la prise en charge chirurgicale des metastases

LA PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE DES
METASTASES OSSEUSES VERTEBRALES
SURGICAL MANAGEMENT OF VERTEBRAL METASTASIS
E.A Enkaoua
Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique,
Pr. G.Saillant, Hôpital de la Pitié-Salpétrière, Paris.
Ce bilan doit être général à la recherche d’autres
métastases, et local, pour mieux définir l’envahissement vertébral.
ien trop souvent pour les différents praticiens
l’apparition d’une ou plusieurs métastases
rachidiennes est un sentiment d’échappement
complet de la maladie cancéreuse et donc “d’abandon
thérapeutique”. Ce comportement doit changer. En
effet, une bonne compréhension du stade de la maladie
générale, l’identité du cancer primitif si possible et le
but que doit atteindre le traitement spécifique de ou
des métastases rachidiennes améliore le plus souvent
la qualité de “survie” des patients et dans certains cas
parfois aide à retrouver une rémission.
La prise en charge des métastases vertébrales doit
donc être multidisciplinaire, pour que les différents
traitements soient adaptés au mieux pour le
patient.
Ce traitement doit être le plus efficace en étant le
moins traumatisant, chez ces patients présentant un
taux élevé “d’hospitalisme”.
B
Le bilan général recherche des :
Métastases pulmonaires, avec une radiographie et si
possible un scanner (plus performant dans la découverte de métastases de petites tailles).
●
Métastases hépatiques, avec une échographie du foie
et/ou un scanner abdomino-pelvien (qui donne un
champs d’investigation plus large).
●
Métastases osseuses, avec une scintigraphie corps
entier et une IRM de tout le rachis allant de C0 à S5.
(L’IRM est un examen beaucoup plus sensible au
niveau rachidien que la scintigraphie osseuse.)
●
●
Le bilan local comprend :
Examens complémentaires
pré-thérapeutiques
● Des radiographies standard centrées sur la vertèbre
atteinte de face et de profil. Cet examen est essentiel,
montrant la présence ou non d’une fracture tassement
associée parfois à une luxation vertébrale, stade ultime
de la déstabilisation mécanique tumorale. Le signe
radiologique le plus fréquent est la disparition d’un ou
En cas de non-urgence, un bilan systématique doit être
toujours entrepris pour mieux comprendre le stade de
l’évolution cancéreuse et donc le pronostic de survie
du patient.
RACHIS - Vol. 14, n°4, Octobre 2002.
Métastases cérébrales, avec un scanner cérébral.
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DOSSIER
Article original
E.A Enkaoua
Figure 1 : Radiologie standard de face montrant une vertèbre “borgne”
avec le pédicule droit détruit par la métastase.
de deux pédicules vu de face donnant un aspect “borgne ou aveugle” à la vertèbre (figure 1).
Un scanner centré sur la vertèbre atteinte, définissant au mieux l’atteinte vertébrale des différents arcs
(antérieur, moyen ou postérieur). Il montre la présence
d’un envahissement endo-canalaire et/ou d’une épidurite (figure 2).
●
Le scanner étudie mieux la destruction osseuse corticale tumorale que l’IRM.
L’IRM centrée sur la vertèbre atteinte donne une
meilleure visualisation de l’atteinte sus et sous jacente tumorale et montre mieux l’état de la moelle épinière ou du fourreau dural selon l’étage rachidien
(figure 3).
●
● Une artériographie médullaire est parfois demandée, en préopératoire, pour situer l’artère vertébrale
en cas d’atteinte cervicale ou l’artère d’Adamkiewicz
en cas d’atteinte dorsale ou dorsolombaire. Cet examen peut donc faire changer de stratégie chirurgicale.
Figure 2 : Scanner montrant un envahissement canalaire métastatique.
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La prise en charge chirurgicale des métastases osseuses vertébrales
ramène que peu de matériel tumoral, parfois non suffisant pour typer la tumeur de façon certaine. La voie
d’abord peut-être fait par voie latérale ou par voie
transpédiculaire.
