Prise en charge des plaies cancéreuses

PRISE EN CHARGE
Plaies cancéreuses.
25 septembre2014
Laurence DEWITTE- Référente pansement en soins externes au COL.
Généralités
Développement anarchique et imprévisible souvent
décourageant pour les soignants et les soignés
Facilement identifiable par leur caractère infiltré et/ou induré.
Site indépendant de tout traumatisme, hyperpression ou
facteur vasculaire.
3 grands types:
- Extériorisées
- Superficielles
- Cavitaires
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Définition
Les plaies cancéreuses ou oncologiques regroupent différentes plaies dont
l’étiologie peut-être:
• Des formes initiales de cancer (tumeur primitive cutanée ulcérée à la
peau.
• Des récidives cutanées et/ou lymphatiques.
• Des nodules ulcérés à la peau. Plus communément appelés « nodules de
perméation »,
Les plaies cancéreuses peuvent également apparaître sur une cicatrise
préexistante ou après dégénérescence d’une plaie chronique (brûlure, ulcère
vasculaire….).
L’évolution des plaies cancéreuses dépend de la réponse aux traitements
généraux anticancéreux.
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Généralités
Accompagnés d’une diversité de symptômes responsable d’inconfort.
Qui nécessite une prise en charge des complications inhérentes à ces
plaies tel que :
- L’infection
- L’hémorragie
- L’inconfort
- La douleur
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Les trois grands types de plaie
1.
La plaie tumorale extériorisée:
La progression tumorale déborde de la plaie et s’extériorise,
prenant un aspect bourgeonnant, irrégulier, nécrotique et/ou
fibreux. Souvent appelé « chou fleur »
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Les trois grands types de plaie
2. La plaie tumorale superficielle:
La plaie s ’étend et ne se creuse pas .
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Les trois grands types de plaie
3. La plaie cavitaire ou fistulaire:
La plaie peut se creuser jusqu’à des plans profonds, en
délabrant progressivement les tissus.
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Symptomatologie
Sur le plan symptomatique, les plaies tumorales ont en
commun d’être le plus souvent:
- Malodorante
- Très exsudative
- Fibrino-nécrotique
- Potentiellement hémorragique
- Douloureuse
L’évolution locale conditionne la mise en place d’un
protocole adapté, efficace et confortable
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Les risques et les complications
La gestion des risques ou complications est aussi
bien médicale que paramédicale, voir même assurée
par l’entourage pour les patients porteurs de plaies à
domicile
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Le risque infectieux
Evaluation complexe, plusieurs paramètres interfèrent:
 Plaie colonisée *
 Patient souvent immuno-déprimé par les traitements.
 Phase d’aplasie qui peut déstabiliser l’équilibre bactérien
et masquer l’apparition des signes infectieux (absence de
pus).
 Emergence de bactéries multi résistantes (BMR)
ce risque doit être prévenu : antibiotique que si nécessaire
Contamination par contiguïté : PAC, voie veineuse
* La colonisation est la présence d’une certaine quantité de
bactéries au sein de la plaie sans que celles-ci entraînent une réponse
inflammatoire.
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Le risque infectieux
Il faut ainsi :
-être vigilant à toute majoration de douleur ou toute
modification inexpliquée du lit de la plaie pouvant évoquer un
processus infectieux.
-Effectuer un prélèvement bactériologique et mise en route
d’un traitement antibiotique sans attendre le résultat
bactériologique.
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Conclusion
Dans tous les cas :
 Une bonne hygiène (douche)
 Nettoyage minutieux de la plaie sans oublier sa périphérie.
 Utilisation d’antibiotiques exclusivement réservée aux périodes
d’infection.
Restent les meilleurs moyens pour prévenir ou traiter ce risque.
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Le risque hémorragique
Deux risques hémorragiques:
 Les saignements du lit de la plaie provoqués ou non par les soins.
 L’hémorragie massive liée à la proximité d’un gros vaisseau.
Les saignements de la plaie peuvent être contrôlés lors des soins locaux:
 Saignements au retrait du pansement , utilisation d’un pansement
primaire non adhérent :pansement atraumatique :
o
interface
o
pansement gras
o
hydro cellulaire
 Saignements spontanés
o Pansement hémostatique : Surgicel, Pangen, Coalgan,
o Alginate : Algosteril
Si épisodes hémorragiques répétés, penser au contrôle hématologique.
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Le risque de douleur
La plaie tumorale peut-être douloureuse, indépendamment ou non du soin.
Il faut:
 Evaluer la plaie  La quantifier et la qualifier
 Anticiper les actes douloureux détersion et réfection du pansement.
 Adapter les antalgiques  prise d’antalgique avant le soin.
Utilisation du Meopa:
Mélange d’oxygéne et de protoxyde d’azote sous forme inhalée aux propriétés:
 Antalgiques.
 Sédatives.
