Optimisation de l`utilisation des antibiotiques chez le brûlé

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Optimisation de
l’utilisation des
antibiotiques chez
le brûlé
Ronan LE FLOCH – CHU - Centre des Brûlés – NANTES
François RAVAT - CH St Joseph St Luc – Centre des brûlés - LYON
Ronan LE FLOCH
Ronan LE FLOCH –
–CHU CHU - -Centre des Br Centre des Brû ûl lé és s – –NANTES NANTES
Fran
Franç çois RAVAT ois RAVAT -
-CH St Joseph St Luc CH St Joseph St Luc – –Centre des br Centre des brû ûl lé és s - -LYON LYON
SFETB – TOURS - 2007
SFETB – TOURS - 2007 Antibiothérapie chez le Brûlé
Antibioth
Antibiothé érapie chez le Br rapie chez le Brû ûl lé é
3 types:
3 types:
¾
¾prophylactique: prophylactique: trait traité ée par ailleurs e par ailleurs
¾
¾probabiliste: probabiliste: d dé écid cidé ée devant un e devant un
tableau clinique suppos
tableau clinique supposé édu du à àune une
infection bact
infection bacté érienne. rienne.
¾
¾document documenté ée: e: prescrite devant une prescrite devant une
infection reconnue,
infection reconnue, à àune bact une bacté érie elle rie elle
aussi reconnue et
aussi reconnue et à àl l’ ’antibiogramme antibiogramme
tout autant reconnu
tout autant reconnu
Antibiothérapie:
Antibioth
Antibiothé érapie: rapie:
Objectifs:
Objectifs:
¾
¾b
bé én né éfice individuel fice individuel = gu
= gué érison rison
¾
¾b
bé én né éfice collectif fice collectif = r
= ré éduction de la duction de la
pression de s
pression de sé élection, source de r lection, source de ré ésistances sistances
bact
bacté ériennes riennes
O Leroy Réanimation 2006
O Leroy Réanimation 2006
ANTIBIOTHERAPIE
ANTIBIOTHERAPIE
PROBABILISTE
PROBABILISTE

2
CE N
CE N’ ’EST PAS EST PAS une ATB une ATB « «de de
couverture
couverture » »d dé écid cidé ée e « «faute faute
de mieux
de mieux … …
…
…MAIS MAIS une ATB une ATB raisonn raisonné ée e, ,
devant une
devant une infection infection TRES TRES
probable
probable, alors que l , alors que l’ ’on ne peut on ne peut
attendre la certitude
attendre la certitude
microbiologique
microbiologique
Mise en place:
Mise en place:
Mise en place:
D
Dé ébuter APRES buter APRES les les pr pré él lè èvements vements
bact
bacté ériologiques riologiques SANS attendre leurs SANS attendre leurs
r
ré ésultats sultats … …
Éléments de décision:
É
Él lé éments de d ments de dé écision: cision:
Crit
Critè ères d res d’ ’infection infection (vus par ailleurs)
(vus par ailleurs)
Type de pathologie
Type de pathologie: : on ne peut attendre 48
on ne peut attendre 48 à à72 h 72 h
les r
les ré ésultats bact sultats bacté ériologiques en cas de riologiques en cas de
Pneumopathie
Pneumopathie
(PNP), Sepsis s
(PNP), Sepsis sé év vè ère (SS) Choc septique (CS) re (SS) Choc septique (CS)
Faits:
Faits:
Faits:
L
L’ ’antibioth antibiothé érapie rapie retard retardé ée e
augmente la mortalit
augmente la mortalité é…
…. .
…
…..v ..vé érifi rifié édans un grand nombre de dans un grand nombre de
situations: PNP, bact
situations: PNP, bacté éri rié émie, mie,
p
pé éritonites, m ritonites, mé éningites ningites… …
O Leroy R
O Leroy Ré éanimation 2006 animation 2006
L
L’ ’antibioth antibiothé érapie rapie doit être
doit être
instaur
instauré ée eSANS
SANSDELAI DELAI (1h
(1h- -4h) 4h)
(Surviving Sepsis Campaign)
Faits:
Faits:
Faits:
Une antibioth
Une antibiothé érapie rapie inappropri inapproprié ée e
augmente la mortalit
augmente la mortalité é…
…. .
…
….. ..v vé érifi rifié édans un grand nombre de dans un grand nombre de
situations: PNOPT, bact
situations: PNOPT, bacté éri rié émie, mie,
p
pé éritonites, m ritonites, mé éningites ningites… …
L
L’ ’antibioth antibiothé érapie doit être rapie doit être
ADEQUATE
ADEQUATE
O Leroy Réanimation 2006
O Leroy Réanimation 2006

