Les tumeurs épithéliales

VINSONNEAU Laura
DUTERTRE Florence
25/02/11, anapath,
N. Rioux-Leclerc
Les tumeurs épithéliales
I. Introduction
A. Epithéliums
Les tumeurs épithéliales malignes : carcinome sont les tumeurs les plus fréquentes chez
l’adulte juste avant les lymphomes.
Elles se développent à partir de trois types de muqueuses :
- Malpighienne : œsophage, sphère ORL, canal anal, peau.
- Glandulaire : de l’estomac jusqu’au rectum
- Transitionnel = urothélial = de type paramalpighien (signe histologique comparable avec
l’épithélium malpighien)
B. Place de l’immunocytochimie
1. Cytokératine à large spectre ?
Quelque soit le type de muqueuse, elles ont un phénotype commun : l’expression de
cytokératines, c’est une spécificité des épithéliums. Pour définir un tissu comme épithélial, on
détecte les cytokératines à large spectre, grâce à l’immunocytochimie. De ce fait, en cas de
suspicion de K épithélial on peut le mettre en évidence grâce à l’utilisation d’AC anticytokératines.
Tout les carcinomes expriment des cytokératines, certaines permettent d’orienter le diagnostic
vers un organe : ce sont les cytokératines spécifiques.
2. Cytokératine spécifiques
Epithélium glandulaire : CK7/CK20 permettent de classer 80% des adénocarcinomes.
Différents profils sont possibles en fonction du niveau d’expression, par exemple :
CK7+/CK20+ : pancréas, ovaire
CK7++/CK20+/- ou - : voies urinaires
CK7+/CK20- : poumons à petites cellules, ADK …
CK7-/CK20- : foie, prostate
… pas à retenir…
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C. Diagnostic
Le diagnostic est posé sur : - liquide (ascite, urines…)
- biopsie
- pièce opératoire.
Il faut toujours une confirmation histologique avant d’opérer, sauf dans un contexte d’urgence
(ex : syndrome occlusif).
D. Facteurs de risques
- Virus: Human Papilloma Virus (HPV)
-UV : epithelium malpighien cutané
- Alcool et tabac : notamment pour les tumeurs ORL, oesophage et poumons.
- Obésité/ Sedentarité : le risque de cancer du sein est multiplié par 10 entre une femme
mangeant sainement, pratiquant régulièrement du sport et une ne le faisant pas.
- Risques professionnels : amines aromatiques pour les tumeurs de la vessie (colorants :
benzidine ; caoutchouc ; plastique ; résines époxydiques).
- Facteurs génétiques importants lors d’une atteinte des 2 allèles du gène.
Exemple du cancer colorectal : il existe une prédisposition héréditaire au cancer colorectal :
polypose adénomateuse familiale (gène APC) et syndrome de Lynch (polypose non
héréditaire, HNPCC), qui représentent à eux deux 5 à 10 % des cancers colorectaux.
Il y a de plus un risque majoré lors de cancers associés :
- spectre étroit : endomètre, grêle, voies urinaires.
- spectre élargi : estomac, ovaire, voies biliaires et cutané.
Chez l’homme, 6 gènes sont impliqués dans un système de reconnaissance et de réparation
des mésappariements de l’ADN se produisant lors des divisions cellulaires. Ce sont les gènes
Miss Match Repair : MLH1, MSH2, MSH6, MSH3, PMS1, PSM2…
Les patients porteurs d’une HNPCC héritent d’une anomalie sur un des quatre gènes : MLH1,
MSH2, MSH6 et PMS2, ce qui n’entraîne pas de conséquence, il faut qu’au court de la vie,
sous l’effet des facteurs environnementaux qu’une seconde anomalie survienne sur ce même
gène pour que le K apparaisse. Il faut que les deux allèles soit atteints : « théorie des doubles
X»
Si on a un patient présente des ATCD familiaux de K colorectal au premier degré, on fait une
enquête génétique familiale : conduite à tenir :
*immunohistochimie : on utilise 6 Ac anti protéines (codé par les 6 gènes du MMR) pour
rechercher leur expression sur le prélèvement.
*recherche de mutation par biologie moléculaire si un ou plusieurs des tests Ac se sont révélés
être négatifs.
