Situation vécue

Journal de bord
A : Situations cliniques inédites de soin, de prévention, de dépistage et
d’éducation, occasion d’un apprentissage
B : Prescriptions médicamenteuses nouvelles
C : Incidents iatrogènes nouvellement rencontrés
D : Relation avec le patient et son entourage
E : Procédures médico-administratives
F : Situations de soins non programmés vous ayant posé problème
G : Pratique de gestes techniques utiles en soins primaires
H : Exemples de l’apport d’articles de la littérature utiles pour réévaluer la prise
de décision
I : Exemples de l’apport de la supervision de l’enseignant clinicien utile pour
modifier votre décision
Situation n°1
F : Situations de soins non programmés vous ayant posé problème
Date : 12 janvier 2015
Situation vécue : Patiente revenant d’un séjour aux Seychelles présentant de la
fièvre et des arthralgies et croyant être atteinte de chikungunya
Supervison : Directe
Problème posé : quels sont les symptomes et le traitement du chikungunya ?
Apprentissage :
Recherche sur le site de l’OMS :
Symptomes :
Le chikungunya est une maladie virale transmise par des moustiques. Il se
caractérise par l'apparition brutale de fièvre souvent accompagnée d'arthralgie.
Les autres signes sont notamment myalgies, céphalées, nausée, fatigue et
éruption. L'arthralgie est souvent invalidante, mais elle disparaît généralement
au bout de quelques jours ou de quelques semaines. La plupart des patients se
rétablissent complètement, mais dans certains cas l'arthralgie peut persister
pendant plusieurs mois ou même plusieurs années.
On a signalé des cas occasionnels de complications oculaires, neurologiques et
cardiaques, ainsi que des douleurs gastro-intestinales. Les complications graves
ne sont pas fréquentes, mais chez les personnes âgées la maladie peut contribuer
à la cause du décès. Les symptômes sont souvent légers chez les personnes
infectées et l'infection peut passer inaperçue.
La maladie se manifeste généralement 4 à 8 jours après la piqure de moustique.
Diagnostic :
- tests sérologiques (ELISA) : permet de confirmer la présence d'anticorps
anti-chikungunya IgM et IgG. Les niveaux d'anticorps IgM sont les plus
élevés trois à cinq semaines après l'apparition de la maladie et persistent
pendant environ deux mois. Le virus peut être isolé à partir du sang au
cours des premiers jours de l'infection.
- RT-PCR : sensibilité variable
Traitement :
Il n’existe pas de traitement spécifique. Traitement symptomatique avec
antalgiques, antipyrétiques et réhydratation.
Prévention :
Utilisation de répulsif, port de vetements longs, utilisation de moustiquaire.
Source : who.int
Situation n°2
E : Procédures médico-administratives
Date : 6 janvier 2015
Situation vécue : Demande de cure thermale
Supervison : Directe
Apprentissage :
La cure thermale doit être obligatoirement prescrite par un médecin.
Le médecin doit remplir un questionnaire de prise en charge où il indique
l’affection dont souffre le patient et la station thermale choisie.
Le lieu de la cure dépend de l’affection à traiter.
Le patient doit remplir une déclaration de ressource et envoyer son dossier à
l’Assurance maladie qui pourra prendre en charge une partie des frais liés à la
cure thermale.
Source : Ameli.fr
Situation n°3
G : Pratique de gestes techniques utiles en soins primaires
Date : 5 janvier 2015
Situation vécue : Ablation de points de sutures réalisés avec du fil non
resorbable au niveau d’un doigt
Supervision : Indirecte
Apprentissage :
Retrait entre le 10ème et le 12ème jour après la suture.
