Le pied diabétique, mécanismes physiopathologiques et

© 2014 Publié par Elsevier Masson SAS
Guide du pied diabétique
SOiNS - Hors-série n°1 - mars 2014
2
Le pied diabétique, mécanismes
physiopathologiques
et épidémiologie
ROXANE DUCLOUX*,1,2
Médecin, praticien hospitalier
JEAN- JACQUES ALTMAN2
Médecin, professeur (PU PH),
chef de service
1Coordinatrice du Centre
de Cicatrisation du Pied du
diabétique (CCPdia) de l’ouest
parisien, France
2Service de diabétologie-
endocrinologie- nutrition,
Hôpital Européen Georges
Pompidou, AP- HP, 20 rue
Leblanc, 75908 Paris cedex 15,
France
*Auteur correspondant.
Adresse e- mail:
[e-mail]
(R. Ducloux).
Le diabète sucré est une maladie chronique en
expansion continue dans tous les pays du
monde, y compris dans les pays en voie de déve-
loppement. Cette augmentation du nombre de
personnes atteintes de diabète est liée au vieillis-
sement de la population, mais également à l’ac-
croissement du nombre de personnes obèse
(15% de la population
française en 2012[1]).
Mauvaise alimentation et
sédentarité font le lit de la
surcharge pondérale, fai-
sant survenir de façon de
plus en plus précoce le
diabète chez les per-
sonnes à risque.
En 1999, 3% de la popu-
lation française était dia-
bétique. En 2006, nous en
étions à 4%. À l’horizon
2016, les projections pré-
voyaient que 4,5% des Français seraient diabé-
tiques, prévision qui est déjà dépassée, avec une
prévalence de 5,6% en 2012, en France, selon
l’Organisation mondiale de la santé (OMS)[2].
Les chiffres sont plus alarmants encore si l’on
regarde uniquement les seniors, puisque,
enFrance, laprévalencedudiabètepeut être
évaluée à plus de 10% chez lespersonnesâgées
de plus de 65ans. L’expression “épidémie de dia-
bète” est utilisée à juste titre.
À long terme, le diabète risque d’entraîner des
complications chroniques en altérant les diffé-
rents organes: infarctus du myocarde, accident
vasculaire cérébral, artérite des membres infé-
rieurs et gangrène, rétinopathie et cécité, insuffi-
sance rénale et dialyse, neuropathie.
Heureusement, une bonne prise en charge pré-
vient le plus souvent ces complications, ou dimi-
nue leur gravité: beaucoup de patients n’ont pas
–ou peu– de retentisse-
ment sur leur qualité de
vie.
Le «pied diabétique» est
un domaine spécifique,
au carrefour de plusieurs
spécialités médicales et
paramédicales. On
entend par ce terme les
plaies du pied chez un
patient dont le diabète est
suffisamment ancien et
compliqué pour entraî-
ner des difficultés de cica-
trisation, ainsi que des risques spécifiques
d’infection ou d’ischémie.
MÉCANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES
La neuropathie diabétique
❚ La base physiologique du «pied diabétique» est
la neuropathie, c’est à dire l’atteinte des nerfs liée
à une hyperglycémie chronique durant des années.
Ces nerfs perdent peu à peu leur efficacité, qu’il
s’agisse de leurs fonctions motrice, sensitive ou
Données générales sur le pied diabétique
❚ Au cours de leur vie, 15% des personnes diabétiques présenteront une plaie du pied ❚ À l’origine
de ces plaies, on trouve essentiellement la neuropathie périphérique: perte de sensibilité des
nerfs des pieds entraînant un risque de blessure et de mal perforant ❚ Cette neuropathie doit être
dépistée, ainsi qu’une artérite des membres inférieurs ou des déformations du pied qui aggravent
la situation du pied diabétique.
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Mots- clés –diabète; mal perforant plantaire; neuropathie diabétique; pied diabétique; risque podologique
Il est donc indispensable
que les soignants recherchent
cette perte de sensibilité
des pieds, afi n de mettre
en place des mesures
de prévention essentielle
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 01/10/2014 par null (610752)

© 2014 Publié par Elsevier Masson SAS
Guide du pied diabétique
SOiNS - Hors-série n°1 - mars 2014 3
végétative (tableau1). Comme les nerfs les plus
longs sont touchés en premier, la neuropathie dia-
bétique débute le plus souvent au niveau des pieds.
