Hernies internes : les clés du diagnostic
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Hernies internes : les clés du diagnostic D. Regent , V. Laurent , C. Barbary , S. Corby , E. Kermarrec , J. Mathias . Service de radiologie Adultes , CHU Nancy-Brabois 54511 Vandoeuvre Cedex Les hernies internes sont des protrusions des viscères creux abdominaux dans un orifice intrapéritonéal mais qui restent à l'intérieur de la cavité abdominale beaucoup plus rarement diagnostiquées que réellement rares elles sont classiquement à l'origine de 1 à 5,8% des occlusions du grêle on exclut de ce cadre les formes iâtrogéniques post chirurgicales même si , à l'heure actuelle , les statistiques nord américaines montrent que la dérivation gastro jéjunale (chirurgie bariâtrique) et la transplantation orthotopique du foie avec anastomose bilio digestive ,toutes deux utilisant une anse en Y à la Roux, sont à l'origine des hernies internes les plus fréquemment observées (il s'agit alors de hernies trans mésentériques ) Le développement de l'imagerie en coupes permet de mieux connaitre les hernies internes mais l'expérience personnelle est insuffisante pour comprendre les éléments diagnostiques utiles . Il faut donc la compléter par les informations contenues dans les publications qui concernent généralement des cas isolés et de courtes séries Une série d'observations rassemblées au sein du GERMAD jointe à celles de notre base de donnée nancéienne , et à des cas sélectionnés dans la littérature radiologique et chirurgicale des 15 dernières années permettent de constituer un catalogue d'images de référence ,centrées sur le scanner . Le seul objet de ce travail est de permettre à tous de se faire une idée plus précise du diagnostic d'affections qui sont beaucoup moins rares que l'on ne pense mais souvent méconnues des radiologues , si ce n'est des chirurgiens car rien ne simule autant un "volvulus sur bride " qu'une hernie développée à travers un orifice anormal du péritoine , même en per-opératoire ! Il faut donc en ce domaine , comme en bien d'autres , une parfaite collaboration au quotidien entre radiologues et chirurgiens pour essayer de préciser au mieux les diagnostics et parfaire ainsi nos connaissances . 1-Bases physio pathologiques et cliniques il est important de bien connaître les bases anatomo-physio-pathologiques des différentes hernies internes pour comprendre leur mode de révélation clinique et leur diagnostic par l'imagerie la présentation classique de Welch fondée sur la fréquence relative des différents types de hernie est insuffisante pour comprendre les présentations clinique et radiologique des hernies internes ; elle est probablement erronée au vu des séries actuellement publiées ,les formes les plus fréquemment observées étant les hernies péricaecales et les hernies trans mésentériques ( en dehors des formes iatrogéniques) type de hernie fréquence relative para duodénales(1) 50 - 55 % péricaecales(4) 10 - 15 % transmésentériques(3) 8 - 10 % foramen de Winslow(2) 6 - 10 % intersigmoïdiennes(5) 4-8% pelviennes (6) dont ligament large 6% 4-5% il existe 2 grandes catégories de hernies internes 1-1-les hernies internes développées dans un orifice normal ou paranormal du péritoine -ce sont des hernies vraies possédant un sac herniaire ( ou un équivalent : l'ACE dans le cas des hernies du hiatus omental ) -leur diagnostic est possible par l'imagerie avant les complications aiguës d'étranglement, devant des anomalies positionnelles des structures intestinomésentériques (sur les opacifications ou surtout sur les explorations scanographiques) -à ce groupe appartiennent: .les hernies du foramen omental .les hernies para duodénales antérieures D et G .les hernies rétro et para caecales .les hernies inter sigmoïdiennes hernie para duodénale antérieure gauche obs. Dr IN. Phi ,Saigon 1-2-les hernies internes développées à travers un orifice anormal du péritoine -ce sont des incarcérations intestinales dans un anneau fibreux inextensible -elles ne peuvent être révélées et diagnostiquées que lors de la complication aiguë d'occlusion , le plus souvent avec volvulus des anses herniées et/ou des anses d'amont , et un degré variable de strangulation vasculaire . elles constituent le diagnostic différentiel des occlusions sur bride qui doit être évoqué devant des atypies :sujet jeune, absence d'antécédents chirurgicaux,inflammatoires ..etc.. abdominaux, topographie inhabituelle des anses distendues et du point de convergence de leurs plis mésentérique à ce groupe appartiennent: -les hernies du ligament falciforme -les hernies trans mésentériques, trans omentales, trans mésocoliques -les hernies du ligament large -les hernies para vésicales et para hernie transmésentérique obs. Dr IN. Phi ,Saigon Comment suspecter une hernie interne devant des images d'occlusion intestinale aiguë La conduite diagnostique doit se faire de façon logique en plusieurs étapes successives 1ère étape : y a-t-il des "anomalies" dans l'histoire clinique et/ou les images qui puissent faire penser qu'il ne s'agit pas d'une occlusion mécanique sur bride ou adhérences : jeune âge , absence d'antécédents chirurgicaux et/ou inflammatoires abdomino-pelviens 2ème étape :les anses distendues ont-elles un aspect "sac like" (encloses dans un sac ovoïde ou sphérique ) , il faut alors préciser les rapports vasculaires et les déplacements des structures intestinales qui permettront l'identification du type de hernie dans un orifice normal ou paranormal du péritoine 3ème étape : ou au contraire les anses distendues ont-elles une disposition radiaire évoquant un volvulus ; dans ce second cas quel est le site du point de convergence des plis mésentériques des anses distendues ? Ce point de convergence des plis mésentériques est-il distant de la FID ( siège préférentiel des volvulus sur bride ou adhérences péritonéales post chirurgicales) . Précisez les déplacements éventuels des éléments digestifs identifiables 4ème étape ce site du point de convergence des plis mésentériques correspond-il à un siège connu de "piège"(orifice anormal) de la cavité péritonéale et du pelvis dans lequel une ou des anses peuvent s'incarcérer ? 2-les hernies internes développées dans un orifice normal ou paranormal du péritoine ce sont les formes dont le diagnostic est le plus simple car : -les anses intéressées par le processus herniaire se présentent sous un aspect "sac like" sphérique ou ovoïde, à lui seul très évocateur ,aussi bien sur les opacifications du grêle que sur les reformations multi planaires du scanner -les sièges possibles de ces hernies sont bien connus -il existe des repères vasculaires précis dans la plupart des cas qui permettent une identification certaine du type de hernie en cause pour chaque cas présenté, vous pouvez ( devez ! ! ) essayer de répondre aux questions posées puis consulter les réponses qui insisteront sur les éléments clés; une seconde diapositive vous remontre les images initiales avec quelques explications et schémas complémentaires ,ainsi que la ou les références concernant cette observation les âges des patients sont précisés car, contrairement à une idée reçue , il n'est pas exceptionnel qu'une anomalie congénitale (ou acquise) du péritoine ne se révèle qu'au cours de la 7 ou 8ème décennie ! femme 47 ans structure digestive de type colique interposée entre l'estomac et le lobe gauche du foie élargissement antéro postérieur du hiatus omental (entre la VCI et le tronc porte ) franchissement du hiatus élargi par le caecoascendant déshabitation de la FID (défaut d'accolement du fascia de Toldt droit et caeco-ascendant mobile ) préciser les éléments sémiologiques et le type de hernie interne observé hernie du foramen omental (hiatus de Winslow) ,à contenu caecal hernie de Blandin femme 47 ans l'analyse du hiatus omental est un Obs.JL Bertrand CH Perpignan point clé de l'examen CT de l'étage sus mésocolique (pédicule hépatique , adénopathies ,artère hépatique droite ...etc...) l'élargissement antéropostérieur du hiatus laissant passer le collet herniaire est pathognomonique . structure digestive de type colique interposée entre l'estomac facilement identifié grâce à l'opacification et le préciser les éléments sémiologiques lobe gauche du foie et le type de hernie interne observé élargissement antéro postérieur du hiatus omental (entre la VCI et le tronc porte ) franchissement du hiatus élargi par le caeco-ascendant déshabitation de la FID (défaut d'accolement du fascia de Toldt droit et caeco-ascendant mobile ) et enroulement du mésocolon droit (whirl sign) hernie du foramen omental (hiatus de Winslow), à contenu caecal hernie de Blandin Obs. femme 35 ans colo CT à l'eau préciser les éléments sémiologiques et le type de hernie interne observé caecum interposé entre la face antérieure de l'estomac et le lobe gauche du foie élargissement antéro postérieur du hiatus omental (entre la VCI et le tronc porte ) qui est occupé par le collet herniaire déshabitation colique de la FID ; les anses grêles sont au contact de la paroi la pars pediculosa du petit omentum (ligament hépato gastrique) constitue la partie antérieure de l'orifice herniaire hernie du foramen omental (hiatus de Winslow) à contenu caecal hernie de Blandin à l'intervention , déhiscence complète du petit omentum avec caecum en situation intra péritonéale, pré gastrique .Cette disparition du petit omentum provoquée par l'hyperpression chronique des anses herniées est habituelle dans les hernies de la cavité omentale (arrière cavité des épiploons) ,quel que soit le siège de l'orifice herniaire ( hiatus omental ,ligament gastro colique , méso colon transverse ...) Une hernie interne du caeco-colon ascendant via le hiatus de Winslow explorée en colo scanner à l’eau O.BRUOT,V. LAURENT,S. TISSIER,L. MEYER-BISCH,C. BARBARY,S. CORBY, S.BEOT,D. REGENT J. Radiol;2007,88:393-6 anses grêles distendues inter hépato gastriques élargissement antéro postérieur du hiatus omental (entre la VCI et le tronc porte ) convergence des plis mésentériques vers le hiatus élargi préciser les éléments sémiologiques et le type de hernie interne observé homme 38ans hernie du foramen omental (hiatus de Winslow) hernie de Blandin , à contenu grêle Les hernies internes de l'abdomen , à propos de 14 cas D. GULLINO, O. GIORDANO, E. GULLINO J. Chir 1993,130,179-95 préciser les éléments sémiologiques et le type de hernie interne observé anses grêles ischémiques