LE PIED Les étages (?) : - le tarse - le métatarse (les os moyens du
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OSTÉOLOGIE - LE MEMBRE INFÉRIEUR L E PIED Les étages (?) : - le tarse - le métatarse (les os moyens du pied) - les phalanges. Le tarse est constitué : • d'un groupe d'os postérieurs = os du tarse postérieur (2) l'astragale [talus] le calcaneum • les os du tarse antérieur LE TALUS [astragale] Il a une forme très complexe. Sur une vue latérale. 3 parties • partie postérieure : le corps du talus. • partie moyenne : le col du talus • partie antérieure : la tête du talus. C'est un os court. (≠ tibia, fémur), c'est-à-dire qu'à peu près tous les paramètres sont égaux . LA FACE EXTERNE • Au niveau du corps : une face articulaire triangulaire (sommet inférieur) correspondant à l'articulation avec la fibula. • Au niveau de la tête : l'encroûtement cartilagineux. • Au niveau du col : la gouttière du col, qui forme le joug astragalien. (En flexion dorsale du pied, cette gouttière vient buter sur la marge antérieure du tibia.) LA FACE INTERNE • Au niveau du corps : une facette articulaire en forme de virgule (grosse extrémité antérieure) correspond à l'articulation avec la malléole tibiale. • Au niveau de la tête, le cartilage. LA FACE ANTÉRIEURE Le corps. Elle montre la forme particulière du corps de l'astragale qui forme le "dôme astragalien". Une face externe, une face interne, une rainure centrale. 2 bords : le bord supéro-interne le bord supéro-interne. qui forme une aspérité mâle; y correspond l'anfractuosité femelle du tibia + péroné . Le col Il est oblique en dedans. La tête est donc aussi déjetée en dedans. Entre le corps et la tête, la gouttière du col (que l'on voit à jour frisant). LA FACE SUPÉRIEURE Le corps est plus large en avant qu'en arrière. Le talus en flexion dorsale, il expose entre les deux malléoles son plus grand diamètre transversal. Les malléoles bougent sans arrêt : en flexion dorsale, elles s'écartent car le talus est plus large en avant. En flexion plantaire, c'est le plus petit diamètre. Donc les malléoles se rapprochent. Lorsque le chirurgien traite une fracture de la cheville avec lésion de la syndesmose (écartée), il la rapproche avec une vis. Quand il sert sa vis, il faut qu'il serre sa vis avec le talus en flexion dorsale. Sinon, il enraidit la cheville : les malléoles par un mécanisme de chasse-noyau, figent le pied. Apparaissent les tubercules postéro-externe et postéro-interne. Dans l'Équipe on lit que tell footballeur s'est cassé "l'os trigone". Quand en flexion plantaire l'os trigone (= tubercule postéro-externe) vient buter contre la marge postérieure du tibia, il peut se casser. LA FACE INFÉRIEURE Cette vue met en évidence au niveau du corps une autre surface articulaire, concave vers la bas, en forme de fragment de cylindre : la surface calcanéenne du talus, qui s'articule avec le thalamus de Destot. Entre la tête et le corps, une surface perforée : le toit du sinus du tarse. L'astragale n'a pas de chance : il est pratiquement totalement recouvert de cartilage, donc il est très mal vascularisé. Il est soumis aux phénomènes de nécrose et de pseudarthrose. Les nécroses de l'astragale ne sont pas rares. Il est soumis à 3 sources d'apport artériel : quelques vaisseaux antérieurs, au niveau du joug astragalien. quelques vaisseaux postérieurs, au niveau des tubercules postérieurs. SURTOUT : des vaisseaux inférieurs, au niveau du sinus du tarse. L E CALCANEUM Il a deux formes Sur une vue de profil, il a la forme d'une crosse de pistolet du XVIII° siècle ! Sur une vue de face, il a la forme d'un porte-avion. Il existe plusieurs éléments sur cet os court : - en arrière (la "poignée") : la grosse tubérosité du calcanéum, avec lequel on attaque le sol quand on marche. - le corps, - la grosse apophyse du calcanéum. - la surface talienne du calcanéum, supportée par le thalamus de Destot.