Etat fébrile et éruption cutanée

QUEL EST VOTRE DIAGNOSTIC? 589
Au retour de voyage
Etat fébrile et éruption cutanée
Christophe Kosinskia, Olivier Lamya, Cathy Voideb, Elena Garciaa
a Service de Médecine Interne, CHUV, Lausanne; b Service des Maladies Infectieuses, CHUV, Lausanne
Description du cas
Un patient de  ans, en bonne santé habituelle, consulte
pour un état fébrile jusqu’à  °C depuis heures, sans
frissons. Il voyage souvent à l’étranger, dont dernière-
ment deux semaines en Asie. En raison d’une sensibilité
à la percussion de la loge rénale droite et d’un stix
urinaire pathologique, une antibiothérapie empirique
par ciprooxacine orale est débutée. Deux jours plus
tard, le patient présente des diarrhées non sanglantes en
grande quantité motivant un scanner abdominal qui est
sans particularité. L’antibiothérapie est poursuivie.
Dans le même temps apparaissent une éruption macu-
laire diuse non prurigineuse et une aphtose buccale.
En raison de la persistance de l’état fébrile, le patient
consulte les urgences. Le patient est en état général di-
minué, déshydraté, normotendu, normocarde, afébrile;
l’examen clinique ne relève que l’atteinte muco-cutanée
mentionnée précédemment (g.).
Question 1: Lesquels de ces examens vous semblent
lesmoins pertinents?
a) Culture de selles avec recherche de Clostridium difficile
b) Biopsie des lésions cutanées et buccales
c) Bilan biologique de base
d) Complément d’anamnèse ciblée (sexuelle, voyages)
e) Colonoscopie
Les quinolones étant fréquemment incriminées, il est
justié d’exclure une colite à
Clostridium (C.) dicile
. Le
délai d’installation des symptômes est évocateur
puisque, typiquement, les diarrhées débutent  à 
jours après le début de l’antibiothérapie. La culture de
selles ainsi que la recherche de toxine sont négatives
pour
C. dicile.
La biopsie des lésions cutanéo-muqueuses peut avoir sa
place dans un deuxième temps, lorsque, suite au bilan
préliminaire, les hypothèses les plus probables ont été
écartées et que le rash reste d’origine indéterminée.
Le bilan biologique initial montre une thrombopénie
àG/l (norme –G/l) ainsi qu’une leucopénie à
,G/l (norme –G/l), une cytolyse hépatique modé-
rée sans cholestase.
A l’anamnèse systématique, on apprend que le patient a
également séjourné en Pologne trois semaines aupara-
vant. Ses vaccins sont à jour. Il n’y a pas de nouvel ani-
mal, ni de notion de contage dans son entourage (no-
tamment enfants). A l’anamnèse sexuelle, le patient ne
relate pas de relations extraconjugales. Par ailleurs, il
n’y a pas de prise de drogues, ni de médicaments.
Bien que la colonoscopie puisse également nous ren-
seigner sur la nature des diarrhées (colite infectieuse,
colite microscopique…), elle est à eectuer dans un
deuxième temps, si les symptômes persistent après
avoir écarté les étiologies les plus probables.
Question 2: Lequel de ces examens n’est pas nécessaire?
a) Sérologie hépatites virales
b) Dépistage VIH
c) TPHA («Treponema pallidum hemagglutination assay»)
d) Hémocultures (à croissance lente)
e) Ponction biopsie de moelle
Au vu de l’atteinte hépatique, il est indiqué d’exclure une
atteinte virale. Dans ce cas-là, le bilan revient négatif
pour une hépatite virale.
Un dépistage VIH revient positif. A l’annonce de ce
résultat, le patient relate une anamnèse sexuelle dié-
rente en mentionnant des relations extraconjugales
datant de trois semaines. Ceci pose la question de la
abilité de cette partie délicate de l’anamnèse et de la
nécessité d’eectuer un test VIH en cas de suspicion.
Les symptômes d’une syphilis primaire comprennent
une atteinte locale (ulcération indurée et indolore:
«chancre dur»), ainsi que des adénopathies locales.
Cependant, l’exanthème (roséole) puis une éruption
papulo-squameuse touchant entre autres le tronc font
partie du stade secondaire d’une infection à
Trepo-
nema pallidum
. Il est donc indiqué d’eectuer un dé-
pistage (par «Treponema pallidum hemagglutination
assay», TPHA). Ceci d’autant plus que les patients ne
gardent pas systématiquement le souvenir d’un
chancre dur.
Christophe Kosinski
Figure 1: Une éruption maculaire diffuse non prurigineuse
seprésente sur la poitrine du patient.
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Au vu de l’état fébrile persistant, il est recommandé de
prélever des hémocultures en deux points de prélève-
ments diérents an d’exclure une bactériémie.
Une ponction biopsie de moelle est excessive à ce stade
de la prise en charge, au vu de la présence d’un diag-
nostic de présomption.