en distension,en situation inter hépato gastrique élargissement antéro postérieur du hiatus omental (entre la VCI et le tronc porte ) franchissement du hiatus élargi par les structures intestino mésentériques infiltrées hernie du foramen omental (hiatus de Winslow) à contenu intestinomésentérique avec ischémie sévère hernie de Blandin Obs.JC. Solacroup et coll. HIA Ste Anne Toulon hernies para duodénales antérieures gauches fossette de Landzert ce sont les formes théoriquement les plus fréquentes elles de développent sous l'action du péristaltisme intestinal dans un décollement progressif du fascia de Toldt gauche à partir de la fossette para duodénale de Landzert Le repère vasculaire essentiel est la veine mésentérique inférieure qui passe en avant du collet ou du sac MEYERS MA. Internal hernia in:MEYERS MA ed Dynamic radiology of the abdomen 5th ed. .New York,NY:Springer-Verlag,2000;711-748 préciser les éléments sémiologiques et le type de hernie interne observé la répartition des anses herniées est très évocatrice de la présence d'un sac ovoïde les vaisseaux étirés et engorgés du mésentère des anses herniées convergent vers la région de l'angle duodéno jéjunal la veine mésentérique inférieure passe sur la face antérieure du sac on devine la présence d'une structure omentale entre les anses herniées et la face profonde de la paroi abdominale antérieure (diagnostic différentiel avec une hernie transmésentérique ou transomentale ) hernie para-duodénale antérieure gauche il n'y a pas dans ce cas de déplacement du colon gauche car le décollement du fascia de Toldt ne s'est pas poursuivi assez loin vers la gauche ; les anses herniées sont de ce fait en position pré colique gauche CT of internal hernias TAKEYAMA N, GOKAN T, OHGIYA Y, SATOH S, I HASHIZUME, MD, HATAYA K., KUSHIRO H., NAKANISHI M., KUSANO M., MUNECHIKA H., RadioGraphics ;2005,25:997-1015 préciser les éléments sémiologiques et le type de hernie interne observé la répartition des anses herniées est très évocatrice de la présence d'un sac sphérique il existe une structure intestinale rétro corporéo pancréatique confirmant le décollement du fascia de Treitz la veine mésentérique inférieure n'est pas objectivée le colon (angle gauche) est refoulé en avant ; les anses herniées sont en situation postérieure par rapport aux segments coliques , ce qui confirme le décollement du fascia de Toldt gauche obs. G Genin CH Annecy hernie para-duodénale antérieure gauche NB .Ces formes non compliquées de hernie para duodénale antérieure gauche peuvent être facilement reconnues sur des opacifications du grêle, par la disposition très évocatrice des anses herniées dans un sac sphérique ou ovoïde CT of internal hernias TAKEYAMA N, GOKAN T, OHGIYA Y and all. RadioGraphics ;2005,25:997-1015 Les hernies internes de l'abdomen , à propos de 14 cas D. GULLINO, O. GIORDANO, E. GULLINO J. Chir 1993,130,179-95 préciser les éléments sémiologiques et le type de hernie interne observé la répartition des anses herniées est très évocatrice de la présence d'un sac ovoïde la veine mésentérique inférieure est objectivée sur la face antérieure du sac herniaire le colon gauche est refoulé en avant ; les anses herniées sont en situation postérieure par rapport à lui,ce qui confirme le décollement du fascia de Toldt gauche une structure graisseuse omentale est interposée entre les anses antérieures de la hernie et la face profonde de la paroi abdominale évidemment,vous avez bien vu qu'il existe en plus une tumeur stromale du grêle sur une des anses herniées ! ! ! hernie para-duodénale antérieure gauche et tumeur stromale du grêle obs. E. Teil CHU Grenoble hernies para duodénales antérieures droites fossette de Waldeyer beaucoup moins fréquentes que leurs homologues contro latérales elles se développent sous l'action du péristaltisme intestinal dans un décollement progressif sous la racine du mésentère ,à partir de la fossette de Waldeyer le repère vasculaire essentiel est l'artère mésentérique supérieure qui passe en avant du collet herniaire préciser les éléments sémiologiques et le type de hernie interne observé la répartition des anses herniées est très évocatrice de la présence d'un sac ovoïde développé dans le flanc droit le tronc de l'artère mésentérique supérieure est étiré et déplacé en avant et à droite les anses herniées sont en situation rétro colique droite , à la partie basse du sac herniaire ; les anses grêles intra herniaires viennent alors au contact de la face profonde de la paroi du flanc droit hernie para-duodénale antérieure droite obs. CHU Nancy-Brabois Les hernies internes de l'abdomen , à propos de 14 cas D. GULLINO, O. GIORDANO, E. GULLINO J. Chir 1993,130,179-95 préciser les éléments sémiologiques et le type de hernie interne observé la répartition des anses herniées est évocatrice de la présence d'un sac sphérique ,surtout sur l'opacification le tronc de l'artère mésentérique supérieure est étiré et déplacé en situation très antérieure les anses herniées sont en situation médiane , haute et profonde ; l'angle colique droit est déplacé en avant il existe une structure graisseuse omentale interposée entre les anses herniées et la face profonde de la paroi abdominale