08/12/14 GROUSSET Blandine L3 CR : REYNAUD Théo

APPAREIL LOCOMOTEUR - Les Antalgiques
08/12/14
GROUSSET Blandine L3
CR : REYNAUD Théo
Appareil locomoteur
Pr Nicolas SIMON [email protected]
18pages
Les Antalgiques
A. Introduction
(Le prof a précisé qu'il n'insisterait pas sur la douleur, traitée dans d'autres cours.)
La douleur est une expérience sensorielle. Tout le monde a expérimenté cette sensation désagréable, mais c'est
aussi une émotion. En fonction du vécu, de la croyance des patients, ils mettront plus ou moins d'émotions dans
l'appréciation de leur douleur. Il faut avoir conscience que l'intensité de l'expression est très mal corrélée avec la
douleur : le plus important est le ressenti du patient, plus que l'impression extérieure qu'on peut avoir.
Dans un certain nombre de cas, il n'y a pas de lésion responsable de la douleur et ce n'est pas parce qu'il n'y a
pas de lésion extérieure qu'il faut négliger cette douleur. En effet elle peut-être liée à une lésion tissulaire
existante ou potentiellement existante ou décrite en terme d'une telle lésion.
Les antalgiques peuvent diminuer ou abolir la perception des sensations douloureuses, sans entraîner de perte
de la conscience.
Définition de l'OMS:
–Palier 1, douleur légère à modérée: on utilise des médicaments non morphiniques de type Aspirine,
anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS), paracétamol, Néfopam. Ces médicaments traitent les
douleurs de 0 à 3/10 sur l'échelle visuelle analogique (EVA).
–Palier 2, douleur modérée à sévère et/ou échec des antalgiques du niveau 1: on emploie ici des
morphiniques faibles comme la Codéine, Tramadol, Lamaline (+/- Paracétamol, +/-aspirine →
association possible/fréquente avec des antalgiques du premier palier). Ces médicaments traitent les
douleurs de 4 à 7/10 sur l'échelle d'évaluation de la douleur
–Palier 3, douleur intense et/ou échec du niveau 2: Morphiniques forts, agonistes purs et agonistes
partiels. Ces médicaments traitent les douleurs de 8 à 10/10 sur l'EVA.
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Plan:
A. Introduction
B. Antalgiques non morphiniques (Palier 1)
I. Salicylés
II. Anti-inflammatoires non stéroïdiens et inhibiteurs sélectifs de la cox-2
III. Paracétamol
IV. Néfopam
C. Antalgiques morphiniques (Palier 2 et 3)
I. Antalgiques morphiniques à faible affinité (palier 2)
II. Antalgiques morphiniques à forte affinité (palier 3)

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B. Antalgiques non morphiniques (palier 1)
I. Salicylés: acide acétylsalicylique ou ASPIRINE
Pharmacodynamie:
L'important ici n'est pas tant la liste des effets mais leur ORDRE.
Les effets dépendent de la dose:
–Anti-agrégant plaquettaire → pour une faible dose
–Antipyrétique → pour une dose un peu plus importante
–Antalgique → pour une dose encore plus importante
–Anti-inflammatoire → pour une dose très importante (généralement le but recherché)
–Uricosurique (= qui favorise l'élimination de l'acide urique)
/!\ Quatre premiers effets à connaître et dans cet ordre!
Mécanisme:
– Inhibition irréversible des cyclo-oxygénases (Cox) → diminution de la synthèse des prostaglandines.
Une fois que l'enzyme est inhibée, il faut attendre que d'autres enzymes soient fabriquées pour que l'effet
disparaisse !
– Inhibition de la synthèse plaquettaire de thromboxane A2
Posologie: ( «je n'insisterai pas là dessus, ce n'est pas le but ici» )
Adulte 500 à 1000 mg/ prise, 1 à 3 fois/jour
Nouveau-né et enfant 25 à 50mg/kg en 3 à 4 prises
•En deçà effet anti-agrégant plaquettaire logique par rapport à ce qui a été dit plus haut (effet dose
dépendant)
•Au delà effet anti-inflammatoire (il faudra une dose plus important pour observer cet effet là)
Pharmacocinétique:
– Bonne résorption digestive (Biodisponibilité : F = 60 a 90 %), pic en 30 minutes.
