VPI - Inkendaal

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Author's personal copy
Revue des Maladies Respiratoires (2012) 29, 178—190
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
REVUE GÉNÉRALE
Indications de la ventilation à percussions
intrapulmonaires
(VPI) : revue de la littérature
Indications for intrapulmonary percussive ventilation (IPV):
A
review of the literature
G.
Riffarda,∗,
M. Toussaintb
aService
de rééducation fonctionnelle, hôpital Nord, CHU de Saint-Étienne, 42055
Saint-Étienne
cedex 2, France
bZiekenhuis
Inkendaal, centre de ventilation mécanique pour le domicile et centre
neuromusculaire,
Vlezenbeek, Belgique
Rec¸u
le 19 f´ evrier 2011 ; accepté le 13 d´ ecembre
2011
Disponible
sur Internet le 9 janvier 2012
MOTS CLÉS
Désencombrement ;
Kinésithérapie
respiratoire
;
Ventilation
à
percussions
intrapulmonaires
Résumé
Introduction.
— La ventilation à percussions intrapulmonaires (VPI) est utilisée pour traiter
l’encombrement
bronchique périphérique ainsi que les troubles de ventilation.
État
des connaissances. — La littérature médicale montre que la VPI s’envisage aussi bien dans
une
démarche symptomatique que prophylactique. La VPI s’utilise via des interfaces inva-
sives
ou non invasives dans une grande variété de troubles respiratoires sévères lorsque les
techniques
classiques de kinésithérapie respiratoire sont devenues inefficaces. Les patholo-
gies
telles que les maladies neuromusculaires au stade avancé avec encombrement bronchique
sévère,
la mucoviscidose décompensée ou non, la bronchopneumopathie chronique obstructive
à
l’état stable, en exacerbation ou après extubation, les atélectasies ou d’autres pathologies
ou
complications respiratoires sévères peuvent bénéficier des effets thérapeutiques de la VPI.
Peu
de contre-indications sont trouvées dans la littérature médicale.
Perspectives.
— Les effets physiques de la VPI ne sont pas encore bien démontrés. Le niveau
d’évidence
d’efficacité de la VPI est en progrès. Cependant, les études d’efficacité cliniques
restent
insuffisantes à ce jour.
Conclusions.
— La VPI peut être considérée comme une technique offrant une aide utile dans
l’arsenal
thérapeutique de prise en charge des pathologies respiratoires sévères rebelles aux
techniques
de kinésithérapie respiratoires classiques.
©
2011 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
∗Auteur
correspondant.
Adresse
e-mail : [email protected] (G. Riffard).
0761-8425/$
— see front matter © 2011 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.rmr.2011.12.005

Author's personal copy
VPI, revue de la littérature 179
KEYWORDS
Airway clearance;
Chest
physiotherapy;
Intrapulmonary
percussive
ventilation
Summary
Introduction.
— Intrapulmonary Percussive Ventilation (IPV) is used to treat peripheral airway
obstruction
as well as disorders of ventilation.
State
of the art. — The medical literature shows that IPV can be deployed for both symptomatic
and
prophylactic purposes. When conventional techniques of chest physiotherapy have been
ineffective,
IPV may be delivered in a variety of severe respiratory diseases via both invasive
and
non-invasive interfaces. Diseases such as advanced neuromuscular disorders with severe
bronchial
congestion, stable or decompensated cystic fibrosis and chronic obstructive pulmonary
disease
whether in the stable condition, during exacerbations or after extubation as well as
atelectasis
or other severe respiratory complications may all benefit from therapeutic effects
of
IPV. Very few contra-indications are reported in the literature.
Perspectives.
— The precise physiological effects of IPV are not yet well demonstrated. Des-
pite
significant progresses, the level of evidence for the clinical effectiveness of IPV remains
insufficient.
Conclusions.
— IPV can be considered as a technique that may offer valuable assistance in
the
treatment of severe respiratory diseases that are refractory to conventional techniques
of
respiratory therapy.
©
2011 SPLF. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction
La ventilation à percussions intrapulmonaires (VPI-
Percussionaire®,
Sandpoint, États-Unis) est une technique
utilisée
dans le traitement de l’encombrement bronchique
périphérique
[1] ainsi que pour améliorer les troubles de
ventilation,
et cela de fac¸on indépendante de l’âge et du
degré
de participation du patient [2,3]. Comme illustré au
Tableau
1, nous décrirons ici les indications proposées dans
la
littérature médicale.
