VPI - Inkendaal
publicité
This article appeared in a journal published by Elsevier. The attached copy is furnished to the author for internal non-commercial research and education use, including for instruction at the authors institution and sharing with colleagues. Other uses, including reproduction and distribution, or selling or licensing copies, or posting to personal, institutional or third party websites are prohibited. In most cases authors are permitted to post their version of the article (e.g. in Word or Tex form) to their personal website or institutional repository. Authors requiring further information regarding Elsevier’s archiving and manuscript policies are encouraged to visit: http://www.elsevier.com/copyright Author's personal copy Revue des Maladies Respiratoires (2012) 29, 178—190 Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com REVUE GÉNÉRALE Indications de la ventilation à percussions intrapulmonaires (VPI) : revue de la littérature Indications for intrapulmonary percussive ventilation (IPV): A review of the literature G. Riffard a,∗, M. Toussaint b a Service de rééducation fonctionnelle, hôpital Nord, CHU de Saint-Étienne, 42055 Saint-Étienne cedex 2, France b Ziekenhuis Inkendaal, centre de ventilation mécanique pour le domicile et centre neuromusculaire, Vlezenbeek, Belgique Reçu le 19 février 2011 ; accepté le 13 décembre 2011 Disponible sur Internet le 9 janvier 2012 MOTS CLÉS Désencombrement ; Kinésithérapie respiratoire ; Ventilation à percussions intrapulmonaires ∗ Résumé Introduction. — La ventilation à percussions intrapulmonaires (VPI) est utilisée pour traiter l’encombrement bronchique périphérique ainsi que les troubles de ventilation. État des connaissances. — La littérature médicale montre que la VPI s’envisage aussi bien dans une démarche symptomatique que prophylactique. La VPI s’utilise via des interfaces invasives ou non invasives dans une grande variété de troubles respiratoires sévères lorsque les techniques classiques de kinésithérapie respiratoire sont devenues inefficaces. Les pathologies telles que les maladies neuromusculaires au stade avancé avec encombrement bronchique sévère, la mucoviscidose décompensée ou non, la bronchopneumopathie chronique obstructive à l’état stable, en exacerbation ou après extubation, les atélectasies ou d’autres pathologies ou complications respiratoires sévères peuvent bénéficier des effets thérapeutiques de la VPI. Peu de contre-indications sont trouvées dans la littérature médicale. Perspectives. — Les effets physiques de la VPI ne sont pas encore bien démontrés. Le niveau d’évidence d’efficacité de la VPI est en progrès. Cependant, les études d’efficacité cliniques restent insuffisantes à ce jour. Conclusions. — La VPI peut être considérée comme une technique offrant une aide utile dans l’arsenal thérapeutique de prise en charge des pathologies respiratoires sévères rebelles aux techniques de kinésithérapie respiratoires classiques. © 2011 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (G. Riffard). 0761-8425/$ — see front matter © 2011 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.rmr.2011.12.005 Author's personal copy VPI, revue de la littérature KEYWORDS Airway clearance; Chest physiotherapy; Intrapulmonary percussive ventilation 179 Summary Introduction. — Intrapulmonary Percussive Ventilation (IPV) is used to treat peripheral airway obstruction as well as disorders of ventilation. State of the art. — The medical literature shows that IPV can be deployed for both symptomatic and prophylactic purposes. When conventional techniques of chest physiotherapy have been ineffective, IPV may be delivered in a variety of severe respiratory diseases via both invasive and non-invasive interfaces. Diseases such as advanced neuromuscular disorders with severe bronchial congestion, stable or decompensated cystic fibrosis and chronic obstructive pulmonary disease whether in the stable condition, during exacerbations or after extubation as well as atelectasis or other severe respiratory complications may all benefit from therapeutic effects of IPV. Very few contra-indications are reported in the literature. Perspectives. — The precise physiological effects of IPV are not yet well demonstrated. Despite significant progresses, the level of evidence for the clinical effectiveness of IPV remains insufficient. Conclusions. — IPV can be considered as a technique that may offer valuable assistance in the treatment of severe respiratory diseases that are refractory to conventional techniques of respiratory therapy. © 2011 SPLF. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Introduction La ventilation à percussions intrapulmonaires (VPIPercussionaire® , Sandpoint, États-Unis) est une technique utilisée dans le traitement de l’encombrement bronchique périphérique [1] ainsi que pour améliorer les troubles de ventilation, et cela de façon indépendante de l’âge et du degré de participation du patient [2,3]. Comme illustré au Tableau 1, nous décrirons ici les indications proposées dans la littérature médicale. Avant toute chose, il conviendra de distinguer deux types d’appareils : la VPI portable, utilisée durant les séances de kinésithérapie et la VPI de ventilation assistée, utilisée en soins intensifs sous le nom de ventilation percussive à haute fréquence (HFPV). La VPI est un dérivé simplifié de la HFPV. Cette dernière, délivrée par l’intermédiaire d’un respirateur complexe et non transportable (Volumetric Diffusive Respirator VDR-4® , Percussionaire® Corporation) diffère de la VPI par la combinaison d’une ventilation à haute fréquence (> 400 cycles/min) superposée à des cycles ventilatoires à basse fréquence (dix à 30 cycles par minute) (Fig. 1 et 2). La VPI, en revanche, délivre uniquement de très petits volumes courants à haute fréquence (de 60 à 600 cycles par minute). Cette fréquence est réglée en fonction des objectifs thérapeutiques recherchés. Les modalités de réglage de la VPI font l’objet d’un article distinct, publié en parallèle au sein de la Revue des Maladies Respiratoires. Bien que la littérature décrive plusieurs applications de la HFPV [4,5], par exemple en cas de détresse respiratoire après inhalation de fumée chez les patients brûlés [6], en cas de syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) [7], en réanimation pédiatrique et néonatale [8] ou encore au cours de la chirurgie pulmonaire [9], nous ne détaillerons pas ici ce type de ventilation. Cet article se limitera aux indications de la VPI utilisée au cabinet du kinésithérapeute, au domicile du patient ou en unité hospitalière spécialisée. Utilisation clinique de la ventilation à percussions intrapulmonaires Ventilation à percussions intrapulmonaires et maladies neuromusculaires Dans la prise en charge respiratoire des pathologies neuromusculaires (NM), la VPI est une technique qui améliore le désencombrement pulmonaire lors des épisodes d’infections respiratoires aiguës [10,11] et qui permet de réduire le nombre de jours d’hospitalisation et la quantité d’antibiotiques prescrits au long cours [12]. Ventilation à percussions intrapulmonaires au cours d’épisodes d’infections respiratoires aiguës Dans une étude croisée randomisée incluant huit patients trachéotomisés atteints de pathologies NM et dépendants de la ventilation mécanique au long cours (de 18 à 24 heures par jour), Toussaint et al. [10] ont trouvé un poids de sécrétions récoltées par aspiration trachéale supérieur lors des séances de drainage bronchique associées à la VPI versus sans VPI (6,53 ± 4,77 g versus 4,57 ± 3,50 g, p < 0,01). Ces auteurs en concluent que l’adjonction de la VPI aux séances classiques de désencombrement bronchique améliore le transport des sécrétions des bronches vers la trachée. Ils décrivirent la VPI comme l’une des techniques à utiliser en première intention chez des patients trachéotomisés atteints de myopathie de Duchenne et souffrant d’encombrement bronchique. Comme décrit dans l’autre article publié en parallèle dans