Optimisation de l`utilisation des antibiotiques chez le brûlé
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SFETB SFETB –– TOURS TOURS -- 2007 2007 Antibiothé érapie chez le Brû ûlé Antibioth Br Antibiothérapie Brûlé Optimisation de l’utilisation des antibiotiques chez le brûlé ûlés –– NANTES Ronan LE FLOCH –– CHU Br CHU -- Centre Centre des des Brû Brûlés NANTES ûlés -- LYON Franç çois RAVAT -- CH br Fran François CH St St Joseph Joseph St St Luc Luc –– Centre Centre des des brû brûlés LYON 3 types: ¾ prophylactique: traité traitée par ailleurs ¾ probabiliste: décidé cidée devant un tableau clinique supposé supposé du à une infection bacté bactérienne. ¾ documenté documentée: prescrite devant une infection reconnue, à une bacté bactérie elle aussi reconnue et à l’antibiogramme tout autant reconnu Antibiothé érapie: Antibioth Antibiothérapie: Objectifs: ¾ bénéfice individuel = gué guérison ¾ bénéfice collectif = ré réduction de la pression de sé sélection, source de ré résistances bacté bactériennes ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE O O Leroy Leroy Réanimation Réanimation 2006 2006 1 CE N’EST PAS une ATB « de couverture » décidée « faute de mieux … … MAIS une ATB raisonnée, devant une infection TRES probable, alors que l’on ne peut attendre la certitude microbiologique Faits: É léments de dé écision: d Éléments décision: Critè Critères d’ d’infection (vus par ailleurs) Type de pathologie: pathologie: on ne peut attendre 48 à 72 h les ré résultats bacté bactériologiques en cas de Pneumopathie (PNP), Sepsis sé sévère (SS) Choc septique (CS) Mise en place: Débuter APRES les pré prélèvements bacté bactériologiques SANS attendre leurs résultats … Faits: L’antibiothérapie retardée augmente la mortalité …. …..vé ..vérifié rifié dans un grand nombre de situations: PNP, bacté bactérié riémie, péritonites, mé méningites… ningites… O Leroy Ré Réanimation 2006 L’antibiothérapie doit être instauré (1h-4h) instaurée SANS DELAI (1h(Surviving Sepsis Campaign) Une antibiothérapie inappropriée augmente la mortalité …. …..v ..vérifié rifié dans un grand nombre de situations: PNOPT, bacté bactérié riémie, péritonites, mé méningites… ningites… L’antibiothérapie doit être ADEQUATE O O Leroy Leroy Réanimation Réanimation 2006 2006 2 consé équences: cons conséquences: Thé érapeutiques associé ées: Th associ Thérapeutiques associées: Antibiothé Antibiothérapies à large spectre …. …..pour être efficaces « à coup sû sûr » Antibiothé Antibiothérapies « excessives » …. …..pour être sur d’ d’être efficace Prise en charge des consé conséquences de l’infection (dé (défaillances ….). Traitement de la porte d’ d’entré entrée … ¾ Remplacer les cathé cathéters ¾ Excision des lé lésions infecté infectées ¾ Penser aux autres foyers infectieux possibles (pé (péritonite, cholé cholécystite… cystite…) Émergence de résistances Autres pathogè pathogènes: fungi, virus… virus… MH MH Kollef Kollef CID CID 2000 2000 Mono ou multithé érapie multith multithérapie Multithérapie : ¾ élargissement du spectre ¾ augmentation de la bacté bactéricidie (puissance, vitesse) ¾ pré mergence de résistances au prévention de l’é l’émergence niveau du foyer ¾ ce qui n’ n’est pas assuré assuré par une monothé monothérapie le sera sans doute avec une multithé schéma thé thérapeutique) multithérapie (surtout si aminoside dans le sché Monothérapie : ¾ peut suffire si le spectre est large ¾ réduction de l’é mergence de BMR (patient, unité unité) l’émergence Inoculum et ré résistance bacté bactérienne D ’autant plus facile si mutation gé énétique ggénétique rare et spontané ée spontan spontanée Population importante ((inoculum) inoculum) Probabilité ésistance = 10Probabilité de ré rrésistance 10-66 pour 1 AB 12 pour 2 AB 1010-12 Int érêt des Intérêt des associations associations 3 Mono ou multithé multithérapie Chez le brûlé : ¾ terrain immunodé immunodéprimé primé = bacté bactéricidie indispensable ¾ pharmacociné pharmacocinétique particuliè particulière = incertitudes quant aux posologies ¾ inoculum souvent importants = pré mergence de ré prévention de l’é l’émergence résistances La multithérapie paraît préférable Choix des molé écules mol molécules Éléments à considé considérer: ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ Date de survenue (< ou > J7) Hospitalisation et ATB anté antérieures Bacté Bactéries habituellement en cause Écologies du service … et du patient Porte d’ d’entré entrée / site de l’l’infection (les aminosides diffusent mal dans le poumon) ¾ Comorbidité Comorbidités (IR) et allergies Choix des molé écules mol molécules Aides à la dé décision: Aspect Qualitatif : Pas de raison de ne pas se guider sur les référentiels de ré réa « générale » : Conf. experts SFAR 2004, surviving sepsis, ATS 1995 actualisé actualisé en 2005… 2005… Aspect Quantitatif… Quantitatif… Selon la pharmacociné pharmacocinétique / pharmacodynamie des molé molécules chez le brû brûlé. Situations rencontré ées rencontr rencontrées Infections précoces : ¾ Pneumopathies / sepsis sé sévère / choc septique ¾ souches sensibles voire sauvages (pneumopathies) ¾ Bacté Bactéricidie rapide et sans dé délai pénicilline + aminoside considérer considérer les les anaérobies anaérobies (métronidazole (métronidazole ou ou inhibiteurs inhibiteurs des des ββ lactamases lactamases ou ou C2G?) C2G?) autre autre association association possible possible (C2G-aminosides (C2G-aminosides // FQ-aminoside FQ-aminoside // ββ lactamine-FQ) lactamine-FQ) glycopeptides? glycopeptides? 4 Situations rencontré ées rencontr rencontrées Infections tardives : ¾ Bacté Bactériologie varié variée dépendant de: écologie locale écologie du patient antibiothé antibiothérapie anté antérieure duré durée d’ d’exposition aux risques ¾ considé considérer Pseudomonas Aeruginosa (ou BGN multimulti-R) ¾ envisager Cocci gram positif (methi(methi-R) ¾ envisager un autre pathogè pathogène (fungi) ¾ Bacté Bactéricidie rapide et sans dé délai Infections tardives 2 molécules parmi: C3G anti-pyo ciprofloxacine imipenem aminosides (tobramycine, amikacine, nénétromicine) considérer la vancomycine staphylocoques methi-R entérocoques ampi-R considérer le fluconazole Candida albicans Et aprè ès…. apr après…. Réévaluation à 48-72 heures: ¾ Le patient aa-t-il une infection? ¾ EstEst-elle bacté bactérienne? ¾ Quel est l’antibiogramme? Et aprè ès…. apr après…. Documentation négative: ¾ Absence d’ d’infection (bacté (bactérienne) arrêt des antibiotiques SIRS? excision des lé lésions non excisé excisées? ¾ Infection bacté bactérienne probable ou possible poursuite d’ d’une (autre?) antibiothé antibiothérapie poursuite des investigations (imagerie..) bacté bactéries inhabituelles? (Legionella… (Legionella…) ¾ Infection non bacté bactérienne (fungi / virus)? 