Rappel TD classification : okkkkk
Bénin
Malin
MalpiSKIen
Papillome
Carcinome malpighien
Glandulaire
Adénome
Adénocarcinome
Transitionnelle
Papillome
Carcinome urothélial
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II. Lésions pré-néoplasiques :
A. Métaplasie :
Tous les carcinomes épithéliaux passent par un état pré-néoplasique mais parfois ils se
développent à partir d’une métaplasie :
Ex : Muqueuse malpighienne au niveau de l’œsophage :
En cas d’un RGO, l’œsophage est agressé par le reflux acide de l’estomac. La muqueuse
devient métaplasique c’est-à-dire qu’elle se dédifférencie en muqueuse glandulaire.
(Muqueuse malpighienne + métaplasie glandulaire = endobrachyoesophage EBO).
Ex : vessie du paraplégique
On observe une stagnation d’urine entrainant des infections chroniques d’où une agression
permanente de la muqueuse transitionnelle.
Ce qui entraine soit
- métaplasie malpighienne puis carcinome malpighigien
- métaplasie glandulaire plus rarement
!!!! QCM
Tumeur primitive de la vessie = carcinome urothélial
Tumeur oesophagienne suite à un RGO = carcinome glandulaire et non malpiSKIen
B. Etat pré-néoplasique
Tous les carcinomes épithéliaux passent par un état pré-néoplasique. Il existe quatre phases :
- Dysplasie de bas grade BG
- Dysplasie de haut grade HG
- Carcinome in situ CIS
- Carcinome infiltrant.
C. Atypies observées à l’état pré-néoplasique
Les atypies observées dans toutes les tumeurs épithéliales au stade pré-néoplasique sont :
- désorganisation architecturale par rapport à la muqueuse normale
- atypie nucléo-cytoplasmique : RNP augmenté, chromatine plus dense, mitoses plus
nombreuses, mb nucléaire plus épaisse
- Mitose anormale
- Pas infiltration
Lors d’une dysplasie de bas grade, ces trois facteurs sont moins importants et ne concerne pas
toute la hauteur de l’épithélium. La sévérité des atypies est plus grave dans la dysplasie de
haut grade, cependant, elles n’atteignent pas toute la hauteur de l’épithélium ; contrairement
au carcinome in situ, qui concerne toute l’épaisseur de la muqueuse. Dans ces quatre phases,
il n’y a pas d’infiltration.
Les traitements sont très différents en fonction du stade, et de l’organe. On n’opère jamais
pour une dysplasie de bas grade.
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Description DIAPO : Dysplasie
-BG : Atypies sur la moitié de la hauteur de l’épithélium
-HG : Atypies sur les ¾
-CIS : toute la hauteur est concernée, pas de risque métastatique
-Carcinome infiltrant : risque métastatique dès la microinflitration
D. Atypies observées à l’état de carcinome
infiltrant
- Atypie nucléo-cytoplasmique,
- Mitose anormale,
- Nécrose
- Même lésions qu’en pré-néoplasique, le seul critère majeur est l’infiltration.
- Apprécier la maturation et la différenciation de la tumeur :
- La différenciation sarcomatoïde (si supérieur à 50%, c’est traité comme un sarcome) ou
endocrine (si supérieur à 50%, traité comme un cancer glandulaire). La différentiation n’est
pas liée au degré d’évolution de la tumeur, elle est à prendre en compte afin d’adopter la
bonne stratégie thérapeutique.
- La maturation : carcinome qui synthétise la même sécrétion que le tissu d’origine. Ex :
carcinome malpighien qui synthétise de la kératine.
- Stroma tumoral
III. Tumeur malpighienne :
Les tumeurs malpighiennes représentent 70% des tumeurs et plus de 50% des cancers sont
des carcinomes.
A. Localisation
- Revêtement cutané (++) avec kératinocytes = cellules malpighiennes qui produisent de la
kératine)
- Muqueuse du tube digestif : œsophage et canal anal
- Sphère ORL : à noté que la langue est le seul épithélium malpighien de la sphère ORL qui
produit de la kératine
B. Papillome
Le papillome est la forme bénigne, elle peut toute fois évoluer vers un carcinome (malin).
• Macroscopie : présence d’HPV (human papilloma virus) est recherchée
systématiquement, exemple des verrues aux orteils, blanche en surface dû à la
kératinisation.
•
-
Microscopie : histologie
désorganisation architecturale : organisation papillaire, c’est à dire papille en surface
prolifération anormale des cellules malpighiennes qui prennent une forme de papille : la
couche est plus épaisse autour de l’axe conjonctivo-vasculaire
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-
kératinisation en surface,
parfois, atypie nucléo cytoplasmique avec des degré de dysplasie différents
pas d’infiltration
C. Carcinome malpighien
•
•
-
Macroscopie : blanchâtre, saigne, friable
forme végétante : aspect de chou fleur,
forme infiltrante : effet cartonné, la tumeur se développe sous la peau, l’infiltration est
vers l’intérieur, l’aspect de la peau est normal, mais au toucher c’est cartonné.
forme ulcérée : sang, pus.