Question 3: Lorsque vous demandez un dépistage VIH en
cas de suspicion de primo-infection, que demandez-vous
exactement?
a) Test de dépistage rapide (anti-VIH-1/2 + Agp24)
b) PCR VIH (détermination de la virémie)
c) Dosage des lymphocytes CD4+
d) L’ accord du patient
e) Effectuer un seul test de dépistage
Il est primordial de doser l’antigène p (Agp), qui se
positive environ deux semaines après l’exposition, en
cas de primo-infection. Les anticorps sont par dénition
négatifs en cas de primo-infection. Le test rapide a une
mauvaise sensibilité pour la détermination de l’Agp.
Ainsi celui-ci doit être déterminé au laboratoire sur un
prélèvement de sang veineux (tests en laboratoire de
type ELISA de e génération type Architect).
La PCR VIH étant un test de conrmation, elle n’est pas
indiquée lors de dépistage. Dans tous les cas, lorsque
lerésultat du dépistage est positif, la charge virale
(nombre de copies ARN virales plasmatiques par PCR)
doit être dosée.
Le dosage des lymphocytes CD+, reet du degré d’im-
munodécience potentielle du patient, n’est pas à ef-
fectuer dans un premier temps. Il sera eectué lors de
la consultation initiale et de suivi en infectiologie.
L’information et le consentement (oral) du patient sont
indispensables pour le test du VIH. Il nous incombe de
l’informer et de lui dire que ce test est «expressément
recommandé» par la directive de l’Oce fédéral de la
santé publique (OFSP). Le patient est alors en droit de
refuser ce dépistage, ce qui doit être consigné dans le
dossier médical. En cas de dépistage, le médecin s’en-
gage à transmettre les résultats au patient.
En cas de test positif, an d’exclure toute confusion
possible, il est indispensable de conrmer ce test sur
un deuxième échantillon.
Question 4: Parmi les différentes mesures entreprises lors
du diagnostic de primo-infection VIH, laquelle n’est PAS
indiquée?
a) Avertir le/la conjoint-e sans prévenir le patient
b) Proposer le dépistage du conjoint-e
c) Insister sur le port du préservatif pour les rapports sexuels
d) Initier une trithérapie empirique rapidement
e) Adresser le patient à une consultation spécialisée (infectio-
logie, VIH)
Au vu du risque de transmission du virus à la conjointe,
il nous incombe de recommander au patient d’informer
sa conjointe, mais en aucun cas de le faire nous-mêmes
sans l’accord du patient. En eet, un dépistage doit être
eectué chez le partenaire, ainsi que la mise en place
des mesures de protection (condom). Une infection à
VIH étant grevée d’une forte connotation négative et
discriminative dans la société, il est judicieux de pro-
poser au patient une préparation de cette annonce. Un
soutien psychiatrique/psychologique peut également
être envisagé en cas de forte atteinte morale du patient
ou de son/sa conjoint-e.
Il est recommandé de débuter un traitement antiviral
aussi vite que possible, pour autant qu’il n’y ait pas de
contre-indications (par exemple refus du patient).
Le patient doit dès lors être adressé en urgence à une
consultation de maladies infectieuses où le bilan sera
eectué (dosage des CD, dépistage des autres infec-
tions sexuellement transmises, test de résistance géno-
typique du virus…).
Discussion
Primo-infection à VIH
Seulement % des personnes infectées par le virus
VIH présentent un syndrome mononucléosique dans
les trois semaines suivant l’infection. Ce syndrome
allie une constellation de symptômes non spéciques
(tab.).
La plupart des symptômes sont généralement sponta-
nément résolutifs, mais la durée et la sévérité varient
d’un patient à l’autre. En cas d’atteinte des voies respi-
ratoires, ceux-ci concernent généralement la sphère
ORL, et les manifestations pulmonaires sont rares.
L’attei nte digestive associe nausées, diarrhées, inappé-
tence, et perte de poids. Sur le plan neurologique, les
céphalées sont les symptômes les plus fréquents. La
Tableau 1: Manifestations cliniques d’une infection aigue à VIH.
Fièvre (75%)
Asthénie (68%)
Myalgies (49%)
Rash cutané, ulcérations muco-cutanées (48%)
Céphalées (45%)
Pharyngite (40%)
Adénopathies cervicales (39%)
Arthralgies (30%)
Transpirations nocturnes (28%)
Diarrhées (27%)
Adapté de Daar ES, Pilcher CD, Hecht FM. Clinical presentation and
diagnosis of primary HIV-1 infection. Curr Opin HIV AIDS. 2008;3:10–5.
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méningite aseptique est une complication redoutée,
car souvent dicile à diérencier d’une étiologie bac-
té rienne en raison de l’état fébrile associé à la primo-
infection VIH. Elle nécessite une hospitalisation, une
ponction lombaire et une antibiothérapie intravei-
neuse jusqu’à réception des cultures du liquide cépha-
lo-rachidien (LCR). L’atteinte cutanée est fréquemment
retrouvée. Elle apparaît généralement  à  jours après
le début des symptômes et peut durer une semaine.