antérieure hernie para-duodénale antérieure droite obs. CHU Nancy-Brabois NB :lors d'une première intervention , le chirurgien n'avait pas fait le diagnostic; les choses ne sont pas forcément évidentes, même à ventre ouvert … homme 35 ans préciser les éléments sémiologiques et le type de hernie interne observé la répartition des anses est évocatrice de la présence d'un sac herniaire sphérique; aspect étiré et engorgé des vaisseaux ; œdème du mésentère l'artère mésentérique supérieure est étirée et déplacée en situation très antérieure dans sa partie tronculaire basse structure omentale interposée entre la paroi abdominale et la hernie aspect congestif oedèmateux des plis mésentériques des anses afférentes , en amont du collet herniaire hernie para-duodénale antérieure droite NB :le collet herniaire se situe plus bas qu'habituellement; le degré de strangulation veineuse est pratiquement identique sur les anses herniaires et sur les anses afférentes obs. CHU Nancy-Brabois homme 47ans préciser les éléments sémiologiques et le type de hernie interne observé la répartition des anses est évocatrice de la présence d'un sac herniaire sphérique dans la région sous hépatique l'artère mésentérique supérieure est peu déplacée ,mais se situe toujours en avant du collet herniaire structure omentale interposée entre la paroi abdominale et la hernie hernie para-duodénale antérieure droite obs. C. Bazin clinique Pasteur Nancy enfant 10 ans préciser les éléments sémiologiques et le type de hernie interne observé la répartition des anses est très évocatrice de la présence d'un sac herniaire sphérique dans la région sous hépatique le tronc de l'artère mésentérique supérieure est étiré en avant et à droite, surplombant le collet herniaire les structures intestino mésentériques intra herniaires sont le siège d'une nécrose ischémique massive hernie para-duodénale antérieure droite étranglée avec nécrose ischémique des anses herniaires obs. JM. Bruel et coll. CHU Montpellier hernies péri caecales (hernies de Rieux) 10 à 15 % de l’ensemble des hernies internes nombreuses dénominations : hernies iléocoliques,rétro-cæcales,iléo-cæcales,paracæcales 4 fossettes péri-cæcales décrites ,congénitales ou acquise ( post-chirurgicales ) contenu herniaire généralement iléal ,enfermé dans un sac ovoïde ou sphérique développé par décollement du fascia de Toldt droit sous l'action du péristaltisme intestinal les rapports avec le caeco-ascendant sont primordiaux à étudier +++ pour affirmer le diagnostic et préciser le type de hernie en cause préciser les éléments sémiologiques et le type de hernie interne observé la répartition des anses est très évocatrice de la présence d'un sac herniaire sphérique dans la région de la fosse iliaque droite les vaisseaux mésentériques étirés et engorgés convergent vers la région médiane profonde le caecum et le colon ascendant sont refoulés en avant et leur face postérieure est étalée sur la hernie +++ hernie rétro-cæcale étranglée c'est la disposition rétro caeco colique des anses qui permet de conclure formellement à une hernie rétro caecale et d'éliminer l'hypothèse d'un volvulus sur bride de la fosse iliaque droite obs. CHU Nancy-Brabois Les hernies internes de l'abdomen , à propos de 14 cas D. GULLINO, O. GIORDANO, E. GULLINO J. Chir 1993,130,179-95 homme 76ans préciser les éléments sémiologiques et le type de hernie interne observé la répartition des anses est très évocatrice de la présence d'un sac herniaire sphérique dans la région de la fosse iliaque droite le caecum et le colon ascendant sont refoulés en avant et en dedans ,étirés sur la paroi antéro interne de la hernie hernie rétro caecale (para caecale externe ) Congenital internal hernia as a cause of small bowel obstruction: CT findings in 11 adult patients R ZISSIN,, M HERTZ,, G GAYER,, H PARAN, A OSADCHY. Brit J Radiol 2005,78,796-802 femme 44 ans préciser les éléments sémiologiques et le type de hernie interne observé anses distendues en disposition radiaire , l'aspect "enclos dans un sac "n'est pas évident et on pourrait évoquer un volvulus sur bride de la FID mais le caecum est refoulé vers l'arrière et en dehors avec un effet de masse net sur son bord antéro médial , ce qui confirme le développement herniaire dans le fascia de Toldt droit , jusqu'au bord médial du caeco ascendant . hernie para caecale interne Congenital internal hernia as a cause of small bowel obstruction: CT findings in 11 adult patients R ZISSIN,, M HERTZ,, G GAYER,, H PARAN, A OSADCHY. Brit J Radiol 2005,78,796-802 Les hernies internes de l'abdomen , à propos de 14 cas D. GULLINO, O. GIORDANO, E. GULLINO J. Chir 1993,130,179-95 femme 62 préciser les éléments sémiologiques et le type de hernie interne observé anses distendues en disposition radiaire , l'aspect "enclos dans un sac" n'est pas évident et on pourrait évoquer un volvulus sur bride de la FID le point de convergence des plis mésentériques des anses herniées se situe très profondément dans le pelvis mais surtout , le caeco-ascendant est refoulé vers l'avant et en dedans avec un effet de masse net sur son bord postérieur ans obs. CHU NancyBrabois hernie rétro-cæcale étranglée la présence d'anses grêles en arrière du caecum peut