Microscopie : histologie
désorganisation architecturale : prolifération anormale des cellules malpighiennes,
formation de travées, lobules, massifs.
Cellules cubiques, cytoplasme basophile (les cellules deviennent bleutées), atypie nucléocytoplasmique, aspect de cadre clair et ponts d’union (desmosomes) entre les cellules
carcinomateuses cohésives.
Caractère spécifique : !! maturation kératinisante = sous forme de squame cornée ou de
globe corné (gros amat de cellules productrices de kératine), cellules dyskératosiques
(=commençant à sécréter de la kératine=rose).
ME : tonofilaments intracytoplasmiques attachés sur des desmosomes de la membrane
cytoplasmique.
IV. Tumeur épithéliale glandulaire
A. Localisation
Concerne tous les organes avec des glandes ou des canaux.
- Organes creux : muqueuse digestive de l’estomac au rectum inclus, voies biliaires intra et
extra hépatiques, bronches.
- Parenchyme exocrine : foie, pancréas, glande salivaire, sein, glande sudorale, reins,
ovaires, prostate.
- Parenchyme endocrine : hypophyse, thyroïde, corticale surrénalienne, pancréas, ovaire et
testicule.
B. Adénome
L’adénome est la tumeur bénigne d’origine glandulaire.
• Macroscopie :
- plage surélevée
- adénome sessile : adénome tapisse la muqueuse
- adénome pédiculé : plus exposé aux irritation, donc aux saignements.
•
Microscopie :
- glande Lieberkhün à architecture normale : « champ de pâquerettes », cellules à
grosses vacuoles, noyaux côte à côte au pôle basal.
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- Atypie sur toute la hauteur de la glande = CIS
- Désorganisation architecturale :
o Prolifération uniquement glandulaire : adénome tubuleux,
o Prolifération de villosités : adénome villeux,
o Adénome tubulo-villeux.
Du plus au moins grave : villeux, tubulo-villeux, tubuleux.
- Atypie nucléo-cytoplasmique : augmentation du rapport nucléo-cytoplasmique,
mitose anormale, cellules sont plus basophile, hyperplasie glandulaire.
C. Adénocarcinome
C’est la tumeur maligne d’origine glandulaire.
• Macroscopie :
- Tumeur unique ou multiple,
- Aspect bourgeonnant, végétant, friable, ulcéré (car sur le passage du bol alimentaire),
infiltrant, (80% des adénocarcinome du colon sont bourgeonnant),
- Aspect de squirrhe, linite : lésion fibreuse souvent retrouvée au niveau de l’estomac
et des seins d’aspect cartoné et retracté. La lésion est plane et dure.
- Coloration jaune chamois.
•
Microscopie :
- désorganisation architecturale : prolifération anormale glandulaire, tubulaire,
papillaire/ villeuse, acineuse, polyadénoïde = cribiforme ce sont plusieurs glandes qui ont
fusionnées.
- cellules cylindriques ou cubiques,
- atypie nucléaire : gros noyau, chromatine hétérogène,
- mitose, nécrose, hémorragie,
- maturation = mucosécrétion,
- ME : recherche des produits sécrétions (grains),
- coloration PES, bleu alcian pour colorer les grains de sécrétions
Rq : si il y a infiltration de nerf, il y aura une douleur (pancréas ++ et colon), le rein est peu
innervé, donc pas douloureux.
V. Tumeur Urothéliale
= tumeur transitionnelle = paramalpighienne, car ressemble au revêtement malpighien. Sur le
plan embryonnaire, ces deux épithéliums dérivent du même feuillet. On a facilement des
métaplasies malphigiennes à partir d’un épithélium transitionnelle.
A. Localisation
- Voies excrétrices,
- Vessie,
- Urètre.
Dans la dysplasie de bas grade et de haut grade, il y a des cellules à gros noyaux basophiles, à
gros cytoplasme, de même taille, ressemblant à des œufs sur le plat.
Dans le carcinome in situ, les grosses cellules perdent leurs molécules d’adhésion, se
détachent et partent dans les urines .
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B. Papillome
= tumeur urothéliale bénigne.
Le papillome représente 90% des tumeurs urothéliales.
