la mort subite chez le sportif
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LA MORT SUBITE CHEZ LE SPORTIF DEFINITION, INCIDENCE, MECANISMES, ETIOLOGIES ET PREVENTION LA MORT SUBITE CHEZ LE SPORTIF DEFINITION • • • C’est un évènement dramatique, exceptionnel sur un terrain de sport, concernant une population à faible risque, culpabilisant pour le médecin et traumatisant pour l’opinion publique, pour laquelle le sportif est un modèle de santé Elle est définie par l’OMS comme une mort naturelle (non traumatique ou iatrogène), rapide, survenant en moins d’une heure après le début des premiers symptômes ou l’aggravation des symptômes préexistants. En fait, pour plus de rigueur, il vaut mieux la définir comme une mort soudaine et inopinée (intervalle entre les symptômes et la mort n’excédant pas quelques minutes). Dans ces conditions, elle est en général due à un trouble du rythme cardiaque, alors responsable de mort «instantanée» Elle est donc naturelle, inattendue, survient dans l’heure qui suit le symptôme initial, au cours et jusqu’à une heure après la pratique d’un sport LA MORT SUBITE CHEZ LE SPORTIF INCIDENCE Dans la population générale, l’incidence de la mort subite cardiaque est évaluée 50000 à 60000 cas par an en France. Elle tue autant que le tabac, l’alcool, les accidents de la route et les suicides réunis. Chez le sportif, elle est estimée à 2000 cas par an mais est probablement sous estimée. Elle touche une femme pour neuf hommes. Les âges charnières sont 35 ans chez l’homme et 45 ans chez la femme. Il semble exister des sports à risque en fonction de l’intensité, des facteurs environnants et du niveau d’entraînement. LA MORT SUBITE CHEZ LE SPORTIF MECANISME DU DECES Cause cardiovasculaire Coronaropathies acquises Autres cardiopathies AVC 90% 60% 23% 7% Autres causes 3% Pas de cause retrouvée 7% Si on se limite plus précisément aux morts instantanées, l’origine cardiovasculaire est retenue dans 95% des cas et le mécanisme est un trouble du rythme ventriculaire dans 88% des cas. Ces arythmies léthales surviennent le plus souvent chez des sportifs prédisposés par une cardiopathie jusque là silencieuse et dont elles seront malheureusement les seules circonstances révélatrices LA MORT SUBITE CHEZ LE SPORTIF ETIOLOGIES Causes de mort subite avant 35 ans CAD Other MVP ARVD Dilated C-M Myocarditis AS HCM Tunelled LAD Ruptured Ao Cardiac Mass Coronary anomalies Maron 1994 Cardiomyopathie hypertrophique (37%) Anomalie congénitale des coronaires ( 19%) HVG ( 10%) Dissection aortique (5%) Maladie arythmogène du VD ( 3%) Cardiomyopathie dilatée (3%) Myocardite (3%) PVM ( 2%) Canalopathies (Brugada, QT long, court)? LA MORT SUBITE CHEZ LE SPORTIF ETIOLOGIES Causes des morts subites chez les sportifs entre 12 et 35 ans Cardiopathies congénitales et anatomiques (33%) Cardiomyopathies ( 31%) Arythmies (13%) Atherosclérose (11%) Infectieuses ( 8%) Dégénératives (3%) Indéterminées (1%) Bille K et al Eur J Cardiovasc Prev Rehab 2006 Acquises (<1%) LA MORT SUBITE CHEZ LE SPORTIF ETIOLOGIES Commotio cordis Rare Jeune sportif Impact thoracique (Base-ball, Hockey, Karaté.....) Mort instantanée Physiopathogie? Fibrillation ventriculaire Spasme coronarien Hémorragie myocardique Prévention difficile : balles moins dures, protection thoracique LA MORT SUBITE CHEZ LE SPORTIF ETIOLOGIES Cardiomyopathie hypertrophique Prévalence 1/500 / Mort subite : 1-6%/an ++ jeunes Maladie génétique (autosomique dominante, sporadique ++) Physiopathologie: Anomalies myocardiques: Désorganisation myocytaire HVG