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conséquences:
cons
consé équences: quences:
Antibioth
Antibiothé érapies rapies à àlarge spectre large spectre … …. .
…
…..pour être efficaces ..pour être efficaces « «à àcoup s coup sû ûr r » »
É
Émergence de r mergence de ré ésistances sistances
MH Kollef CID 2000
MH Kollef CID 2000
Antibioth
Antibiothé érapies rapies « «excessives excessives » »… …. .
…
…..pour être sur d ..pour être sur d’ ’être efficace être efficace
Thérapeutiques associées:
Th
Thé érapeutiques associ rapeutiques associé ées: es:
Prise en charge des
Prise en charge des cons consé équences quences de de
l
l’ ’infection (d infection (dé éfaillances faillances … ….). .).
Traitement de la porte d
Traitement de la porte d’ ’entr entré ée e… …
¾
¾Remplacer les cath Remplacer les cathé éters ters
¾
¾Excision des l
Excision des lé ésions infect sions infecté ées es
¾
¾Penser aux autres foyers infectieux Penser aux autres foyers infectieux
possibles (p
possibles (pé éritonite, chol ritonite, cholé écystite cystite… …) )
Autres pathog
Autres pathogè ènes: nes: fungi, virus fungi, virus… …
Mono ou multithérapie
Mono ou multith
Mono ou multithé érapie rapie
Multith
Multithé érapie : rapie :
¾
¾é élargissement du largissement du spectre spectre
¾
¾augmentation de la augmentation de la bact bacté éricidie ricidie (puissance, vitesse)
(puissance, vitesse)
¾
¾pr pré évention vention de l de l’é ’émergence de mergence de r ré ésistances sistances au au
niveau du foyer
niveau du foyer
¾
¾
ce qui n
ce qui n’ ’est pas assur est pas assuré épar une par une
monoth
monothé érapie le sera sans doute avec une rapie le sera sans doute avec une
multith
multithé érapie rapie (surtout si aminoside dans le sch
(surtout si aminoside dans le sché éma th ma thé érapeutique) rapeutique)
Monoth
Monothé érapie : rapie :
¾
¾peut suffire si le spectre est large peut suffire si le spectre est large
¾
¾r ré éduction de l duction de l’é ’émergence de BMR mergence de BMR (patient, unit
(patient, unité é) )
Population importante(inoculum)
Probabilité de résistance = 10-6pour 1 AB
10-12 pour 2 AB
Population
Population importante importante (
(inoculum) inoculum)
Probabilit
Probabilité éde r de ré ésistance = 10 sistance = 10- -6
6pour 1 AB
pour 1 AB
10
10- -12
12 pour 2 AB
pour 2 AB
Intérêt des associations
Int
Inté érêt des associations rêt des associations
mutation génétique
rare et spontanée
mutation g
mutation gé én né étique tique
rare et spontan
rare et spontané ée e
Inoculum et r
Inoculum et ré ésistance bact sistance bacté érienne rienne
D’autant plus
facile si
D’autant plus
facile si