• Macroscopie : en forme de méduse , végétante
•
Microscopie :
- prolifération papillaire,
- quantifier le degré d’atypie,
- critères du grading : épaisseur des papilles, désorganisation architecturale, atypie
nucléo-cytoplasmique, mitose.
C. Carcinome transitionnel
= tumeur urothéliale maligne.
Le carcinome donne les urines très sales avec de grosses cellules détectables à l’ECBU.
On opère quand le détrusor est atteint, avant cela on préfère un traitement endovésical.
Lorsqu’une composante endocrine est associée : la coloration est bleu intense
VI. Facteurs pronostics
A. Facteurs histo-pronostiques
-
Différenciation de la tumeur : si bien différencié = bon pronostic, si peu différencié =
mauvais pronostic.
Taille du nucléole dans le rein (si la taille augmente = mauvais pronostic).
Pour la prostate, c’est l’architecture qui est à prendre en compte.
Pour le sein, c’est uniquement la taille des noyaux qui comptent.
B. Stade TNM
Le stade TNM est spécifique à chaque organe
- T: taille de la tumeur, (ex : d’une tumeur rénale)
T1: sous muqueuse, (6 cm)
T2: infiltrante : muscle, (10 cm)
T3: graisse, (dépasse le rein dans la graisse)
T4: dépasse l'organe, (infiltre la surrénale et le foie)
- N: métastases ganglionnaires régional à l'organe
- M: métastases à distance (ganglions autres que la région de drainage)
ex :
tumeur rénale infiltrante sur les surrénales et le foie + métastases vertébrales = stade T4 M1
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C. Place de la prise en charge thérapeutique de
patients
EX : Les molécules de signalisation agissent par l’intermédiaire d’un récepteur tyrosine
kinase. Ce récepteur est activé par la protéine c-kit, codé par le gène c-kit. Lors d’une
mutation du gène c-kit, la protéine c-kit est hyperexprimée, ainsi, elle active le récepteur de la
tyrosine kinase, par ce biais, elle empêche l’apoptose, augmentent les signaux. Cette mutation
est retrouvée dans les tumeurs.
Stratégie thérapeutique :
- soit on bloque le récepteur à activité tyrosine kinase
- ou on bloque les voies d’activation dans la cellule
Ainsi la thérapie ciblée consiste à bloquer la voie cellulaire impliquée dans le
développement de la tumeur concernée. (De cette manière on peut bloquer la voie de
production anormale de facteur de proangiogénèse : voie VHL / HIF 1alpha)
QCM
Une lésion dysplasique peut se définir par le(s) critère(s) suivant(s):
- Il s’agit d’une lésion prénéoplasique
- Elle évolue inéluctablement vers un sarcome
- Elle peut évoluer vers un carcinome
- Elle survient le plus souvent sur les épithéliums
-Son traitement est différent selon le tissu d’origine
Réponses : 1, 3, 4, 5
Le stade TNM prend en compte:
- L’extension locale de la tumeur
- L’extension régionale de la tumeur
- La nécrose tumorale
- La présence de métastase ganglionnaire
-La présence de métastase à distance
-Les embols vasculaires
Réponses: 1, 2, 4, 5
Parmi les caractéristiques suivantes, laquelle (lesquelles) peut (peuvent) s’appliquer à au
carcinome?
1. Atypies nucléocytoplasmiques
2. Présence d’un stroma inflammatoire abondant
3. Présence d’une composante sarcomatoïde associée
4. Nécrose
5. Mitoses
Rep : 1, 2, 3, 4 ,5
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Devant une métastase ganglionnaire d’un carcinome malpighien, vous allez procéder à:
A. un examen ORL
B. une fibroscopie bronchique
C. un examen cutané
D. une coloscopie
E. un examen bactériologique des selles
Rep : A, B, C
Devant une métastase ganglionnaire d’un adénocarcinome vous allez procéder à:
A. une fibroscopie digestives
B. un examen gynéco si c'est une femme avec vérification des ovaires
C. un examen en ORL
D. un toucher rectal avec dosage des PSA si c'est un mâle
E. un examen bucal
Rep : A, B, D, E
Devant une métastase ganglionnaire d’un carcinome transitionnel vous allez verifier
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Le poumon
la vessie
la prostate
le rein
les voies excrétrices supérieures
le côlon
Rep: 2, 3, 4, 5
Les facteurs pronostiques utilisés par le pathologiste peuvent prendre en compte:
1.
2.
3.
4.
5.
les atypies nucléaires
le nombre de mitoses
la présence de foyers de nécrose
l'extension de la tumeur
la taille tumorale
Rep: TOUT
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