la Revue, le travail ventilatoire étant assuré par les percussions mécaniques de la VPI, ces patients aux capacités respiratoires restrictives seraient capables de tolérer un traitement de 30 minutes sans fatigue ni inconfort. Birnkrant et al. [11] ont décrit l’utilisation de la VPI chez trois patients atteints de pathologies NM avec atélectasies et ne répondant pas aux traitements conventionnels, associant chest physiotherapy (CPT) et assistance manuelle à la toux. Il 1994 1995 1996 1998 2000 2001 2002 2003 2003 2003 2003 2003 2003 2004 2005 2005 2006 2006 2006 2006 2008 2009 2009 2010 Natale Homnick Birnkrant Newhouse Dalne Bartsch Deakins Varekojis Bataille Bougatef Nguyyen Degreef Toussaint Fraipont Reardon Vargas Antanaglia Clini Nava Tsuruta Van Ginder. Lelong-Tissier Vargas Dumas R C O C R R Ré R C R O Ré R R R R R R R O R Ré C R Cat CF CF NM CF Brûlés intubés Asthme Sous VM CF NM Prématurés Sous VM BPCO NM trach. Chirurgie card. NM BPCO BPCO NM trach. BPCO Obèses intubés CF Arthro. colonne BPCO Nouveau-né Diagnostic Ped Ped Ped Ped Ad Ad Ped Ped Ped Ped Ad Ad Ped Ad Ped Ad Ad Ped Ad Ad Ped Ped Ad Ped Ped/Ad 9 16 4 18 106 40 nc 24 26 30 42 24 8 40 18 33 40 46 10 10 20 147 25 46 n VPI vs CPT VPI vs CPT VPI VPI vs CPT CPT vs CPT + VPI sans VPI vs avec VPI VPI vs CPT CPT vs CPT + VPI sans VPI vs avec VPI VPI vs CPT 30 minutes VPI sans VPI vs avec VPI CPT vs CPT + VPI CPT vs CPT + VPI Spiro. incitat. vs VPI Sans VPI vs avec VPI CPT vs CPT+ VPI CPT vs CPT+ VPI VPI vs ventilation sp. VPI couplé à CMV CPT vs CPT + VPI VPI VPI post-extubation VPI vs CPAP Intervention Méthode et résultats EFR, quantité mucus Spiro, antibio, hospit Score atélectasie Quantité mucus Incidence pneumonies VEMS Score atélectasie Poids sécrétions séchées Fréq, durée, gravité infections Taux de réintubation PaO2 Épisodes infectieux Poids sécrétions Score atélectasie Antibio, hospit PaO2 , PaCO2 PaCO2 , PaO2 /FiO2 PaO2 /FiO2 Travail diaphragmatique PaO2 /FiO2 SpO2 , FC, Borg, poids sécrétions Admission en réanimation Débit Expiratoire, PaO2 , PaCO2 Évolution tachypnèe Évaluation VPI = CPT VPI = CPT Score ↓ VPI = CPT ↓ pneumonie VEMS > avec VPI Score ↓ VPI = CPT ↓ dans 96 % des cas ↓ ↑ PaO2 ↓ épisodes Poids ↑ Score ↓ ↓ antibio et hospit ↑ PaO2 , ↓ PaCO2 ↓ PaCO2 , ↑ PaO2 FiO2 ↑ PaO2 FiO2 ↓ Travail ↑ PaO2 FiO2 VPI = CPT 0 admission ↑ DEP, ↑ PaO2 , ↓ PaCO2 ↓ durée tachypnée Résultats ns ns nc ns p < 0,001 p = 0,03 nc ns nc p = 0,04 p < 0,05 p < 0,01 p < 0,01 p = 0,048 nc p < 0,05 p < 0,01 p = 0,038 nc p < 0,01 nc nc p < 0,05 p < 0,0001 p 180 Cat : catégorie de l’étude ; O : étude observationnelle ; C : étude comparative non randomisée ; R : étude comparative randomisée ; Ré : étude rétrospective ; Ped/Ad : patients pédiatriques/adultes CF : mucoviscidose ; NM : maladie neuromusculaire ; trach : avec trachéotomie ; BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive ; VM : patient sous ventilation mécanique ; CPT : kinésithérapie respiratoire conventionnelle ; CMV : ventilation mécanique conventionnelle ; spiro. incit. : spirométrie incitative ; ventilation sp. : ventilation spontanée ; EFR : épreuve fonctionnelle respiratoire ; spiro : spirométrie ; antibio : antibiotiques ; Hospit : hospitalisation ; SpO2 : saturation transcutanée en oxygène ; FC : fréquence cardiaque ; Borg ; score de dyspnée de Borg ; VEMS : volume expiratoire maximal en une seconde ; DEP ; débit expiratoire de pointe ; nc : non communiqué dans l’étude ; ns : non significatif. Année Premier auteur Caractéristiques patients Études originales sur la ventilation à percussions intrapulmonaires (VPI) entre 1994 et 2010. Caractéristiques de l’étude Tableau 1 Author's personal copy G. Riffard, M. Toussaint Author's personal copy VPI, revue de la littérature 181 Figure 1. Comparaison des courbes de pression entre la ventilation à percussions intrapulmonaires et la ventilation percutée à haute fréquence. A. Ventilation à percussions intrapulmonaires. La courbe suit les mouvements respiratoires spontanés du patient : diminution de la pression lors de la phase inspiratoire du patient (Inspi), augmentation de la pression lors de la phase expiratoire du patient (Expi). B. Ventilation percutée à haute fréquence. La ventilation est entièrement assurée par le ventilateur. Noter la montée progressive de pression lors du cycle inspiratoire. D’après http://www.percussionaire.com/dodgers and manuals/IPV Gen. Manual.pdf. nous paraît important de préciser que la CPT, décrite par les Anglo-saxons, diffère de la kinésithérapie respiratoire (KR) des francophones. La CPT associe des postures de drainage bronchique et des percussions manuelles thoraciques (clapping), alors que la KR se base sur des modifications, rapides ou lentes, des flux expiratoires. Ces auteurs retrouvent une amélioration clinique et radiologique 48 heures après le début des séances de désencombrement associant VPI et CPT. Ils mettent toutefois le lecteur en garde contre le risque d’afflux massif de sécrétions au niveau trachéal, avec un risque majeur d’asphyxie si le patient ne possède pas une toux efficace ou si l’aspiration endotrachéale est impossible à réaliser. Il semble donc utile de s’assurer, avant toute séance incluant la VPI, de la possibilité d’évacuer ces sécrétions si nécessaire : toux assistée manuelle ou mécanique (Cough-Assist® ) [13] ou système d’aspiration. Ventilation à percussions intrapulmonaires au long cours Reardon et al. [12] ont mené sur sept mois une étude prospective randomisée incluant 18 patients atteints de pathologies NM. Les auteurs décrivent une diminution du nombre de jours d’antibiotiques utilisés (0/1000 versus 24/1000 patients/jours), du nombre de jours d’hospitalisation (0/1000 versus 4,4/1000 patients/jours) et donc du nombre de jours d’absentéisme scolaire dans le groupe utilisant quotidiennement la VPI par rapport au groupe témoin utilisant uniquement la spirométrie incitative. Ils ne rapportent aucun épisode de pneumopathie dans le groupe VPI contre trois dans le groupe témoin. De manière similaire, Flurin et al. [14] ont suivi trois enfants présentant une tétraplégie haute, un an avant et un an après l’instauration de séances quotidiennes de VPI. Ils décrivent une nette diminution du nombre d’hospitalisation en réanimation (1 versus 15) et du recours aux fibroaspirations (2 versus 20) suite à l’adjonction quotidienne de la VPI. De plus, ils rapportent, sur un suivi de sept ans après la première année d’utilisation de la VPI, un certain nombre de difficultés rencontrées par ces enfants lors d’hospitalisation dans des services spécialisés où le Percussionaire® n’était pas utilisé : ces épisodes ont abouti trois fois à des admissions en réanimation, l’évolution étant favorable à la reprise de la VPI. Cette utilisation de la VPI au long cours fut également rapportée par Toussaint et al. dans une étude descriptive non randomisée [10]. De manière intéressante, Bataille et al. [15] ont présenté le suivi sur 25 mois de 26 patients NM utilisant la VPI cinq fois par semaine. Ils rapportent une diminution de la fréquence, de la durée et de la gravité des infections pulmonaires dans 96 % des cas. Ces auteurs concluent que l’utilisation prophylactique de la VPI chez des sujets NM permettrait de mettre en place une prévention efficace contre la survenue d’épisodes respiratoires infectieux au niveau des voies respiratoires basses. Comme discuté dans deux articles de synthèse [16,17], la littérature sur les différentes techniques de désencombrement des voies aériennes des patients NM manque de preuves évidentes de leur bénéfice. Les travaux sur la VPI, bien qu’encore peu nombreux et manquant d’étude de grade A (preuve scientifique établie) semblent trouver un intérêt à son utilisation symptomatique et préventive dans ce Author's personal copy 182 G. Riffard, M. Toussaint Figure 2. Illustrations de différents appareils de ventilation à percussions intrapulmonaires. A—C. Appareils de ventilation à percussion intrapulmonaire (intrapulmonary percussive