Guide du pied diabétique Données générales sur le pied diabétique Le pied diabétique, mécanismes physiopathologiques et épidémiologie ROXANE DUCLOUX*,1,2 Médecin, praticien hospitalier JEAN-JACQUES ALTMAN2 Médecin, professeur (PUPH), chef de service ❚ Au cours de leur vie, 15 % des personnes diabétiques présenteront une plaie du pied ❚ À l’origine de ces plaies, on trouve essentiellement la neuropathie périphérique : perte de sensibilité des nerfs des pieds entraînant un risque de blessure et de mal perforant ❚ Cette neuropathie doit être dépistée, ainsi qu’une artérite des membres inférieurs ou des déformations du pied qui aggravent la situation du pied diabétique. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés Mots-clés – diabète ; mal perforant plantaire ; neuropathie diabétique ; pied diabétique ; risque podologique 1 Coordinatrice du Centre de Cicatrisation du Pied du diabétique (CCPdia) de l’ouest parisien, France 2 Service de diabétologieendocrinologie-nutrition, Hôpital Européen Georges Pompidou, AP-HP, 20 rue Leblanc, 75908 Paris cedex 15, France *Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (R. Ducloux). 2 L e diabète sucré est une maladie chronique en rents organes : infarctus du myocarde, accident expansion continue dans tous les pays du vasculaire cérébral, artérite des membres infémonde, y compris dans les pays en voie de déve- rieurs et gangrène, rétinopathie et cécité, insuffiloppement. Cette augmentation du nombre de s a n c e r é n a l e e t d i a l y s e , n e u r o p a t h i e . personnes atteintes de diabète est liée au vieillis- Heureusement, une bonne prise en charge présement de la population, mais également à l’ac- vient le plus souvent ces complications, ou dimicroissement du nombre de personnes obèse nue leur gravité : beaucoup de patients n’ont pas (15 % de la population – ou peu – de retentissefrançaise en 2012 [1]). ment sur leur qualité de Mauvaise alimentation et Il est donc indispensable vie. sédentarité font le lit de la Le « pied diabétique » est surcharge pondérale, fai- que les soignants recherchent un domaine spécifique, sant survenir de façon de au carrefour de plusieurs plus en plus précoce le cette perte de sensibilité spécialités médicales et diabète chez les perparamédicales. On des pieds, afin de mettre sonnes à risque. entend par ce terme les En 1999, 3 % de la popuplaies du pied chez un lation française était dia- en place des mesures patient dont le diabète est bétique. En 2006, nous en suffisamment ancien et étions à 4 %. À l’horizon de prévention essentielle compliqué pour entraî2016, les projections préner des difficultés de cicavoyaient que 4,5 % des Français seraient diabé- trisation, ainsi que des risques spécifiques tiques, prévision qui est déjà dépassée, avec une d’infection ou d’ischémie. prévalence de 5,6 % en 2012, en France, selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS) [2]. Les chiffres sont plus alarmants encore si l’on MÉCANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES regarde uniquement les seniors, puisque, La neuropathie diabétique en France, la prévalence du diabète peut être évaluée à plus de 10 % chez les personnes âgées ❚ La base physiologique du « pied diabétique » est de plus de 65 ans. L’expression “épidémie de dia- la neuropathie, c’est à dire l’atteinte des nerfs liée bète” est utilisée à juste titre. à une hyperglycémie chronique durant des années. À long terme, le diabète risque d’entraîner des Ces nerfs perdent peu à peu leur efficacité, qu’il complications chroniques en altérant les diffé- s’agisse de leurs fonctions motrice, sensitive ou © 2014 Publié par Elsevier Masson SAS © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 01/10/2014 par null (610752) SOiNS - Hors-série n° 1 - mars 2014 Guide du pied diabétique Tableau 1. Base physiologique du « pied diabétique » : la neuropathie, c’est-à-dire l’atteinte des nerfs et de leurs Les différentes fonctions des nerfs et leur implication dans le pied diabétique Fonction normale Fonction altérée