5 ANTIBIOTHERAPIE ADAPTEE (DESESCALADE) Remplacer une antibiothérapie empirique initiale à large spectre …..par une antibiothérapie à spectre plus étroit guidée par les données microbiologiques (antibiothérapie adaptée) DESESCALADE O O Leroy Leroy Réanimation Réanimation 2006 2006 Conditions de la désescalade: Limites de la désescalade: ¾ documentation bacté bactériologique réalisé alisée ¾ documentation positive (antibiogramme) ¾ amé amélioration du tableau infectieux aprè après 72 heures ¾ fiabilité fiabilité des donné données bacté bactériologiques (quels pré prélèvements pour les PNP?) ¾ l’évolution ’évolution du tableau infectieux est parfois difficile à juger (quels critè critères d’ d’amé amélioration pour les PNP?) l’arrêt d’ d’une antibiothé antibiothérapie inutile est considé considérée comme une dé désescalade 6 Problè èmes connexes: Probl Problèmes Problè èmes connexes: Probl Problèmes Duré Durée de l’l’antibiothé antibiothérapie: Choix des molé molécules ¾ Pharmacociné Pharmacocinétique (diffusion) ¾ Le plus ancien dans la famille la plus ancienne ¾ Spectre aussi étroit que possible ¾ Attention aux faux amis : Pas de C3G avec E. cloacæ cloacæ, S. marcescens, C. freundii ¾ Ne pas dé délaisser ATB « inhabituels », qui peuvent rendre de fiers services : fosfomycine = bonne diffusion, Bactrim® Bactrim® = bonne diffusion mais lentement bacté bactéricide, on peut sauver des patients avec colimycine... (IV et aé aérosols) ¾ duré durée de l’l’AB EFFICACE … sur quels critè critères: apyrexie? leucocytose? signes indirects de sepsis? marqueurs biologiques? (inté (intérêt?) ¾ Tendance à la baisse (8J si PNP non BGN) Chastre JAMA 2003 ¾ choc septique / sepsis syndrome / bacté bactéries multimulti-R (gram+ / gramgram-) et S.aureus plutôt 10 à 15 jours Wolff Ré Réanimation 2005 Conclusion: L’antibiothé antibiothérapie curative doit être considé considérée comme une urgence. La désescalade (adaptation la plus étroite possible du spectre aux germes en cause) permet de réduire les coû coûts et la pression de sélection …elle doit être ré réalisé alisée POSOLOGIES chaque fois que possible O O Leroy Leroy Réanimation Réanimation 2006 2006 7 Forces en pré ésence pr présence Le Patient © Volume de distribution: secteur interstitiel accru + augmentation de la fraction libre (hypoalbuminé (hypoalbuminémie) … z demi vie d’élimination ’élimination variable: © betabeta-lactamines / aminosides …. ª fluoroquinolones … © excré excrétion: pertes extraextra-rénales élevé levées ª perfusion tissulaire Forces en pré ésence pr présence ¨ Baisse des concentrations tissulaires par rapport aux valeurs habituelles Donc modifier les modalités d’administration: augmenter la dose (conc-dep) ? augmenter la fréquence d’admin (tps dép) ? utiliser une dose de charge ? recourir à la perfusion continue? MJ MJ Weinbren Weinbren JAC JAC 1999 1999 // O O Petitjean Petitjean 2000 2000 // R.Garaffo R.Garaffo 2005 2005 Forces en pré ésence pr présence La Bactérie Le Patient O O Petitjean Petitjean 2000 2000 // R.Garaffo R.Garaffo Réanimation Réanimation 2005 2005 mécanismes de ré résistance aux antibiotiques Paroi Paroi Concentration Concentration intra intra bacté érienne bact bactérienne Concentration Concentration cible cible == affinité é affinit affinité Concentration Concentration extra extra bacté érienne