ventilation, IPV) ; A = Impulsator® avec compresseur incorporé, B = IPV1® et C = IPV2® alimentés par une source de gaz externe. D. Appareil de ventilation à percussion à haute fréquence (High frequency percussive ventilation, HFPV) alimenté par une source de gaz externe en unité de soins intensifs. groupe de patients. Cette technique ne doit toutefois pas être proposée comme technique d’aide à la toux : la VPI vise la prévention de l’encombrement bronchique et la mobilisation des sécrétions « distales ». La VPI ne permettra en aucun cas l’évacuation des sécrétions « proximales » chez des patients présentant un éventuel déficit à la toux. Dans ce cas, des techniques spécifiques d’amplification de la toux seront mises en œuvre (toux assistée manuelle ou mécanique type Cough-Assist® [13]). • Chez les patients NM, l’adjonction de la VPI aux séances classiques de désencombrement bronchique améliore le transport des sécrétions des bronches vers la trachée. • Il faut s’assurer, avant toute administration d’une VPI, de la possibilité d’évacuer ces sécrétions, si nécessaire par toux assistée manuelle ou mécanique (Cough-Assist® ) [13] ou système d’aspiration. • La VPI au long cours constitue une prévention efficace contre la survenue d’épisodes respiratoires infectieux au niveau des voies respiratoires basses. • La VPI n’est pas une technique d’aide à la toux : elle vise la prévention de l’encombrement bronchique et la mobilisation des sécrétions « distales » et ne permet en aucun cas l’évacuation des sécrétions « proximales » en cas de toux inefficace. Ventilation à percussions intrapulmonaires et mucoviscidose L’utilisation de la VPI dans la prise en charge de la mucoviscidose a été décrite lors de décompensation respiratoire aiguë [18,19] ou comme thérapeutique au quotidien pour la mobilisation des sécrétions [20—23]. Ventilation à percussions intrapulmonaires et décompensation aiguë dans le cadre d’une mucoviscidose Dans cette indication, la littérature se limite à la description d’observations cliniques isolées. Stucki et al. [18] ont rapporté le cas clinique d’un enfant de cinq ans présentant une décompensation respiratoire aiguë sévère, traitée avec succès par la combinaison de l’heliox avec la VPI. Dmello et al. [19] ont décrit la prise en charge par VPI et HFPV d’une détresse respiratoire majeure chez un patient de 28 ans atteint de mucoviscidose. Ces auteurs insistent notamment sur la capacité de ce type de ventilation à drainer un flot de sécrétions, permettant d’améliorer l’oxygénation du patient. Ventilation à percussions intrapulmonaires au long cours dans la prise en charge de la mucoviscidose Dans cette indication, la VPI est décrite comme ni plus ni moins efficace que la chest physiotherapy. Dans une étude randomisée incluant 24 patients de plus de 12 ans, Author's personal copy VPI, revue de la littérature Varekojis et al. [20] ont comparé l’efficacité et la préférence des patients parmi trois techniques : la CPT associant drainage postural et les percussions manuelles thoraciques, la VPI et la compression thoracique à haute fréquence (high frequency chest wall compression, The Vest® ). Bien qu’ils ne retrouvent pas de différence significative entre le poids des sécrétions séchées récoltées suite aux trois techniques, les auteurs soulignent l’indépendance que les techniques instrumentales apportent aux patients, comparée aux techniques manuelles nécessitant l’intervention d’un professionnel rompu à ces techniques. Newhouse et al. [21], dans une étude croisée incluant 18 patients, ont comparé la quantité de mucus récoltée suite aux séances de CPT, de Flutter® ou de VPI. Natale et al. [22], dans une étude croisée randomisée chez neuf patients, ont comparé les explorations de la fonction pulmonaire ainsi que la quantité et la qualité du mucus expectoré pendant et après des séances de VPI versus CPT. Ces deux groupes d’auteurs en arrivèrent au même constat : la VPI n’est pas plus efficace que les autres techniques mais offre la possibilité d’une auto-prise en charge par les patients. De plus, Natale trouvait que les sessions de drainage bronchique incluant la VPI étaient moins longues que celles sans VPI (20 minutes versus 30 minutes), pour un résultat équivalent. Homnick et al. [23], dans une étude comparative sur six mois entre la VPI et la CPT chez 16 patients atteints de mucoviscidose, n’ont pas non plus retrouvé de différence significative entre les deux techniques. Les patients utilisant la VPI jugeaient les séances de désencombrement confortable, plus rapide et plus efficace que les classiques séances de CPT. Les huit patients du groupe VPI déclarèrent, en outre, qu’ils souhaiteraient continuer à utiliser la VPI si l’opportunité leur en était offerte. Dans une étude croisée randomisée incluant 20 patients, Van Ginderdeuren et al. [24] n’ont pas trouvé de différence significative sur la saturation transcutanée en oxygène, la fréquence cardiaque, le score de dyspnée de Borg et le poids des sécrétions humides récoltées lors des séances de drainage bronchique utilisant la technique du drainage autogène précédée de la nébulisation d’un aérosol de sérum salé par un nébuliseur classique versus par la VPI. Enfin, Langenderfer [3], dans un avis d’expert, décrivit la VPI comme utile chez des patients incapables de participer activement (du fait de l’âge ou de la fatigue) à d’autres techniques plus classiques de désencombrement. Rappelons cependant que les risques de contamination croisée sont particulièrement élevés chez ces patients sensibles à la colonisation pulmonaire d’origine bactérienne. Il est donc primordial de désinfecter le matériel à haut niveau entre deux utilisations, y compris si le matériel reste chez le même patient. En conclusion, la VPI n’apparaît pas être une technique à utiliser en première intention chez les patients atteints de mucoviscidose. La VPI n’est ni plus ni moins efficace que d’autres techniques de kinésithérapie de désencombrement. En revanche, la VPI peut offrir chez certains patients une meilleure indépendance durant le traitement tout en réduisant sa durée, mais au prix d’un surcoût à prendre en considération. 183 • La VPI n’est pas utilisée en première intention au cours de la mucoviscidose, mais elle peut améliorer l’indépendance de patients durant le traitement tout en réduisant sa durée ; elle augmente toutefois le coût de la prise en charge. • La VPI serait efficace dans les décompensations respiratoires aiguës de la mucoviscidose. • Au long cours, la VPI n’est pas plus efficace que les autres techniques de désencombrement mais elle est souvent préférée par les patients et elle permet une auto-prise en charge par les patients. • La VPI permet de diminuer la durée des sessions de drainage bronchique. Ventilation à percussions intrapulmonaires et bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) Les articles récents de la littérature démontrent un intérêt mécanique de la VPI chez le BPCO à l’état stable ou aigu. L’effet positif à l’état stable se ferait par réduction du travail diaphragmatique et par prévention des épisodes infectieux bronchiques [25,26]. L’effet bénéfique lors de décompensations aiguës serait lié au fait de prévenir une aggravation clinique supplémentaire [27,28]. Enfin, le bénéfice de la VPI après extubation se manifesterait grâce à la réduction du travail respiratoire et l’amélioration des échanges gazeux [29]. Ventilation à percussions intrapulmonaires et bronchopneumopathie chronique obstructive en état stable Dans une étude randomisée, Nava et al. [25] ont comparé la mécanique respiratoire et la tolérance à la technique chez dix patients BPCO sévère en état stable soumis à différents niveaux de pression et de fréquence lors de la VPI versus en respiration spontanée. Sous VPI à une fréquence de 250 percussions par minute, les volumes courants ont augmenté alors que le travail diaphragmatique et la pression positive en fin d’expiration (PEEP) intrinsèque diminuaient. Nava et al. ont également comparé la VPI et la