Retentissement Clinique Motrice – Bouger les muscles – Faiblesse musculaire – L’avant-pied s’affaisse – Avant-pied rond – Hyper-appui, – Orteils en griffe Sensitive – Sentir les contacts – Sentir la douleur – Sentir la chaleur – Sentir la position – Hypoesthésie, puis anesthésie – Le patient ne sent plus les blessures – Malpositionnement à la marche. – Plaies – Maux perforants – Brûlures thermiques – Sensations aberrantes – Paresthésies (fourmillement, picotements). – Douleurs neuropathiques (décharges électriques, sensations de cuisson, de brûlures). – Douleurs – Insomnies – Sécheresse de la peau – Kératose – « Corne » – Fissures Végétative – Assurer la souplesse et l’hydratation de la peau – Diminution de l’hydratation végétative (tableau 1). Comme les nerfs les plus longs sont touchés en premier, la neuropathie diabétique débute le plus souvent au niveau des pieds. ❚ S’il n’y a pas de neuropathie, un patient diabétique n’a pas plus de risque au niveau des pieds qu’une personne non diabétique. Tout au plus aura-t-il un risque d’infection un peu augmenté s’il se blesse et que son diabète est mal équilibré. ❚ Par contre, dès que la neuropathie est présente, le risque augmente de façon importante. En effet, lorsque le patient ne sent plus la douleur, il peut se blesser beaucoup plus facilement : choc contre un meuble, frottement d’une couture dans la chaussure, caillou dans la sandale, brûlure d’un bain trop chaud, etc. De plus, le patient neuropathe aura tendance à négliger sa plaie, car celle-ci ne lui fait pas mal. Il est habituel de voir en consultation des patients qui ont des plaies parfois profondes depuis plusieurs mois sans avoir consulté, ou encore des patients qui ont des cailloux ou des punaises dans leur pied sans l’avoir remarqué. Le mal perforant plantaire ❚ Le mal perforant plantaire est l’atteinte la plus caractéristique du « pied diabétique ». En effet, il ne provient pas du fait d’un traumatisme extérieur : il est créé par la neuropathie elle-même. Du fait de l’affaissement de l’avant-pied, les zones de frottement sont modifiées et des duretés se forment, que l’on appelle hyperkératose. Cette kératose siège le plus souvent au niveau des têtes des métatarsiens. L’épaississement progressif de cette couche cornée très dure entraîne des microtraumatismes répétés du tissu sous-cutané et une lésion qui évolue sous la plaque de kératose. La lésion peut être découverte lors d’un soin de pédicurie, lorsque que l’on enlève la kératose (figure 1). Si ce n’est pas le cas, la plaie peut s’étendre © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 01/10/2014 par null (610752) Figure 1. Aspect d’un mal perforant plantaire (plaie neuropathique) après mise à plat d’une plaque d’hyperkératose. RÉFÉRENCES Il est donc indispensable que les soignants recherchent cette perte de sensibilité des pieds, afin de mettre en place des mesures de prévention essentielle : observation quotidienne des pieds, chaussage adéquat, soins de pédicurie réguliers, etc. SOiNS - Hors-série n° 1 - mars 2014 © Ducloux différentes fonctions, liée à une hyperglycémie chronique durant des années. © 2014 Publié par Elsevier Masson SAS [1] Enquête épidémiologique ObÉpi Roche 2012 : enquête nationale sur l’obésité et le surpoids. Roche France. http:// www.roche.fr/home/recherche/ domaines_therapeutiques/ cardio_metabolisme/enquete_ nationale_obepi.html. [2] International Diabetes Federation (IDF). IDF Diabetes Atlas, 5th edition, 2011. Brussels: International Diabetes Federation. www.idf.org/ diabetesatlas [3] Peters EJ, Lavery LA. Effectiveness of the diabetic foot risk classification system of the International Working Group on the Diabetic Foot. Diabetes Care 2001;24:1442-7. [4] Haute Autorité de santé (HAS). Séances de prévention des lésions des pieds chez le patient diabétique, par le pédicurepodologue. Juillet 2007. SaintDenis : HAS, Service des actes professionnels. www.has-sante.fr. [5] Boulton AJ, Vileikyte L, Ragnarson-Tennvall G., Apelqvist J. The global burden of diabetic foot disease. Lancet 2005;366:1719-24. [6] Denis P, Fagot-Campagna A, Samson S, et al. Une bonne nouvelle : la légère baisse du taux d’amputation chez les personnes diabétiques en France. Diabetes Metab 2013;39(Suppl.):A1 [Abstract O1]. 