être observée dans les caecoascendants "flottants" par défaut d'accolement plus ou moins étendu du fascia de Toldt droit c'est le refoulement avec effet de masse sur la paroi colique par les anses grêles distendues qui permet d'affirmer que ces anses sont bien dans un sac herniaire du mésocolon droit . préciser les éléments sémiologiques et le type de hernie interne observé une anse en situation rétro caecale , avec petit effet de masse sur la paroi caecale postérieure les parois de l'anse en situation rétro caecale sont le siège d'un œdème sous muqueux circonférentiel d'origine mécanique (migration récente d'un coprolithe volumineux à partir d'un diverticule de Meckel de grande taille ) obs. CHU Nancy-Brabois hernie rétro-cæcale non occlusive diagnostic de hernie rétro caecale confirmé et traitement réalisé lors de cure chirurgicale du diverticule de Meckel CT of internal hernias TAKEYAMA N, GOKAN T, OHGIYA Y, SATOH S, I HASHIZUME, MD, HATAYA K., KUSHIRO H., NAKANISHI M., KUSANO M., MUNECHIKA H., RadioGraphics ;2005,25:997-1015 préciser les éléments sémiologiques et le type de hernie interne observé ici encore, l'aspect est trompeur puisqu'il n'y a pas de disposition particulière des anses distendues permettant d'évoquer un sac herniaire ; au contraire , l'ensemble des anses grêles est distendu jusqu'à la FID ,ce qui pourrait faire conclure à une compression extrinsèque simple par bride ou adhérences c'est l'analyse précise des éléments anatomiques de la FID qui montre l'anse en distension hydrique à la face postérieure du caecoascendant sur lequel elle exerce un effet de masse,qui permet le diagnostic ! occlusion sur hernie rétro-cæcale obs. CHU Nancy-Brabois le repérage du caecum doit impérativement être le premier temps de la lecture des images de l'étage sous mésocolique ; le caecum est la clé du diagnostic des appendicites aiguës , de celui des occlusions basses (et des menaces de perforation diastatique ) , des anomalies de rotation de l'anse intestinale primitive et des défauts d'accolement du fascia de Toldt droit ..etc. Il faut donc ajouter l'analyse des éléments anatomiques qui l'entourent et la mise en évidence des éventuels effets de masse exercés sur ses parois pour tirer la quintessence des apports de l'étude du caecum et de son environnement ! ! ! hernies inter sigmoïdiennes elles sont exceptionnelles, bien que la fossette inter sigmoïdienne soit présente chez plus de 70% de sujets c'est le méso colon pelvien (en forme de tente qui se distend progressivement sous l'action du péristaltisme des anses grêles , formant un sac herniaire sphérique ou ovoïde dans lequel elles vont se trouver piégées c'est donc seulement la forme du sac herniaire qui permet de différencier les hernies inter sigmoïdiennes des hernies trans méso sigmoïdiennes (rupture complète du méso sigmoïde) ou des hernies inter méso sigmoïdiennes (dans lesquelles l'anse herniée déchire un seul feuillet du méso sigmoïde et se développe entre les 2 feuillets de ce méso) . Les hernies trans méso sigmoïdiennes et inter méso sigmoïdiennes sont d'ailleurs probablement des formes évolutives des hernies inter sigmoïdiennes femme 41 ans la disposition des anses évoque un sac herniaire ovoïde . préciser les éléments sémiologiques et le type de hernie interne observé le point de convergence des plis mésentériques des anses ischémiques et de leurs vaisseaux étirés de dirige vers le méso sigmoïde le colon balisé est refoulé en dedans car les anses herniées se sont déployées dans la gouttière pariéto colique gauche hernie inter sigmoïdienne Internal abdominal herniations MATHIEU D.,LUCIANI A. AJR ;2004, 183:397-404 préciser les éléments sémiologiques et le type de hernie interne observé la disposition des anses évoque un sac herniaire ovoïde , il existe un effet de masse sur les organe pelviens : vessie et rectum le point de convergence des plis du mésentère des anses herniaires se situe au niveau de la partie moyenne de l'excavation pelvienne hernie inter sigmoïdienne obs. CHU Nancy-Brabois Les hernies internes de l'abdomen , à propos de 14 cas D. GULLINO, O. GIORDANO, E. GULLINO J. Chir 1993,130,179-95 préciser les éléments sémiologiques et le type de hernie interne observé la disposition des anses n'évoque pas d'emblée un sac herniaire ovoïde ,mais plutôt un obstacle mécanique uni focal par compression extrinsèque (bride ou adhérences) du flanc gauche l'analyse des images de la fosse iliaque gauche montre une anse distendue correspondant à la zone jonctionnelle entre intestin dilaté et intestin plat qui semble enclose dans un sac sphérique hernie inter sigmoïdienne CT of internal hernias TAKEYAMA N, GOKAN T, OHGIYA Y, SATOH S, I HASHIZUME, MD, HATAYA K., KUSHIRO H., NAKANISHI M., KUSANO M., MUNECHIKA H., RadioGraphics ;2005,25:997-1015 3-les hernies internes développées à travers un orifice anormal du péritoine ce sont les formes dont le diagnostic est le plus délicat car : -les anses intéressées par le processus herniaire ne se présentent pas sous un aspect "sac like" évocateur, mais au contraire simulent en tous points un volvulus du grêle sur obstacle mécanique extrinsèque ( bride péritonéale ou adhérences intestino-mésentériques ). -c'est par la