13Consommation d`alcool

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Consommation
d’alcool
1. Introduction | Pathogenèse1, 2
Introduction
——Environ 20 % de la population occidentale répond à la définition d’une consommation d’alcool à risque pour la santé, et 5 %
à celle d’un abus d’alcool ou d’une dépendance selon les critères
du DSM-IV.
——En Suisse, les coûts directs et indirects liés à la consommation
d’alcool se montent à environ 7 milliards de francs suisses, alors
que cette consommation en rapporte environ 9 milliards à l’économie.
——La dépendance à l’alcool est une maladie chronique du système nerveux central associée à des modifications des circuits
neuro-hormonaux de la récompense. La composante génétique
explique environ 50 % du risque de devenir dépendant à l’alcool.
Pathogenèse
——Lors d’une consommation d’alcool à risque chronique, on note
une augmentation des maladies somatiques et psychologiques,
alors que les risques liés à des consommations aiguës d’alcool
sont plutôt le coma éthylique, les accidents et la violence.
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13. Consommation d’alcool
2. Définition | Classification
Verre standard
——Un verre standard correspond à environ 12 g d’alcool pur, soit :
‒‒une bière de 2,5 dl,
‒‒un verre de vin de 1,2 dl ou
‒‒0,25 dl d’alcool distillé à 45°.
Consommation d’alcool à risque
——Une consommation d’alcool à risque aiguë ou chronique pour la
santé peut être définie selon les normes suivantes :
Homme < 65 ans
Femmes à tout âge
et hommes > 65 ans
Consommation
à risque chronique
> 14 boissons alcoolisées
standard par semaine
> 7 boissons alcoolisées
standard par semaine
Consommation
à risque aiguë
> 4 boissons alcoolisées
standard par occasion
> 3 boissons alcoolisées
standard par occasion
Critères de dépendance à l’alcool (DSM-IV)
Au moins trois des critères suivants doivent avoir été présents
conjointement pendant une période donnée (au moins un mois)
durant la dernière année :
1. Tolérance (diminution de l’effet à dose égale ou augmentation de
la dose pour maintenir l’effet)
2. Symptômes de sevrage après l’arrêt de la consommation
3. Perte de contrôle de la consommation (l’alcool est pris en quantité plus importante ou sur une durée plus longue que prévu)
4. Désir persistant ou effort infructueux pour diminuer ou
contrôler la consommation d’alcool
5. Beaucoup de temps passé à se procurer ou consommer de l’alcool, ou à récupérer de ses effets
6. Abandon des activités sociales, professionnelles ou de loisirs à
cause de la consommation d’alcool
7. Poursuite de la consommation malgré des problèmes de santé
physiques ou psychiques
Prévention 209
3. Drapeaux rouges
Situations à risque
——Début de consommation précoce
——Troubles de la personnalité antisociale
——Troubles de l’humeur
——Instabilité familiale
——Histoire familiale de consommation d’alcool
ÄSituations
Ä
à risque de dépendance.
Critères d’urgence
Facteurs de risque à rechercher lorsqu’un sevrage d’alcool est envisagé :
——Consommation quotidienne de tranquillisants (benzodiazépines
ou barbituriques) au cours du dernier mois
——Antécédents de crise convulsive ou de delirium tremens
——Co-morbidité psychiatrique ou médicale sévère
——Présence de signes de sevrage avec une alcoolémie > 1 ‰
——Tachycardie > 120/ min
——Infection active
——Consommation d’alcool maximale sur 24 h au cours de la vie
> 30 verres
ÄLa
Ä présence d’un seul de ces critères prédit un sevrage compliqué
(épilepsie, delirium tremens) et doit inciter à une prise en charge
hospitalière. Il s’agit néanmoins de contre-indications relatives à un
sevrage ambulatoire et le choix du patient devrait être privilégié.
4. Diagnostic | Dépistage2
——Après avoir demandé la permission au patient d’aborder la consommation d’alcool, on peut préciser le nombre de verres standard par
semaine en évaluant la consommation par deux questions :
‒‒En général, combien de jours par semaine buvez-vous de l’alcool ?
