« Il n`y a point naturellement pour l`homme de médecin plus sûr que

« Il n’y a point naturellement pour l’homme
de médecin plus sûr que son propre
appétit » (JJ. Rousseau)
Perspectives de prise en charge de la
dénutrition du patient âgé
Dr Claire Gazzotti
Gériatre
Responsable du CLAN
Complications
Complications
Facteurs de risque
FR dénutrition
Dépistage
Outils de dépistage :
NRS-2002 (Espen)
GN (SFNEP+SFAR)
MUST (Bapen)
MNA
Outil « maison » gériatrie au CHR
Importance de s’en approprier un …
HAS 2007
Diagnostic de la dénutrition
Option CNC
Dénutri modéré Dénutri sévère
BMI = IMC
(kg/m²)
< 21
1m65 < 57kg
<18
1m65 < 49kg
Albumine (g/L)
< 35
< 30
% perte de
poids
≥ 5% en 1 mois
57kg 3kg
≥ 10% en 6 mois
57kg 6kg
≥ 10% en 1 mois
≥ 15% en 6 mois
57kg 9kg
Dénutrition
DEFICIT CUMULE DE
10.000 kcal
= Danger
DEFICIT CUMULE DE
10.000 kcal
= ↑ complications
(infections/cicatrisation/escarres …)
Besoins 2000kcal/24h
ILLUSTRATION
Patient mange 60% depuis 1 semaine = - 5600kcal
Repas S/Déchets 1 Jour = - 200kcal
Jeune d’1jour op + 1 L glucosé 5% = - 1800kcal
J 1 café – lait – potage = - 1800kcal
J 2 post op pain = - 900kcal
----------------------------------------------TOTAL = déficit de 10300kcal
Quel support en unité de soin ?
CLAN CHR Citadelle
Dénutrition
modérée
Pas de
dénutrition
Ingesta =
besoins
Ingesta < 2/3 besoins
Peser 1x/sem
OK
Poids
↓
Ingesta > 2/3 besoins
Dénutrition
sévère
Ingesta < 2/3 besoins
Peser 1x/sem
Conseils diététiques
Enrichissement
Suppléments nutritionnels oraux
Insuffisant hépatique ?
oui
Frésubin Hépa
berlingot
oui
Frésubin crème
Frésubin Yocrème
Gelodiet
TD fonctionnel ?
oui
non
Nutrition
entérale
Nutrition
parentérale
non
Troubles de la déglutition ?
non
< 4 semaines :
SNG
> 4 semaines :
gastrostomie
Sans résidus ?
non
oui
Frésubin Energy
Drink
Frésubin 2 kcal Fibre Drink
Frésubin Jucy
Drink
Si ↓ du poids ou ingesta < besoins
Dénutri modéré Dénutri sévère
BMI (kg/m2)
< 21
< 18
Albumine (g/L)
< 35
< 30
% perte de poids
≥ 5 % en 1 mois
≥ 10 % en 1 mois
≥ 10 % en 6 mois
≥ 15 % en 6 mois
Prise en charge du patient
Conseils diététiques!
Produits modulaires
Suppléments nutritionnels oraux (SNO)
Alimentation par sonde
La p (APS)
hilos
La C
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=
Interventions diététiques
Enrichissement
E et P même volume
Aliments ou produits modulaires
Interventions diététiques
Enrichissement
E et P même volume
Aliments ou produits modulaires
+ 20 à 30 % ration consommée
( Olin et al;
al; JPEN 1996)
Modalités d’enrichissement des repas
Poudre de lait
3 C à S (20 g) = 8 g P
Poudre de protéines
1 C à S = 5g P
Fromage râpé ou fromage fondu
type gruyère
20 g gruyère = 5 g P
Œufs
1 jaune = 3 g P
Crème fraiche épaisse
1 C à S = 80 cal
Beurre fondu/huile
1 C à S = 75 à 90 cal
PRODUITS MODULAIRES
moduler l’enrichissement
à ajouter aux repas classiques
ABBOTT
NESTLE
NUTRICIA
Dextrine-Maltose
Caloreen 
19kcal /
Mesurette de 5g
Fantomalt 
19kcal /
Mesurette de 5g
Poudres de
protéines
Resource 
Protein Instant
4,5g P /
Mesurette de 5g
Protifar  Plus
Resource 
Optifibre
4g Fibres /
Mesurette de 5g
Stimulance  Multi
Fibre
5g Fibres /
Mesurette de 6g
Fibres
FRESENIUS
2,2g P /
Mesurette de 2,5g
DIE
AU CHR en pratique
TET
IC
IEN
CAL +
(onco/pneumo)
GERIATRIQUE
(CAL + mais Texture/Goûts)
2300kcal
85g protéines
35kcal/kg/J
1,2g/kg/J
65kg
Laitages
Potages
Purées
ENRICHIS
de
l’U
S
SNO : distribution
Température : Bien frais ou réchauffé
Le distribuer au moment où il doit être consommé
90 min avant ou après le repas
Éviter l’accumulation sur la table de chevet