Rappel; biodisponibilité = pourcentage de médicament qui atteint la circulation générale après administration
extra-vasculaire.
– Forte liaison aux protéines plasmatiques (90%) (peu d'incidence en clinique)
– Bonne distribution, va très bien se distribuer dans l'organisme (chez la femme allaitante l'aspirine passera
dans le lait et chez la femme enceinte l'aspirine traversera la barrière foeto-placentaire).
– Métabolisme intestinal et hépatique, hydrolyse en acide salicylique.
– Élimination principalement rénale (augmentée par diurèse alcaline).
– T1/2: 30min.
Point capital à retenir dans ce paragraphe pharmacocinétique: cette bonne distribution !
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Effets utiles en clinique:
–Anti-agrégant: utilisation la plus fréquente, via inhibition des prostaglandines dans les plaquette
(irréversible donc si les plaquettes sont touchées par l’inhibition, on doit attendre la fabrication de
nouvelles plaquettes pour l'arrêt de l'effet anti-agrégant.. plusieurs jours)
Cet effet est intéressant pour
→ La prévention secondaire après accident ischémique, myocardique ou cérébral
→ Prévention de la toxémie gravidique, l'hypertension gravidique et le retard de croissance intra-utéral
(on verra plus tard l’existence d'une contre-indication absolue de l'aspirine aux femmes enceintes mais
ces trois cas représentent des exceptions ou l’aspirine pourra être utilisée)
–Antalgique: Douleurs d'intensité modérée avec ou sans composante anti-inflammatoire.
–Anti-pyrétique: Très efficace si nécessaire !!! Mais dans un certains nombres de cas, l'effet anti-
pyrétique n'est pas nécessaire.
–Anti-inflammatoire:
–A fortes doses (max 6g/j) (doses donc bien supérieures à celles utilisées pour l'effet anti-agrégant)
–Polyarthrite rhumatoïde, rhumatisme articulaire aigu.
Effets indésirables:
Les deux plus importants : Digestifs et Hémorragiques
–Effets gastro-intestinaux:
➢Douleurs abdominales, nausées, vomissements (à minima)
➢De manière beaucoup plus rare : hémorragies digestives , ulcère gastrique et perforation
–Allongement du temps de saignement: persiste 4-8 jours après l'arrêt (caractère irréversible de
l’inhibition des plaquettes → consultation pré-opératoire, l'anesthésiste doit demander à son patient s'il
prend/a pris de l'aspirine)
–Augmentation de l'uricurie (= Élimination de l'acide urique par les urines )
–Effets rénaux: néphrite interstitielle, dysurie, cystite, hématurie, œdèmes
–Syndrome de Reye, exceptionnel bien que possible (Insuffisance hépato-cellulaire + Encéphalopathie
aiguë)
–Effets sur le SNC: céphalées, vertiges, bourdonnements d'oreille
–Effets hépatiques (transaminases, pH alcalin)
Une liste assez longue pour un médicament très facilement/fréquemment utilisé, y compris en auto-médication.
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Aspirine et grossesse:
On l'a vu plus haut, l'aspirine passe très bien la barrière hémo-placentaire.
–Fausses couches et aspect malformatif: Au 1er trimestre aucun élément inquiétant n'est retenu à ce jour.
Rappel: Le 1er trimestre est la période de la grossesse correspondant au « tout ou rien » par rapport à la
consommation de médicament par la mère. Zéro impact ou fausse couche.
–Aspect fœtal et néonatal: L'inhibition de synthèse de prostaglandines fœtales et néonatales peut-être très
dangereuse.
➢Reins: insuffisance rénale fœtale et/ou néonatale, transitoire ou définitive, pouvant entraîner la mort.