‒‒Un jour de consommation habituel, combien de verres standard
buvez-vous ?
210
13. Consommation d’alcool
——Ceci permet d’évaluer si le patient présente ou non une consommation à risque et, le cas échéant, de rechercher les critères de
dépendance ou d’abus.
——Plusieurs questionnaires ont été élaborés pour repérer les consommations d’alcool à risque. L’AUDIT (Alcohol Use Disorder Identification Test), développé par l’OMS, est un test auto-administré
portant sur la consommation des 12 derniers mois (cf. Annexe 1g :
Score AUDIT). Ce test, qui comprend 10 items, a une sensibilité de
70 % et une spécificité de 80 à 90 % pour repérer :
‒‒une consommation d’alcool à risque : AUDIT ≥ 5 ou
‒‒une dépendance à l’alcool : AUDIT ≥ 8.
A Le sevrage d’alcool
——Ce syndrome apparaît généralement dans les 12 heures qui
suivent l’arrêt ou la diminution de la consommation d’alcool.
Tableau 1. Signes et symptômes du syndrome de sevrage d’alcool
Symptômes mineurs
Symptômes majeurs
Système
neurologique
––Tremor
––Céphalées
Crise d’épilepsie
Système
psychiatrique
––Insomnie
––Anxiété
––Agitation psychomotrice
Hallucinations visuelles
ou auditives
Système
autonome
––Palpitations
––Sudation
––Hypertension et tachycardie
––Nausées et vomissements
Hyperthermie
——En règle générale, les symptômes sont maximaux entre 48 et 72
heures, sauf pour le delirium tremens. Ce dernier se manifeste par
une agitation psychomotrice, une hyperthermie et des hallucinations visuelles ou auditives. Son pic se situe entre le 5e et le 7e jour.
——A noter que l’épilepsie peut survenir précocement, parfois même
avant l’apparition d’autres signes mineurs tels que des tremblements ou de l’irritabilité.
Prévention 211
B L’encéphalopathie de Gayet-Wernicke
L’encéphalopathie de Gayet-Wernicke est une complication neuropsychiatrique aiguë secondaire à un déficit en thiamine (vitamine B1), fréquemment rencontrée chez les grands consommateurs
d’alcool (patients alcoolodépendants).
——La triade clinique classique ataxie, confusion et troubles oculomoteurs n’est présente que chez 10 % des patients. Certains signes
comme la confusion ou l’ataxie se retrouvent également en cas
d’alcoolisation aiguë, rendant ainsi le diagnostic difficile.
——Des études post-mortem ont démontré le problème du sous-diagnostic de cette affection, puisque 10 à 20 % des alcoolodépendants
présentaient des lésions cérébrales compatibles alors que la majorité d’entre eux n’avait pas été diagnostiqués pour cette affection.
5. Prise en charge | Traitement2-18
A Le sevrage d’alcool
La majorité des sevrages de l’alcool peut s’effectuer sur un mode
ambulatoire pour autant que le patient ne présente pas de facteurs
de risque d’un sevrage compliqué.
——Les benzodiazépines sont les molécules de choix du syndrome de
sevrage alcoolique car elles ont une bonne marge thérapeutique.
Elles sont les seules dont l’efficacité est démontrée pour prévenir
les crises d’épilepsie et le delirium tremens.
——Plusieurs études ont montré qu’un schéma d’administration de
benzodiazépines en fonction des symptômes réduisait de manière
importante la durée du traitement médicamenteux et les doses de
benzodiazépines, tout en étant aussi sûr, efficace et confortable
pour le patient qu’un schéma à dose fixe.
——En pratique, on peut privilégier le schéma « symptomatique »
sauf pour les patients à risque de faire un sevrage compliqué,
pour lesquels un schéma à dose fixe est recommandé.