Vérifier l’état de cicatrisation de la plaie
Matériels : gants non stériles, pince mousse, coupe fil/bistouri/ciseaux pointus
ou demi lunes, compresses stériles, produits pour détersion et antisepsie de la
plaie, pansement protecteur pour recouvrir la plaie
Technique :
1) Détersion et antisepsie de la plaie
2) Saisir une des extrémités du fil avec la pince pour le décoller de la peau
3) Couper le fil sous le nœud au ras de la peau
4) Tirer le fil
5) Procéder de nouveau à l’antisepsie de la plaie
6) Si désunion, mettre un stéristrip
7) Mettre un pansement protecteur
Source : infirmiers.com
Situation n°4
G : Pratique de gestes techniques utiles en soins primaires
Date : 6 janvier 2015
Situation vécue : Retrait d’implanon
Supervison : Directe
Apprentissage :
Situation n°5
H : Exemples de l’apport d’articles de la littérature utiles pour réévaluer la prise
de décision
Date : 9 mars 2015
Situation vécue : Voyage en thailande dans 3 jours,1ère injection de vaccin
hépatite A il y a 4 ans, rappel à 6 mois non fait. Dans quel délai le rappel peut il
être fait ?
Supervision : Indirecte
Apprentissage :
La vaccination contre l’hépatite A consiste en l’administration d’une seule dose,
suivie d’un rappel six à douze mois plus tard; il peut être repoussé jusqu’à
trente-six mois ou même cinq ans.
Les vaccins contre l’hépatite A sont très immunogènes, les taux de
séroconversion étant de 98 à 100% un mois après la première injection. Un
rappel pratiqué douze mois plus tard entraîne une remontée des taux d’anticorps
supérieure à celle obtenue après un rappel à six mois.
Source : Guide des vaccinations 2012 inpes.sante.fr
Situation n°6
A : Situations cliniques inédites de soin, de prévention, de dépistage et
d’éducation, occasion d’un apprentissage
Date : 2 février 2015
Situation vécue : Traitement d’une poussée de rectocolite hémorragique
Supervision : Directe
Apprentissage :
Le traitement médical de la poussée de rectocolite hémorragique d’intensité
moyenne ou minime comporte :
- prescription diététique : régime sans résidu (sans fibre et sans lactose)
pour diminuer le nombre et le volume des selles.
- 5-aminosalicylate par voie orale (ou rectale) : mésalazine 1 à 4 g/j,
sulfasalazine 2 à 6 g/j, olsalazine 1 à 2 g/j.
- Corticoïdes en cas d’échec, par voie générale : posologie à 40 mg/j, peut
être augmentée à 1 mg/kg/j, une fois la rémission obtenue la décroissance
des corticoïdes doit être progressive.
- Traitement symptomatique : antalgiques de palier 1 ou 2, (pas d’AINS
non salicylés), antispasmodiques, antidiarrhéique (lopéramide).
Sources : sfnge.org, has-sante.fr
Situation n°7
G : Pratique de gestes techniques utiles en soins primaires
Date : 11 février 2015
Situation vécue : Retrait de bouchon de cérumen
Supervision : Direct
Situation n°8
C : Incidents iatrogènes nouvellement rencontrés
Date : 30 janvier 2015
Situation vécue : Tendinopathie sous quinolones chez un patient traité pour
prostatite
Supervision : Directe
Apprentissage :
Les tendinopathies avec ou sans rupture tendineuse après traitement par
fluoroquinolones concernent 15 à 20 accidents pour 100 000 sujets traités. Le
symptome le plus fréquent est la douleur en regard du tendon incriminé. En
moyenne le délai d’apparition est de 3 à 5 jours après l’introduction des
fluoroquinolones mais des délais de 12h à 2 mois ont été rapportés.
Le diagnostic positif repose essentiellement sur l’interrogatoire. L’échographie
peut confirmer le diagnostic en révélant une augmentation du diamètre du
tendon, un épanchement péri-tendineux et/ou une rupture. L’IRM peut mettre en
évidence une modification du signal en séquence T1 et/ou T2.
L’évolution est favorable dans 75% des cas pour les tendinopathies et 48% des
cas pour les ruptures.
Le traitement est l’arret des fluoroquinolones, il peut être parfois associé à une
attelle ou à un platre d’immobilisation et au repos jusqu’à disparition des
douleurs. Les corticoïdes sont contre-indiqué et les anti-inflammatoires
inefficaces. La rééducation douce peut être associée dans un deuxième temps.
Source : urofrance.org
Situation n°9
A : Situations cliniques inédites de soin, de prévention, de dépistage et
d’éducation, occasion d’un apprentissage
Date : 9 février 2015
Situation vécue : Patiente présentant un prurit anal, des douleurs abdominales et
de la diarrhée, pense avoir vu un vers dans ses selles
Supervision : Indirecte
Apprentissage :
L’oxyurose est une parasitose intestinale, fréquente, strictement humaine causée
par un ver rond cosmopolite Enterobius Vermicularis.