bact bactérienne de AB de ll ’’AB == dose dose environnement bactérien bactérie Passage AB Passage de de ll ’’AB == permé éabilité perm abilité perméabilité d’après d’après V.Jarlier V.Jarlier 1994 1994 Excré étion ou AB Excr Excrétion ou inactivation inactivation de de ll ’’AB 8 Forces en pré ésence pr présence Le Prescripteur Les posologies RCP (« (« Vidal »): z établies chez le volontaire sain z établies une fois pour toutes lors de la commercialisation (dossier AMM) …… et jamais réé valué ées réévalu ¨ Les posologies « recommandées » ne sont pas recommandables Forces en pré ésence pr présence L’antibiotique Forces en pré ésence pr présence Le Prescripteur Doit connaî connaître: z l’environnement bacté bactérien du service z le patient (immunité (immunité / « passé passé infectieux » / écologie) z l’antibiologie (connaissances actualisé actualisées) ¨ Les posologies doivent être adaptées…aux résistances Forces en pré ésence pr présence Bacté éricidie Bact Bactéricidie L’antibiotique ses caracté éristiques caract caractéristiques CMI (concentration minimale inhibitrice): la plus faible concentration d’ d’antibiotique capable d’ d’inhiber toute croissance visible d’ d’un germe à 37° 37°C aprè après 18 à 24 heures de contact Bacté Bactériostase: riostase: en pré présence de l’l’antibiotique la population bacté bactérienne est en situation d’ d’incapacité incapacité de croî croître. La population bacté bactérienne reste stable. stable. Bacté Bactéricidie: en pré présence de l’l’antibiotique, les bacté bactéries disparaissent (mort bacté bactérienne). La population bacté bactérienne diminue. diminue. Concentration dépendante Temps dépendante 9 Application Pratique: Pharmacodynamie AB à bactéricidie concentration dépendante Exemple des fluoroquinolones chez le brûlé z Pic sérique z Quel QI? Ciprofloxacine = 1,51,5-1,8 µg/ml Ofloxacine = 55-6 µg/ml Péfloxacine = 3,23,2-4 µg/ml Pour la plupart des pathogè pathogènes QI > 10 Blaser Blaser AAC AAC 1987 1987 Moore Moore CID CID 1987 1987 Forrest Forrest AAC AAC 1993 1993 Hyatt Hyatt AAC AAC 1994 1994 Thomas AAC 1998 Thomas AAC 1998 Pour Pseudomonas Aeruginosa QI > 20 Drusano Drusano AAC AAC 1993 1993 = faible Après Après dose dose unique unique de de 400 400 mg mg chez chez le le volontaire volontaire sain sain z CMI Bacilles à gram négatif Ciprofloxacine ≈ 1 µg/ml Ofloxacine ≈ 1 µg/ml Péfloxacine ≈ 1 µg/ml Source Source == comité comité français français de de ll ’antibiogramme ’antibiogramme 10 Bactéricidie Klebsiella Pneumoniae et Ciprofloxacine D D ’après ’après LODE LODE CID CID 1998 1998 Concentration dépendante z Quelle AUIC24 z Quelle AUIC24 Forrest AAC 1993: ciprofloxacine et pneumopathies/ventilation mécanique AUIC < 125 AUIC 125-250 AUIC > 250 Efficacité clinique < 42% Efficacité bactériologique < 26% Efficacité clinique et bactériologique > 70% Efficacité maximale Forrest AAC 1993: ciprofloxacine et pneumopathies/ventilation mécanique AUIC < 125 AUIC 125-250 AUIC > 250 Éradication = 32 jours Éradication = 6,6 jours Éradication = 1,9 jours AUIC AUIC == le le meilleur meilleur marqueur marqueur prédictif prédictif de de l ’éradication ’éradication bactérienne bactérienne Goss Goss Ann. Ann. Pharmacother. Pharmacother. 