Elle touche le corps entier de façon diuse sous forme
de lésions maculaires et infracentimétriques, bien
délimitées, non prurigineuses. L’hémogramme est
souvent contributif avec la mise en évidence d’une
leucopénie (généralement lymphopénique, mais une
neutropénie peut également être retrouvée) associée à
une thrombopénie et parfois une anémie modérée;
une cytolyse hépatique modérée est souvent présente.
Cependant, aucun de ces résultats n’est spécique d’une
primo-infection VIH.
Les autres causes fréquentes de syndrome mono-
nucléosique doivent être recherchées: virus d’Epstein-
Barr (EBV), cytomégalovirus (CMV) et la toxoplasmose
(Toxoplasma gondii)
. Bien que les ulcérations muco-
cutanées ne fassent pas partie du tableau clinique des
étiologies susmentionnées, le rash cutané aurait pu
correspondre à une réaction secondaire à l’administra-
tion d’antibiotique lors d’une mononucléose à EBV.
Une recherche pour la syphilis (voir précédemment,
question), le gonocoque et les hépatites virales est
également recommandée an d’exclure une autre in-
fection sexuellement transmissible.
Prise en charge
Contrairement à l’infection chronique à VIH, il n’y a
pas de recommandations clairement établies concer-
nant la prise en charge de la primo-infection. Une viré-
mie très élevée est généralement corrélée avec une
sévérité des symptômes plus importante ainsi qu’un
risque de transmission élevé. Cependant, toutes les
séroconversions doivent être traitées, quelle que soit la
virémie. Les buts du traitement sont de réduire la mor-
bidité associée à une infection VIH en supprimant la
virémie et en restaurant l’immunité, et de prévenir la
transmission du virus. Il est recommandé de débuter le
traitement aussi vite que possible, généralement avant
d’avoir établi de façon dénitive le prol de résistances
du virus. Une fois le traitement débuté, il est à pour-
suivre au long cours. Un suivi du compte des CD est
recommandé tous les  à  mois durant les deux pre-
mières années de traitement antiviral, puis une fois
par an au minimum en cas de suppression de la charge
virale. Un suivi rapproché de la formule sanguine et
des transaminases est indiqué à l’instauration du trai-
tement puis tous les  à  mois. Si l’on obtient une viré-
mie indétectable durant une année chez un patient qui
a des relations sexuelles stables avec la même personne
et pas d’autre infection sexuellement transmissible, le
port du préservatif n’est plus obligatoire (pour autant
que le/la partenaire soit d’accord)
.
En cas d’intolérance
au traitement, il n’est pas recommandé de le stopper,
mais plutôt de modier la combinaison thérapeutique.
En eet, une interruption est fortement associée avec
une augmentation de la morbidité et de la mortalité
secondaires au VIH.
L’adhésion au traitement est conditionnée par de mul-
tiples facteurs, incluant la condition sociale et l’état de
santé du patient, le traitement prescrit (nombre de com-
primés par exemple), et la relation que le patient entre-
tient avec son médecin. Il est primordial que le patient
soit informé et comprenne ces informations, que ce
soit les buts du traitement (suppression de la charge
virale, reconstitution immunitaire, diminution de la
morbi-mortalité résultant d’une infection à VIH, dimi-
nution du risque de transmission du virus), les eets
secondaires potentiels du traitement et la nécessité de
poursuivre le traitement à long terme. Ce dernier point
est crucial, surtout le jour où la virémie sera indétec-
table et le patient asymptomatique.
Dans le cas de notre patient, très rapidement après le
début du traitement, nous observons une disparition
du rash cutané, un amendement de l’état fébrile et des
diarrhées, ainsi qu’une normalisation du compte pla-
quettaire.
Disclosure statement
Les auteurs n’ont déclaré aucun lien nancier ou personnel en rapport
avec cet article.
Références recommandées
– Günthard HF, Aberg JA, Eron JJ, et al. Antiretroviral treatment of
adult HIV infection:  recommandations of the International
Antiviral Society-USA Panel. JAMA. ;:.
– Dépistage du VIH eectué sur l’initiative des médecins,  mai 
(http://www.bag.admin.ch/hiv_aids).
– http://aidsinfo.nih.gov/guidelines (Last updated April , ; last
reviewed April , ).
– Swiss Statement: Vernazza P, Hirschel B, Bernasconi E, et al.
Lespersonnes séropositives ne sourant d’aucune autre MST et
suivant un traitement antirétroviral ecace ne transmettent
pasle VIH par voie sexuelle. Bull Med Suisses. ;:–.
– EACS guidelines octobre , version ..
http://www.eacsociety.org/les/guidelines_.-english.pdf
Correspondance:
Dr Christophe Kosinski
Médecin assistant
Service de médecine interne
BH -
Av du Bugnon 
CH- Lausanne
Christophe.Kosinski[at]
chuv.ch
Réponses:
Question 1: b, e. Question 2: e. Question 3: d. Question 4: a.
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