❚S’il n’y a pas de neuropathie, un patient dia-
bétique n’a pas plus de risque au niveau des
pieds qu’une personne non diabétique. Tout
au plus aura- t-il un risque d’infection un peu
augmenté s’il se blesse et que son diabète est
mal équilibré.
❚Par contre, dès que la neuropathie est pré-
sente, le risque augmente de façon importante.
En effet, lorsque le patient ne sent plus la douleur,
il peut se blesser beaucoup plus facilement: choc
contre un meuble, frottement d’une couture
dans la chaussure, caillou dans la sandale, brûlure
d’un bain trop chaud, etc. De plus, le patient neu-
ropathe aura tendance à négliger sa plaie, car
celle- ci ne lui fait pas mal. Il est habituel de voir
en consultation des patients qui ont des plaies
parfois profondes depuis plusieurs mois sans
avoir consulté, ou encore des patients qui ont des
cailloux ou des punaises dans leur pied sans
l’avoir remarqué.
Il est donc indispensable que les soignants recher-
chent cette perte de sensibilité des pieds, afin de
mettre en place des mesures de prévention essen-
tielle: observation quotidienne des pieds, chaus-
sage adéquat, soins de pédicurie réguliers, etc.
Le mal perforant plantaire
❚ Le mal perforant plantaire est l’atteinte la plus
caractéristique du «pied diabétique». En effet, il
ne provient pas du fait d’un traumatisme extérieur:
il est créé par la neuropathie elle- même. Du fait de
l’affaissement de l’avant- pied, les zones de frotte-
ment sont modifiées et des duretés se forment, que
l’on appelle hyperkératose. Cette kératose siège le
plus souvent au niveau des têtes des métatarsiens.
L’épaississement progressif de cette couche cornée
très dure entraîne des microtraumatismes répétés
du tissu sous- cutané et une lésion qui évolue sous la
plaque de kératose.
La lésion peut être découverte lors d’un soin de
pédicurie, lorsque que l’on enlève la kératose
(figure1). Si ce n’est pas le cas, la plaie peut s’étendre
Tableau 1. Base physiologique du «pied diabétique»: la neuropathie, c’est- à- dire l’atteinte des nerfs et de leurs
différentes fonctions, liée à une hyperglycémie chronique durant des années.
Les différentes
fonctions des nerfs
et leur implication
dans le pied
diabétique
Fonction normale Fonction altérée Retentissement Clinique
Motrice –Bouger les muscles –Faiblesse musculaire –L’avant- pied
s’affaisse
–Avant- pied rond
–Hyper- appui,
–Orteils en griffe
Sensitive –Sentir les contacts
–Sentir la douleur
–Sentir la chaleur
–Sentir la position
–Hypoesthésie,
puis anesthésie
–Le patient ne
sent plus les
blessures
–Mal-
positionnement à
la marche.
–Plaies
–Maux perforants
–Brûlures thermiques
–Sensations aberrantes –Paresthésies
(fourmillement,
picotements).
–Douleurs
neuropathiques
(décharges
électriques,
sensations de
cuisson, de
brûlures).
–Douleurs
–Insomnies
Végétative –Assurer la souplesse et
l’hydratation de la peau
–Diminution de
l’hydratation
–Sécheresse de
la peau
–Kératose
–«Corne»
–Fissures
RÉFÉRENCES
[1] Enquête épidémiologique
ObÉpi Roche 2012: enquête
nationale sur l’obésité et le
surpoids. Roche France. http://
www.roche.fr/home/recherche/
domaines_therapeutiques/
cardio_metabolisme/enquete_
nationale_obepi.html.
[2] International Diabetes
Federation (IDF). IDF Diabetes
Atlas, 5th edition, 2011.
Brussels: International Diabetes
Federation. www.idf.org/
diabetesatlas
[3] Peters EJ, Lavery LA.
Effectiveness of the diabetic foot
risk classifi cation system of the
International Working Group on
the Diabetic Foot. Diabetes Care
2001;24:1442-7.
[4] Haute Autorité de santé
(HAS). Séances de prévention des
lésions des pieds chez le patient
diabétique, par le pédicure-
podologue. Juillet2007. Saint-
Denis: HAS, Service des actes
professionnels. www.has- sante.fr.
[5] Boulton AJ, Vileikyte
L, Ragnarson- Tennvall G.,
Apelqvist J. The global burden
of diabetic foot disease. Lancet
2005;366:1719-24.