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Mono ou multith
Mono ou multithé érapie rapie
Chez le br
Chez le brû ûl lé é: :
¾
¾terrain immunod terrain immunodé éprim primé é= =
bact
bacté éricidie indispensable ricidie indispensable
¾
¾pharmacocin pharmacociné étique particuli tique particuliè ère re =
=
incertitudes quant aux posologies
incertitudes quant aux posologies
¾
¾inoculum souvent importants inoculum souvent importants =
=
pr
pré évention de l vention de l’é ’émergence de r mergence de ré ésistances sistances
La multith
La multithé érapie para rapie paraî ît t
pr
pré éf fé érable rable
Choix des molécules
Choix des mol
Choix des molé écules cules
Aides
Aides à àla d la dé écision: cision:
Aspect Qualitatif :
Aspect Qualitatif :
Pas de raison de ne pas se guider sur les
Pas de raison de ne pas se guider sur les
r
ré éf fé érentiels de r rentiels de ré éa a « «g gé én né érale rale » »: :
Conf.
Conf.
experts SFAR 2004, surviving sepsis, ATS
experts SFAR 2004, surviving sepsis, ATS
1995 actualis
1995 actualisé éen 2005 en 2005… …
Aspect Quantitatif
Aspect Quantitatif… …
Selon la pharmacocin
Selon la pharmacociné étique / pharmacodynamie tique / pharmacodynamie
des mol
des molé écules chez le br cules chez le brû ûl lé é. .
Choix des molécules
Choix des mol
Choix des molé écules cules
É
Él lé éments ments à àconsid considé érer: rer:
¾
¾Date Date de survenue (< ou > J7) de survenue (< ou > J7)
¾
¾Hospitalisation et Hospitalisation et ATB ATB ant
anté érieures rieures
¾
¾Bact Bacté éries ries habituellement en cause
habituellement en cause
¾
¾É Écologies cologies du service
du service … …et du patient et du patient
¾
¾Porte d Porte d’ ’entr entré ée / e / site site de l
de l’ ’infection infection
(les aminosides diffusent mal dans le poumon)
(les aminosides diffusent mal dans le poumon)
¾
¾Comorbidit Comorbidité és s(IR) et allergies (IR) et allergies
Situations rencontrées
Situations rencontr
Situations rencontré ées es
Infections pr
Infections pré écoces : coces :
¾
¾Pneumopathies / sepsis s Pneumopathies / sepsis sé év vè ère / choc septique re / choc septique
¾
¾souches sensibles voire sauvages souches sensibles voire sauvages
(pneumopathies)
(pneumopathies)
¾
¾Bact Bacté éricidie rapide et sans d ricidie rapide et sans dé élai lai
p
pé énicilline + aminoside nicilline + aminoside
considérer les anaérobies
(métronidazole ou inhibiteurs des βlactamases ou C2G?)
autre association possible
(C2G-aminosides / FQ-aminoside / βlactamine-FQ)
glycopeptides?
considérer les anaérobies
(métronidazole ou inhibiteurs des βlactamases ou C2G?)
autre association possible
(C2G-aminosides / FQ-aminoside / βlactamine-FQ)
glycopeptides?

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Situations rencontrées
Situations rencontr
Situations rencontré ées es
Infections tardives :
Infections tardives :
¾
¾Bact Bacté ériologie vari riologie varié ée ed dé épendant de: pendant de:
é
écologie locale cologie locale
é
écologie du patient cologie du patient
antibioth
antibiothé érapie ant rapie anté érieure rieure
dur
duré ée d e d’ ’exposition aux risques exposition aux risques
¾
¾consid considé érer rer Pseudomonas Aeruginosa Pseudomonas Aeruginosa
(ou BGN multi
(ou BGN multi- -R) R)
¾
¾envisager envisager Cocci gram positif Cocci gram positif (methi
(methi- -R) R)
¾
¾envisager un envisager un autre pathog autre pathogè ène ne (fungi)
(fungi)
¾
¾Bact Bacté éricidie ricidie rapide rapide et
et sans d sans dé élai lai
considérer la vancomycine
staphylocoques methi-R
entérocoques ampi-R
considérer le fluconazole
Candida albicans
considérer la vancomycine
staphylocoques methi-R
entérocoques ampi-R
considérer le fluconazole
Candida albicans
Infections tardives
Infections tardives
Infections tardives
2 mol
2 molé écules parmi: cules parmi:
C3G anti
C3G anti- -pyo pyo
ciprofloxacine
ciprofloxacine
imipenem
imipenem
aminosides
aminosides (tobramycine, amikacine, n
(tobramycine, amikacine, né étromicine) tromicine)
Et après….
Et apr
Et aprè ès s… …. .
R
Réé éévaluation valuation à à48 48- -72 heures: 72 heures:
¾
¾Le patient a Le patient a- -t t- -il une il une infection? infection?
¾
¾Est Est- -elle elle bact bacté érienne? rienne?
¾
¾Quel est Quel est l l’ ’antibiogramme? antibiogramme?
Documentation n
Documentation né égative: gative:
¾
¾Absence d Absence d’ ’infection (bact infection (bacté érienne) rienne)
arrêt des antibiotiques
arrêt des antibiotiques
SIRS?
SIRS?
excision des l
excision des lé ésions non excis sions non excisé ées? es?
¾
¾Infection bact Infection bacté érienne probable ou possible rienne probable ou possible
poursuite d
poursuite d’ ’une (autre?) antibioth une (autre?) antibiothé érapie rapie
poursuite des investigations (imagerie..)
poursuite des investigations (imagerie..)
bact
bacté éries inhabituelles? (Legionella ries inhabituelles? (Legionella… …) )
¾
¾Infection non bact Infection non bacté érienne (fungi / virus)? rienne (fungi / virus)?
Et après….
Et apr
Et aprè ès s… …. .