3 Guide du pied diabétique profondément dans les tissus et progresser jusqu’aux articulations. Ou alors, elle va fistuliser à la peau en fissurant la plaque d’hyperkératose. L’artériopathie © Ducloux ❚ L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI), ou artérite, peut survenir chez les © Ducloux Figure 2. Plaie ischémique sur artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI). © Ducloux Figure 3. Troubles de la statique plantaire : avant-pied rond et orteils en griffe. Figure 4. Troubles de la statique plantaire : séquelles d’amputation entraînant des zones de frottement. 4 ❚ Après une amputation d’orteil, l’équilibre du pied est également modifié, avec un risque élevé de plaies secondaires (figure 4). Le chaussage doit obligatoirement être adapté par des chaussures sur mesure. La gradation du risque podologique patients diabétiques, bien qu’elle ne soit pas spéci- Chaque sujet diabétique doit bénéficier, lors de son fique du diabète. L’AOMI est favorisée surtout par bilan annuel, d’une gradation de son risque podole tabagisme, mais également par l’hypertension logique (quatre grades, de 0 à 3, tableau 2), qui artérielle et l’hypercholestérolémie. Elle consiste permettra de mettre en place les mesures de préen un rétrécissement progressif des artères par du vention. En effet, le risque de lésion est corrélé de cholestérol, qui se dépose en plaques qui se fibro- façon exponentielle au grade : pas d’augmentation sent : le flux sanguin et ralenti, voire totalement du risque podologique par rapport à la population bloqué. générale pour les patients de grade 0, mais risque L’AOMI peut entraîner des douleurs des jambes multiplié par 35 pour les patients de grade 3 [3]. par manque d’oxygénation des muscles à la ❚ Grade 0 : sans neuropathie, le risque podomarche : c’est la claudication intermittente. Elle logique est de 0/3, c’est-à-dire équivalent au reste peut créer des plaies que de la population. Hormis l’on dit ischémiques. Ce Un mauvais équilibre les soins d’hygiène habisont des ulcères artériels, tuels, aucun conseil spécitrès douloureux (à l’in- glycémique est un facteur fique n’est nécessaire, ni verse des lésions neuropaaucun interdit, notamthiques, comme le mal d’aggravation des plaies : non ment concernant la perforant qui sont indomarche à pied nus ou les lores). vacances à la plage… seulement il semble retarder Alors que l’ulcère veineux ❚ Grade 1 : s’il existe une est généralement superfi- la cicatrisation, mais, surtout, neuropathie diabétique ciel et étendu, l’ulcère isolée, le grade est de 1/3 artériel est creusant avec il augmente le risque d’infection et le risque de lésion est des bords nets (dits “à multiplié par 5 : des l’emporte-pièce”). Sa loca- par diminution de l’efficacité conseils spécifiques sont lisation sera plutôt le bord alors indispensables. Ils du pied, ou alors au niveau du système immunitaire concernent l’hygiène, les de la jambe. Il peut aussi soins, le chaussage, les toucher les extrémités des orteils (figure 2), ou se gestes et produits à éviter ou favoriser. Il faut éviter présenter sous forme de nécrose (peau noircie et – ou traiter- la sécheresse cutanée, les mycoses, cartonnée). l’hyperkératose, les cors et durillons. ❚ En cas de lésion neuropathique ou trauma- ❚ Grade 2 : il est défini par une neuropathie assotique, l’AOMI va aggraver la situation car l’oxygé- ciée à une autre anomalie (AOMI et/ou trouble nation étant amoindrie, la cicatrisation est statique). Le risque de lésion est 10 fois plus élevé retardée, voire impossible : les plaies restent que dans la population générale. En plus des atones et n’évoluent pas vers le bourgeonnement. conseils précédents, le patient bénéficiera d’une prise en charge régulière par un pédicurepodologue : quatre soins annuels sont