ventilation non invasive (VNI) dans un sous-groupe de cinq patients. Ils décrivent une diminution du travail diaphragmatique similaire dans les deux conditions de traitement. Degreef et al. [26], dans une étude rétrospective incluant 24 patients (13 BPCO, neuf dilatations des bronches et deux dyskinésies), ont étudié durant 12 mois l’effet de deux séances quotidiennes de 15 minutes de VPI. La VPI, initiée à l’hôpital, fut débutée après échec des traitements de fond habituels, y compris la kinésithérapie respiratoire. Les auteurs décrivent une diminution du nombre d’épisodes infectieux bronchiques (6,75 ± 4,79 versus 1,58 ± 1,14 ; p < 0,01), mais sans modifications significatives des épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) et des gaz du sang. Author's personal copy 184 Ventilation à percussions intrapulmonaires et bronchopneumopathie chronique obstructive en exacerbation Vargas et al. [27], dans une étude contrôlée randomisée incluant 33 patients BPCO en exacerbation avec acidose respiratoire modérée (fréquence respiratoire ≥ 25/min ; PaCO2 > 45 mmHg et 7,35 ≤ pH ≤ 7,38) ont comparé le traitement médical standard au même traitement auquel ils ajoutèrent deux sessions quotidiennes de 30 minutes de VPI. Ils décrivent une augmentation de la PaO2 et une diminution de la PaCO2 dans le groupe VPI (p < 0,05). L’exacerbation s’est aggravée chez six des 17 patients du groupe témoin versus 0 des 16 patients du groupe VPI (p < 0,05). Enfin, le nombre de jours d’hospitalisation était significativement plus court dans le groupe VPI (6,8 ± 1,0 versus 7,9 ± 1,3 jours, p < 0,05). Ils en conclurent que la VPI pourrait prévenir une aggravation du tableau clinique respiratoire, limitant ainsi le risque de recours à l’intubation. Dans une étude randomisée incluant 40 patients BPCO en exacerbation nécessitant l’instauration de VNI, Antonaglia et al. [28] ont comparé deux stratégies de drainage bronchique : la kinésithérapie respiratoire conventionnelle versus VPI, deux fois par jour. Dans cette étude, 40 patients furent comparés à un groupe témoin recevant uniquement de la VNI. L’association de la VPI à la VNI permit, comparativement au groupe « kinésithérapie conventionnelle » et au groupe témoin, de diminuer la PaCO2 (58 ± 5,4 versus 64 ± 5,2 mmHg ; 67,4 ± 4,2 mmHg ; p < 0,01), d’augmenter le rapport PaO2 /FIO2 (274 ± 15 versus 218 ± 34 ; 237 ± 20 ; p < 0,01), de diminuer la durée de ventilation non-invasive en unité de soins intensifs et le nombre de jours passés dans le service. Par ailleurs, Bartsch et al. [30] ont montré que la VPI n’entraînait pas d’aggravation du bronchospasme chez l’asthmatique. Dans une étude randomisée incluant 40 patients asthmatiques soumis à un test de provocation à la méthacholine, ils ont comparé un groupe de patients soumis à une nébulisation de sérum physiologique combinée à la VPI pendant dix minutes, à un groupe de patients recevant le même aérosol sans percussions. Le volume expiré en une seconde (VEMS) du groupe VPI fut significativement plus proche du VEMS initial (15,2 ± 10,7 versus 22,2 ± 9,2 en pourcentage de la valeur initiale, p = 0,03). Ils conclurent que l’application de la VPI pouvait être envisagée chez des patients asthmatiques sévères admis en soins intensifs où la présence d’un encombrement bronchique pourrait en augmenter l’impact. Ventilation à percussions intrapulmonaires et bronchopneumopathie chronique obstructive après extubation Vargas et al. [29] ont récemment publié une étude prospective incluant 25 patients BPCO présentant une limitation du débit expiratoire après extubation. Ils retrouvèrent, 30 minutes après une séance de VPI, une amélioration significative de la limitation du débit expiratoire (65,4 ± 18,2 % versus 35,6 ± 22,8 % ; p < 0,05). Trois patients ne présentaient plus de limitation du débit expiratoire 30 minutes après la séance de VPI. De plus, une augmentation significative de la PaO2 et du pH et une diminution de la G. Riffard, M. Toussaint fréquence respiratoire (p < 0,05) ont été retrouvées chez les 25 patients. En conclusion, il apparaît que, chez les patients BPCO, l’adjonction de la VPI au traitement conventionnel pourrait réduire le travail des muscles inspiratoires et réduire la durée des hospitalisations. Le potentiel effet sur la diminution des épisodes infectieux et des exacerbations nécessite des études supplémentaires. En soins intensifs, l’évolution clinique après extubation semble également meilleure lorsque la VPI est associée à la prise en charge. En revanche, les effets sur le désencombrement et les EFR ne sont pas démontrés. La VPI ne doit cependant pas être perçue comme une alternative à la VNI. De manière intéressante, Dimassi et al. [31], dans une étude chez 12 patients pris en charge immédiatement après extubation, ont retrouvé une moindre diminution du travail inspiratoire avec la VPI qu’avec la VNI. Ce travail suggère que la VPI peut être proposée ponctuellement en présence d’un professionnel maîtrisant bien la technique. Elle pourrait alors représenter une aide au désencombrement périphérique difficilement mobilisable malgré des séances de kinésithérapie respiratoire bien conduite sous VNI. • Dans la BPCO en état stable, la VPI augmente les volumes courants et diminue le travail diaphragmatique et la PEEP intrinsèque. • Au cours des exacerbations des BPCO, la VPI augmente la PaO2 et diminue la PaCO2 , prévient l’aggravation de l’exacerbation et diminue la durée d’hospitalisation. • La VPI n’aggrave pas le bronchospasme chez l’asthmatique. • La VPI atténue la limitation du débit expiratoire après extubation. Ventilation à percussions intrapulmonaires en pédiatrie La VPI peut être utilisée en pédiatrie notamment parce qu’elle offre entre autres avantages de ne pas nécessiter la participation volontaire du patient [3]. Ventilation à percussions intrapulmonaires et traitement des atélectasies Dans une étude rétrospective incluant des patients âgés en moyenne de 4,2 ans, sous assistance ventilatoire mécanique, Deakins et Chatburn [32] rapportent une diminution radiologique des atélectasies lobaires aiguës chez les enfants recevant une thérapie par VPI. Ils poursuivirent cette recherche par une étude prospective contrôlée randomisée incluant des patients âgés en moyenne de 3,1 ans. Cette étude complémentaire a comparé l’évolution radiologique d’atélectasies lobaires aiguës chez des patients pédiatriques sous assistance ventilatoire mécanique, soumis à deux traitements : CPT versus VPI. Les images radiologiques furent inchangées dans le groupe CPT, mais diminuèrent dans le groupe VPI. La durée moyenne de traitement fut de 6,2 jours dans le groupe CPT contre 2,1 dans le Author's personal copy VPI, revue de la littérature groupe VPI (p = 0,018). Dans une petite série de patients, Yen Ha et al. [33] décrivirent l’utilisation de la VPI par l’intermédiaire d’un masque facial chez six enfants hospitalisés pour détresse respiratoire. Ils ne retrouvèrent aucun effet défavorable mais une résolution des symptômes d’atélectasie et de la SpO2 (p < 0,05), confirmée par l’amélioration radiographique évaluée en aveugle par trois pneumologues européens indépendants. Birnkrant et al. [11] ont décrit l’utilisation de la VPI chez une patiente de 12 ans aux antécédents de fistule trachéo-œsophagienne opérée. Suite à une inhalation alimentaire, cette enfant présentait une condensation pulmonaire persistante malgré six jours de traitements conventionnels à l’hôpital. L’imagerie thoracique montra une aération de ce territoire 48 heures après l’instauration de séance de VPI de 15 à 20 minutes proposée toutes les quatre heures. Lelong-Tissier et al. [34] ont rapporté l’évolution clinique et radiologique favorable, en moins de 24 heures, suite à l’instauration de séances de VPI, chez deux enfants hospitalisés en réanimation pour détresse respiratoire hypoxique par atélectasies sévères et s’étant aggravés après plusieurs jours de traitement. Bougatef et al. [35], dans une étude prospective randomisée incluant 30 