Avant
toute chose, il conviendra de distinguer deux types
d’appareils
: la VPI portable, utilisée durant les séances
de
kinésithérapie et la VPI de ventilation assistée, utili-
sée
en soins intensifs sous le nom de ventilation percussive
à
haute fréquence (HFPV). La VPI est un dérivé simplifié
de
la HFPV. Cette dernière, délivrée par l’intermédiaire
d’un
respirateur complexe et non transportable (Volumetric
Diffusive
Respirator VDR-4®, Percussionaire®Corporation)
diffère
de la VPI par la combinaison d’une ventilation à
haute
fréquence (> 400 cycles/min) superposée à des cycles
ventilatoires
à basse fréquence (dix à 30 cycles par minute)
(Fig.
1 et 2). La VPI, en revanche, délivre uniquement
de
très petits volumes courants à haute fréquence (de
60
à 600 cycles par minute). Cette fréquence est réglée
en
fonction des objectifs thérapeutiques recherchés. Les
modalités
de réglage de la VPI font l’objet d’un article dis-
tinct,
publié en parallèle au sein de la Revue des Maladies
Respiratoires.
Bien
que la littérature décrive plusieurs applications de
la
HFPV [4,5], par exemple en cas de détresse respira-
toire
après inhalation de fumée chez les patients brûlés [6],
en
cas de syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA)
[7],
en réanimation pédiatrique et néonatale [8] ou encore
au
cours de la chirurgie pulmonaire [9], nous ne détaille-
rons
pas ici ce type de ventilation. Cet article se limitera
aux
indications de la VPI utilisée au cabinet du kinésithé-
rapeute,
au domicile du patient ou en unité hospitalière
spécialisée.
Utilisation clinique de la ventilation à
percussions
intrapulmonaires
Ventilation à percussions intrapulmonaires et
maladies
neuromusculaires
Dans la prise en charge respiratoire des pathologies
neuromusculaires
(NM), la VPI est une technique qui amé-
liore
le désencombrement pulmonaire lors des épisodes
d’infections
respiratoires aiguës [10,11] et qui permet de
réduire
le nombre de jours d’hospitalisation et la quantité
d’antibiotiques
prescrits au long cours [12].
Ventilation à percussions intrapulmonaires au
cours
d’épisodes d’infections respiratoires aiguës
Dans une étude croisée randomisée incluant huit patients
trachéotomisés
atteints de pathologies NM et dépendants de
la
ventilation mécanique au long cours (de 18 à 24 heures par
jour),
Toussaint et al. [10] ont trouvé un poids de sécrétions
récoltées
par aspiration trachéale supérieur lors des séances
de
drainage bronchique associées à la VPI versus sans VPI
(6,53
± 4,77 g versus 4,57 ± 3,50 g, p < 0,01). Ces auteurs en
concluent
que l’adjonction de la VPI aux séances classiques
de
désencombrement bronchique améliore le transport des
sécrétions
des bronches vers la trachée. Ils décrivirent la
VPI
comme l’une des techniques à utiliser en première inten-
tion
chez des patients trachéotomisés atteints de myopathie
de
Duchenne et souffrant d’encombrement bronchique.
Comme
décrit dans l’autre article publié en parallèle dans
la
Revue, le travail ventilatoire étant assuré par les per-
cussions
mécaniques de la VPI, ces patients aux capacités
respiratoires
restrictives seraient capables de tolérer un
traitement
de 30 minutes sans fatigue ni inconfort. Birnkrant
et
al. [11] ont décrit l’utilisation de la VPI chez trois patients
atteints
de pathologies NM avec atélectasies et ne répon-
dant
pas aux traitements conventionnels, associant chest
physiotherapy
(CPT) et assistance manuelle à la toux. Il

Author's personal copy
180 G. Riffard, M. Toussaint
Tableau
1
Études
originales
sur
la
ventilation
à
percussions
intrapulmonaires
(VPI)
entre
1994
et
2010.