rembourLes troubles de la statique plantaire sés par la Sécurité sociale sur prescription ❚ Toute déformation du pied va aggraver les médicale [4]. Le pédicure-podologue effectuera lésions de neuropathie, entraînant frottements des soins, comme le ponçage de l’hyperkératose, et traumatismes, ou encore de mauvais position- l’hydratation, la taille des ongles. Il luttera contre nements du pied. Ces troubles de la statique plan- les troubles statiques en réalisant des « semelles » taire sont parfois dus à la neuropathie (comme sur mesures et autres orthèses. l’avant-pied rond et les orteils en griffe, figure 3). ❚ Grade 3 : les diabétiques les plus à risque de Très souvent, ils ne sont pas liés au diabète plaie sont de grade 3. Ce sont ceux qui ont des (comme l’hallux valgus, ou “oignon”). antécédents de plaie chronique (ayant duré © 2014 Publié par Elsevier Masson SAS © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 01/10/2014 par null (610752) SOiNS - Hors-série n° 1 - mars 2014 Guide du pied diabétique Tableau 2. Gradation du risque podologique et adaptation de la prise en charge. RÉFÉRENCES Grade [7] Fosse S, Jacqueminet SA, Duplan H, et al. Incidence et caractéristiques des amputations de membres inférieurs chez les personnes diabétiques en France métropolitaine, 2003. Bull Épidémiol Hebd (BEH) 2006;10:71-3. [8] Diabetes care and research in Europe: the Saint Vincent declaration. Diabet Med 1990;7:360. [9] Oberlin P, Mouquet MC, Got I. Les lésions des pieds chez les patients diabétiques adultes. Quelle prise en charge à l’hôpital. Études et Résultats (Drees) 2006;473:1-8. [10] Centre de Cicatrisation du Pied du diabétique de l’ouest parisien (CCPdia) (01 56 09 58 08), octobre 2013 [données personnelles]. ccpdia.hegp@egp. aphp.fr Critères de gradation Risque relatif de lésion Prise en charge nécessaire soit un risque multiplié par × fois Grade 0 – Pas de neuropathie – Pas d’antécédent de plaie chronique ou d’amputation ×1 Examen clinique et gradation : 1 fois/an Grade 1 Neuropathie périphérique – Pas d’artériopathie – Pas d’antécédent de plaie chronique ou d’amputation ×5 + Examen des pieds à chaque consultation + Éducation spécifique Grade 2 Neuropathie périphérique avec : – soit artériopathie ; – soit troubles statiques × 10 + Pédicure-podologue (remboursé) Grade 3 Antécédent de plaie chronique (4 semaines) ou d’amputation × 35 + Suivi par un centre spécialisé (adresses sur http://www.ancred.fr/) plus de 4 semaines) ou d’amputation. Six soins annuels leur sont remboursés chez le pédicurepodologue [4]. Pour ces patients à haut risque, le suivi doit être réalisé par une équipe spécialisée pluridisciplinaire, permettant de réduire au maximum le risque de récidive, et d’agir rapidement de façon adaptée en cas de nouvelle lésion. L’équilibre glycémique Un mauvais équilibre glycémique est un facteur d’aggravation des plaies : non seulement il semble retarder la cicatrisation, mais, surtout, il augmente le risque d’infection par diminution de l’efficacité du système immunitaire. Il faut donc s’attacher à conserver un taux d’hémoglobine glyquée (HbA1c) adéquat (le plus souvent < 7 %) dans la prévention comme dans le traitement du pied diabétique. ÉPIDÉMIOLOGIE DU PIED DIABÉTIQUE, EN FRANCE Prévalence des plaies du pied chez les diabétiques Contrairement à ce que l’on croit souvent, de très nombreux patients diabétiques n’auront jamais de complication de leur maladie. Une meilleure prise en charge thérapeutique permet – heureusement – de garder un bon équilibre glycémique et d’éviter les complications micro- ou macroangio- pathiques, ou de les maintenir à un niveau infraclinique qui n’aura aucun impact sur la vie du patient. Néanmoins, on estime que 15 % des diabétiques auront une plaie du pied au cours de leur vie [5]. ❚ Ces plaies entraînent des coûts humains et financiers importants : consultations médicales, soins infirmiers, examens biologiques et d’imagerie, hospitalisations, amputations. En 2011, en France, plus de 17 000 patients diabétiques ont été