[6] Denis P, Fagot- Campagna
A, Samson S, et al. Une bonne
nouvelle: la légère baisse
du taux d’amputation chez
les personnes diabétiques
en France. Diabetes Metab
2013;39(Suppl.):A1[Abstract O1].
Figure1. Aspect d’un mal
perforant plantaire (plaie
neuropathique) après
mise à plat d’une plaque
d’hyperkératose.
©Ducloux
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 01/10/2014 par null (610752)

© 2014 Publié par Elsevier Masson SAS
Guide du pied diabétique
SOiNS - Hors-série n°1 - mars 2014
4
profondément dans les tissus et pro gresser jusqu’aux
articulations. Ou alors, elle va fistuliser à la peau en
fissurant la plaque d’hyper kératose.
L’artériopathie
❚ L’artériopathie oblitérante des membres infé-
rieurs (AOMI), ou artérite, peut survenir chez les
patients diabétiques, bien qu’elle ne soit pas spéci-
fique du diabète. L’AOMI est favorisée surtout par
le tabagisme, mais également par l’hypertension
artérielle et l’hypercholestérolémie. Elle consiste
en un rétrécissement progressif desartères par du
cholestérol, qui se dépose en plaques qui se fibro-
sent: le flux sanguin et ralenti, voire totalement
bloqué.
L’AOMI peut entraîner des douleurs des jambes
par manque d’oxygénation des muscles à la
marche: c’est la claudication intermittente. Elle
peut créer des plaies que
l’on dit ischémiques. Ce
sont des ulcères artériels,
très douloureux (à l’in-
verse des lésions neuropa-
thiques, comme le mal
perforant qui sont indo-
lores).
Alors que l’ulcère veineux
est généralement superfi-
ciel et étendu, l’ulcère
artériel est creusant avec
des bords nets (dits “à
l’emporte- pièce”). Sa loca-
lisation sera plutôt le bord
du pied, ou alors au niveau
de la jambe. Il peut aussi
toucher les extrémités des orteils (figure2), ou se
présenter sous forme de nécrose (peau noircie et
cartonnée).
❚ En cas de lésion neuropathique ou trauma-
tique, l’AOMI va aggraver la situation car l’oxygé-
nation étant amoindrie, la cicatrisation est
retardée, voire impossible: les plaies restent
atones et n’évoluent pas vers le bourgeonnement.
Les troubles de la statique plantaire
❚ Toute déformation du pied va aggraver les
lésions de neuropathie, entraînant frottements
et traumatismes, ou encore de mauvais position-
nements du pied. Ces troubles de la statique plan-
taire sont parfois dus à la neuropathie (comme
l’avant- pied rond et les orteils en griffe, figure3).
Très souvent, ils ne sont pas liés au diabète
(comme l’hallux valgus, ou “oignon”).
❚ Après une amputation d’orteil, l’équilibre du
pied est également modifié, avec un risque élevé
de plaies secondaires (figure4). Le chaussage doit
obligatoirement être adapté par des chaussures
sur mesure.
La gradation du risque podologique
Chaque sujet diabétique doit bénéficier, lors de son
bilan annuel, d’une gradation de son risque podo-
logique (quatre grades, de 0 à 3, tableau2), qui
permettra de mettre en place les mesures de pré-
vention. En effet, le risque de lésion est corrélé de
façon exponentielle au grade: pas d’augmentation
du risque podologique par rapport à la population
générale pour les patients de grade 0, mais risque
multiplié par 35 pour les patients de grade3[3].
❚Grade 0: sans neuropathie, le risque podo-
logique est de 0/3, c’est- à- dire équivalent au reste
de la population. Hormis
les soins d’hygiène habi-
tuels, aucun conseil spéci-
fique n’est nécessaire, ni
aucun interdit, notam-
ment concernant la
marche à pied nus ou les
vacances à la plage…
❚Grade 1: s’il existe une
neuropathie diabétique
isolée, le grade est de 1/3
et le risque de lésion est
multiplié par 5: des
conseils spécifiques sont
alors indispensables. Ils
concernent l’hygiène, les
soins, le chaussage, les
gestes et produits à éviter ou favoriser. Il faut éviter
–ou traiter- la sécheresse cutanée, les mycoses,
l’hyperkératose, les cors et durillons.
❚ Grade 2: il est défini par une neuropathie asso-
ciée à une autre anomalie (AOMI et/ou trouble
statique). Le risque de lésion est 10fois plus élevé
que dans la population générale. En plus des
conseils précédents, le patient bénéficiera d’une
prise en charge régulière par un pédicure-
podologue: quatre soins annuels sont rembour-
sés par la Sécurité sociale sur prescription
médicale[4]. Le pédicure- podologue effectuera
des soins, comme le ponçage de l’hyperkératose,
l’hydratation, la taille des ongles. Il luttera contre
les troubles statiques en réalisant des «semelles»
sur mesures et autres orthèses.