● Biopsie chirurgicale.
Elle doit être systématiquement effectué par le chirurgien qui doit faire la résection tumorale. Il faut préciser alors à l’anatomopathologiste si la métastase a été
embolisée en préopératoire, cela entraînant une nécrose tumorale importante gênant parfois au diagnostic.
Stratégie thérapeutique
Elle dépend de :
- la nature histologique de la tumeur.
- la localisation tumorale au niveau du rachis.
- la localisation sur la vertèbre qui fera décider alors de
la technique chirurgicale.
L’histologie a déjà été discutée lors du temps biopsique.
Figure 3 : IRM montrant un envahissement corporéal avec un bombement
du mur postérieur faisant une compression canalaire.
Deux types de chirurgies peuvent êtres pratiqués :
- la chirurgie palliative en cas de métastases ou de
tumeurs au-delà de toutes ressources curatives. Elle a
pour but de décomprimer le fourreau dural et de stabiliser le rachis. Elle peut se faire par voie postérieure ou
antérieure selon les cas.
- la chirurgie carcinologique ou curative ayant pour but
de réséquer toute la tumeur soit en monobloc (carcinologique) soit par morcellement (curative).
La décision thérapeutique doit se faire de façon multidisciplinaire pour aider au mieux le patient. Certains scores
tels que celui de Tokuhashi (2, 7) ou le score ICBM (8)
peuvent aider à prendre une décision thérapeutique.
Parfois même un “blush tumoral” peut faire découvrir
une métastase qui est passée inaperçue lors de la scintigraphie ou de l’IRM.
Biopsie tumorale
Cet acte est essentiel et indispensable avant tout geste
thérapeutique, s’il s’agit d’une métastase “découverte”,
le cancer primitif n’étant pas connu.
Lors de ce temps, un examen bactériologique est
demandé à titre systématique.
Celle-ci dépend de nombreux facteurs :
l’unicité ou la multiplicité de la métastase vertébrale, conditionnant l’agressivité thérapeutique ;
●
● Biopsie sous scanner (3).
Le radiologue doit alors discuter du trajet biopsique
avec le chirurgien qui fera l’exérèse tumorale, pour
que le trajet coïncide avec la cicatrice de résection chirurgicale.
Elle est faite à l’aide d’un trocart qui ramène une
carotte tumorale. L’avantage de cette technique est d’être simple et peu invasive. Par contre le trocart ne
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la présence ou non de métastases viscérales, la présence de ces dernières diminuant l’espoir de survie ;
●
la localisation au niveau du rachis (cervical, dorsal
ou lombaire). Selon l’étage rachidien, la survenue de
déficit neurologique est à haut risque comme le seg-
●
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E.A Enkaoua
ment dorsal et en particulier la partie haute. Par contre les segments lombaire ou cervical est plus volontiers susceptible d’une déstabilisation tumorale ;
Les traitements locaux des
métastases vertébrales
la présence ou non de signes neurologiques, déterminant l’urgence ou non thérapeutique ;
Les traitements “neuro-radiologiques” :
●
La vertébroplastie est une technique d’injection de
ciment dans le corps vertébral sous contrôle scopique
et sous neuroleptanalgésie. Pour que le ciment soit
bien visible, on le mélange à de la poudre de tantale
qui le rend radio opaque. Cette technique stabilise la
vertèbre et donc diminue le risque de déstabilisation
en entraînant une analgésie. Cette méthode percutanée, par un praticien bien entraîné, doit se faire sous
scopie pour avoir un contrôle parfait du ciment pour
éviter qu’il ne file dans le canal vertébral, entraînant
une compression neurologique iatrogénique.
la nature du cancer primitif est un élément essentiel
dans le choix du traitement de la métastase (5), en effet
cela conditionne la survie du patient ainsi que les
résultats fonctionnels et carcinologiques d’une éventuelle chirurgie ;
●
l’état général du patient, en effet si le score
Karnofski (score évaluant l’autonomie du patient) est
inférieur à 50% (patient pratiquement grabataire), la
chirurgie est alors contre-indiquée car le patient ne
pourra pas la supporter.