nourrissons intubés durant plus de 72 heures (âge gestationnel 30,5 ± 2,4 semaines) ont comparé un groupe de prématurés en post-extubation et utilisant régulièrement la VPI par rapport à un groupe utilisant uniquement le drainage autogène et des techniques expiratoires manuelles (KR). Ils montrèrent dans le groupe VPI une diminution de l’incidence des atélectasies post-extubation (0 versus 6, p = 0,017), une nécessité de réintubation moins importante (0 versus 5, p = 0,04) et le recours à l’oxygénothérapie de moindre importance (de 48,3 ± 7,9 % avant traitement versus 31,4 ± 5,4 % après traitement par VPI et de 46,2 ± 4,8 % pré-traitement versus 41,1 ± 5,1 % post-traitement avec KR). Dans une étude prospective contrôlée randomisée incluant 46 nouveau-nés présentant une tachypnée, Dumas De La Roque et al. [36] ont comparé la VPI par voie nasale et la pression positive continue (CPAP) par voie nasale. La tachypnée se réduisit plus rapidement dans le groupe VPI (105 ± 20 min versus 377 ± 150 min, p < 0,0001) et l’administration d’oxygène fut moins longue (6,3 ± 3,3 min versus 19,1 ± 8,1 ; p < 0,001). De plus, la VPI fut aussi bien tolérée que la CPAP chez ces nouveau-nés. Ventilation à percussions intrapulmonaires et bronchiolite du nourrisson Dans une étude rétrospective incluant 45 nourrissons (âge médian 42 jours) admis pour bronchiolite aiguë au sein de leur service de réanimation pédiatrique, Ribera Cano et al. [37] rapportent une utilisation de la VPI en complément de la VNI. Ils montrent notamment une amélioration du drainage des sécrétions. Ventilation à percussions intrapulmonaires et complication respiratoire en présence d’une ostéogenèse imparfaite Nino et al. [38] rapportent le cas clinique d’un enfant présentant une ostéogenèse imparfaite associée à une trachéo-bronchomalacie, conduisant à de multiples hospitalisations pour atélectasies récurrentes et détresses 185 respiratoires sur infections pulmonaires. Ils soulignent l’intérêt de la VPI utilisée au cours d’une affection respiratoire aiguë dans cette pathologie contre-indiquant les techniques de désencombrement nécessitant une action sur la cage thoracique (risque de fracture de côte). Le traitement par VPI fut poursuivi à la sortie de l’hôpital. En conclusion, l’utilisation de la VPI en pédiatrie est possible et n’a pas d’effet secondaire connu. Bien que la littérature manque encore d’étude de grade A, la VPI peut s’avérer utile pour améliorer les atélectasies chez des enfants rebelles aux techniques classiques de kinésithérapie respiratoire ou lorsque la participation active de l’enfant n’est pas disponible. • Chez l’enfant, la VPI permet une diminution radiologique des atélectasies lobaires aiguës. • Une VPI administrée par l’intermédiaire d’un masque facial ne semble pas avoir d’effet défavorable, et elle atténue les atélectasies et améliore la SpO2 . • Chez des nouveau-nés tachypnéiques, la VPI atténue la tachypnée et diminue la durée de l’administration d’oxygène, pour une tolérance égale à celle de la CPAP. • Dans la bronchiolite du nourrisson, la VPI, en complément de la VNI, améliore le drainage des sécrétions. • La VPI a été utilisée avec succès dans un cas d’affection respiratoire aiguë chez un enfant souffrant d’ostéogenèse imparfaite. Ventilation à percussions intrapulmonaires en phase postopératoire Lelong-Tissier et al. [39] ont réalisé une étude rétrospective incluant 147 enfants (âge moyen de 14 ans) ayant subi une arthrodèse de colonne vertébrale. Ils décrivent le rôle préventif et/ou curatif de la VPI face aux complications respiratoires fréquentes en postopératoire de cette chirurgie. Le fait le plus marquant est qu’aucun patient ne fut admis en réanimation durant les suites postopératoires. Fraipont et al. [40] ont inclus 40 patients en phase postopératoire de chirurgie cardiaque dans une étude prospective contrôlée randomisée. Ils ont comparé un groupe recevant uniquement de la CPT avec un groupe dont la thérapie incluait la VPI une fois par jour. Ils ne retrouvent pas de différence significative dans l’analyse des gaz du sang et dans la fréquence des complications postopératoires. Cependant, ils rapportent dans le groupe VPI une diminution de la gravité des atélectasies sur les radiologies du thorax (score d’atélectasie : 0 versus 5, p = 0,048), associée à une dyspnée moins importante. Le nombre de jours passés en unité de soins intensifs fut plus court dans le groupe VPI (3,5 ± 0,82 versus 4,6 ± 4,28, p = 0,98), ainsi que le nombre total de jours d’hospitalisation (10,4 ± 0,99 versus 13 ± 4,93, p = 0,009). Dans cette utilisation en situation postopératoire de chirurgie cardiaque, il est intéressant de noter que Nguyen et al. [41] ne retrouvaient pas d’influence de la VPI sur l’hémodynamique cardiaque. À cet effet, ils ont Author's personal copy 186 G. Riffard, M. Toussaint Figure 3. Applications pratiques de la ventilation à percussions intrapulmonaires (VPI). A. VPI en remplacement du ventilateur conventionnel par voie invasive. B. VPI chez le nourrisson par voie non invasive. C. VPI couplée au ventilateur conventionnel par l’intermédiaire d’un cône adaptateur. D. VPI par voie invasive sur trachéotomie. étudié 42 patients sous ventilation mécanique en unité de soins intensifs (22 en postopératoire de chirurgie de pontage coronarien, 20 traités pour sepsis) soumis à 30 minutes de VPI. Parmi ceux-ci, 24 présentaient une dysfonction ventriculaire gauche. Le résultat majeur fut une augmentation de la PaO2 (114,8 ± 38 mmHg versus 140,4 ± 42,7 mmHg, p < 0,05), sans influence sur la pression artérielle, la fréquence cardiaque ni les paramètres de l’échocardiographie trans-œsophagienne. Bertin et al. [42] ont réalisé des lobectomies sur un modèle animal (cochon) et sur cadavre humain et étudié les répercussions de 15 minutes de VPI réglée à pression et à percussion maximales sur les cicatrices bronchopulmonaires. Ils ne constatèrent pas de lâchage de sutures et conclurent que la VPI pourrait être appliquée avec sûreté en postopératoire de chirurgie pulmonaire en l’absence de bullage spontanée. Chez quatre patients en situation postopératoire après lobectomie, Gatani et al. [43] décrivent la résolution de pneumothorax localisés suite à l’utilisation de la VPI sur une moyenne de 22 jours. La littérature, bien que limitée, décrit un intérêt à l’utilisation de la VPI en phase postopératoire chez des sujets à risque de développer des complications pulmonaires. Il ne semble pas y avoir d’effets secondaires délétères. La VPI semble réduire les complications pulmonaires postopératoires, réduire le temps d’hospitalisation et de séjour en soins intensifs et améliorer la dyspnée. • La VPI a un rôle préventif et/ou curatif dans les fréquentes complications respiratoires postopératoires des arthrodèses de la colonne vertébrale. • Après chirurgie cardiaque, la VPI atténue les atélectasies, améliore la dyspnée, raccourcit l’hospitalisation et n’a aucun effet sur l’hémodynamique cardiaque. Utilisation de la ventilation à percussions intrapulmonaires par voie invasive La VPI peut être utilisée par voie invasive, via une sonde d’intubation ou une trachéotomie (Fig. 3). Elle fut utilisée de façon transitoire en remplacement d’un ventilateur conventionnel chez des patients conscients [10,32,39,44] ou sous sédation [45]. La VPI peut en effet assurer un support ventilatoire efficace même en l’absence de participation des muscles respiratoires du patient. Pour s’en convaincre, une expérience simple consiste à réaliser une apnée prolongée lors d’une séance de VPI : Piaggi et al. [46] et Nava et al. [25] démontrèrent ainsi chez cinq sujets sains que l’apnée sous VPI dépasse facilement 90 secondes, sans désaturation ni dyspnée. Dans une étude multicentrique incluant 46 patients Author's personal copy VPI, revue de la littérature trachéotomisés sevrés de la ventilation mécanique, Clini et al. [44] ont comparé la CPT versus la CPT associée à deux séances quotidiennes de dix minutes de VPI. Dans le groupe VPI, ils trouvèrent de