détermination la plus précise possible du siège de l'obstacle que l'on peut s'orienter vers le diagnostic de hernie interne. C'est l'étude du point de convergence des plis mésentériques des anses distendues en disposition radiaire (avec des vaisseaux congestifs engorgés, étirés et un mésentère densifié par l'oedème et/ou l'infiltration hématique) qui permet de répondre à la question .Les anses en disposition radiaire peuvent correspondre aux anses herniées ou à des anses volvulées en amont de l'obstacle herniaire dans lequel le segment incarcéré peut être très court -on s'intéressera ensuite aux rapports anatomiques entre les anses distendues et certains éléments anatomiques facilement identifiables (caeco-ascendant+++, estomac) ainsi qu'avec la paroi abdominale antérieure (interposition d'une structure omentale entre les anses distendues et cette paroi) ...etc. -l'identification du siège de l'obstacle et l'analyse des modifications des rapports anatomiques permet par la confrontation aux sièges connus d'orifices anormaux du péritoine le diagnostic de nature de la hernie préciser les éléments sémiologiques et le type de hernie interne observé sujet jeune siège inhabituellement haut dans l'hypochondre droit des anses distendues , en situation pré-hépatique pas d'aspect de sac convergence des plis mésentériques vers le sillon du ligament rond homme 19 ans homme 19 ans hernie du ligament falciforme NB: dans le cas présenté , le sens de la hernie (de droite à gauche) est l'inverse de celui figuré sur le schéma Das Fenster im Ligamentum falciforme Ein seltener Fall einer Hernierung des Dünndarms durch das Ligamentum falciforme S.VORBURGER, M.ZUBER, J.C. RENGGLI K.SCHNABEL Chirurg. 2000,71:466-468 préciser les éléments sémiologiques et le type de hernie interne observé siège inhabituellement haut,épigastrique et dans l'hypochondre droit des anses en distension liquidienne pas d'aspect de sac convergence des plis mésentériques et des vaisseaux engorgés et étirés vers le ligament falciforme homme 47 ans distension gazeuse des anses d'amont, dans l'hypochondre gauche homme 47 ans hernie du ligament falciforme Internal herniation through a defect in the falciform ligament: a case report and review of the world literature S. WISEMAN Hernia,2000,4:117-20 préciser les éléments sémiologiques et le type de hernie interne observé siège inhabituellement haut,épigastrique et pré hépatique des anses en distension liquidienne et gazeuse pas d'aspect de sac convergence des plis mésentériques des anses en distension liquidienne vers la région sous hépatique pas d'élargissement antéro postérieur du hiatus omental+++ homme 31 ans douleurs épigastriques et défense ligament falciforme ligament rond homme 31 ans douleurs épigastriques et défense Herniation of small bowel through the falciform ligament: CT demonstration S. WALKER,JW BAER Abdominal Imaging ,1995,20:161-3 hernie du ligament falciforme noter la distension liquidienne avec strangulation vasculaire des anses à gauche du ligament falciforme et la distension gazeuse des anses à droite du même ligament préciser les éléments sémiologiques et le type de hernie interne observé anses distendues en disposition radiaire , en situation très antérieure (sans interposition de graisse omentale ) et haute (sous hépatique) dans l'abdomen sans aspect évocateur de sac herniaire déplaçant le colon ascendant et l'angle droit en dedans le point de convergence des feuillets mésentériques et des vaisseaux engorgés et étirés se situe en avant du colon droit et au dessous du colon transverse homme 91ans homme 91ans hernie transmésentérique Congenital internal hernia as a cause of small bowel obstruction: CT findings in 11 adult patients R ZISSIN,, M HERTZ,, G GAYER,, H PARAN, A OSADCHY. Brit J Radiol 2005,78,796-802 homme 95ans préciser les éléments sémiologiques et le type de hernie interne observé anses distendues en disposition radiaire , en situation très antérieure (sans interposition de graisse omentale ) et haute , sans aspect de sac . le colon gauche est refoulé vers l'arrière le point de convergence des feuillets mésentériques se situe dans la région profonde, para médiane gauche homme 95ans hernie transmésentérique Congenital internal hernia as a cause of small bowel obstruction: CT findings in 11 adult patients R ZISSIN,, M HERTZ,, G GAYER,, H PARAN, A OSADCHY. Brit J Radiol 2005,78,796-802 homme 28ans préciser les éléments sémiologiques et le type de hernie interne observé anses distendues en disposition radiaire sans aspect de sac le point de convergence des feuillets mésentériques se situe dans la région profonde, médiane homme 28ans hernie transmésentérique obs.IN Phi Saigon femme préciser les éléments sémiologiques et le type de hernie interne observé anses distendues en disposition radiaire sans aspect de sac, en situation haute et médiane ; pas d'interposition de structure omentale entre les anses et la paroi abdominale . le point de convergence des feuillets mésentériques se situe dans la région profonde, médiane 38ans hernie transmésentérique obs.M.Deneuville CHR Metz femme 38ans schéma d'une hernie transmésentérique dans la zone avasculaire de Trèves Les hernies internes de l'abdomen , à