●
L’embolisation tumorale par cathétérisme sélectif ou percutané est parfois bien utile pour la sédation des douleurs.
Cette technique est souvent employée en préopératoire pour diminuer le saignement, ce qui permet au chirurgien d’effectuer un bon geste de résection tumorale
ou de libération médullaire. La diminution du saignement per-opératoire donne de meilleures suites chez
ces patients en général fatigués.
Le véritable problème décisionnel est le déficit médullaire. Bien sûr, dans ce cas-là, le bilan général ne peutêtre fait faute de temps. Pour décider de la technique
chirurgicale, seules les radiographies standard sont
indispensables, un scanner, s’il peut être obtenu rapidement, est d’une grande aide. Le reste des examens
locaux est superflu.
En cas de déficit partiel, il ne faut pas se poser trop de
questions. Le patient doit être mis en urgence sous corticoïdes à dose adaptée et opéré le plus rapidement
possible.
Il faut être conscient que la compression tumorale
n’est pas mécanique mais avant tout vasculaire.
C’est pourquoi même le fourreau dural totalement
libéré en cas de déficit médullaire complet le patient
n’aura que d’infimes chances de recouvrer un état
neurologique satisfaisant.
En cas de déficit complet, le problème est beaucoup
plus épineux.
Le traitement chirurgical :
Le traitement carcinologique.
Le traitement peut être “carcinologique” en cas de
métastase unique (1). Depuis que l’on effectue une IRM
de C0 à S5 en préopératoire, la métastase unique est
devenue très rare. La nature du cancer primitif est très
importante dans la décision de pratiquer cette chirurgie
lourde car il ne faut voir apparaître quelques mois plus
tard une autre métastase osseuse ou viscérale. Il est prudent de faire cette chirurgie pour des cancers primitifs
d’évolution lente telle que le cancer de la thyroïde qui en
plus dispose d’un traitement spécifique (iodothérapie).
Si le déficit s’est installé de façon très progressive en
plus de 72 heures, la chance de récupération neurologique après chirurgie est certes infime mais possible.
Si le déficit s’est installé de façon très rapide en 24 à 48
heures, on peut toujours tenter une intervention chirurgicale si on est dans un délai de 6 heures depuis l’installation du déficit complet, sans avoir trop d’espoir. Par
contre si le patient présente un état général très altéré
(score de Karnofsky inférieur à 50 %) il est plus raisonnable de ne pas intervenir chirurgicalement.
RACHIS - Vol. 14, n°4, Octobre 2002.
Conditions pour réaliser une chirurgie réséquant
“en bloc” la tumeur.
Au niveau rachidien, il n’est pas possible d’envisager
une résection qui répondrait aux critères habituels de la
carcinologie. Les rapports de voisinage sont trop étroits
pour autoriser des gestes larges et forcément délabrants. Respecter le caractère purement extra tumoral
est, par contre, parfaitement réalisable grâce à des gestes adaptés à chaque siège tumoral sur la vertèbre.
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La prise en charge chirurgicale des métastases osseuses vertébrales
Chaque fois que possible, le geste chirurgical doit emporter
la tumeur dans son ensemble sans ouvrir celle-ci et en passant à distance de ses limites. Une telle résection ne peut
qu’exceptionnellement s’étendre très loin de la coque tumorale. Dans quelques cas, une résection associée de la duremère, de la plèvre, voire du parenchyme pulmonaire est
réalisable. Dans d’autres cas, il faut accepter le sacrifice
d’un élément noble tel que racine nerveuse ou artère vertébrale. L’ensemble de ces facteurs explique la terminologie
de vertébrectomie “totale” plutôt que “carcinologique”.