("château" du porteavion). - le sustentaculum tali (la "piste d'atterrissage "). Sur une vue externe : la grosse tubérosité, le corps, la surface de la grande apophyse (articulation avec le cuboïde), le tubercule des tendons des muscles péroniers , la surface articulaire avec le talus (convexe) Sur une vue supérieure la grosse tubérosité, le sustentaculum tali avec la surface articulaire avec la tête du talus (en forme de pas humain), le thalamus de Destot formant la surface articulaire avec le corps du talus (convexe vers la haut), le versant inférieur du sinus du tarse (orifices vasculaires). Sur une vue postérieure la grosse tubérosité, les tubercules postéro-internes et postéro-externe, la grande apophyse encroûtée de cartilage. (?) Sur une vue antérieure grande apophyse du calcaneum avec surface articulaire avec le cuboïde, se profile en arrière la grosse tubérosité, le sustentaculum tali et sa surface portant la tête de l'astragale, en arrière le thalamus de Destot qui porte le corps de l'astragale. Sur une vue médiale la grosse tubérosité, le thalamus, le sustentaculum tali, la grande apophyse. Le sustentaculum tali décrit 2 gouttières : - une toute petite : la gouttière du sustentaculum tali, due au fait que sa face interne est légèrement échancrée. (pas très important). - une grande : la gouttière du calcanéum, dans laquelle tout une quantité d'éléments : les muscles fléchisseurs des orteils, les nerfs, les artères du pied, etc. Quand on tombe de haut (aujourd'hui = quand on se suicide, quand on a un accident du travail ou quand on fait du sport)., on se reçoit en premier avec les calcanéums ‡ choc violent. Sur une vue latérale : la calcanéum, le talus, le tibia, le cuboïde, le 5° métatarsien, les phalanges. Le talus va avoir tendance à entrer dans le calcanéum, en écrasant le calcanéum ‡ aplatissement. Il y a un angle toujours étudié en cas de traumatisme du calcanéum : l'angle de Boehler; C'est l'angle entre : • une barre passant par le sommet de la grosse tubérosité et le sommet du thalamus. • une barre passant par le sommet de la grande apophyse et le sommet du thalamus. il fait 30 °. Quand il y a un enfoncement thalamique du talus dans le calcanéum, il y a aplatissement de cet angle, voire même inversion. LES A UTRES OS ÉTUDE SYNTHÉTIQUE - • Le calcanéum. • Le talus. il cache le sustentaculum tali. • Le cuboïde. ‡ interligne de Chopard en forme de S italique. Autrefois c'était une ligne d'amputation du pied. • Le scaphoïde tarsien [naviculum] s'articule avec la tête de l'astragale, en forme de petite bateau. s'articule aussi avec le cuboïde. • En avant du scaphoïde tarsien : 3 os de formes très complexes : les cunéiformes. (de dehors en dedans : C1 à C3). ‡ interligne de Lisfran en dents de scie, entre le tarse et le métatarse. Lisfran y avait décrit une ligne de désarticulation, donc une ligne d'amputation. • Les métatarsiens Selon une parabole régulière [parabole de Lelièvre], fondement de la compréhension (?) de la pathologie du pied. Ces métatarsiens sont tels que : 1 ≤ 2 > 3 > 4 > 5 3 6 12 mm Quand on marche (principal rapport du pied = chaussure, ensuite : le sol]. j'attaque avec le talon (énorme choc) je pose le pied à plat je me propulse (énorme contrainte sur les têtes métatarsiennes; en dernier sur le pouce) Quand je cours, il y a une phase d'envol ! (propulsion majeure sur le gros orteil). Si les têtes des métatarsiens ne sont pas bien alignés selon la parabole de Le Lièvre ‡ mal aux