 Amnésiantes.
 Anxyolytiques.
Peut-être administrée par le personnel paramédical sur prescription médicale:
 Rapidité d’action  3 mn
 Réversibilité
 6mn
 Sécurité
 sédation consciente
Utilisation à domicile par les services HAD
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L’inconfort
Si le soin par des techniques appropriées, mais grâce également aux
pansements dits « modernes » tente de gérer au mieux les inconforts liés à
la plaie tout en la « camouflant ».
Si le personnel soignant face à ces plaies parle volontiers de
modification de l’image corporelle, les patients s’expriment plus volontiers
en terme de « pourriture, atrocité…
L’attention portée à la fixation (aspect, confort) est de ce fait très
importante.
Ce soin = moment intime et complexe pour le soigné et le soignant.
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La gestion des exsudats
Les exsudats peuvent être particulièrement abondants (> 100 ml/jour)
L’association :
-d’un pansement primaire absorbant (en plusieurs couches si besoin) .
-d’un pansement secondaire : pansement américain
hydrocellulaire
est alors nécessaire et parfois insuffisante.
Dans ce cas la fréquence des pansements peut être rapprochée.
Occasionnellement : si la plaie est de petite taille et la peau péri lésionelle
intègre :
Poche de recueil
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La gestion des odeurs
L’odeur de ces plaies est le plus souvent liée à la présence de germes
anaérobies présents dans la masse tumorale
Représente pour le patient un handicap physique et social :
Pansement au CHARBON : joue le rôle de filtre : Actisorb Ag +
Si persistance : administration de Metrodinazole (Flagyl, Tiberal, Rosex)
Par voie orale ou générale
Retour des odeurs à l’arrêt du traitement, permet un temps de pause pour le
patient.
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La peau peri-lésionnelle
Autour de la plaie la peau est fragilisée :
-inflammatoire
-indurée par la masse sous jacente
Il faut donc en prendre soin pour éviter qu’elle ne s’ulcère :
-hydrater : émollient
- protéger : protecteur cutané : cavilon spray.
PROHIBER LES ADHESIFS autant que possible :
-Surgifix
-Tubifast
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Le soin
LA TOILETTE
Dans l’idéal effectuée par le patient lui-même qu’elle que soit l’étendue de la
plaie:
DOUCHE avec un savon liquide neutre
favorise le bien être
atténue les odeurs
prévient ou traite l’infection
bonne hygiène de la lésion et de sa périphérie
Si douche impossible : sérum physiologique ou eau stérile.
Impliquer l’entourage en leur expliquant les objectifs du soin.
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Le pansement primaire
SI SAIGNEMENTS :
-Pansement Gras : Jelonet
tulle gras…..
-Interface : Adaptic
Urgotul
Mepitel (grande taille disponible : 20x30 cm
Pansement gras lipido- colloïde à mailles plus étroites
-Alginate : Algosteril
Urgosorb
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Le pansement primaire
PRESENCE DE NECROSE-FIBRINE :
Détersion manuelle selon le risque hémorragique
Détersion chimique :
-Hydrogel : nécrose sèche: Urgo hydrogel,
-Irrigo- absorbant : nécrose sèche : Hydroclean
-Hydrofibre : nécrose, fibrine exsudative : Aquacel Extra
. -Alginate : fibrine ,nécrose exsudative : Urgosorb
Algosteril
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Le pansement primaire
SELON LES ODEURS
Pansement au charbon : Actisorb Ag+
Carbonet
Pansement au charbon agissant comme un filtre d’odeur
Mettre directement après le pansement primaire
.
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Le pansement secondaire
SELON LES EXSUDATS:
MODERES:
Alginate: Seasorb
Algosteril…
Hydrofibre : Aquacel extra
Hydrocellulaire : Biatain contact
Aquacel Foam non adhésif
HydroTac non adhésif
Allevyn non adhésif…..;
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Le pansement secondaire
IMPORTANTS :
pansement absorbant type « pansement américain »
pansements Vliwasorb : pouvoir absorbant très important sans
relarguage et contact à la peau sec.
.
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Le pansement secondaire
LA FIXATION :
Eviter les adhésifs :
-Surgifix : filet
-Tubifast: jersey
-Culotte jetable
-vêtements stretch: tee-shirt, boxer…..
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Conclusion
:
La plaie cancéreuse altère la qualité de vie du patient par sa chronicité et sa
symptomatologie.
La stratégie de prise en charge globale et multidisciplinaire permet de réduire
l’impact de la plaie sur le bien être physique et psychologique du patient.
Bien que la gestion de ces plaies semble s’harmoniser, le développement
d’études scientifiques doit se poursuivre afin de trouver des solutions plus
efficaces aux inconforts liés à ces plaies et tenter de permettre aux patients de
préserver ainsi une qualité de vie.
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Merci
L.Dewitte
25 septembre 2014