Les possibilités de résection sont fonction du siège de la
tumeur sur l’arc vertébral, mais aussi fonction du niveau
rachidien et de la localisation de l’artère nourricière de la
moelle. Les indications et les limites de la vertébrectomie ont été bien décrites par R. Roy-Camille (4).
Au niveau du rachis cervical supérieur (C1-C2).
Aucun geste monobloc extra tumoral n’est techniquement
réalisable en dehors de quelques exceptionnelles lésions
localisées dans la partie tout antérieure du corps de C2.
Au niveau du rachis inférieur (C3-C7).
Une lésion isolée du corps vertébral est accessible à
une vertébrectomie subtotale réalisée par un abord
antérieur pré-sterno-cléïdo-mastoïdien. Ses limites
sont de chaque côté les foramens et le canal vertébral
qui ne doivent pas être envahis. Elle peut nécessiter le
contrôle uni ou bilatéral des artères vertébrales. Elle
passe dans les disques sains adjacents.
Dès qu’il existe une atteinte du pédicule et du canal vertébral, le geste de résection nécessite une résection de
l’artère vertébrale et de la racine nerveuse correspondante. La section radiculaire est décidée bien sûr en préopératoire. Le chirurgien doit expliquer auparavant au
patient, les conséquences fonctionnelles que cela entraîne, ainsi que les possibilités ultérieures de chirurgie palliative des paralysies du membre supérieur. Cette explication de la chirurgie au patient est primordiale, permettant d’instaurer une confiance du patient vis-à-vis
de son chirurgien, et aussi dans un but médico-légal.
La limite d’extension postérieure, permettant de réaliser de
façon satisfaisante une telle résection dans une lésion unilatérale, est le massif articulaire. A ce stade, un contrôle
simultané antérieur et postérieur est indispensable. L’abord
est donc fait en décubitus latéral autorisant les deux incisions et le passage rapide de l’une à l’autre. Dès que la
lame est atteinte, il faut morceler tout ou une partie de l’arc
postérieur perdant ainsi le bénéfice d’une exérèse extra
tumorale. En cas d’atteinte bilatérale sans lésion de l’arc
postérieur, la vertébrectomie totale extra tumorale est encoRACHIS - Vol. 14, n°4, Octobre 2002.
Figure 4 : Résection monobloc vertébrale par une voie postérieure élargie
avec reconstruction par cage, plaque et agrafe.
re concevable, mais avec une résection bilatérale des artères vertébrales qui devront êtres préalablement dérivées.
Au niveau du rachis dorsal.
La vertébrectomie totale par voie postérieure permettant
un abord bilatéral élargi (6) est préférée à un abord antérieur ou antéro-latéral isolé qui ne permet pas le contrôle de la face du corps vertébral controlatéral à l’abord,
ni l’exérèse du pédicule de ce même côté. Au contraire,
l’abord postérieur autorise une résection complète du
corps vertébral après résection de l’arc postérieur. Il
permet également une résection monobloc en cas d’atteinte unilatérale d’un pédicule, voire d’une côte adjacente ou au maximum d’un massif articulaire (figure 4).
L’atteinte de deux pédicules et/ou des lames est
comme à l’étage cervical, la limite, puisque celle-ci
impose le morcellement tumoral.
La présence de l’artère d’Adamkiewicz au niveau d’un
trou de conjugaison correspondant à la lésion tumorale
contre-indique toute résection complète de la tumeur
surtout par voie postérieure élargie.
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E.A Enkaoua
Au niveau du rachis lombaire
Les possibilités de chirurgie extra tumorale sont plus
limitées qu’aux niveaux cervical et dorsal.
Une lésion isolée du corps vertébral reste accessible à
une spondylectomie totale par voie antéro-latérale.
L’atteinte de l’un des deux pédicules interdit toute résection extra tumorale. Il faut rappeler que la vertébrectomie totale lombaire passe par un double abord qui ne
peut être simultané. L’arc postérieur est réséqué dans un
premier temps jusqu’au niveau de la partie postérieure
du corps vertébral, ce qui implique le morcellement des
pédicules. Le corps vertébral est ensuite retiré en monobloc par l’abord antéro-latéral.