❚ Grade 3: les diabétiques les plus à risque de
plaie sont de grade 3. Ce sont ceux qui ont des
antécédents de plaie chronique (ayant duré
Figure2. Plaie ischémique
sur artériopathie oblitérante
des membres inférieurs
(AOMI).
©Ducloux
Figure4. Troubles de la
statique plantaire: séquelles
d’amputation entraînant des
zones de frottement.
©Ducloux
Figure3. Troubles de la
statique plantaire: avant- pied
rond et orteils en griffe.
©Ducloux
Un mauvais équilibre
glycémique est un facteur
d’aggravation des plaies: non
seulement il semble retarder
la cicatrisation, mais, surtout,
il augmente le risque d’infection
par diminution de l’effi cacité
du système immunitaire
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 01/10/2014 par null (610752)

© 2014 Publié par Elsevier Masson SAS
Guide du pied diabétique
SOiNS - Hors-série n°1 - mars 2014 5
plus de 4 semaines) ou d’amputation. Six soins
annuels leur sont remboursés chez le pédicure-
podologue[4]. Pour ces patients à haut risque,
le suivi doit être réalisé par une équipe spécia-
lisée pluridisciplinaire, permettant de réduire
au maximum le risque de récidive, et d’agir
rapidement de façon adaptée en cas de nou-
velle lésion.
L’équilibre glycémique
Un mauvais équilibre glycémique est un facteur
d’aggravation des plaies: non seulement il semble
retarder la cicatrisation, mais, surtout, il augmente
le risque d’infection par diminution de l’efficacité
du système immunitaire. Il faut donc s’attacher à
conserver un taux d’hémoglobine glyquée
(HbA1c) adéquat (le plus souvent <7%) dans la
prévention comme dans le traitement du pied
diabétique.
ÉPIDÉMIOLOGIE DU PIED DIABÉTIQUE,
EN FRANCE
Prévalence des plaies du pied
chez les diabétiques
Contrairement à ce que l’on croit souvent, de très
nombreux patients diabétiques n’auront jamais de
complication de leur maladie. Une meilleure prise
en charge thérapeutique permet –heureuse-
ment– de garder un bon équilibre glycémique et
d’éviter les complications micro- ou macroangio-
pathiques, ou de les maintenir à un niveau infracli-
nique qui n’aura aucun impact sur la vie du patient.
Néanmoins, on estime que 15% des diabétiques
auront une plaie du pied au cours de leur vie[5].
❚ Ces plaies entraînent des coûts humains et
fi nanciers importants: consultations médicales,
soins infirmiers, examens biologiques et d’image-
rie, hospitalisations, amputations. En 2011, en
France, plus de 17000 patients diabétiques ont
été hospitalisés pour plaie du pied[6].
Taux d’amputation
❚Plus de la moitié des amputations réalisées en
France sont attribuables au diabète[7], dont
beaucoup sont évitables. Cette situation a incité,
dès 1989, les professionnels de santé à rédiger la
«Déclaration de Saint- Vincent», consensus inter-
national visant, notamment, à diminuer le taux
d’amputation chez les personnes diabétiques par
une prise en charge précoce et adaptée[8].
❚ La prévention des plaies, comme la prise en
charge pluridisciplinaire du pied diabétique
ayant progressé, les amputations, notamment
majeures (“hautes”), sont en régression: c’est
l’une des premières démonstrations de l’efficacité
de l’éducation thérapeutique.
En effet, si l’amputation concerne les orteils ou
l’avant du pied (amputation trans- métatarsienne),
la marche peut être conservée avec un chaussage
adapté. Si l’amputation doit être réalisée au
niveau de la jambe ou de la cuisse (amputation
“haute”), elle nécessite une réadaptation longue
Tableau 2. Gradation du risque podologique et adaptation de la prise en charge.