1994 1994 11 z Quelle AUIC24 z Quelle AUIC24 ciprofloxacine , AUIC et résistance bactérienne AUIC < 100 Apparition d ’une résistance 50% des souches à J4 93% des souches à J20 AUIC > 100 Absence de résistance Pour la plupart des pathogè pathogènes AUIC > 125 Forrest Forrest AAC AAC 1993 1993 Preston Preston JAMA JAMA 1998 1998 Schentag Schentag Scan Scan J J Inf Inf Dis Dis 1991 1991 Pour Pseudomonas Aeruginosa AUIC > 250 Drusano Drusano AAC AAC 1993 1993 Forrest Forrest AAC AAC 1993 1993 Thomas Thomas AAC AAC 1998 1998 z Quelle AUIC24 z Demi-vie Fré Fréquence des injections L ’intervalle entre 2 injections ne doit pas excéder 3 fois la demi-vie de l ’antibiotique = dépend de la molécule Ciprofloxacine = 3,53,5-4,6 h ¨ 3 à 4 injections/J Ofloxacine = 6-8 h ¨ 3 injections/J Pefloxacine = 10,5 h ¨ 2 injections/J Schentag Schentag Am.J.Health-Syst. Am.J.Health-Syst. Pharm. Pharm. 1999 1999 12 Études chez le brûlé Garrelts AAC 1996: ciprofloxacine 8 patients 400 mg/8h AUIC > 125 5 patients 1200 mg/J Si CMI = 0,25 µg/ml Études chez le brûlé Lesne-Hulin, Lesne-Hulin, Bourget, Bourget, Ravat, Ravat, Goudin, Goudin, Latarjet. Latarjet. Eur.J.Clin.Pharmacol. Eur.J.Clin.Pharmacol. 1999, 1999, 55:515-519 55:515-519 12 patients 600 mg/8h AUIC > 250 1800 mg/J 90% patients à J3 Si CMI = 0,25 µg/ml AUIC > 125 0 patients Si CMI = 0,5 µg/ml AUIC > 125 90% patients à J3 Si CMI = 0,5 µg/ml AB « concentration ddépendants épendants » Application Pratique: Aminosides Aminosides // Fosfomycine Fosfomycine // Fluoroquinolones Fluoroquinolones (sur (sur les les gram gram -)….. -)….. Fortes Fortes doses doses discontinues discontinues Vogelman Vogelman et et Craig Craig 1986 1986 QI > 10 (>20 si pseudomonas) Dosages sé sériques (Pic) Duré Durée limité limitée à 10 jours Associations Pharmacodynamie AB à bactéricidie temps dépendante R.Garraffo R.Garraffo Reanimation Reanimation 2005 2005 13 Temps é pass Temps passé passé au-delà au delà au-delà de de la la CMI CMI et et ééradication radication bacté érienne bact bactérienne Objectif = Concentrations > CMI durant 100% du temps …au …au foyer foyer infectieux infectieux d’après d’après Craig Craig CID CID 1998 1998 Objectif : Concentrations = 4-8 fois la CMI Pseudomonas spp = >10 fois la CMI d’après d’après O.Petitjean O.Petitjean 2000 2000 et et R.Garraffo R.Garraffo 2005 2005 Perfusion continue ou administration rréitérée: éité itérée: Efficacité Efficacité identique 4 x CMI Perfusion continue: Tolérance Maniabilité Stabilité Dose de charge? d’après d’après O.Petitjean O.Petitjean 2000 2000 B.Veber B.Veber AFAR AFAR 2004 2004 14 Faut il doser les ATB ? DOSAGES SERIQUES ¨ Oui, et y’ y’a pas que moi qui dit Garraffo réanimation 2005, Potel, Potel, ré réanimation 2006 Lesquels ? ¨ Tous Pourquoi ? ¨ PK des brû brûlés impré imprévisible, même avec PK de population (pas beaucoup) Simulation Monte Carlo CMI 2, donc Conc < 8 c’est pas terrible Ca peut être dès H3 Et au mieux à H8 M éthodes: Méthodes: Immunologiques : rapides, vancomycine, aminosides Chromatographiques: plus lentes (calibration/mise en route) détection UV aprè après HPLC. A Nantes, ré résultats dans la journé journée 15 Quand: Quelles valeurs? Concentration dé dépendants: FQ / aminosides, FQ = aprè après 3 demidemi-vies de la molé molécule βlactamines: Î dès le 2ème pic pour ciprofloxacine Î AUIC n’ n’est pas utilisable en routine Aminosides = 1er pic / vallé vallée suivante. Î Pic = efficacité efficacité / Vallé Vallée = toxicité toxicité Temps dé dépendants: βlactamines, glycopeptides, liné linézolide Vallé Vallée ou Css le lendemain Pic (si discontinu) aide pour adaptation. Quelles valeurs? Vancomycine: temps dé dépendant administration continue > CMI dans 100% du temps Î au niveau du foyer infectieux taux ré résiduel 2020-30 mg/l Fluoroquinolones: concentration dé dépendant administration ré réité itérée pic le plus élevé levé possible. temps dé dépendant administration continue ou ré réité itérée au dessus de la CMI = 100% du temps Î au niveau du foyer infectieux Î jamais < CMI (é (échecs + sé sélection) vallé vallée ou Css > 44-8 fois la CMI Î 10 fois la CMI si BGN type Pseudomonas Quelles valeurs? Aminosides: concentration dé dépendant dose unique journaliè journalière pic le plus élevé levé possible (efficacité (efficacité) au moins 10 fois CMI amikacine ≈ 60 mg/l genta/né genta/nétro/tobramycine ≈ 30 mg/l résiduel le plus bas (moindre toxicité toxicité) amikacine < 5 mg/l genta/né genta/nétro/tobramycine < 2 mg/l au moins 10 fois CMI au moins 20 fois pour les BGN type Pseudomonas 16 Remarques? Remarques? Comment connaître la CMI? Conditions de prélèvement (en l’ l’absence d’ d’antibiogramme) votre laboratoire de microbiologie votre écologie comité comité franç français de l’ l’antibiogramme Socié Société Franç Française de Microbiologie www.afm.asso.fr (rubrique recommandations du CASFM) Taux pic (30 mn aprè après la fin de l’ l’injection) Vallé Vallée immé immédiatement avant une injection Taux ré résiduel si administration continue n’importe quand mis à jour annuellement Antibioprophylaxie de la brû ûlure: br brûlure: ANTIBIO PROPHYLAXIE « Systemic antibiotic prophylaxis is of no value in controlling burn wound sepsis and might even favour the growth of Pseudomonas Aeruginosa in burn wounds. » AO Ugburo Burns 2004 Étude Étude randomisée randomisée contrôlée contrôlée àà niveau niveau de de preuve preuve élevé. élevé. 100% 100% d’infection d’infection àà J7 J7 post-brûlure post-brûlure avec avec antibiotique antibiotique ou ou non non 17 Antibioprophylaxie de la brû ûlure: br brûlure: Ce qui est validé validé pour la pré prévention de l’ l’infection des brû brûlures: ¾ ¾ ¾ ¾ PEC dans des centres spé spécialisé cialisés mesures d’ d’hygiè hygiène et d’ d’isolement pansements occlusifs topiques antiseptiques DM DM Jackson Jackson Burns Burns 1991 1991 PW PW Mozingo Mozingo et et BA BA Pruitt Pruitt Curr Curr Op Op Surg Surg Inf Inf 1994 1994 Antibioprophylaxie pé érip ri-opé opératoire: péri-opératoire: 3 objectifs: ¾ réduire au maximum l’inoculum local pour favoriser le succè succès de la greffe ¾ diminuer les bacté bactérié riémies à point de départ local (d’ ’ autant plus que la SB est importante) (d ¾ ne pas augmenter la pression de sélection P.Piel P.Piel JBCR JBCR 1985 1985 /JA /JA Griswold Griswold JBCR JBCR 1989 1989 Antibioprophylaxie pé érip ri-opé opératoire: péri-opératoire: 1er cas: Pas d’ d’infection locale identifié identifiée Cible bacté é rienne dé é finie (staphylocoques) bact d Ö AB antistaphylocoques méthi-S Pénicilline M ou cé céphalosporine 1G (30 mg/kg) Antibioprophylaxie pé érip ri-opé opératoire: péri-opératoire: 2eme cas: Pas d’ d’infection locale identifié identifiée Isolement d’ d’un pathogè pathogène localement Ö AB ciblée sur le pathogène Clindamycine en cas d’ d’allergie Conférence Conférence de de consensus consensus SFAR SFAR 