Chirurgie et embolisation.
L’embolisation préopératoire doit être réalisée 24 à 48
heures avant la chirurgie. L’embolisation ne doit pas se
faire trop à distance de l’intervention chirurgicale car
son pouvoir "hémostasiant" diminue avec le temps. On
considère qu’une embolisation est réellement efficace
pendant 10 jours en moyenne.
Chirurgie et vertébroplastie.
Lors de cette association, la vertébroplastie doit s’effectuer en premier, car si un peu de ciment s’échappe
en endocanalaire et vient entraîner un déficit médullaire ou radiculaire, l’acte chirurgical pourra résoudre
aisément le problème.
De plus la pose de plaques postérieures gêne considérablement la technique car le ciment est en général
injecté en percutanée par voie transpédiculaire.
Le traitement palliatif.
Il s’agit du traitement le plus fréquemment employé.
Les indications sont : la douleur résistant au traitement
médical, le risque de déstabilisation mécanique, le
risque neurologique. Si l’on veut que cette chirurgie
donne de bons résultats, il faut bien définir le but
recherché. Cette chirurgie doit être rapide avec des suites simples pour que le temps d’hospitalisation soit le
plus court possible, chez ces patients souvent fatigués.
La technique chirurgicale est un acte de décompression médullaire grâce à une laminectomie associé ou
non à une fixation vertébrale. La voie d’abord antérieure ou postérieure diffère selon les tendances et les
écoles. La corporectomie est souvent employée pour
les localisations cervicales. La fixation vertébrale peut
utiliser plusieurs matériels de conception différente,
cela dépend aussi des tendances et des écoles
Radiothérapie et vertébroplastie.
Cette association devient fréquente. L’ordre d’exécution n’est pas encore bien établi, mais il est préférable
d’effectuer la vertébroplastie en premier car il s’agit
d’un acte plus agressif, la radiothérapie comme lors de
la chirurgie pourrait alors entraîner un risque infection.
Chimio-embolisation.
Cette technique de chimiothérapie in situ est réservée
aux métastases “dépassées” ne répondant au aucun
traitement local. Nous n’avons pas encore un grand
recul encore sur ses résultats. Elle sera plus détaillée
dans le chapitre de la neuro-radiologie.
Associations thérapeutiques.
Conclusion
Chirurgie et radiothérapie.
En cas d’association de chirurgie et de radiothérapie,
la chirurgie doit être effectué en premier car la radiothérapie peut entraîner des ennuis de cicatrisation et
d’infection postopératoire.
De plus en cas d’épidurite ou de compression médullaire importante, la chirurgie première doit être impérativement faite, car la radiothérapie entraîne systématiquement un œdème peri-médullaire pouvant entraîner une paraplégie subite.
Si une radiothérapie est réalisée sur une métastase compressive, il faut lui adjoindre systématiquement une corticothérapie. L’effet de cette dernière est lent, il ne s’agit
donc pas d’un traitement d’urgence. De plus la radiothérapie pratiquée en préopératoire augmente le risque d’infection post-opératoire et de non-cicatrisation.
RACHIS - Vol. 14, n°4, Octobre 2002.
La chirurgie des métastases osseuses doit être pratiquée par un spécialiste, faisant parti d’un groupe multidisciplinaire. C’est une chirurgie à risque même si
l’acte technique n’est pas difficile, car il se pratique
sur un patient le plus souvent immuno-déprimé.
En cas de métastases multiples, la chirurgie améliore
la qualité de vie mais n’augmente pas en général la
survie du patient. La métastase unique est une entité
de plus en plus rare depuis que l’on pratique lors du
bilan un “full spine IRM”.
Une bonne préparation de la chirurgie est essentielle
pour diminuer les risques opératoires et améliorer les
suites.
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La prise en charge chirurgicale des métastases osseuses vertébrales
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