➢Cardio-pulmonaire:
constriction du canal artériel
→ insuffisance cardiaque droite et/ou HTAP parfois mortelle
→ mort in utero, mort néonatale
Cette fœto-toxicité est dose-dépendante, cependant on a vu des cas d'intoxication chez des sujets n'ayant
consommé qu'une seule dose. C'est pourquoi il existe une contre-indication absolue chez la femme enceinte à
partir du début du 6ème mois de grossesse (hors les cas vus précédemment: toxémie gravidique..)
–Accouchement: allongement du temps de saignement
=> Contre indication des AINS (dont aspirine >500mg/j) chez la femme enceinte à partir du début du
6ème mois de grossesse.
Interactions médicamenteuses:
Elles sont nombreuses: anticoagulants oraux, méthotrexate, diurétiques, IEC (inhibiteur enzyme de conversion),
antagonistes ARA2, insuline, DIU, héparines.
Contre-indication: +++
Elles découlent directement des propriétés de la molécule
–Syndrome hémorragique
–Ulcère gastrique, duodénale, gastrite → car peut entraîner des ulcérations gastro-duodénales
–Antécédents d'asthme provoqués par l'aspirine → car peut entraîner bronchospasme
–Dernier trimestre de grossesse,
–Déconseillé pendant l'allaitement
Présentation de l'aspirine: «cette diapo a peu d'intérêt si ce n'est de voir qu'il existe énormément de
formulations» Ex : poudres solubles, formes effervescentes, formes sèches à délitement rapide, formes sèches à
délitement retardés, formes injectables...
Exemples:(Pas à connaitre)
–Aspégic:
➢ sachet 1000,500 mg
➢sachet pédiatrie 250, 100 mg
–Solupsan*, Catalgine*, Aspirine UPSA*, Salipran*, Migpriv*,Cephalgan*...
En effet il existe de nombreuses formes galéniques, de nombreuses spécialités disponibles notamment pour
faciliter l’automédication. Il y a énormément de spécialités qui contiennent de l'aspirine, il faut donc avoir le
réflexe de demander au patient ce qu'il prend comme traitements et bien vérifier que parmi eux il n'y ait pas de
dérivés de l'aspirine.
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Malgré tout, l'aspirine n'est pas un médicament anodin !
Surdosage aspirine: Il n'est pas banal
–Peut-être fatal chez l'enfant
–10g chez l'adulte; 100mg/kg chez l'enfant
–Fréquence de l'automédication +++
–Signes cliniques:
➢Troubles neurosensoriels: vertiges,céphalées, hypoacousie, bourdonnements d'oreilles
➢Douleurs épigastriques, vomissements, nausées
➢Fièvre (paradoxalement), troubles de l'hydratation, hypoglycémie.
–Désordres acido-basiques: alcalose respiratoire par hyperventilation puis acidose métabolique.
Donc finalement pour des doses assez faibles (sur l'enfant), l’aspirine est quoi qu'il en soit loin d'être un produit
anodin.
II. Anti-inflammatoires Non stéroidiens( AINS) et inhibiteurs sélectifs des cyclo-oxygénases de type 2
Mécanisme: identique à l'aspirine, inhibition des cyclo-oxygénases → inhibition de synthèse des
prostaglandines
Pharmacodynamie:
–Antalgique
–Anti-inflammatoire
–Anti-pyrétique
–Inhibition de courte durée des fonctions plaquettaires (pas « thérapeutique » car très faible)
Cyclo-oxygénases: Le prof est passé très rapidement dessus.
Les deux types de cox et leur fonction ont créé polémique quant à la création d'inhibiteurs sélectifs des cox-2.
Cette idée, bonne en apparence, n'a cependant pas fait ses preuves en clinique: les inhibiteurs sélectifs n'étaient
pas moins nocifs que les inhibiteurs globaux.
Pharmacocinétique:
Bonne résorption digestive et molécule qui diffuse bien. +++
Forte liaison aux protéines plasmatiques (>90%) (pas essentiel)
Métabolisme hépatique et élimination rénale
T1/2 = quelques heures.
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