Grade Critères de gradation Risque relatif
de lésion
soit un risque multiplié
par ×fois
Prise en charge nécessaire
Grade 0 –Pas de neuropathie
–Pas d’antécédent de plaie chronique ou
d’amputation
× 1 Examen clinique et gradation: 1fois/an
Grade 1 Neuropathie périphérique
–Pas d’artériopathie
–Pas d’antécédent de plaie chronique ou
d’amputation
× 5 +Examen des pieds à chaque consultation
+Éducation spécifi que
Grade 2 Neuropathie périphérique
avec:
–soit artériopathie;
–soit troubles statiques
× 10 +Pédicure- podologue (remboursé)
Grade 3 Antécédent de plaie chronique (4
semaines)
ou d’amputation
× 35 +Suivi par un centre spécialisé
(adresses sur http://www.ancred.fr/)
[7] Fosse S, Jacqueminet SA,
Duplan H, et al. Incidence et
caractéristiques des amputations
de membres inférieurs chez
les personnes diabétiques en
France métropolitaine, 2003.
Bull Épidémiol Hebd (BEH)
2006;10:71-3.
[8] Diabetes care and research
in Europe: the Saint Vincent
declaration. Diabet Med
1990;7:360.
[9] Oberlin P, Mouquet MC, Got
I. Les lésions des pieds chez les
patients diabétiques adultes.
Quelle prise en charge à l’hôpital.
Études et Résultats (Drees)
2006;473:1-8.
[10] Centre de Cicatrisation du
Pied du diabétique de l’ouest
parisien (CCPdia) (0156095808),
octobre2013[données
personnelles]. ccpdia.hegp@egp.
aphp.fr
RÉFÉRENCES
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent
ne pas avoir de conflits
d’intérêts en relation avec
cet article.
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 01/10/2014 par null (610752)

© 2014 Publié par Elsevier Masson SAS
Guide du pied diabétique
SOiNS - Hors-série n°1 - mars 2014
6
et la réalisation d’une prothèse, sans parler des
difficultés psycho-sociales accrues pour le patient.
La prise en charge recherche donc un traitement
conservateur, le traitement médical permettant
souvent le sauvetage du membre. Si une chirurgie
est nécessaire, elle sera la moins délabrante pos-
sible. L’amélioration des processus de revascula-
risation des artères des jambes a, notamment,
participé à la diminution du taux et du niveau
d’amputation.
Ainsi, en France, l’amputation de cuisse concernait
46% des amputations «hautes» chez le diabétique
en 1997, contre 43% en 2003[9]. En 2008, ce taux
était de 17%, puis de 14% en 2011[6]. Dans notre
Centre de Cicatrisation du Pied du diabétique de
l’ouest parisien (CCPdia), elle est de 5%, actuelle-
ment[10].
Taux de cicatrisation
Dans notre expérience
duCCPdia[10], sur une
cohorte de près de 400
patients diabétiques, la
durée moyenne de cicatri-
sation est de 85 jours. La
durée médiane est de 65
jours, ce qui signifie que la
moitié des plaies sont guéries en moins de 2mois.
Si 91% des plaies sont cicatrisées en moins de
6mois, 8% (les plaies les plus sévères) ne sont tou-
jours pas guéries après plus d’une année de soins.
Si ces chiffres dépendent de la gravité des plaies
à l’entrée dans le centre de soins, ils tendent à
montrer que la majorité des plaies cicatrisent
en quelques semaines, ou en quelques mois. Il
faut donc abandonner l’idée reçue que ces
plaies du pied diabétique «ne guérissent
jamais», et s’attacher à rechercher, en cas de
retard de cicatrisation, les facteurs aggravants
à traiter.
CONCLUSION
Dès qu’il existe une neuropathie diabétique, les
pieds de nos patients sont à haut risque et néces-
sitent une prévention et des soins constants. L’ar-
tériopathie des membres inférieurs et les troubles
de la statique plantaire augmentent le risque de
plaie et leur gravité. Le déséquilibre du diabète
majore le risque infec-
tieux.
La prévention primaire
(avant tout épisode de
plaie du pied) est essen-
tielle, ainsi que la préven-
tion secondaire afin
d’éviter la récidive. Elle
concerne aussi bien les
médecins que les infir-
miers, aides- soignants et
pédicures- podologues.
En cas de plaie du pied,
une prise en charge précoce et adaptée est impé-
rative, afin de favoriser une cicatrisation rapide
et d’éviter infection, ostéite et amputation. Bien
que la situation s’améliore lentement, de nom-
breux efforts restent à faire pour éviter des situa-
tions dramatiques et améliorer la santé des
personnes diabétiques.
■
L’amélioration des processus
de revascularisation
des artères des jambes a,
notamment, participé
à la diminution du taux
et du niveau d’amputation
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 01/10/2014 par null (610752)