vécue : Traitement d’une poussée de rectocolite hémorragique Supervision : Directe Apprentissage : Le traitement médical de la poussée de rectocolite hémorragique d’intensité moyenne ou minime comporte : - prescription diététique : régime sans résidu (sans fibre et sans lactose) pour diminuer le nombre et le volume des selles. - 5-aminosalicylate par voie orale (ou rectale) : mésalazine 1 à 4 g/j, sulfasalazine 2 à 6 g/j, olsalazine 1 à 2 g/j. - Corticoïdes en cas d’échec, par voie générale : posologie à 40 mg/j, peut être augmentée à 1 mg/kg/j, une fois la rémission obtenue la décroissance des corticoïdes doit être progressive. - Traitement symptomatique : antalgiques de palier 1 ou 2, (pas d’AINS non salicylés), antispasmodiques, antidiarrhéique (lopéramide). Sources : sfnge.org, has-sante.fr Situation n°7 G : Pratique de gestes techniques utiles en soins primaires Date : 11 février 2015 Situation vécue : Retrait de bouchon de cérumen Supervision : Direct Situation n°8 C : Incidents iatrogènes nouvellement rencontrés Date : 30 janvier 2015 Situation vécue : Tendinopathie sous quinolones chez un patient traité pour prostatite Supervision : Directe Apprentissage : Les tendinopathies avec ou sans rupture tendineuse après traitement par fluoroquinolones concernent 15 à 20 accidents pour 100 000 sujets traités. Le symptome le plus fréquent est la douleur en regard du tendon incriminé. En moyenne le délai d’apparition est de 3 à 5 jours après l’introduction des fluoroquinolones mais des délais de 12h à 2 mois ont été rapportés. Le diagnostic positif repose essentiellement sur l’interrogatoire. L’échographie peut confirmer le diagnostic en révélant une augmentation du diamètre du tendon, un épanchement péri-tendineux et/ou une rupture. L’IRM peut mettre en évidence une modification du signal en séquence T1 et/ou T2. L’évolution est favorable dans 75% des cas pour les tendinopathies et 48% des cas pour les ruptures. Le traitement est l’arret des fluoroquinolones, il peut être parfois associé à une attelle ou à un platre d’immobilisation et au repos jusqu’à disparition des douleurs. Les corticoïdes sont contre-indiqué et les anti-inflammatoires inefficaces. La rééducation douce peut être associée dans un deuxième temps. Source : urofrance.org Situation n°9 A : Situations cliniques inédites de soin, de prévention, de dépistage et d’éducation, occasion d’un apprentissage Date : 9 février 2015 Situation vécue : Patiente présentant un prurit anal, des douleurs abdominales et de la diarrhée, pense avoir vu un vers dans ses selles Supervision : Indirecte Apprentissage : L’oxyurose est une parasitose intestinale, fréquente, strictement humaine causée par un ver rond cosmopolite Enterobius Vermicularis. En général le portage est asymptomatique. La clinique est dominée par un prurit anal prédominant le soir au coucher, il peut s’accompagner de lésions péri anales de grattage. Des épisodes de douleurs abdominales, de manifestations nerveuses sont classiques. Le traitement repose sur les benzimidazolés en comprimés ou en suspension : flubendazole à la dose de 100 mg quel que soit le poids, ou d’albendazole à la dose de 200 mg jusqu’à l’âge de 2 ans et de 400 mg après 2 ans en prise unique. En raison du cycle parasitaire, il est conseillé d’effectuer systématiquement un nouveau traitement 2 à 3 semaines après le premier pour éviter l’auto-infestation et la réinfestation. Situation n°10 E : Procédures médico-administratives Date : 9 février 2015 Situation vécue : Rédaction protocole de soins sur l’Espace Pro Supervision : Directe Situation n°11 B : Prescriptions médicamenteuses nouvelles Date : 13 février 2015 Situation vécue : Cystite résistante après un traitement par Monuril Supervision : Indirecte Apprentissage : Nouvelles recommandations de la SPILF pour le traitement de la cystite simple : - 1ère intention : Fosfomicine-trometamol en dose unique - 2ème intention : Pivmécillinam 200 mg 3 fois par jour pendant 5 jours - 3ème intention : Nitrofurantoine 100 mg 3 fois par jour pendant 5 jours ou ofloxacine 400 mg en dose unique ou ciprofloxacine 500 mg en dose unique Source : Recommandations infections urinaires SPILF 2014 Situation n°12 Date : 9 février 2015 Situation vécue : Rédaction protocole de soins sur l’Espace Pro Supervision : Directe Situation n°13 H : Exemples de l’apport d’articles de la littérature utiles pour réévaluer la prise de décision Date : 11 février 2015 Situation vécue : Demande dosage de PSA Supervision : Indirecte Apprentissage : Cf Trace d’apprentissage : Dépistage cancer de la prostate Situation n°14 H : Exemples de l’apport d’articles de la littérature utiles pour réévaluer la prise de décision Date : 9 février 2015 Situation vécue : Mère d’un nourrisson de 3 mois me demande ce que je pense de la vaccination contre le rotavirus. Supervision : Indirecte Apprentissage : En novembre 2013, le Haut Conseil de la santé publique avait recommandé l’introduction de la vaccination des nourrissons contre les infections à rotavirus sous conditions d’un ratio coût/efficacité acceptable ainsi que la poursuite du suivi renforcé de pharmacovigilance relatif à la notification des invaginations intestinales aiguës (IIA) dont le risque devait faire l’objet d’une information