S’assurer que le patient aime les arômes proposés
Choisir le SNO le mieux adapté aux handicaps du patient
(TEXTURE, Fausses routes,…)
Service:
Agiter la bouteille ou le berlingot/mélanger la crème
Ouvrir ou perforer l’emballage avec la paille
Motiver le patient
Contrôler si le SNO a été entièrement consommé, et si non, en
déterminer les raisons
The Cochrane Collaboration
2009
62 études
10187 patients
SNO :
+ 2.2 % poids
† uniquement groupe dénutris ( N = 2461)
Pas de différence DMS ou bénéfice fonctionnel
Amélioration compliance SNO:
Explications ~ soins
Tour médicament
Contrôle de la consommation
Variété (goût, T°, consistance)
Potter JM; JPEN 2001
Roberts SB; Nutr Clin Care 2003
Volkert D; ESPEN guidelines 2006
Constat patients hospitalisés
Bien
nourri
A risque de
dénutrition
dénutri
DMS, mortalité, morbidité
Non consommation
Besoins patient âgé dénutri (repères):
30 à 35 kcal/kg/j (min 25 à 30 kcal)
1.2 à 1.5 g P/kg/j (min 1g P)
Offre alimentaire suffisante
Ingesta des patients hospitalisés :
60 % - 40 %
(Barton et al ; Clin Nutr 2000)
Prise E moyenne 69 % des besoins ( Almdal et al;al; Clin
Nutr 2003)
% prise alimentaire :
spéciaux (sans sel)
avec régimes
Non consommation
471 kcal et 21 g P/j
Améliorer les prises
alimentaires PA ?
Multifactoriel
« Review of current treatment options and
factors influencing nutritional intake »
Nieuwenhuizen W; Clin Nutrition 2010
37 facteurs ! 3 catégories :
Facteurs individuels (social, psychologique,…)
Facteurs alimentaires (satiété, palatabilité…)
Facteurs environnementaux ( lieu, soignants…)
Quels facteurs prédictifs de la
prise alimentaire ( P et E ) ?
Leistra E; Clin Nutr 2011
610 patients
100 % des besoins au 4ème J
Facteurs prédictifs ?
Négatifs pour atteindre les objectifs en E
et P?
Nausée
Cancer
Infection aigue
IMC élevé
Positifs pour atteindre les objectifs en E et
P?
Âge
Maladie pulmonaire chronique
Nutrition entérale
Pratiques hospitalières
indésirables
Jeûne nocturne
« régime hypocalorique »
Examens complémentaires
Polymédication
logistique repas
Monotonie repas
Ne pas tenir compte de l’altération des
fonctions sensorielles ou cognitive
Jeûne nocturne
Mesure : > 13 heures !! ; à réduire < 12h
Régimes restrictifs ou
hypocaloriques
Sans sel : - 450 kcal/j
Dysphagique (1400 Kcal et 58 g P)
Sans déchets
(Lesourd B; Nutr Clin et Metab 2001)
Examens complémentaires
À jeun
Révision des pratiques
Nombre
Effets sur goût/sècheresse
bouche
Effets anorexigènes
Logistique repas
Facteurs environnementaux:
Heure
ambiance
Seul ou communauté
Présentation
Staff présent
emballage
Monotonie repas
Choix alimentaires restrictifs avec âge
Or
Variété : stimule prise alimentaire
Monotonie : diminue prise alimentaire
(Meiselman H; Physiol Behav 2000)
Intérêt du petit déjeuner à choix pour les seniors en unité de gériatrie
C.Gazzotti, S. De Greef, F. Dhondt, MC. Van Nes
Service de Gériatrie; CHR Citadelle, Liège, Belgium
Introduction : Le petit déjeuner est un repas négligé et peu étudié tant dans la population âgée à
domicile que dans les hôpitaux ou les maisons de repos alors que la prévalence de la dénutrition est
élevée dans ces populations. Dès lors, le petit déjeuner devrait être considéré comme un repas
important apportant idéalement 20 à 25 % des apports énergétiques quotidiens. Privilégier les
apports au petit déjeuner permettrait d’assurer deux rôles primordiaux, à savoir rompre le jeûne de
la nuit et fournir à l’organisme les macronutriments, vitamines, minéraux et fibres alimentaires dont
il a besoin.