meilleurs échanges gazeux objectivés par le rapport PaO2 /FIO2 (écart moyen de 21,6, p = 0,038), ainsi qu’une meilleure performance des muscles expiratoires estimée par la pression maximale expiratoire. De plus, ils rapportent une moindre incidence de pneumonie dans ce groupe VPI (p < 0,05). Il est utile de signaler que l’effet PEEP induit par la VPI pourrait à lui seul expliquer l’amélioration du rapport PaO2 /FIO2 constatée. Fujita et al. [45] rapportent le cas d’un patient de 57 ans intubé au décours d’une pneumonie sévère unilatérale à Legionella. Devant la distension du poumon droit non affecté, ils proposèrent l’utilisation d’une ventilation à poumon séparé : poumon droit relié à un respirateur conventionnel, poumon gauche ventilé par VPI. Cette technique permit de drainer des quantités abondantes de mucus en provenance du poumon gauche, conduisant à la guérison du patient. Chelha et al. [47] ont étudié la faisabilité de 20 minutes de VPI associée à la kinésithérapie respiratoire chez dix patients intubés, ventilés, admis en réanimation pour décompensation respiratoire aiguë sur BPCO. Ils notèrent une amélioration de la PaO2 (120 mmHg versus 144,6 mmHg, p < 0,05) sans modification de la PaCO2 . Ils décrivirent en outre une bonne tolérance hémodynamique lors des séances de VPI. Dalne et al. [48] comparèrent l’incidence des pneumonies chez 106 patients adultes brûlés intubés répartis en trois groupes. Le premier groupe fut soumis à la CPT en supplément de la ventilation conventionnelle (VC), le deuxième fut soumis à la CPT associé à la VPI en supplément de la VC et le troisième fut ventilé en continu par HFPV et reçut la CPT. L’incidence des pneumonies fut de 52,3 % dans le groupe VC + CPT, de 39,2 % dans le groupe VC + VPI, et de seulement 29,5 % dans le groupe HFPV (groupe 1 versus 2 : p < 0,001, 1 versus 3 : p < 0,001, 2 versus 3 : p < 0,05). Le risque d’humidification insuffisante des voies aériennes décrit lors de l’utilisation de la HFPV [49] doit nous inciter à la prudence lors de l’utilisation de la VPI par voie invasive. Bien que le Percussionaire® ne semble pas être idéal pour une déposition efficace des aérosols [50,51], il est conseillé de nébuliser du sérum physiologique afin de limiter les risques d’assèchement des muqueuses bronchiques. La mise en place de la VPI en remplacement du respirateur conventionnel se limiterait toutefois à des patients stables nécessitant une PEEP inférieure à 7 cmH2 O (recommandation du constructeur). Lorsqu’une ventilation mécanique plus intensive est nécessaire, il est possible de coupler le Percussionaire® au ventilateur conventionnel par l’intermédiaire d’un cône à trois entrées [52—54]. Cette technique mixte permet de s’approcher d’une ventilation du type HFPV. Tsuruta et al. [53] ont utilisé ce montage chez dix patients obèses intubés pour détresse respiratoire aiguë et présentant des atélectasies de compression rebelles à la VC. Trois heures après l’instauration de la VPI, ils ont trouvé une augmentation du rapport PaO2 /FiO2 (189 ± 63 mmHg versus 243 ± 67 mmHg, p < 0,01). Cette augmentation s’est maintenue au terme des 24 heures de traitement (280 ± 50 mmHg). Les auteurs ont décrit parallèlement une augmentation de la compliance dynamique (30 ± 8 mL/cmH2 O initialement, 35 ± 9 mL/cmH2 O après 12 h (p < 0,05), 38 ± 8 mL/cmH2 O à 24 h (p < 0,01)). Les auteurs ont complété leur étude par la comparaison des scanners thoraciques réalisés avant la VPI 187 et 24 heures après avoir démarré la VPI couplée au respirateur conventionnel. Les images montraient une aération des territoires postérieurs initialement collabés. Ce montage de la VPI couplé à un ventilateur conventionnel fut étudié sur banc d’essai par Dellamonica et al. [52,54] à différents niveaux de résistance et de compliance. Ces auteurs ont trouvé que le montage du Percussionaire® en série d’un ventilateur conventionnel, comme proposé par le constructeur, ne permettait pas d’obtenir une humidification efficace des voies aériennes et ont proposé de placer la VPI en amont de l’humidificateur chauffant. Ces auteurs ont aussi décrit les perturbations provoquées sur les triggers du ventilateur conventionnel. Enfin, ils ont montré une augmentation de la PEEP (pourtant réglée à zéro sur le respirateur conventionnel), de la pression inspiratoire et du volume courant délivrés avec ce montage. Lorsque la PEEP était réglée à des valeurs supérieures à 5 cmH2 O sur le respirateur conventionnel, ces effets diminuaient significativement. Berlinski et al. [55] ont également étudié ce montage sur banc d’essai dans des conditions spécifiques de réglages pédiatriques. Ces auteurs trouvèrent une déposition d’aérosol d’Albutérol® semblable avec ce montage en comparaison avec une nébulisation classique placée sur une pièce en Y. L’utilisation de la VPI par voie invasive est simple à mettre en place. Elle manque, cependant, actuellement de preuve scientifique pour être recommandée en utilisation en routine, notamment dans son montage couplé à un ventilateur conventionnel. Il est utile de rappeler ici que toutes les différentes techniques de gestion des sécrétions chez des patients ventilés manquent fortement de support bibliographique [56]. La VPI semble toutefois prometteuse et de futures études seront nécessaires pour évaluer son impact sur l’oxygénation et la prévention des pneumonies liées à la ventilation par voie invasive. • La VPI par voie invasive est simple à mettre en place mais on manque de preuve scientifique pour la recommander en routine, notamment dans son montage couplé à un ventilateur conventionnel. • L’impact de la VPI sur l’oxygénation et la prévention des pneumonies liées à la ventilation par voie invasive reste à confirmer par des études supplémentaires. Contre-indications et effets délétères à l’utilisation de la ventilation à percussions intrapulmonaires La seule contre-indication absolue est le pneumothorax non drainé. Des précautions particulières seront mises en place en cas de toux inefficace comme décrit précédemment (débit maximal de pointe inférieur à 180 L/min), de syndrome de Lyell et d’hémoptysie sévère. Il est à noter qu’un seul cas de pneumothorax fut décrit dans la littérature [14]. Il était lié à une erreur de manipulation d’un Percussionaire par un personnel ne connaissant pas le maniement de l’appareil, ceci aboutissant à une obstruction du circuit normalement ouvert en permanence. Author's personal copy 188 • La seule contre-indication absolue de la VPI est le pneumothorax non drainé. • Il faut faire preuve de prudence en cas de toux inefficace, de syndrome de Lyell et d’hémoptysie sévère. Discussion La revue de la littérature présentée ci-dessus manque d’études de grade 1 (niveaux de l’Evidence Based Medicine) pour recommander l’utilisation de la VPI en première intention en cas d’encombrement bronchique. Une analyse détaillée de cette littérature suggère cependant qu’il est utile d’inclure la VPI dans la prise en charge de certaines pathologies respiratoires aggravées d’un encombrement bronchique. Les effets les plus probants sont rencontrés dans la prise en charge de patients à faible collaboration, tant physique qu’intellectuelle, tels que les patients atteints de pathologie neuromusculaire ou les enfants à participation active limitée et souffrant d’atélectasie rebelle aux techniques conventionnelles de kinésithérapie respiratoire. En revanche, la VPI n’apporte pas de plus-value thérapeutique démontrée chez les patients atteints de mucoviscidose où elle n’est ni plus ni moins efficace que d’autres techniques de kinésithérapie de désencombrement. Chez les patients BPCO, l’inclusion de la VPI aux sessions de traitement respiratoire n’a pas montré d’effet positif ni sur le désencombrement ni sur les EFR. Cependant, la VPI induit une réduction du travail musculaire inspiratoire [25] et son utilisation lors des exacerbations, en association avec les traitements standards, pourrait prévenir une aggravation du tableau clinique [27—29]. L’impact prometteur