propos de 14 cas D. GULLINO, O. GIORDANO, E. GULLINO J. Chir 1993,130,179-95 préciser les éléments sémiologiques et le type de hernie interne observé jeune fille 13 anses distendues en disposition radiaire sans aspect de sac le point de convergence des feuillets mésentériques se situe dans la région profonde, médiane signes patents de nécrose ischémique étendue ans jeune fille 13 ans hernie transmésentérique résection de 2.50m d'intestin grêle obs.CHU Nancy-Brabois femme 87 ans préciser les éléments sémiologiques et le type de hernie interne observé anses distendues en disposition radiaire , en situation très antérieure (sans interposition de graisse omentale) et basse , sans aspect de sac . le caeco-ascendant est refoulé vers l'arrière et en dedans le point de convergence des feuillets mésentériques se situe dans la région para colique antérieure et externe femme 87 ans Les hernies internes de l'abdomen , à propos de 14 cas D. GULLINO, O. GIORDANO, E. GULLINO J. Chir 1993,130,179-95 Strangulated transomental hernia: CT findings E. DELABROUSSE, M. COUVREUR, O. SAGUET, B. HEYD, S. BRUNELLE, B. KASTLER Abdominal Imaging ; 2001,26:89-88 hernie trans omentale femme 76 ans anses distendues en disposition radiaire , en situation très antérieure (sans interposition de graisse omentale) et basse , sans aspect de sac . préciser les éléments sémiologiques et le type de hernie interne observé le point de convergence des feuillets mésentériques se situe dans la région profonde de l'abdomen,à un niveau très bas , en regard du promontoire les signes d'ischémie sévère des anses en distension liquidienne sont patents pas de déplacement notable des segments coliques hernie trans omentale CT of internal hernias TAKEYAMA N, GOKAN T, OHGIYA Y, SATOH S, I HASHIZUME, MD, HATAYA K., KUSHIRO H., NAKANISHI M., KUSANO M., MUNECHIKA H., RadioGraphics ;2005,25:997-1015 l'orifice herniaire se situait dans la région médiane, à la partie basse du grand omentum homme 78 préciser les éléments sémiologiques et le type de hernie interne observé ans anses en disposition radiaire et en distension liquidienne , en situation très antérieure (sans interposition de graisse omentale), sans aspect de sac . le point de convergence des feuillets mésentériques congestifs oedémateux se situe dans la région profonde de l'abdomen , à hauteur du pôle inférieur du rein droit les anses herniées sont en situation pré colique , au contact immédiat de la paroi abdominale antérieure hernie trans omentale l'orifice herniaire mesurait 3 cm de diamètre et était bordé par un anneau fibreux inextensible CT of internal hernias TAKEYAMA N, GOKAN T, OHGIYA Y, SATOH S, I HASHIZUME, MD, HATAYA K., KUSHIRO H., NAKANISHI M., KUSANO M., MUNECHIKA H., RadioGraphics ;2005,25:997-1015 homme 78 ans hernies internes pelviennes hernies para vésicales hernies du ligament large hernies du cul de sac de Douglas CT of internal hernias TAKEYAMA N, GOKAN T, OHGIYA Y, SATOH S, I HASHIZUME, MD, HATAYA K., KUSHIRO H., NAKANISHI M., KUSANO M., MUNECHIKA H., RadioGraphics ;2005,25:997-1015 hernies de la fossette péri-rectale préciser les éléments sémiologiques et le type de hernie interne observé anses en distension liquidienne , en situation abdomino pelvienne , sans aspect de sac . une anse en situation pelvienne profonde , para utérine gauche ,avec œdème sous muqueux circonférentiel congestif le mésentère correspondant et ses vaisseau x étirés convergent vers le paramètre gauche, en passant sous la trompe , à travers le ligament large hernie du ligament large G obs. J Pringot et coll. UCL Bruxelles anses en disposition radiaire et en distension liquidienne sans aspect de sac ,en situation abdominale .. femme 65 ans préciser les éléments sémiologiques et le type de hernie interne observé le point de convergence des feuillets mésentériques se situe dans la région profonde du pelvis , à hauteur du bord gauche du col utérin , hernie du ligament large gauche femme 65 ans obs.CHU Nancy-Brabois schéma d'une hernie interne du ligament large droit Les hernies internes de l'abdomen , à propos de 14 cas D. GULLINO, O. GIORDANO, E. GULLINO J. Chir 1993,130,179-95 femme préciser les éléments sémiologiques et le type de hernie interne observé 48 ans anses en disposition radiaire et en distension liquidienne sans aspect de sac ,en situation abdominale .. le point de convergence des feuillets mésentériques se situe dans la région profonde du pelvis , à hauteur du bord gauche du col utérin. obs.CHU Nancy-Brabois hernie du ligament large gauche dans les hernies du ligament large , la brêche peut siéger : -sous le ligament rond - entre le mésosalpinx et le mésovarium -a travers tout le ligament large CT of internal hernias TAKEYAMA N, GOKAN T, OHGIYA Y, SATOH S, I HASHIZUME, MD, HATAYA K., KUSHIRO H., NAKANISHI M., KUSANO M., MUNECHIKA H., RadioGraphics ;2005,25:997-1015 femme 28 ans préciser les éléments sémiologiques et le type de hernie interne observé anses distendues en situation para rectale droite , en arrière du paramètre droit une seule anse parait s'être fait "piéger" dans cette zone et être à l'origine de la distension d'amont l'intervention confirme la hernie para rectale droite (3) avec pincement latéral