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13. Consommation d’alcool
Schéma « symptomatique »
oxazépam 15 mg en présence de symptômes de sevrage
modérés et 30 mg en présence de symptômes de sevrage marqués ou
diazépam 5 mg en présence de symptômes de sevrage modérés
et 10 mg en présence de symptômes de sevrage marqués.
Schéma à dose fixe
oxazépam 30 mg toutes les 6 heures pendant 24 heures, puis
15 mg toutes les 6 heures pendant 48 heures ou
d iazépam 10 mg toutes les 6 heures pendant 24 heures, puis
5 mg toutes les 6 heures pendant 48 heures.
N.B. Traitement pharmacologique du sevrage : Dans les deux
schémas, administrer 15 mg d’oxazépam (ou diazépam 5 mg) si
les symptômes de sevrage persistent 30 min après la dernière prise
médicamenteuse, et ceci jusqu’à amendement complet des symptômes, ou pour une durée maximale d’ 1 semaine.
B L’encéphalopathie de Gayet-Wernicke
Traitement
——La substitution orale en vitamine B1 est inefficace en raison
d’une malabsorption chez le patient alcoolique. Un traitement
de thiamine IV à haute dose devrait être administré de manière
urgente à tout patient suspect de présenter une encéphalopathie
de Gayet-Wernicke, soit en présence d’au moins l’un de ces trois
symptômes : ataxie, confusion et troubles oculomoteurs. Une
administration de thiamine par voie IM peut être justifiée en
présence de signes de polynévrite débutante, mais la voie IV est à
privilégier en cas de signes d’encéphalopathie.
——Etant donné le risque, faible mais décrit, de réaction allergique,
ce traitement parentéral devrait se faire dans une structure hospitalière ou ambulatoire capable d’effectuer une réanimation
cardio-pulmonaire.
——Il n’y a pas de preuve clinique permettant de recommander un
traitement au long cours de thiamine ou de pyridoxine (vit. B6).
Prévention 213
Prophylaxie
——Concernant la prévention de l’encéphalopathie de Gayet-Wernicke : celle-ci devrait toucher les patients dénutris ou en mauvais
état général.
N.B. Les doses de thiamine pour prévenir ou traiter l’encéphalopathie de Gayet-Wernicke sont basées exclusivement sur l’expérience clinique ou sur des données d’études non contrôlées. Nous
appuyant sur les recommandations du Royal College of Physicians,
nous préconisons d’administrer les doses suivantes :
Traitement de l’encéphalopathie de Gayet-Wernicke
thiamine 300 mg IV dans 250 ml de NaCl 0,9 %, trois fois par
jour pendant 3 jours, puis :
‒‒stop si absence de réponse clinique,
‒‒ou encore 3 jours supplémentaires si bonne réponse clinique.
Prévention de l’encéphalopathie de Gayet-Wernicke
thiamine 300 mg IV dans 250 ml de NaCl 0,9 %, 1 ×/j pendant
3 jours
6. Suivi | Complications | Pronostic2,6,8,10-13,16-17,19-20
Suivi
——Le succès du traitement de la dépendance à l’alcool est largement
influencé par l’observance thérapeutique. Une prise en charge au
long cours est le plus souvent nécessaire.
——Un nombre important d’études permet maintenant d’identifier
les traitements les plus efficaces. Ces traitements ne sont pas
en concurrence mais au contraire complémentaires. Ils combinent des approches comportementales et pharmacologiques.
Les quatre approches thérapeutiques qui semblent ainsi les plus
efficaces sont :
1. L’entretien motivationnel (EM), une approche centrée sur le
patient, basée sur la valorisation, l’empathie et le respect
de son autonomie. Cette approche privilégie des questions
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13. Consommation d’alcool
ouvertes, évite l’argumentation et la confrontation, et explore
les « pour » et les « contre » de la consommation d’alcool, aidant
ainsi le patient à résoudre son ambivalence. L’EM accroît la
motivation au changement et semble particulièrement adapté
au début de la prise en charge et tout au long du suivi.
2.Les stratégies cognitives et comportementales permettent,
lorsque le patient est prêt à envisager un changement, à
apprendre à gérer au mieux les situations les plus à risque
et à reconnaître les schémas de pensée qui l’amènent à
consommer.