En général le portage est asymptomatique. La clinique est dominée par un prurit
anal prédominant le soir au coucher, il peut s’accompagner de lésions péri
anales de grattage. Des épisodes de douleurs abdominales, de manifestations
nerveuses sont classiques.
Le traitement repose sur les benzimidazolés en comprimés ou en suspension :
flubendazole à la dose de 100 mg quel que soit le poids, ou d’albendazole à la
dose de 200 mg jusqu’à l’âge de 2 ans et de 400 mg après 2 ans en prise unique.
En raison du cycle parasitaire, il est conseillé d’effectuer systématiquement un
nouveau traitement 2 à 3 semaines après le premier pour éviter l’auto-infestation
et la réinfestation.
Situation n°10
E : Procédures médico-administratives
Date : 9 février 2015
Situation vécue : Rédaction protocole de soins sur l’Espace Pro
Supervision : Directe
Situation n°11
B : Prescriptions médicamenteuses nouvelles
Date : 13 février 2015
Situation vécue : Cystite résistante après un traitement par Monuril
Supervision : Indirecte
Apprentissage :
Nouvelles recommandations de la SPILF pour le traitement de la cystite simple :
- 1ère intention : Fosfomicine-trometamol en dose unique
- 2ème intention : Pivmécillinam 200 mg 3 fois par jour pendant 5 jours
- 3ème intention : Nitrofurantoine 100 mg 3 fois par jour pendant 5
jours ou ofloxacine 400 mg en dose unique ou ciprofloxacine 500 mg
en dose unique
Source : Recommandations infections urinaires SPILF 2014
Situation n°12
Date : 9 février 2015
Situation vécue : Rédaction protocole de soins sur l’Espace Pro
Supervision : Directe
Situation n°13
H : Exemples de l’apport d’articles de la littérature utiles pour réévaluer la prise
de décision
Date : 11 février 2015
Situation vécue : Demande dosage de PSA
Supervision : Indirecte
Apprentissage : Cf Trace d’apprentissage : Dépistage cancer de la prostate
Situation n°14
H : Exemples de l’apport d’articles de la littérature utiles pour réévaluer la prise
de décision
Date : 9 février 2015
Situation vécue : Mère d’un nourrisson de 3 mois me demande ce que je pense
de la vaccination contre le rotavirus.
Supervision : Indirecte
Apprentissage :
En novembre 2013, le Haut Conseil de la santé publique avait recommandé
l’introduction de la vaccination des nourrissons contre les infections à rotavirus
sous conditions d’un ratio coût/efficacité acceptable ainsi que la poursuite du
suivi renforcé de pharmacovigilance relatif à la notification des invaginations
intestinales aiguës (IIA) dont le risque devait faire l’objet d’une information aux
familles.
La notification d’effets indésirables graves y compris ayant pu entraîner la mort,
après la vaccination de nourrissons contre les infections à rotavirus, conduit le
HCSP à reconsidérer sa position relative à cette vaccination.
Du fait de l’évolution défavorable de certains cas rapportés d’IIA (décès,
résections) probablement liée à une prise en charge tardive et ne pouvant exclure
que de telles situations se reproduisent, le HCSP suspend la recommandation de
vaccination des nourrissons contre les infections à rotavirus en population
générale.
Par ailleurs, ni la littérature internationale relative aux pays industrialisés, ni les
données épidémiologiques nationales ne permettent d’identifier des facteurs de
comorbidité ou des facteurs de risque environnementaux (conditions de vie,
zone géographique sur le territoire national) susceptibles de définir une
population de nourrissons pour laquelle la balance bénéfice/risque pourrait être
plus favorable. Ceci ne permet donc pas de proposer une stratégie de vaccination
sélective, ciblée sur certains nourrissons.
Le HCSP rappelle par ailleurs que si cette vaccination est pratiquée à titre
individuel et dans le cadre de son autorisation de mise sur le marché (AMM), le
médecin doit informer la famille de l’enfant vacciné du risque d’invagination
intestinale aiguë et des manifestations cliniques devant motiver une consultation
en urgence.