hospitalisés pour plaie du pied [6]. Taux d’amputation ❚ Plus de la moitié des amputations réalisées en France sont attribuables au diabète [7], dont beaucoup sont évitables. Cette situation a incité, dès 1989, les professionnels de santé à rédiger la « Déclaration de Saint-Vincent », consensus international visant, notamment, à diminuer le taux d’amputation chez les personnes diabétiques par une prise en charge précoce et adaptée [8]. ❚ La prévention des plaies, comme la prise en charge pluridisciplinaire du pied diabétique ayant progressé, les amputations, notamment majeures (“hautes”), sont en régression : c’est l’une des premières démonstrations de l’efficacité de l’éducation thérapeutique. En effet, si l’amputation concerne les orteils ou l’avant du pied (amputation trans-métatarsienne), la marche peut être conservée avec un chaussage adapté. Si l’amputation doit être réalisée au niveau de la jambe ou de la cuisse (amputation “haute”), elle nécessite une réadaptation longue SOiNS - Hors-série n° 1 - mars 2014 © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 01/10/2014 par null (610752) © 2014 Publié par Elsevier Masson SAS Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. 5 Guide du pied diabétique et la réalisation d’une prothèse, sans parler des difficultés psycho-sociales accrues pour le patient. La prise en charge recherche donc un traitement conservateur, le traitement médical permettant souvent le sauvetage du membre. Si une chirurgie est nécessaire, elle sera la moins délabrante possible. L’amélioration des processus de revascularisation des artères des jambes a, notamment, participé à la diminution du taux et du niveau d’amputation. Ainsi, en France, l’amputation de cuisse concernait 46 % des amputations « hautes » chez le diabétique en 1997, contre 43 % en 2003 [9]. En 2008, ce taux était de 17 %, puis de 14 % en 2011 [6]. Dans notre Centre de Cicatrisation du Pied du diabétique de l’ouest parisien (CCPdia), elle est de 5 %, actuellement [10]. en quelques semaines, ou en quelques mois. Il faut donc abandonner l’idée reçue que ces plaies du pied diabétique « ne guérissent jamais », et s’attacher à rechercher, en cas de retard de cicatrisation, les facteurs aggravants à traiter. CONCLUSION Dès qu’il existe une neuropathie diabétique, les pieds de nos patients sont à haut risque et nécessitent une prévention et des soins constants. L’artériopathie des membres inférieurs et les troubles de la statique plantaire augmentent le risque de plaie et leur gravité. Le déséquilibre du diabète majore le risque infectieux. L’amélioration des processus La prévention primaire (avant tout épisode de Taux de cicatrisation de revascularisation plaie du pied) est essentielle, ainsi que la prévenDans notre expérience des artères des jambes a, tion secondaire afin du CCPdia [10], sur une d’éviter la récidive. Elle cohorte de près de 400 notamment, participé concerne aussi bien les patients diabétiques, la médecins que les infirdurée moyenne de cicatri- à la diminution du taux miers, aides-soignants et sation est de 85 jours. La pédicures-podologues. durée médiane est de 65 et du niveau d’amputation En cas de plaie du pied, jours, ce qui signifie que la moitié des plaies sont guéries en moins de 2 mois. une prise en charge précoce et adaptée est impéSi 91 % des plaies sont cicatrisées en moins de rative, afin de favoriser une cicatrisation rapide 6 mois, 8 % (les plaies les plus sévères) ne sont tou- et d’éviter infection, ostéite et amputation. Bien que la situation s’améliore lentement, de nomjours pas guéries après plus d’une année de soins. Si ces chiffres dépendent de la gravité des plaies breux efforts restent à faire pour éviter des situaà l’entrée dans le centre de soins, ils tendent à tions dramatiques et améliorer la santé des montrer que la majorité des plaies cicatrisent personnes diabétiques. ■ 6 © 2014 Publié par Elsevier Masson SAS © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 01/10/2014 par null (610752) SOiNS - Hors-série n° 1 - mars 2014