de l’utilisation quotidienne de la VPI sur la fréquence des épisodes infectieux et des exacerbations [26] manque cependant de support scientifique. Plusieurs hypothèses peuvent expliquer les écarts des niveaux de preuve d’efficacité de la VPI en fonction des pathologies traitées. Chez des patients restrictifs, NM ou sous sédation, présentant une faiblesse des muscles respiratoires, le support ventilatoire offert par la VPI [10] permet une implémentation confortable de la technique. En ce sens, la VPI contraste avec d’autres techniques de drainage bronchique nécessitant la participation active des patients. Toussaint et al. [10] ont décrit des séances de VPI de 30 minutes sans fatigue ou inconfort chez des patients NM présentant pourtant une capacité musculaire limitée. De plus, étant donné qu’il leur est physiquement impossible d’interférer avec le traitement, les patients NM constituent une population expérimentale idéale pour conduire des travaux sur la clairance des voies aériennes. Chez ces patients, les effets mesurés suite à un traitement respiratoire sont à associer à la technique elle-même plutôt qu’à un biais lié à une plus ou moins grande collaboration des patients. C’est pour cette raison que Langenderfer et al. [3] ont décrit la supériorité de la VPI vis-à-vis des autres techniques de drainage bronchique chez des patients non collaborants. Il en va tout autrement de l’étude d’efficacité des techniques de désencombrement chez les patients obstructifs. En ventilation spontanée, ces patients sont G. Riffard, M. Toussaint capables d’associer, au sein d’une même séance, différentes méthodes de désencombrement qui, ainsi mélangées, ne permettent pas d’isoler les effets thérapeutiques d’une technique par rapport aux autres [57,58]. Démontrer l’impact de l’une ou l’autre de ces différentes techniques de clairance mucociliaire sur la fonction pulmonaire, sur le taux d’exacerbation et/ou la mortalité, et sur l’amélioration de la qualité de vie des patients nous paraît difficile [59]. Ceci ne fait finalement que mettre en lumière la difficulté à trouver des outils validés pour évaluer les techniques de désencombrement bronchique, quelles qu’elles soient. Les études soulignant le manque d’efficacité de la VPI, notamment dans la prise en charge de patients atteints de mucoviscidose, ciblaient prioritairement le poids des sécrétions récoltées [20—24]. Dans ce contexte, Paneroni et al. [60] échouaient à mesurer, chez des patients souffrant de bronchectasies, l’efficacité de la VPI par le poids des sécrétions récoltées après traitement. Ces auteurs rapportaient cependant un meilleur score de dyspnée suite au traitement par VPI comparée à d’autres techniques classiques de traitement respiratoire. Cette amélioration pouvait s’expliquer par une diminution du travail diaphragmatique. Précisément, les résultats significatifs d’efficacité de la VPI dans les pathologies obstructives se sont essentiellement appuyées sur cette diminution du travail diaphragmatique ainsi que sur la diminution de la PEEP intrinsèque [25,26,29]. Des études physiologiques se basant sur ces outils d’évaluation permettraient peut-être de mieux démontrer le rôle de la VPI dans la prise en charge des pathologies obstructives. Conclusion Bien qu’en augmentation ces dernières années, les données cliniques de la VPI rapportées dans la littérature médicale manquent encore d’étude de grade 1. La VPI peut cependant être considérée comme une technique utile dans l’arsenal thérapeutique de prise en charge des pathologies respiratoires, particulièrement lorsqu’elles sont rebelles aux techniques classiques de kinésithérapie respiratoire. POINTS ESSENTIELS • La ventilation à percussions intrapulmonaires (VPI) est une méthode de ventilation dérivée de la ventilation percussive à haute fréquence (HFPV) qui ne délivre que de très petits volumes courants à haute fréquence (de 60 à 600 cycles par minute). La VPI est utilisée pour traiter l’encombrement bronchique périphérique ainsi que les troubles de ventilation. • On recourt à la VPI quand la kinésithérapie respiratoire est devenue inefficace. • La VPI est utilisée dans les maladies neuromusculaires, dans la mucoviscidose, dans la BPCO, chez l’enfant au cours des atélectasies et de la bronchiolite du nourrisson, ainsi que dans les complications respiratoires de l’ostéogenèse imparfaite. Author's personal copy VPI, revue de la littérature 189 Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. [19] [20] Références [1] Lee KH, Lee KM, Um DJ. Effects of intrapulmonary percussive in patients with excess or raitened airways secretions. Korean J Anesthesiol 1993;26:1242—6. [2] Vienne M, Dziri-Richez C, Bensalah Tolba FZ, et al. Forrest Morton Bird : quand l’aviation mène à la rééducation respiratoire. J Readapt Med 2009;29:25—34. [3] Langenderfer M. Alternatives to percussion and postural drainage: a review of mucus clearance therapies: percussion and postural drainage, autogenic drainage, positive expiratory pressure, flutter valve, intrapulmonary percussive ventilation, and high-frequency chest compression with the therapy Vest. J Cardiopulm Rehabil 1998;18:283—9. [4] Lucangelo U, Fontanesi L, Antonaglia V, et al. High frequency percussive ventilation (HFPV). Principles and technique. Minerva Anestesiol 2003;69:848—51. [5] Salim A, Martin M. High-frequency percussive ventilation. Crit Care Med 2005;33:S241—5. [6] Reper P, Wibaux O, Van Laeke P, et al. High frequency percussive ventilation and conventional ventilation after smoke inhalation: a randomised study. Burns 2002;28:503—8. [7] Velmahos GC, Chan LS, Tatevossian R, et al. Demetriades. High-frequency percussive ventilation improves oxygenation in patients with ARDS. Chest 1999;116:440—6. [8] Bougatef A, Casteels A, Cools P, et al. High frequency percussive ventilation: principle and fifteen years of experience in preterm infants with respiratory distress syndrome. J Respir Care Appl Technol 2007;2:39—50. [9] Lucangelo U, Antonaglia V, Zin WA, et al. High-frequency percussive ventilation improves perioperatively clinical evolution in pulmonary resection. Crit Care Med 2009;37:1663—9. [10] Toussaint M, De Win H, Steens M, et al. Effect of intrapulmonary percussive ventilation on mucus clearance in duchenne muscular dystrophy patients: a preliminary report. Respir Care 2003;48:940—7. [11] Birnkrant DJ, Pope JF, Lewarski J, et al. Persistent pulmonary consolidation treated with intrapulmonary percussive ventilation: a preliminary report. Pediatr Pulmonol 1996;21: 246—9. [12] Reardon CC, Christiansen D, Barnett E, et al. Intrapulmonary percussive ventilation vs incentive spirometry for children with neuromuscular disease. Arch Pediatr Adolesc Med 2005;159:526—31. [13] Fauroux B, Guillemot N, Aubertin G, et al. Physiologic benefits of mechanical insufflation-exsufflation in children with neuromuscular diseases. Chest 2008;133:161—8. [14] Flurin V, Lefrançois D, Fare D, et al. VNI et pathologies chroniques : intérêt du Percussionaire® chez les patients neuromusculaires. Expérience de 8 ans chez 3 enfants tétraplégiques ventilo-dépendants. Arch Pediatr 2009;16:758. [15] Bataille. Long term use of intrapulmonary percussive ventilation in patients with neuromuscular disorders. 