aux familles. La notification d’effets indésirables graves y compris ayant pu entraîner la mort, après la vaccination de nourrissons contre les infections à rotavirus, conduit le HCSP à reconsidérer sa position relative à cette vaccination. Du fait de l’évolution défavorable de certains cas rapportés d’IIA (décès, résections) probablement liée à une prise en charge tardive et ne pouvant exclure que de telles situations se reproduisent, le HCSP suspend la recommandation de vaccination des nourrissons contre les infections à rotavirus en population générale. Par ailleurs, ni la littérature internationale relative aux pays industrialisés, ni les données épidémiologiques nationales ne permettent d’identifier des facteurs de comorbidité ou des facteurs de risque environnementaux (conditions de vie, zone géographique sur le territoire national) susceptibles de définir une population de nourrissons pour laquelle la balance bénéfice/risque pourrait être plus favorable. Ceci ne permet donc pas de proposer une stratégie de vaccination sélective, ciblée sur certains nourrissons. Le HCSP rappelle par ailleurs que si cette vaccination est pratiquée à titre individuel et dans le cadre de son autorisation de mise sur le marché (AMM), le médecin doit informer la famille de l’enfant vacciné du risque d’invagination intestinale aiguë et des manifestations cliniques devant motiver une consultation en urgence. Source : hcsp.fr Situation n°15 E : Procédures médico-administratives Date : 11 février 2015 Situation vécue : Remplissage de formulaire pour dépistage de la trisomie 21 Supervision : Directe Situation n°16 I : Exemples de l’apport de la supervision de l’enseignant clinicien utile pour modifier votre décision Date : 11 février 2015 Situation vécue : Patient inquiet suite à une éruption sur le gland Supervision : Directe Apprentissage : Diagnostic de papule perlée du gland, phénomène physiologique chez certains hommes, aucun traitement. Situation n°17 A : Situations cliniques inédites de soin, de prévention, de dépistage et d’éducation, occasion d’un apprentissage Date : 17 février 2015 Situation vécue : Demande de prescription de contraception d’urgence par une mineure Supervision : Indirecte Apprentissage : Cf présentation ARP Contraception d’urgence mineure Situation n°18 B : Prescriptions médicamenteuses nouvelles Date : 18 février 2015 Situation vécue : Demande d’un bilan mensuel complet pour surveillance d’un traitement par lithium pour trouble bipolaire Supervision : Indirecte Apprentissage : Lors de l’instauration du traitement quand 2 ou 3 lithémies successives se maintiennent dans la fenêtre thérapeutique (entre 1,5 et 2 mmol/l) les contrôles sont espacés à tous les 15 jours pendant 2 mois puis tous les 3 mois pendant 1 an puis tous les 6mois. Un bilan rénal et thyroidien doit être réalisé tous les ans. Source : ECN Réferentiel de psychiatrie Situation n°19 A : Situations cliniques inédites de soin, de prévention, de dépistage et d’éducation, occasion d’un apprentissage Situation vécue : IVG médicamenteuse en ville Supervision : Directe Situation n°20 G : Pratique de gestes techniques utiles en soins primaires Date : 10 mars 2015 Situation vécue : Pose de stérilet Supervision : Directe Situation n°21 A : Situations cliniques inédites de soin, de prévention, de dépistage et d’éducation, occasion d’un apprentissage Situation vécue : Certificat d’aptitude à la plongée Supervision : Directe Situation n°22 D : Relation avec le patient et son entourage Date : 10 mars 2015 Situation vécue : Patient d’origine espagnole, communication difficile, mauvaise compliance de son traitement et consultations à répétition pour ajustement de son traitement car ne comprend pas ce que je lui explique. Supervision : Directe Apprentissage : Proposition de le voir avec sa fille afin de pouvoir établir une meilleure communication Situation n°23 A : Situations cliniques inédites de soin, de prévention, de dépistage et d’éducation, occasion d’un apprentissage Date : 15 Avril 2015 Situation vécue : présence de UreaplasmaUurealiticum à 10^4/ml sur un prélèvement vaginal réalisé pour prurit vaginal Supervision : Indirecte Apprentissage : La colonisation vaginale par Ureaplasma Urealiticum à un taux supérieur à 10^4 ucc/ml est associé à des symptômes très divers (leucorrhée isolée, vulvo vaginite subaigüe, urétrite …), mais parfois à une absence totale de manifestations. Chez une femme non enceinte asymptomatique le traitement est inutile même si présence à un taux significatif. Chez une femme symptomatique la découverte d’ ureaplasma urealiticum à un taux significatif doit entrainer un examen systématique du partenaire et la mise sous antibiotique en fonction de l’antibiogramme. Situation n°24 D : Relation avec le patient et son entourage Date : 18 mars 2015 Situation vécue :Visite à domicile fréquentes à la demande de la fille chez un patient cirrhotique à un stade avancé, hospitalisation suite à une décompensation. Fille et femme du patient vue au domicile pour leur expliquer la gravité de l’état clinique Supervision : Directe Situation n°25 G : Pratique de gestes techniques utiles en soins primaires Date : 13 avril 2015 Situation vécue : Intradermoréaction à la tuberculine Supervision : Directe