d'une anse intestinale (hernie de Richter) hernie étranglée de la fossette péri-rectale CT of internal hernias TAKEYAMA N, GOKAN T, OHGIYA Y, SATOH S, I HASHIZUME, MD, HATAYA K., KUSHIRO H., NAKANISHI M., KUSANO M., MUNECHIKA H., RadioGraphics ;2005,25:997-1015 femme 76 ans préciser les éléments sémiologiques et le type de hernie interne observé agglomérat d'anses grêles distendues,"bloquées" dans le petit bassin comme en témoigne le refoulement de la paroi postérieure de la vessie (bleue) et du rectum (flèche rouge) hydronéphrose bilatérale par compression des uretères pelviens femme 76 ans hernie du cul de sac de Douglas Demonstration by computed tomography of a case of internai small bowel herniation J. C. HOEFFEL, J. ZIMBERGER, B. POCARD, C. HOEFFEL Brit J Radiol,1992,66:1045-6 femme 80 ans occlusion du grêle préciser les éléments sémiologiques et le type de hernie interne observé anses en distension liquidienne , en situation abdominale , sans aspect de sac . pas d'anomalie du mésentère des anses distendues ; l'ensemble évoque une compression extrinsèque simple uni focale par bride ou adhérence intestino mésentérique les anses herniées non distendues sont incarcérées entre le tractus génital interne et le rectum femme 80 ans hernie étranglée du cul de sac de Douglas CT of Internal hernia through a peritoneal defect of the pouch of Douglas Y.INOUE., T.SHIBATA.T. ISHI AJR ,2002,179,1305-6 hernie pré vésicale hernie latéro ou para vésicale hernie rétro vésicale hernie sus intra vésicale hernies supra vésicales Les hernies internes de l'abdomen , à propos de 14 cas D. GULLINO, O. GIORDANO, E. GULLINO J. Chir 1993,130,179-95 femme 53 ans préciser les éléments sémiologiques et le type de hernie interne observé anses en distension liquidienne , en situation pelvienne exerçant un effet de masse net sur la face antérieure de la vessie qui permet d'affirmer l'enclavement pelvien des anses herniées hernie interne para vésicale antérieure (pré vésicale ) avec nécrose ischémique du grêle incarcéré obs. IN. Phi Saigon préciser les éléments sémiologiques et le type de hernie interne observé anses en distension liquidienne , en situation abdominale basse une anse englobée dans une formation "sac like" para vésicale antéro latérale effet de masse sur le bord antéro latéral de la vessie hernie interne para vésicale antéro latérale Les hernies internes de l'abdomen , à propos de 14 cas D. GULLINO, O. GIORDANO, E. GULLINO J. Chir 1993,130,179-95 Congenital internal hernia as a cause of small bowel obstruction: CT findings in 11 adult patients R ZISSIN,, M HERTZ,, G GAYER,, H PARAN, A OSADCHY. Brit J Radiol 2005,78,796-802 4-les hernies internes associées jeune fille 17 ans préciser les éléments sémiologiques et le type de hernie interne observé convergence de plis mésentériques et des vaisseaux engorgés vers la région du petit omentum,entre la grosse tubérosité et l'antre gastrique (flèches rouges) les coupes sous jacentes montrent des anses modérément dilatées , leur mésentère et leurs vaisseaux convergeant sous le niveau du colon transverse hernies internes combinées trans mésocolique et trans omentale Combined Transmesocolic–Transomental Internal Hernia Chung Kuao Chou, Chee-Wai Mak, Reng-Hong Wu, Jinn-Ming Chang ,AJR,2005;184:1532-4 homme 43ans distension épigastrique douloureuse siège inhabituellement haut,épigastrique et pré hépatique des anses en distension liquidienne aspect "sac like" préciser les éléments sémiologiques convergence des plis mésentériques des anses en distension liquidienne en avant du ligament gastroet le type de hernie interne observé hépatique (petit omentum) (estomac : flèche rouges ) puis au dessous et en arrière de la grande courbure gastrique vérifier l'absence d'élargissement antéro postérieur du hiatus omental+++ hernies combinées du ligament gastrocolique et du ligament hépato-gastrique (petit omentum) homme 43ans distension épigastrique douloureuse A case of incarcerated lesser sac Hernia protruding simultaneously through both the gastrocolic and gastrohepatic omenta OKAYASU K., TAMAMOTO F., NAKANISHI A. TAKANASHI T., MAEHARA T. Radiation Medicine;2002,20:105-7 Au total il est possible de progresser dans le diagnostic pré opératoire des hernies internes si l'on connaît mieux les bases anatomiques et physiopathologiques des différents types de hernie les hernies internes développées dans des orifices normaux ou para normaux du péritoine sont de diagnostic facile grâce à leur aspect "sac like" facilement reconnaissable et à l'existence de repères vasculaires précis les hernies internes dans des orifices anormaux du péritoine sont généralement révélées lors de complications occlusives avec strangulation . La sanction chirurgicale s'impose mais il est préférable pour l'ego et la réputation du radiologue qu'il annonce ou au moins évoque le vrai diagnostic plutôt que de l'attendre de la bouche du chirurgien ! ! il existe des formes associées de hernies internes qui généralement associent une hernie du ligament gastro-colique (petit omentum) à une hernie de l'arrière cavité des épiploons (cavité omentale) , que le point d'entrée soit le hiatus omental, le ligament gastro colique ou le mésocolon transverse.