Source : hcsp.fr
Situation n°15
E : Procédures médico-administratives
Date : 11 février 2015
Situation vécue : Remplissage de formulaire pour dépistage de la trisomie 21
Supervision : Directe
Situation n°16
I : Exemples de l’apport de la supervision de l’enseignant clinicien utile pour
modifier votre décision
Date : 11 février 2015
Situation vécue : Patient inquiet suite à une éruption sur le gland
Supervision : Directe
Apprentissage :
Diagnostic de papule perlée du gland, phénomène physiologique chez certains
hommes, aucun traitement.
Situation n°17
A : Situations cliniques inédites de soin, de prévention, de dépistage et
d’éducation, occasion d’un apprentissage
Date : 17 février 2015
Situation vécue : Demande de prescription de contraception d’urgence par une
mineure
Supervision : Indirecte
Apprentissage : Cf présentation ARP Contraception d’urgence mineure
Situation n°18
B : Prescriptions médicamenteuses nouvelles
Date : 18 février 2015
Situation vécue : Demande d’un bilan mensuel complet pour surveillance d’un
traitement par lithium pour trouble bipolaire
Supervision : Indirecte
Apprentissage :
Lors de l’instauration du traitement quand 2 ou 3 lithémies successives se
maintiennent dans la fenêtre thérapeutique (entre 1,5 et 2 mmol/l) les contrôles
sont espacés à tous les 15 jours pendant 2 mois puis tous les 3 mois pendant 1 an
puis tous les 6mois.
Un bilan rénal et thyroidien doit être réalisé tous les ans.
Source : ECN Réferentiel de psychiatrie
Situation n°19
A : Situations cliniques inédites de soin, de prévention, de dépistage et
d’éducation, occasion d’un apprentissage
Situation vécue : IVG médicamenteuse en ville
Supervision : Directe
Situation n°20
G : Pratique de gestes techniques utiles en soins primaires
Date : 10 mars 2015
Situation vécue : Pose de stérilet
Supervision : Directe
Situation n°21
A : Situations cliniques inédites de soin, de prévention, de dépistage et
d’éducation, occasion d’un apprentissage
Situation vécue : Certificat d’aptitude à la plongée
Supervision : Directe
Situation n°22
D : Relation avec le patient et son entourage
Date : 10 mars 2015
Situation vécue : Patient d’origine espagnole, communication difficile, mauvaise
compliance de son traitement et consultations à répétition pour ajustement de
son traitement car ne comprend pas ce que je lui explique.
Supervision : Directe
Apprentissage : Proposition de le voir avec sa fille afin de pouvoir établir une
meilleure communication
Situation n°23
A : Situations cliniques inédites de soin, de prévention, de dépistage et
d’éducation, occasion d’un apprentissage
Date : 15 Avril 2015
Situation vécue : présence de UreaplasmaUurealiticum à 10^4/ml sur un
prélèvement vaginal réalisé pour prurit vaginal
Supervision : Indirecte
Apprentissage :
La colonisation vaginale par Ureaplasma Urealiticum à un taux supérieur à
10^4 ucc/ml est associé à des symptômes très divers (leucorrhée isolée, vulvo
vaginite subaigüe, urétrite …), mais parfois à une absence totale de
manifestations.
Chez une femme non enceinte asymptomatique le traitement est inutile même si
présence à un taux significatif.
Chez une femme symptomatique la découverte d’ ureaplasma urealiticum à un
taux significatif doit entrainer un examen systématique du partenaire et la mise
sous antibiotique en fonction de l’antibiogramme.
Situation n°24
D : Relation avec le patient et son entourage
Date : 18 mars 2015
Situation vécue :Visite à domicile fréquentes à la demande de la fille chez un
patient cirrhotique à un stade avancé, hospitalisation suite à une
décompensation. Fille et femme du patient vue au domicile pour leur expliquer
la gravité de l’état clinique
Supervision : Directe
Situation n°25
G : Pratique de gestes techniques utiles en soins primaires
Date : 13 avril 2015
Situation vécue : Intradermoréaction à la tuberculine
Supervision : Directe