Caractéristiques
de
l’étude
Caractéristiques
patients
Méthode
et
résultats
Premier
auteur Année
Cat
Diagnostic
Ped/Ad
n
Intervention
Évaluation
Résultats
p
Natale
1994
R
CF
Ped
9
VPI
vs
CPT
EFR,
quantité
mucus
VPI
=
CPT
ns
Homnick
1995
C
CF
Ped
16
VPI
vs
CPT
Spiro,
antibio,
hospit
VPI
=
CPT
ns
Birnkrant
1996
O
NM
Ped
4
VPI
Score
atélectasie
Score
↓
nc
Newhouse
1998
C
CF
Ped
18
VPI
vs
CPT
Quantité
mucus
VPI
=
CPT
ns
Dalne
2000
R
Brûlés
intubés
Ad
106
CPT
vs
CPT
+
VPI
Incidence
pneumonies
↓
pneumonie
p
<
0,001
Bartsch
2001
R
Asthme
Ad
40
sans
VPI
vs
avec
VPI
VEMS
VEMS
>
avec
VPI
p
=
0,03
Deakins
2002
Ré
Sous
VM
Ped
nc
VPI
vs
CPT
Score
atélectasie
Score
↓
nc
Varekojis
2003
R
CF
Ped
24
CPT
vs
CPT
+
VPI
Poids
sécrétions
séchées
VPI
=
CPT
ns
Bataille
2003
C
NM
Ped
26
sans
VPI
vs
avec
VPI
Fréq,
durée,
gravité
infections
↓
dans
96
%
des
cas
nc
Bougatef
2003
R
Prématurés
Ped
30
VPI
vs
CPT
Taux
de
réintubation
↓
p
=
0,04
Nguyyen
2003
O
Sous
VM
Ad
42
30
minutes
VPI
PaO2↑
PaO2p
<
0,05
Degreef 2003
Ré
BPCO
Ad
24
sans
VPI
vs
avec
VPI
Épisodes
infectieux
↓
épisodes
p
<
0,01
Toussaint
2003
R
NM
trach.
Ped
8
CPT
vs
CPT
+
VPI
Poids
sécrétions
Poids
↑
p
<
0,01
Fraipont
2004
R
Chirurgie
card.
Ad
40
CPT
vs
CPT
+
VPI
Score
atélectasie
Score
↓
p
=
0,048
Reardon
2005
R
NM
Ped
18
Spiro.
incitat.
vs
VPI
Antibio,
hospit
↓
antibio
et
hospit
nc
Vargas
2005
R
BPCO
Ad
33
Sans
VPI
vs
avec
VPI
PaO2,
PaCO2↑
PaO2,
↓
PaCO2p
<
0,05
Antanaglia
2006
R
BPCO
Ad
40
CPT
vs
CPT+
VPI
PaCO2,
PaO2/FiO2↓
PaCO2,
↑
PaO2FiO2p
<
0,01
Clini
2006
R
NM
trach.
Ped
46
CPT
vs
CPT+
VPI
PaO2/FiO2↑
PaO2FiO2p
=
0,038
Nava
2006
R
BPCO
Ad
10
VPI
vs
ventilation
sp.
Travail
diaphragmatique
↓
Travail
nc
Tsuruta
2006
O
Obèses
intubés
Ad
10
VPI
couplé
à
CMV
PaO2/FiO2↑
PaO2FiO2p
<
0,01
Van
Ginder.
2008
R
CF
Ped
20
CPT
vs
CPT
+
VPI
SpO2,
FC,
Borg,
poids
sécrétions
VPI
=
CPT
nc
Lelong-Tissier
2009
Ré
Arthro.
colonne
Ped
147
VPI
Admission
en
réanimation
0
admission
nc
Vargas
2009
C
BPCO
Ad
25
VPI
post-extubation
Débit
Expiratoire,
PaO2,
PaCO2↑
DEP,
↑
PaO2,
↓
PaCO2p
<
0,05
Dumas
2010
R
Nouveau-né
Ped
46
VPI
vs
CPAP
Évolution
tachypnèe
↓
durée
tachypnée
p
<
0,0001
Cat
:
catégorie
de
l’étude
;
O
:
étude
observationnelle
;
C
:
étude
comparative
non
randomisée
;
R
:
étude
comparative
randomisée
;
Ré
:
étude
rétrospective
;
Ped/Ad
:
patients
pédia-
triques/adultes
CF
:
mucoviscidose
;
NM
:
maladie
neuromusculaire
;
trach
:
avec
trachéotomie
;
BPCO
:
bronchopneumopathie
chronique
obstructive
;
VM
:
patient
sous
ventilation
mécanique
;
CPT
:
kinésithérapie
respiratoire
conventionnelle
;
CMV
:
ventilation
mécanique
conventionnelle
;
spiro.
incit.
:
spirométrie
incitative
;
ventilation
sp.
:
ventilation
spontanée
;
EFR
:
épreuve
fonctionnelle
respiratoire
;
spiro
:
spirométrie
;
antibio
:
antibiotiques
;
Hospit
:
hospitalisation
;
SpO2:
saturation
transcutanée
en
oxygène
;
FC
:
fréquence
cardiaque
;
Borg
;
score
de
dyspnée
de
Borg
;
VEMS
:
volume
expiratoire
maximal
en
une
seconde
;
DEP
;
débit
expiratoire
de
pointe
;
nc
:
non
communiqué
dans
l’étude
;
ns
:
non
significatif.