3. La participation des patients à des groupes d’entraide (p. ex. :
Alcooliques Anonymes (AA), groupe de motivation au changement ou de prévention de la rechute) est clairement associée
au succès du traitement.
4.Un soutien médicamenteux est important puisque certains
médicaments peuvent réduire l’envie d’alcool. Lorsqu’ils sont
comparés au placebo, ils diminuent le nombre de rechutes et/
ou le nombre de jours avec consommation d’alcool.
——A ce jour, trois médicaments sont approuvés comme traitement
de soutien au programme psycho-éducatif de la dépendance à
l’alcool :
acamprosate
——Réduit l’activité des récepteurs NMDA impliqués dans les mécanismes de la dépendance (anticraving). Chez les patients ayant
l’abstinence comme objectif, l’acamprosate augmente de 30 à
50 % les jours sans alcool et réduit la consommation lorsque les
rechutes surviennent. Bien toléré en cas d’insuffisance hépatique.
——Posologie : 3 x 2 cp/j pendant 6 à 12 mois (débuter avec 3 x 1 cp/j
afin d’assurer une meilleure tolérance, et si la dose est bien supportée passer à 3 x 2 cp/j).
——Contre-indications : IRC, grossesse, allaitement.
——Effets indésirables : peu sévères, surtout gastro-intestinaux (nausées et diarrhées) et dermatologiques (prurit, érythème).
Prévention 215
naltrexone
——Antagoniste des récepteurs aux opiacés qui réduit les effets positifs et l’envie d’alcool (craving).
——Réduit le risque de rechute et la fréquence de consommation en
cas de rechute.
——Utilisé surtout chez les patients avec consommations compulsives. Peut être indiqué pour des patients non abstinents.
——Posologie : 1 cp de 50 mg / j pendant 6 à 12 mois.
——Contre-indications : prise d’opiacés, insuffisance hépatique (justifie le suivi des tests hépatiques).
——Effets indésirables : peu sévères, surtout gastro-intestinaux (nausées et diarrhées), anxiété et troubles du sommeil.
disulfirame
——Inhibe l’aldéhyde déshydrogénase. L’acétaldéhyde s’accumule en
cas de prise d’alcool, provoquant : malaise, flush, tachycardie,
palpitations, décompensations cardiaque et respiratoire.
——Posologie : 200 mg/j ou 400 mg 1 j/2 (implants inefficaces), à
débuter après 2-3 jours d’abstinence complète.
——Contre-indications : cardiopathie ischémique, cirrhose, grossesse,
polyneuropathie.
——Effets indésirables : hépatopathie (justifie un suivi des tests hépatiques), troubles visuels, polyneuropathie périphérique.
——A l’heure actuelle, la prescription de ce médicament, qui n’est pas
un addictolytique, ne se fait que dans des situations particulières
avec une demande de la part du patient.
D’autres traitements (ondansetron, topiramate, baclofène) semblent
être efficaces comme soutien médicamenteux du traitement de la
dépendance à l’alcool mais ne bénéficient pas actuellement de
preuve scientifique suffisante pour en justifier l’emploi.
216
13. Consommation d’alcool
7. Message
›› L’arrêt d’une consommation chronique d’alcool chez les
alcoolodépendants est associé à un syndrome de sevrage
dans 50 % des cas, dont seulement un tiers de type majeur :
la crise épileptique et le delirium tremens, pouvant survenir
jusqu’à une semaine après l’arrêt de la consommation.
›› Ce risque est classiquement prévenu par l’administration de
benzodiazépines à moyenne et longue demi-vie.
›› Chez les alcoolodépendants, une carence en vitamine B1 peut
survenir avec le risque de syndrome de Wernicke-­Korsakov
associant ataxie, confusion et troubles oculomoteurs.
›› Ce risque est classiquement traité par l’administration de
vitamine B1 par voie intraveineuse.
8. Références bibliographiques | Liens
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