Objectifs : (1) évaluer la valeur des apports
caloriques des petits déjeuners pour des patients
âgés hospitalisés en court séjour dans une unité
de gériatrie et (2) mesurer l’impact d’une
modification du mode de distribution du petit
déjeuner (plateau standard versus plateau avec
choix de garnitures) sur les apports caloriques liés
au petit déjeuner
Matériel et méthode : l’étude a été réalisée de manière prospective en 2 phases de 14 jours. Durant la première phase,
tous les patients d’une unité de gériatrie ont été évalués pendant 14 jours d’affilée. Les ingesta « petits
déjeuners classiques » correspondants à l’offre alimentaire habituelle ont été mesurés quotidiennement par relevé
précis via la grille d’alimentation spécifique complétée par le personnel soignant. L’offre alimentaire habituelle
correspond à un plateau construit via un travail à la chaîne en liaison froide et spécifique à chaque patient (photo 1). Les
plateaux sont apportés dans l’unité de gériatrie via un chariot de distribution. Durant ces 14 jours, les paramètres
suivants ont été enregistrés : âge, Indice de Masse Corporelle (IMC), nombre de médicaments au petit déjeuner, apports
caloriques et en macronutriments de chaque déjeuner servis réellement et ingérés par les patients ainsi que le temps de
distribution du petit déjeuner. Durant la deuxième phase de l’étude, un petit déjeuner « à choix » a été introduit via
buffet de garnitures variées proposant des aliments différents de l’offre habituelle à savoir : laitage, corn-flakes, jus de
fruit ou encore chocolat (photo 2). Les mêmes mesures que lors de la phase 1 ont dès lors été enregistrées.
Groupe 1
Groupe 2
p
Age (anné
(années)
83 ± 5.5
83.2 ± 4.9
0.44
IMC (kg/m2)
24.7 ± 5.0
26.9 ± 5.4
0.08
4 ± 2.0
4 ± 2.0
0.45
334 ± 79
409 ± 101
< 0.05
117 ± 48
177 ± 46
< 0.05
Nombre de mé
médicaments
Apports calorique petit
déjeuner (kcal)
Temps de distribution
(secondes)
Ambiance repas
Lumière
Odeur
Bruit
En MR
Modification par nappe, décoration table, communauté, séparation prise
médicaments, pas d’interruption
Apports nutritionnels : + 236 kcal/j (15 %) et amélioration paramètres
anthropométriques
Mathey MF ; Prev Med 2001
Nijs KA; BMJ 2006
Isolement social
Manger seul : consommation repas
Manger en groupe : prise alimentaire
♂ : à domicile vulnérable
( Hughes G; Appetite 2004)
Les ♀ mangent mieux si leur conjoint est
présent (+13 %)
Les 2 sexes consomment plus en
présence de leur famille (+23 %)
Pepersack T; Nutr Clin et Mé
Métabolique 2004
Staff
Interruption repas …certaines équipes
plaident pour un « temps protégé » au
moment du repas (pas d’examen, visite
médicale ou distribution de médicaments,
nettoyage…)
Déclin sensoriel et prises
alimentaires
Pepersack T; Nutr Clin et Metabolique 2004
Visuel
Auditif
Goût et odorat
Déclin sensoriel et prises
alimentaires
Pepersack T; Nutr Clin et Metabolique 2004
Visuel :
Port de lunettes
Vaisselle contrastée
Auditif :
Port de prothèses auditives
Goût et odorat:
Médication
Hygiène buccale
Pistes de prise en charge
Staff
Sensibilisation accrue
Renforcer la dimension de soin du repas
Acte thérapeutique
Décalage visite des médecins
Réfléchir prescription …
Direction hospitalière
Politique nutritionnelle
Moyens alloués
Mise en place CLAN
Formation personnel
Lien avec structures de soins
extérieures
http://socialsante.wallonie.be
« nouveautés » : Plan Wallon Nutrition
Santé et Bien être des aînés – Charte
Qualité : documents à télécharger
Conclusions
« prise en charge de la dénutrition : des
raisons d’espérer ! »
Conclusions
Amélioration des prises alimentaires possible
Pistes :
S’approprier un outil de dépistage de la
dénutrition et connaître les éléments
diagnostiques
Évaluer et améliorer l’environnement et logistique
Temps protégé de prise de repas
Motivation et aide via les équipes soignantes
Enrichissement repas/Conseils diététiques
Révision des pratiques hospitalières
Conclusions
Amélioration des prises alimentaires possible
Pistes :
S’approprier un outil de dépistage de la
dénutrition et connaître les éléments
diagnostiques
Évaluer et améliorer l’environnement et logistique
Temps protégé de prise de repas
Motivation et aide via les équipes soignantes
Enrichissement repas/Conseils diététiques
Révision des pratiques hospitalières
Merci pour votre attention!
« Que ta nourriture soit ton médicament
et ton médicament ta nourriture »