Author's personal copy
VPI, revue de la littérature 181
Figure 1. Comparaison des courbes de pression entre la ventilation à percussions intrapulmonaires et la ventilation percutée à haute
fréquence.
A. Ventilation à percussions intrapulmonaires. La courbe suit les mouvements respiratoires spontanés du patient : diminution
de
la pression lors de la phase inspiratoire du patient (Inspi), augmentation de la pression lors de la phase expiratoire du patient (Expi).
B.
Ventilation percutée à haute fréquence. La ventilation est entièrement assurée par le ventilateur. Noter la montée progressive de pression
lors
du cycle inspiratoire.
D’après
http://www.percussionaire.com/dodgers and manuals/IPV Gen. Manual.pdf.
nous paraît important de préciser que la CPT, décrite par les
Anglo-saxons,
diffère de la kinésithérapie respiratoire (KR)
des
francophones. La CPT associe des postures de drainage
bronchique
et des percussions manuelles thoraciques (clap-
ping),
alors que la KR se base sur des modifications, rapides
ou
lentes, des flux expiratoires. Ces auteurs retrouvent
une
amélioration clinique et radiologique 48 heures après
le
début des séances de désencombrement associant VPI
et
CPT. Ils mettent toutefois le lecteur en garde contre le
risque
d’afflux massif de sécrétions au niveau trachéal, avec
un
risque majeur d’asphyxie si le patient ne possède pas
une
toux efficace ou si l’aspiration endotrachéale est impos-
sible
à réaliser. Il semble donc utile de s’assurer, avant toute
séance
incluant la VPI, de la possibilité d’évacuer ces sécré-
tions
si nécessaire : toux assistée manuelle ou mécanique
(Cough-Assist®)
[13] ou système d’aspiration.
Ventilation à percussions intrapulmonaires au long
cours
Reardon et al. [12] ont mené sur sept mois une étude
prospective
randomisée incluant 18 patients atteints
de
pathologies NM. Les auteurs décrivent une dimi-
nution
du nombre de jours d’antibiotiques utilisés
(0/1000
versus 24/1000 patients/jours), du nombre de jours
d’hospitalisation
(0/1000 versus 4,4/1000 patients/jours)
et
donc du nombre de jours d’absentéisme scolaire dans
le
groupe utilisant quotidiennement la VPI par rapport au
groupe
témoin utilisant uniquement la spirométrie inci-
tative.
Ils ne rapportent aucun épisode de pneumopathie
dans
le groupe VPI contre trois dans le groupe témoin. De
manière
similaire, Flurin et al. [14] ont suivi trois enfants
présentant
une tétraplégie haute, un an avant et un an
après
l’instauration de séances quotidiennes de VPI. Ils
décrivent
une nette diminution du nombre d’hospitalisation
en
réanimation (1 versus 15) et du recours aux fibro-
aspirations
(2 versus 20) suite à l’adjonction quotidienne
de
la VPI. De plus, ils rapportent, sur un suivi de sept
ans
après la première année d’utilisation de la VPI, un
certain
nombre de difficultés rencontrées par ces enfants
lors
d’hospitalisation dans des services spécialisés où le
Percussionaire®n’était
pas utilisé : ces épisodes ont abouti
trois
fois à des admissions en réanimation, l’évolution étant
favorable
à la reprise de la VPI. Cette utilisation de la
VPI
au long cours fut également rapportée par Toussaint
et
al. dans une étude descriptive non randomisée [10]. De
manière
intéressante, Bataille et al. [15] ont présenté le
suivi
sur 25 mois de 26 patients NM utilisant la VPI cinq fois
par
semaine. Ils rapportent une diminution de la fréquence,
de
la durée et de la gravité des infections pulmonaires
dans
96 % des cas. Ces auteurs concluent que l’utilisation
prophylactique
de la VPI chez des sujets NM permettrait de
mettre
en place une prévention efficace contre la survenue
d’épisodes
respiratoires infectieux au niveau des voies
respiratoires
basses.
Comme
discuté dans deux articles de synthèse [16,17],
la
littérature sur les différentes techniques de désencom-
brement
des voies aériennes des patients NM manque de
preuves
évidentes de leur bénéfice. Les travaux sur la VPI,
bien
qu’encore peu nombreux et manquant d’étude de grade
A
(preuve scientifique établie) semblent trouver un inté-
rêt
à son utilisation symptomatique et préventive dans ce