pieds, et durillons plantaires. (cf. mal aux cornes). Le premier métatarsien Le deuxième métatarsien, aussi long que le premier. Le troisième métatarsien, légèrement plus court et ainsi de suite jusqu'au 5°. en respectant la parabole de Le Lièvre. Le I, le IV et le V s'articulent de façon plane avec un seul os. ‡ métatarsiens mobiles. Le II et le III sont imbriqués entre les autres. ‡ métatarsiens immobiles. • Les phalanges Il y a 3 types de pied : • pied grec : le gros orteil plus petit que les 2°. • pied égyptien , le gros orteil est plus gros. • pied carré, I et II à la même hauteur. Il y a 2 phalanges pour le I. Les autres en ont 3 (très réduites). L'HALLUX VALGUS cf. les "oignons". Nos chaussures ont une forme déterminée, et les gens ayant un pied égyptien ont des difficultés à se chausser, surtout les femmes élégantes portant des chaussures à cornet pointu ‡ halux valgus (= "oignon") : le gros orteil trop long est dévié vers l'extérieur et va apparaître une exostose osseuse, due aux frottements dans la chaussure. Pour étudier un halux valgus, il faut connaître certains angles du pied (sur une radio de face) : le II étant considéré dans l'axe du pied, - le I fait un angle de 5 à 7 °. - le V fait un angle de 5°. - le gros orteil est dans l'alignement de l'axe du pied. PIEDS PLATS / PIEDS CREUX L'empreinte du sujet qui marche : - attaque du sol avec le talon : empreinte du talon. - puis se crée le deuxième talon : le talon antérieur, qui est du à la pression des têtes des 5 métatarsiens. - puis l'empreinte classique du pied. - quand le pied se lève : que le talon antérieur et les orteils. - enfin, que le gros orteil. Cela dessine un "S" de SS. • Chez le sujet normal existe une voûte plantaire. Contrairement à ce qu'on peut lire, il n'y a que 2 arches au niveau de cette voûte : une arche interne une arche externe. L'appui antérieur des têtes de méta se fait selon un alignement parfait chez le sujet normal. Comme le premier a une énorme pression, il possède 2 petites roulettes au-dessous : les os sésamoïdes de la tête du méta I. Cette empreinte n'est pas due à l'existence d'un arche antérieur : il n'y a pas d'arche antérieur. Il est due à l'existence d'une arche interne, beaucoup plus importante que l'arche externe. L'arche externe est très peu prononcée : - l'axe du calcanéum sur l'horizontale est de l'ordre de 10 ° - l'axe du méta V est de l'ordre de 5 °. - la hauteur de l'arche externe ne dépasse pas 1 cm. Par contre, l'arche interne est très prononcée : en avant de la tête de l'astragale : le scaphoïde, puis le cunéiforme 1, puis le métatarsien 5, le premier orteil (2 phalanges) axe du calcanéum sur l'horizontale : 30 ° axe du méta 1 : 20 °. Si ces angles sont plus importants ‡ pieds creux. Cela se traduit sur l'empreinte par la disparition de l'isthme externe. (donc, le pied n'appuie que sur les talons ant et post). Si ces angle sont moins importants ‡ pieds plats un appui supplémentaire ‡ agrandissement de l'isthme (dans les cas extrêmes : la saillie de l'astragale vient toucher le sol en dedans). LES HYPER - CONTRAINTES On a déjà vu : la contrainte répétée sur la grosse tubérosité du calcanéum. Autre hyper-contrainte : la contrainte au niveau de la tête du méta 2. Fractures de fatigue : touchent les jeunes recrues au service militaire (en cas de marche très longue avec 20 kg sur le dos, par exemple !), le plus souvent au niveau du col du méta 2. (exceptionnellement aussi au niveau du 4) LES LIGNES DE FORCE Les contraintes dirigent les lignes de force : dans l'astragale vers l'arrière et allant vers le calcanéum vers l'avant vers les autres os On comprend pourquoi le centre de l'astragale est extrêmement solide.