avec fibrose Anomalies vasculaires: Coronaires intramurales Vasomotricité artères périphériques Peu symptomatique Examen médical négatif dans 98% des cas ECG, Echo ++ (coeur d’athlète?), IRM Compétition = 0 LA MORT SUBITE CHEZ LE SPORTIF ETIOLOGIES Maladie arythmogène du VD 1/5000 1ère cause de mort subite en Italie Autosomique dominante ++ Mutations génétiques Canaux ioniques Protéines desmosomales Dégérescence fibro-adipeuse du VD TV d’effort Diagnostic : ECG, Echo, IRM, Scinti analyse de phase, Angiographie VD Compétition : 0 Ondes T inversées de V1 à V3 et ESV avec retard G LA MORT SUBITE CHEZ LE SPORTIF ETIOLOGIES Anomalies de naissance des coronaires Inaugural ++ ( 55% des cas) Prodromes : Syncopes Douleurs thoraciques Diagnostic difficile Y penser ETT de repos : origine des coronaires? IRM, coronarographie ++ LA MORT SUBITE CHEZ LE SPORTIF ETIOLOGIES Arythmies ventriculaires sur coeur ventriculairement sain 10% des morts subites en général Syndrome du QT long Syndrome de Brugada Syndrome du QT court TV polymorphes cathécholergiques Torsades de pointe à couplage court ----> Enquête génétique chez les sportifs LA MORT SUBITE CHEZ LE SPORTIF ETIOLOGIES Mort subite et dopage Effet aigu : oui Effet chronique : ?? Risques CV du dopage : stimulation sympathique vasoconstriction hyperviscosité sanguine troubles lipidiques hypertrophie cardiaque Possibilité de : arythmie IDM HTA thrombose LA MORT SUBITE CHEZ LE SPORTIF ETIOLOGIES Athérome coronaire et mort subite après 35ans > 80% des morts subites aux USA et en Europe Fibrillation ventriculaire dans 80% des cas 6 fois plus de risque de faire un IDM au cours d’un effort sportif chez un coronarien méconnu (mais risque 100 fois supérieur chez le sédentaire) Mécanisme : augmentation de l’aggrégation plaquettaire, spasme, rupture de plaque Intérêt d’un dépistage après 35 ans : test d’effort après 40 ans chez l’homme, 50 ans chez la femme et plus jeune si FdR ou antécédents familiaux Test d’effort poussé à la FC maximale et non à la FMT+ ++ LA MORT SUBITE CHEZ LE SPORTIF PREVENTION Prévention primaire = dépistage Sportifs licenciés de haut niveau : accès aux filières de haut niveau : décret 2002-1010 du 18/07/02 examens médicaux obligatoires : arrêté du 11/02/2004 ( ECG/an, échocardiographie une fois), et EE/4ans et les autres.... recommandations des différentes fédérations : EE si >35ans (FFE).... Sportifs non licenciés Lutte contre les facteurs de risque Education du public : sensibilisation aux symptômes suspects et aux comportements à risque Recommandations ESC en 2005 : ECG pour tout licencié tous les 2ans à partir de 12 ans LA MORT SUBITE CHEZ LE SPORTIF PREVENTION Prévention secondaire La chaîne de survie : alerter masser defibriller Formation: sécurité civile, croix rouge française, SAMU Accès aussi facile que des extincteurs LA MORT SUBITE CHEZ LE SPORTIF CONCLUSION La mort subite lors de la pratique sportive révèle un cardiaque Elle relève de causes multiples cardiaques ou extra cardiaques avant 35ans et presque exclusivement de la maladie coronaire après 35 ans CMH, MAVD, anomalies coronaires entre 12 et 35 ans Prévention +++ Médecin Bilan CV efficace : interrogatoire ciblé et complet + examen clinique exhaustif : dépistage de 5% d’anomalies chez les moins de 35 ans Ajout ECG : dépistage de 60% d’anomalies chez les moins de 35 ans Sportif Bonnes pratiques (hydratation, conditions climatiques hostiles, intensité d’effort inadaptée au niveau de préparation, tabac, comportements addictifs, période febrile) Organisateurs Personnel et DSA