1991 1991 et et 1999 1999 Conférence Conférence de de consensus consensus SFAR SFAR 1991 1991 et et 1999 1999 18 Antibioprophylaxie pé érip ri-opé opératoire: péri-opératoire: Antibioprophylaxie pé érip ri-opé opératoire: péri-opératoire: Cas particulier: Règles d’ d’utilisation ¾ Débuter avant la chirurgie (1h30 maxi) ¾ Réinjection de la moitié moitié de la dose initiale toutes les 2 demidemi-vies (1/2 dose ttes les 4h pour pé pénicilline M) ¾ Duré Durée maximale = 24h Infection locale documenté documentée ou non Ö antibio- « prophylaxie » (ciblé (ciblée sur les pathogè pathogènes documenté documentés ou pré présumé sumés) (ne jamais dé dépasser 48h) Dose initiale et ré réinjections probablement identiques aux cas habituels Conférence Conférence de de consensus consensus SFAR SFAR 1991 1991 et et 1999 1999 Quelle Duré Durée ?? (24(24-48h? / jusqu’ jusqu’au 1er pst?) Antibioprophylaxie pé érip ri-opé opératoire: péri-opératoire: Cas particulier: Substituts cutané cutanés inertes type derme artificiel Ö Absence de recommandations Pré Prélèvement cutané cutané pré préalable …. à part les antibiotiques…. Antibioprophylaxie ciblé ciblée sur le pathogè pathogène (à défaut AB antistaphylococcique) antistaphylococcique) Règles habituelles (duré (durée<48h… e<48h…..) 19 Résistance bacté bactérienne par mutation gé génétique D ’autant plus facile si rare spontané ée spontan spontanée variable selon AB Population importante (inoculum) Surtout si bas niveau de ré ésistance dé éjà pré ésent rrésistance d pr déjà présent Probabilité ésistance = 1/1066 pour 1 AB Probabilité de ré rrésistance Pneumopathie ≈ 1099 germes Antibiothé érapie et infection locale: Antibioth Antibiothérapie En l’l’absence de signes gé généraux de sepsis: L’infection reste locale (les dé défenses de l’ l’organisme la contiennent) La peau brû brûlée est mal ou pas vascularisé vascularisée (les antibiotiques y diffuseront mal ou pas du tout) L’antibioprophylaxie locale est inutile (à l’exception de la pé période pé périri-opé opératoire) Soins locaux = topiques antiseptiques R éduire ll’inoculum ’inoculum est Réduire est capital capital (efficaces et largement utilisé utilisés depuis longtemps) Antibiothé Antibiothérapie et infection locale: Une antibiothérapie prescrite pour une infection strictement locale est sans doute CONCLUSION INUTILE 20 PROBLEMATIQUE Tuer la bact érie …….. sans .. …… bactérie sans tuer tuer le le malade malade …….. …….. « les antibiotiques ne sont pas des médicaments » (Pr (Pr max max MICOUD MICOUD –– SPILF SPILF -) -) Ne pas « tuer » le service = prévenir l’acquisition de résistances = réduire la pression de sélection = raisonner en terme d’écologie bactérienne 10 REGLES de BONNES PRATIQUES \ Associer les AB (pas de monothérapies) ] Choisir des AB bactéricides ^ Privilégier l’antibiothérapie adaptée _ Savoir pratiquer la désescalade 10 REGLES de BONNES PRATIQUES X Réduire l’inoculum bactérien Y Pas d’infection = pas d’antibiotique Z Infection locale = traitement local [ AB prophylaxie = bloc opératoire 10 REGLES de BONNES PRATIQUES v Posologies correctes: z doses suffisantes ++++ z modalités d’administration respectées (durée (durée de de l’injection, l’injection, fréquence fréquence d’administration, d’administration, dose dose de de charge, charge, perfusion perfusion continue…) continue…) w Doser les antibiotiques 21 22