4th World Congress on Pediatric Intensive Care ; 2003. [16] Haas CF, Loik PS, Gay SE. Airway clearance applications in the elderly and in patients with neurologic or neuromuscular compromise. Respir Care 2007;52:1362—81. [17] Chatburn RL. High-frequency assisted airway clearance. Respir Care 2007;52:1224—35. [18] Stucki P, Scalfaro P, de Halleux Q, et al. Successful management of severe respiratory failure combining heliox with [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35] noninvasive highfrequency percussive ventilation. Crit Care Med 2002;30:692—4. Dmello D, Navak RP, Matuschak GM. High-frequency percussive ventilation for airway clearance in cystic fibrosis: a brief report. Lung 2010;3:511—3. Varekojis SM, Douce FH, Flucke RL, et al. A comparison of the therapeutic effectiveness of and preference for postural drainage and percussion, intrapulmonary percussive ventilation, and high-frequency chest wall compression in hospitalized cystic fibrosis patients. Respir Care 2003;48:24. Newhouse PA, White F. The intrapulmonary percussive ventilator and flutter device compared to chest physiotherapy in patients with cystic fibrosis. Clin Pediatr 1998;37:427—32. Natale JE, Pfeifle J, Hommick DN. Comparison of intrapulmonary percussive ventilation and chest physiotherapy: a pilot study in patients with cystic fibrosis. Chest 1994;105:1789—93. Homnick DN, White F, de Castro C. Comparison of effects of an intrapulmonary percussive ventilator to standard aerosol and chest physiotherapy in treatment of cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 1995;20:50—5. Van Ginderdeuren F, Verbanck S, Van Cauwelaert K, et al. Chest physiotherapy in cystic fibrosis: short-term effects of autogenic drainage preceded by wet inhalation of saline versus autogenic drainage preceded by intrapulmonary percussive ventilation with saline. Respiration 2008;76:175—80. Nava S, Barbarito N, Piaggi G, et al. Physiological response to intrapulmonary percussive ventilation in stable COPD patients. Respir Med 2006;100:1526—33. Degreef JM, Crepin JL, Deroubaix C, et al. Réduction du nombre de surinfections bronchiques par la ventilation à percussion intra-pulmonaire, chez des patients atteints de bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO) ou de bronchectasies (DDB). Rev Mal Respir 2003;1S89:129. Vargas F, Bui HN, Boyer A, et al. Intrapulmonary percussive ventilation in acute exacerbations of COPD patients with mild respiratory acidosis: a randomized controlled trial. Crit Care 2005;9:R382—9. Antonaglia V, Lucangelo U, Zin WA, et al. Intrapulmonary percussive ventilation improves the outcome of patients with acute exacerbation of COPD using helmet. Crit Care Med 2006;34:2940—5. Vargas F, Boyer A, Bui HN, et al. Effect of intrapulmonary percussive ventilation on expiratory flow limitation in chronic obstructive pulmonary disease patients. J Crit Care 2009;24:212—9. Bartsch P, Louis R, Dallemagne J. Évolution du bronchospasme induit chez l’asthmatique sous l’influence de la ventilation à percussion intrapulmonaire (VPI). Rev Mal Respir 2001;18:1S32. Dimassi S, Vargas F, Lyazidi A, et al. Intrapulmonary percussive ventilation superimposed on spontaneous breathing: a physiological study in patients at risk for extubation failure. Intensive Care Med 2011;37:1269—76. Deakins K, Chatburn RL. A Comparison of intrapulmonary percussive ventilation and conventional chest physiotherapy for the treatment of atelectasis in the pediatric patient. Respir Care 2002;47:1162—7. Yen Ha TK, Bui TD, Tran AT, et al. Atelectatic children treated with intrapulmonary percussive ventilation via a face mask: clinical trial and literature overview. Pediatr Int 2007;49:502—7. Lelong Tissier MC, Dumas De La Roque E, Michaux P, et al. Ventilation à percussion intra-pulmonaire : résultats cliniques et biologiques en pathologie obstructive de l’enfant. Rev Mal Respir 2001;18:1S93. Bougatef A, Cools F, Casteels A, et al. A comparison of intrapulmonary percussive ventilation and conventional chest physiotherapy as an adjunctive protocol to neonatal weaning after mechanical ventilation. RCJournal.com‘‘Past OPEN FORUM Abstracts’’ 2003. Author's personal copy 190 [36] Dumas De La Roque E, Bertrant C, Tandonnet O, et al. Nasal high frequency percussive ventilation versus nasal continuous positive airway pressure in transient tachypnea of newborn: a pilot randomized controlled trial. Pediatr Pulmonol 2010. (In press). [37] Ribera Cano A, Daussac E, Bonnet S, et al. Ventilation non invasive par percussion intrapulmonaire (VPI) dans les bronchoalvéolites virales. Arch Pediatr 2009;16:732—4. [38] Nino G, McNally P, Miske LJ, et al. Use of intrapulmonary ventilation (VPI) in the management of pulmonary complications of an infant with osteogenesis imperfecta. Pediatr Pulmonol 2009;44:1151—4. [39] Lelong-Tissier MC, Chiotasso D, Boudieres G, et al. Ventilation par percussion intra-pulmonaire (VPI) pour la prise en charge post-opératoire des scolioses de l’enfant. Arch Pediatr 2009;16:752—4. [40] Fraipont V, Kellens I, Weber T, et al. Prospective randomised controlled study of use of intrapulmonary percussive ventilation with chest physiotherapy after cardiac surgery. Crit Care 2004;8:15. [doi:10.1186/cc2482]. [41] Nguyen ND, Borremans M, Fuhong S, et al. Does intrapulmonary percussive ventilation physiotherapy have any influence on hemodynamics? Chest 2003;124:S205. [42] Bertin F, Vincent F, Guerlin A, et al. Risques de l’utilisation de la ventilation à percussion intrapulmonaire en post-opératoire de la chirurgie pulmonaire. Rev Mal Respir 2004;21:1S53. [43] Gatani T, Martucci N, La Rocca A, et al. Management of localized pneumothoraces after pulmonary resection with intrapulmonary percussive ventilation. Ann Thorac Surg 2010;90:1658—61. [44] Clini EM, Antoni FD, Vitacca M, et al. Intrapulmonary percussive ventilation in tracheostomized patients: a randomized controlled study. Intensive Care Med 2006;32:1994—2001. [45] Fujita M, Tsuruta R, Oda Y, et al. Severe Legionella pneumonia successfully treated by independent lung ventilation with intrapulmonary percussive ventilation. Respirology 2008;13:475—7. [46] Piaggi G, Ceriana P, Lazzeri M, et al. Physiologic evaluation of high frequency intrapulmonary percussive ventilation (VPI) in healthy volunteers. Eur Respir J 2004;24:315s. [47] Chelha R, Warmberg C, Thille A, et al. Intérêt du drainage par percussion intrapulmonaire au cours du sevrage ventilatoire en réanimation. Rev Mal Respir 2001;18:1S20. G. Riffard, M. Toussaint [48] Dalne E, Van loey C, Reper P. Can high frequency percussive ventilation be used to improve airway clearance in adult ventilated patients? Intensive Care Med 2000;26:S377. [49] Allan PF, Hollingsworth MJ, Maniere GC, et al. Airway humidification during high-frequency percussive ventilation. Respir Care 2009;54:350—8. [50] Reychler G, Wallemacq P, Rodenstein DO, et al. Comparison of lung deposition of amikacin by intrapulmonary percussive ventilation and jet nebulization by urinary monitoring. J Aerosol Med 2006;19:199—207. [51] Reychler G, Keyeux A, Cremers C, et al. Comparison of lung deposition in two types of nebulization: intrapulmonary percussive ventilation vs jet nebulization. Chest 2004;125: 502—8. [52] Dellamonica J, Louis B, Vargas F, et al. Bench testing of intrapulmonary percussive ventilation added to a conventional ventilator: pressures and volumes generated. Intensive Care Med 2007;33:S137. [53] Tsuruta R, Kasaoka S, Okabayashi K, et al. Efficacy and safety intrapulmonary percussive ventilation superimposed on conventional ventilation in obese patients with compression atelectasis. J Crit Care 2006;21:328—32. [54] Dellamonica J, Louis B, Lyazidi A, et al. Intrapulmonary percussive ventilation superimposed on conventional ventilation: bench study of humidity and ventilator behaviour. Intensive Care Med 2008;34:2035—43. [55] Berlinski A, Willis JR. Albuterol delivery via intrapulmonary percussive ventilator and jet nebulizer in a pediatric ventilator model. Respir Care 2010;55:1699—704. [56] Branson RD. Secretion management in the mechanically ventilated patient. Respir Care 2007;52:1328—42. [57] Pryor JA. Physiotherapy for airway clearance in adults. Eur respir J 1999;14:1418—24. [58] Hristara-Papadopoulou A, Tsanakas J, Diomou G, et al. Current devices of respiratory physiotherapy. Hippokratia 2008;12:211—20. [59] Bradley JM, Moran FM, Elborn JS. Evidence for physical therapies (airway clearance and physical training) in cystic fibrosis: an overview of five Cochrane systematic reviews. Respir Med 2006;100:191—201. [60] Paneroni M, Clini E, Simonelli C, et al. Safety and efficacy of short-term intrapulmonary percussive ventilation in patients with bronchiectasis. Respir Care 2011. (In press).
